Se si dovesse giudicare dal numero degli strumenti messi a punto per la loro valutazione, sarebbe difficile considerare mania e depressione come due facce della stessa patologia tanta è la sproporzione fra il numero rilevante di quelle proposte per la depressione ed il numero limitato di quelle per la mania. La relativa minore frequenza degli episodi maniacali rispetto a quelli depressivi non è certamente la causa principale di questa disparità di interesse, molto più importante è, con ogni evidenza, il fatto che, per questa patologia, la ricerca farmacologica non ha proposto (con l’eccezione dei sali di litio e degli altri stabilizzanti dell’umore) farmaci specifici. Non trascurabile è anche il fatto che, esprimendosi la mania prevalentemente attraverso una fenomenica comportamentale, la sua valutazione richiede, più che un’intervista o un colloquio, un’osservazione protratta. Non a caso la prima RS per la mania, ideata da Beigel e coll. (1971), la Maniac-State Rating Scale – MSRS, era una scala attraverso la quale il personale infermieristico esprimeva un giudizio di gravità e di frequenza sui sintomi osservati durante il turno di assistenza. La MSRS è costituita da 26 item per ciascuno dei quali è necessario fornire separatamente i due giudizi, di gravità e di frequenza, su di una scala a 6 punti per la frequenza (da 0 = Nessuna a 5 = Sempre) ed a 5 per la gravità (da 1 = Irrilevante a 5 = Molto). Le aree esplorate dalla scala comprendono il comportamento, la qualità del pensiero, l’attività motoria e lo stato dell’umore. Un’altra RS per la valutazione della mania comparsa in quel periodo (1973) è la Rating Of Mania – ROM messa a punto da Petterson e collaboratori; si tratta di una scala di facile e rapido impiego, composta da 7 item (oltre a 2 item che valutano la gravità globale e l’entità del cambiamento) valutati su di una scala a 5 punti, che lascia tuttavia scoperti alcuni settori importanti del quadro maniacale, come il contatto sociale, il sonno, l’attività lavorativa e non fa distinzione fra l’umore e l’autostima. È partendo da una revisione critica di questa scala e della MSRS, e tenendo conto della Bech-Rafaelsen Melancholia Scale – BRMES da loro stessi messa a punto, che Bech e collaboratori (1979) hanno sviluppato la Bech-Rafaelsen Mania Scale – BRMAS. Al pari della BRMES, la BRMAS è composta da 11 item valutati su di una scala a 5 livelli di gravità accuratamente descritti, che esplora il livello di attivazione psicofisica. La scala misura, infatti, sintomi della sfera psichica, come l’umore, i sentimenti di grandezza, l’attività intellettiva ed il comportamento sociale, e sintomi somatici, come l’attività motoria, il sonno, la libido. Più o meno contemporaneamente, in Italia, anche Faravelli e collaboratori (1977), insoddisfatti sia della scala di Beigel che di quella di Petterson, hanno proposto una loro scala di 22 item valutabili nel corso di un colloquio libero. Questa RS esplora l’aspetto fisico, l’aspetto formale del linguaggio, il comportamento sociale, i contenuti psichici ed il sonno; i primi 15 item sono riferiti al tempo dell’intervista e gli ultimi 7 valutano il comportamento nelle ultime 24 ore. Alcuni item sono valutati su di una scala a 3 punti ed altri su di una scala a 5 punti per rispettare il diverso peso che i sintomi esplorati hanno nel quadro clinico. La scala, per quanto non bipolare, consente di discriminare anche i depressi, permettendo di cogliere iniziali viraggi in senso depressivo. Nonostante le buone caratteristiche psicometriche, questo strumento ha avuto una diffusione molto limitata. La scala di Beigel ha ispirato la Modified Manic State Rating Scale di Blackburn e collaboratori (1977), una scala di 28 item di cui è prevista la compilazione congiunta del medico e dell’infermiere. Young e collaboratori (1978) si sono ispirati, invece, alla BRMAS per la loro Mania Rating Scale – MRS, una scala composta da 11 item che esplorano accuratamente i sintomi chiave della patologia maniacale. Di matrice francese è invece la Échelle d’Intensité de l’état Maniaque – EIM (1986), una scala definita "biassiale", che comprende 10 item che valutano lo stato di attivazione psichica e la gravità della sintomatologia, e due item che esplorano la cosiddetta "dimensione delirante", cioè la gravità e la partecipazione affettiva al delirio. La scala è proposta come un fine strumento di valutazione, indicata perciò nello studio delle forme meno gravi della mania e nella valutazione del cambiamento sintomatologico sotto trattamento. Abbastanza recentemente (1994), partendo dalla constatazione che le scale disponibili erano gravate da limiti e problemi (eccessiva genericità di alcune ed eccessiva limitatezza di altre, scarsi studi di validità ed affidabilità, eccetera) che ne limitavano l’utilità clinica e diagnostica, Altman ed i suoi collaboratori decisero di mettere a punto una loro scala avendo in mente alcuni punti fermi: doveva essere un’intervista semistrutturata, breve, che valutasse la presenza/assenza dei sintomi, la loro gravità e le loro modificazioni nel corso del trattamento. Ne è nata, così, la Clinician-Administered Rating Scale for Mania – CARS-M (Altman et al., 1994), i cui item, parzialmente modificati e con i valori di alcune scale definiti con maggiore precisione, derivano in larga misura dalla Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia – SADS, comprende, inoltre, i principali sintomi inclusi nella definizione del disturbo bipolare, della mania e dei sintomi psicotici (Deliri, Allucinazioni) secondo il DSM-IV, facilitando in questo modo la diagnosi. Nella valutazione, il clinico deve tener conto non solo del comportamento riferito dal paziente o da lui osservato durante l’intervista, ma anche dei comportamenti riferiti da altri (membri dello staff, familiari). La scala ha dimostrato un’eccellente affidabilità al test-retest sia per la scala nel suo insieme che per le due subscale ed un’ottima validità e sensibilità che la rende adatta alla valutazione del cambiamento della sintomatologia. Se si escludono le subscale presenti nel Minnesota Multiphasic Personality Inventory – MMPI e nel Millon Clinica Multiaxial Inventory – MCMI, le scale di autovalutazione della mania sono state a lungo assenti. Gli Autori, infatti, consideravano i pazienti maniacali non collaborativi e/o sprovvisti di adeguata coscienza di sé e quindi incapaci di fornire una valida autovalutazione dei loro sintomi. Nell’ultimo decennio, tuttavia, qualche tentativo è stato fatto: Bauer e collaboratori (1991), ad esempio, hanno messo a punto l’Internal State Scale – ISS per la valutazione dei sintomi depressivi e maniacali nei pazienti con disturbo bipolare (ne faremo cenno più avanti), e Shugar e collaboratori (1992) hanno proposto il Self-Report Manic Inventory – SRMI, una scala di 48 item vero/falso che esplora sia la mania che le psicosi. Entrambe queste scale hanno, tuttavia, dei limiti strutturali: la ISS, ad esempio, non prende in considerazione alcuni sintomi fondamentali della mania, mentre la SRMI, per quanto proposta anche come strumento diagnostico, manca di specifici riferimenti agli standard diagnostici classici e sembra essere, perciò, prevalentemente una scala di gravità. Con l’intento di colmare queste lacune, Altman e collaboratori che, come abbiamo appena detto, avevano messo a punto con buon successo la CARS-M (Altman et al., 1994), hanno proposto, nel 1997, la Altman Self-Rating Mania Scale – ASRM, una breve (5 item) scala di autovalutazione per la mania, compatibile con i criteri diagnostici del DSMIV, con caratteristiche tali da poter essere usata per valutare la presenza e la gravità della sintomatologia maniacale. Con questa scala, gli Autori si proponevano, oltre che di valutare in che misura i maniaci in fase acuta o gravemente disturbati potevano utilizzare strumenti di autovalutazione, di verificare anche se ed in che cosa differiva l’autovalutazione dall’eterovalutazione sia in fase acuta che di remissione, di tentare di capire meglio, attraverso appunto l’autovalutazione, quale fosse l’aspetto nucleare della mania. Anche la ASRM è stata sottoposta a studi estesi di validazione che hanno dimostrato un’eccellente affidabilità al test-retest ed un’ottima validità e sensibilità.
