di
Paolo Michielin
Dipartimento di Salute Mentale, Azienda ULSS n.9 – TREVISO
Università degli Studi di URBINO

Il concetto di riabilitazione psicosociale definisce un insieme di conoscenze sui metodi e sui modi di organizzare i servizi di prevenzione e/o riduzione delle disabilità associate ai disturbi mentali e del comportamento. Sotto tale termine si raccolgono prevalentemente attività di prevenzione terziaria; la terminologia e gran parte delle tecniche utilizzate richiamano sia il modello medico-ospedaliero che il modello psicologico.
E così, se le attività di riabilitazione venivano svolte già negli anni 50 e 60 all'interno delle strutture a carattere asilare, in tempi più recenti hanno avuto crescente diffusione le tecniche mutuate dalla psicologia dell'apprendimento e dall'impostazione cognitivo-comportamentale.
Numerosi contributi scientifici testimoniano il valore della riabilitazione sia per l'utenza sottoposta a cure di tipo ospedaliero sia per l'utenza inserita in programmi di trattamento basati prevalentemente sui modelli territoriale e di comunità; attualmente in Italia la riabilitazione psicosociale viene svolta soprattutto nelle strutture intermedie dei Dipartimenti di Salute Mentale (Centri Diurni e Comunità Terapeutiche Residenziali).
I servizi che sono organizzati sulla base dei principi e dei metodi della riabilitazione psicosociale forniscono soprattutto opportunità di apprendimento e di modulazione degli eventi stressanti, armonizzando la globalità degli interventi in base alle caratteristiche ed ai bisogni degli utenti assicurando la qualità e la continuità delle cure. Obiettivi principali sono ridurre l'handicap e lo stigma sociale e aiutare i soggetti a godere pienamente delle opportunità dell'ambiente di vita e dei propri diritti.
L'esigenza di definire un territorio comune di dibattito e di confronto sul tema della riabilitazione psicosociale ha portato numerosi studiosi di diversi paesi alla stesura di un consensus statement ovvero di una relazione di accordo, allo scopo di facilitare ulteriori affinamenti concettuali e rafforzare e promuovere i servizi. 
Le maggiori componenti della riabilitazione psicosociale possono essere descritte su tre livelli operativi: gli individui, il servizio e l'ambiente.

2. Il Livello individuale
La terapia farmacologica assume un ruolo importante all'interno del lavoro di riabilitazione psicosociale. La gestione accurata del trattamento farmacologico permette la riduzione dei sintomi e dei conseguenti disturbi e, soprattutto, la prevenzione delle ricadute. A questo scopo sono stati messi a punto programmi di conoscenza dei farmaci e di educazione al loro uso, non solo per aumentare la compliance ma anche per insegnare all'utente a porre domande circa la propria terapia e, più in generale, a "trattare" con il proprio curante (Liberman, 1986). Uno studio di Michielin et al. (1992) mette in luce una relazione positiva tra conoscenza della propria terapia e dei farmaci in generale (inclusa la consapevolezza della possibilità di effetti indesiderati del farmaco), capacità di assumere questi ultimi in modo autonomo, capacità cognitive verbali e compliance.
L'addestramento alle abilità sociali e pratiche necessarie per una vita indipendente ricopre un ruolo importante nella riabilitazione psicosociale e comprende l'insieme di tutti quei metodi che utilizzano principi teorici, prevalentemente di matrice cognitivo-comportamentale, per insegnare e promuovere l'acquisizione, la generalizzazione e la stabilità nel tempo delle abilità. L'intensivo supporto psicologico agli utenti ed ai loro familiari e' ampiamente accettato come una componente chiave dei programmi di riabilitazione.
Secondo alcuni autori l'intervento con i familiari (FI – Family Intervention nella terminologia anglosassone), in combinazione con l'addestramento alle abilità sociali (SST – Social Skill Training), permette una dilazione della ricaduta a cui si associa un maggiore adattamento sociale; gli effetti si ripercuotono positivamente anche sul processo di reinserimento lavorativo (Birchwood, 1992). Hogarty e coll. (1991) notano una significativa riduzione delle ricadute durante il periodo di trattamento familiare e una rapida progressione delle stesse dopo il suo termine e ipotizzano che l'efficacia dell'intervento con i familiari consista nel funzionare da supporto protettivo nei confronti delle richieste del mondo reale.
Secondo Hogarty il supporto intenso, la strutturazione e la guida funzionano come una protesi; i disturbi schizofrenici sono caratterizzati da una vulnerabilità che persiste e dunque questo tipo di interventi non può produrre effetti durevoli e stabili nel tempo. L'intervento con il familiari rappresenta, tuttavia, un significativo avanzamento nella gestione e comprensione della schizofrenia (Birchwood, 1992).
La riabilitazione lavorativa e professionale promuove un impiego più produttivo del tempo, l'aumento dell'autostima e della contrattualità sociale del utente, favorendo la rottura del circolo vizioso di povertà e dipendenza in cui spesso questo si trova invischiato. Il sostegno sociale sortisce un effetto positivo sulla salute mentale agendo sia come "tampone" in situazioni di particolare stress sia come promotore del benessere, indipendentemente dalla presenza di eventi stressanti.
Anche la gestione del tempo libero, specialmente se organizzata in modo da favorire al massimo la scelta e l'autonomia degli utenti, ricopre un ruolo importante nel processo di riabilitazione.

3. Il livello dei servizi e delle risorse umane 
E' importante che la politica dei servizi di salute mentale preveda che la riabilitazione psicosociale sia integrata e resa sinergica ai trattamenti medici e al supporto sociale. 
Il servizio di salute mentale di tipo comunitario deve diventare un centro di gestione del caso ove si presta attenzione non solo al trattamento, ma anche a facilitare l'accesso alle risorse della comunità da parte degli utenti e dei familiari. Anche il miglioramento della cornice istituzionale e residenziale e l'addestramento dello staff sono importanti. Le condizioni materiali delle strutture in cui vivono gli utenti sono una pre-condizione essenziale per qualsiasi programma di riabilitazione; vi e' tuttavia un urgente bisogno di linee-guida relativamente agli standard di cura minimi e ottimali per tali utenti. Per quanto riguarda lo staff, gli attuali curricula di addestramento per operatori sanitari sono insufficientemente orientati verso programmi di riabilitazione; segnali incoraggianti vengono dall'istituzione dello specifico diploma universitario e dallo spazio che la riabilitazione psico-sociale sta acquisendo nel programma della scuola di specializzazione in psichiatria e nel corso di laurea in psicologia. Sarebbe auspicabile una formazione permanente per tutti gli operatori sanitari a prescindere dal loro ruolo professionale.
La questione della qualità degli interventi e' cruciale. Secondo Sartorius (1993) la soddisfazione degli utenti può essere considerata l'indicatore più significativo della riabilitazione. In un lavoro di Rezzonico et al. (1992) e' stata effettuata una valutazione su svariati indicatori di soddisfazione soggettiva di un gruppo di utenti, inseriti precedentemente in un programma di deistituzionalizzazzione, ad un anno dalla dimissione. In particolare e' stato indagato il giudizio sull'utilità dei contenuti del programma riabilitativo nonché la percezione soggettiva di cambiamento fra prima e dopo il programma. Dai risultati emerge una generale soddisfazione per le prestazioni offerte nell'ambito del programma riabilitativo. Tuttavia gli autori rilevano una valutazione prevalentemente negativa in risposta a domande concernenti il grado di considerazione che i desideri, le richieste e le aspettative proprie degli utenti, ricevono nella fase di programmazione degli interventi.
Per quanto riguarda la percezione soggettiva del cambiamento dopo il trattamento, non sono state registrate differenze significative tra prima e dopo; gli utenti non percepiscono soggettivamente il cambiamento, nonostante questo sia presente e rilevabile attraverso la lettura di altri indicatori. Tra gli elementi che più hanno contribuito alla soddisfazione degli utenti inseriti nel programma gli autori registrano la concorde indicazione dell'utilità della relazione instaurata con gli operatori. A questo proposito altri autori (Saraceno e De Luca, 1992 Ciompi et al., 1987) sostengono anzi che non e' dimostrabile una specifica efficacia delle tecniche riabilitative e che i risultati dipendono piuttosto dal clima dell'ambiente di trattamento e dalla motivazione degli operatori.

3.1 L'orientamento riabilitativo
Il clima dei servizi riabilitativi riflette quello che potremmo chiamare orientamento riabilitativo.
Esso si forma sulla base di alcuni atteggiamenti e convinzioni degli operatori:
– i rapporti all'interno del servizio sono innanzitutto rapporti tra persone, improntati al rispetto, alla comprensione e alla partecipazione; anche i ruoli professionali si definiscono a partire da questa base;
– la riabilitazione psico-sociale nelle strutture del Dipartimento di Salute Mentale e' un nodo della rete di opportunità terapeutico-assistenziali; lo svolgimento e l'efficacia della riabilitazione sono condizionati dalla relazione con gli altri nodi (strutture del Dipartimento di Salute Mentale, servizi sociali dei Comuni, volontariato, rete delle relazioni spontanee…);
– il riferimento e il "luogo" più ampio della riabilitazione e' la comunità nel suo insieme; le abilità apprese vanno messe alla prova e sostenute nell'ambiente di vita quotidiana dell'utente; in tale quadro, la famiglia e' un soggetto fondamentale dell'intervento;
– gli obiettivi e gli elementi strutturali del trattamento, le regole di vita comunitaria debbono essere, per quanto possibile, discussi e concordati con l'utente;
– gli elementi motivazionali hanno un ruolo fondamentale nella riabilitazione; ogni sforzo dell'utente, ogni suo progresso deve essere notato, valorizzato e sostenuto;
– la valutazione iniziale si centra, più che sulla sintomatologia psichiatrica, sulle disabilità e sulle risorse personali, sulle carenze e sulle disfunzioni dell'ambiente di vita quotidiana, sulle risorse che esso può attivare;
– analogamente, l'intervento riabilitativo si preoccupa di fornire opportunità, di proporre occasioni di impegno e di comportamenti positivi, di promuovere la responsabilità e l'autonomia dell'utente, anziché enfatizzare gli aspetti di sorveglianza e di controllo;
– il progetto riabilitativo deve prevedere un percorso lungo il quale le richieste e le pressioni all'utente aumentano man mano che aumentano le sue abilità (modulazione delle pressioni e degli eventi stressanti);
– questo percorso e' scandito da verifiche periodiche, con l'uso di strumenti di valutazione per quanto possibile validi e attendibili, verifiche che consentono anche di aggiustare obiettivi, tempi e metodi del trattamento;
– i servizi di riabilitazione debbono avere un vero turn over degli utenti e prevedere, dunque, tempi di trattamento (con frequenza intensiva del servizio da parte dell'utente) non superiori all'anno e mezzo; trascorso tale termine possono eventualmente continuare i rapporti con il servizio, ma con una frequenza nettamente più ridotta, o può essere considerata, dopo un adeguato intervallo, la riproposizione del trattamento.
L'orientamento riabilitativo e' molto diverso da quello curativo e da quello socio-assistenziale e deve essere continuamente alimentato e sostenuto.

4. Il livello sociale
Per favorire l'efficacia dei programmi di riabilitazione psicosociale possono essere utili modifiche alla legislazione che garantiscano nel campo dei trattamenti e della ospedalizzazione i diritti dei utenti, l'accesso al mercato del lavoro, alle strutture di accoglienza, all'educazione; nel nostro paese e' forse più necessario adoperarsi per l'effettiva applicazione delle norme già esistenti, con la messa a disposizione delle risorse necessarie.
L' "empowerment" dell'utente, ovvero il conferirgli potere e autorità, costituisce insieme una componente ed uno scopo della Riabilitazione Psicosociale. La legittimazione dell'utente richiede soprattutto di promuovere e di favorire un maggior accesso alle risorse della comunità per gli utenti ed i loro familiari.
Infine, il miglioramento degli atteggiamenti e dell'opinione del pubblico in riferimento ai disturbi mentali consiste nella modificazione di tutti quegli atteggiamenti negativi basati su opinioni spesso erronee.