di cui al D.L. 230/99

Gemma Brandi

Psichiatra psicoanalista

Consulente Psichiatra del Ministero della Giustizia

Coordinatore del Gruppo di Lavoro Giustizia e Psichiatria dell'Azienda Sanitaria di Firenze

[per conto dell'Azienda Sanitaria di Firenze]

PREMESSA

Il Dipartimento di Salute Mentale (D.S.M.) dell'Azienda Sanitaria (A.S.) di Firenze -consapevole della gravità crescente del problema psichiatrico penitenziario per avere ricoverato nell'ultimo decennio, all'interno dei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (S.P.D.C.), un numero sempre maggiore di detenuti affetti da disturbi psicopatologici seri, inviati a norma degli artt. 73 e 286 c.p.p., ovvero su disposizione della Magistratura di Sorveglianza, o ancora in base all'art. 17 D.P.R. 431/76 in situazioni di ‘assoluta urgenza', spesso piantonati e talora con proposta di Trattamento Sanitario Obbligatorio (T.S.O.)- in adempimento delle disposizioni del D.L. 230/99, sentiti la Direzione, i responsabili dell'Area Sanitaria e gli psichiatri del N.C.P. di Sollicciano, ha cercato di tracciare un quadro approfondito dell'assistenza psichiatrica in detto istituto e di formulare proposte operative.

D'altra parte il Dipartimento dell'Amministrazione Penitenziaria (D.A.P.), con lettera circolare 577373/3 Giugno 1999, riconosce largamente "l'accresciuto rilievo che ha assunto il disagio psichico in carcere, anche in relazione alla presenza di un numero elevato di soggetti multiproblematici", così come sottolinea "l'esigenza di realizzare un servizio sanitario specialistico strutturato con sufficiente autonomia rispetto al servizio medico generico".

Poiché il problema, per la prima volta ufficialmente riconosciuto, non risulta essere stato in precedenza analizzato da un punto di vista epidemiologico, mancano dati nazionali attendibili. Uno studio effettuato a Sollicciano dal Servizio Psichiatrico Interno -unica esperienza del genere nel Paese, attivata nel 1990 in tale struttura- mostra un quadro già all'epoca allarmante in relazione alla qualità e alla quantità del disagio psichico recluso, che non sembra avere specifiche prerogative rispetto a quello disperso sul territorio, ma si presenta piuttosto come un distillato dei casi complicati da gestire all'esterno.

E' vero altresì che, la necessità di "interventi di prevenzione, cura e sostegno del disagio psichico e sociale", la si ritrova nel testo del D.L. 230/99, con una voce a sé tra i compiti che il Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) sarà tenuto ad assicurare, "in particolare, ai detenuti e agli internati".

Con queste premesse l'assistenza psichiatrica sembra uscire dalla posizione indistinta finora tenuta all'interno dei Servizi Specialistici Penitenziari, mentre viene colta la necessità di dare, alla domanda psicopatologica detenuta, risposte che tengano conto dei tempi e delle forme che quella domanda esige per non riversarsi copiosamente sul momento ospedaliero della cura e per non tradursi in un regime di urgenza permanente, senza vantaggio alcuno per la salute della persona sofferente. Poiché, infatti, accade all'esterno che i bisogni psichiatrici che in carcere si concentrano -quelli dei pazienti multiproblematici e/o con necessità sociali complesse- quando l'esigenza di contenere il disagio diventa improrogabile e le altre risposte tardano a venire, transitino, vanamente e creando difficoltà, per i S.P.D.C., è essenziale dare queste risposte nei luoghi di pena.

La ‘domiciliazione' della cura, esigenza prioritaria del carcere e ambizione progressivamente più sentita da parte dei Servizi Territoriali, si scontra, peraltro, con una evidenza non trascurabile: se è vero che la cura della malattia fisica nel penitenziario può presentare dei problemi, ma non richiede modificazioni radicali dei principi stessi su cui tale cura si fonda, curare in carcere la psiche di un uomo rappresenta una contraddizione in termini e fa vacillare l'ossatura del trattamento psichiatrico.

Merita porre l'accento, infine, su due aspetti peculiari, almeno sotto il profilo psichiatrico, del N.C.P. di Sollicciano.

L'istituto, da una parte individuato come sede di speciali prestazioni sanitarie e quindi destinazione di reclusi bisognosi di quelle terapie fisiche, a causa dell'esistenza di un Servizio Psichiatrico Interno sembra essere diventato una delle mete preferite dall'Autorità Giudiziaria (A.G.) e dal D.A.P. per l'invio di pazienti psichiatrici particolarmente difficili da gestire altrove. E' auspicabile che, la creazione in tutti gli istituti di pena italiani di un Servizio Psichiatrico a norma della Circolare 577373/99, eviti in futuro al N.C.P. di Sollicciano il compito di fronteggiare questa onerosa esigenza.

Qui sono ubicate, inoltre, l'unica Casa di Cura e Custodia (C.C.C.) Femminile italiana e una Sezione per Minorate Psichiche (M.P.). La prima ha una sua sede, ma risulta mancare dell'idoneo intervento interdisciplinare; la seconda è stata appoggiata alla prima, benché le ospiti non siano internate ma detenute, e fruisce dello stesso modulo assistenziale.

PASSATO E PRESENTE DELL'ASSISTENZA PSICHIATRICA

NEL N.C.P. DI SOLLICCIANO

La presenza di una C.C.C. all'interno del N.C.P. di Sollicciano, ha consentito nel 1990, quando detta presenza da puramente formale divenne una realtà, di ottenere l'assegnazione di operatori per l'assistenza specialistica -medica e infermieristica- delle internate, nonché per la peculiare custodia di soggetti infermi di mente. All'onere della sorveglianza, per essere le stanze aperte nelle ore diurne e gli ambienti dislocati su due piani, si sommava, infatti, la necessità di tenere conto delle condizioni psichiche delle ospiti. Queste imponevano il reclutamento e la formazione di agenti motivate e possibilmente dotate di una predisposizione per le mansioni richieste.

Fu istituito all'epoca un servizio di Guardia Psichiatrica, composto da Medici Specialisti o Specializzandi in Psichiatria, attivo 18 ore su 24, coordinato da due Consulenti Psichiatri, i quali, proprio per fronteggiare i prevedibili compiti di organizzazione e di responsabilità diretta e indiretta, chiesero di essere retribuiti ad ore anziché a visita (il sistema a notula, a quanto risulta, era quello in vigore per tutti gli psichiatri operanti negli istituti di pena italiani, eccezion fatta per i Consulenti Psichiatri degli O.P.G. e dell'istituto di Pre-Osservazione (P.O.) della Casa Circondariale (C.C.) di Rebibbia). In C.C.C. operavano, inoltre, 1 infermiere sulle 24 ore, 2 agenti di Polizia Penitenziaria sulle 12 ore diurne e 1 sulle 12 ore notturne. Si era provveduto a selezionare il personale per il tramite di colloqui con i Consulenti Psichiatri e a formarlo sul campo.

La C.C.C., grazie a tale felice avvio, ha visto poi significativamente ridursi le esigenze di intervento psichiatrico interno. Il grosso del lavoro del Servizio Psichiatrico si sviluppò nel resto del carcere, consentendo la precoce individuazione dei problemi psicopatologici emergenti e sommersi.

L'organizzazione di tutta l'attività psichiatrica si fondava, allora, sulla presa in carico personalizzata. I Consulenti Psichiatri assicuravano la supervisione dei casi affidati alla Guardia Psichiatrica, seguivano direttamente dei pazienti, producevano relazioni medico-legali su richiesta dell'A.G. e dell'Autorità Dirigente (A.D.), si occupavano della gestione della C.C.C., presenziavano, se chiamati, al Gruppo di Osservazione e Trattamento (G.O.T.) per la concessione di benefici alla popolazione detenuta loro affidata, eseguivano le consulenze che i medici generici richiedevano. I Medici della Guardia Psichiatrica assicuravano l'emergenza, seguivano i casi affidati loro dal Consulente e con la collaborazione di questi producevano, allorché richieste, relazioni su tali casi.

Risulta che tutti gli psichiatri, in special modo i Consulenti, fino al 1992 all'incirca, abbiano mantenuto stretti rapporti con le istituzioni esterne e interne al carcere, sanitarie o giudiziarie, coinvolte nel trattamento della persona malata, con i familiari e con la Difesa. Questa straordinaria apertura, singolare per i luoghi di pena, avrebbe subito una progressiva e sensibile regressione dal 1993, per la necessità di adeguarsi alle norme intramurarie, che escluderebbero una distinzione sostanziale tra persona bisognosa di cure e soggetto da rieducare. La cosa avrebbe inciso sulle potenzialità terapeutiche del Servizio Psichiatrico, senza però vanificarle.

Viene riferito che, in quegli anni, sarebbe stata istituita una Sub-area Psicologico-Psicoterapeutico-Trattamentale, di cui facevano parte il Servizio Psichiatrico Interno, il Ser.T., il Servizio Nuovi Giunti, gli Psicologi del Trattamento, il Presidio Tossicodipendenti e Sieropositivi, gli Educatori, il Centro Servizio Sociale Adulti (C.S.S.A.), la Polizia Penitenziaria, la Direzione. L'iniziativa aveva lo scopo di creare un'auspicabile interdisciplinarità dell'intervento nel settore della salute mentale in carcere, uno scambio di notizie utili al benessere dei detenuti sofferenti e una ragionevole divisione dei compiti assistenziali e trattamentali tra i diversi organismi coinvolti, la molteplicità e la separazione dei quali darebbero luogo nei penitenziari a sovrammissioni antieconomiche delle iniziative e all'ignoranza di bisogni poco visibili. Si è trattato del tentativo di fornire, al lavoro intra moenia, una organizzazione ‘dipartimentale'. L'esperienza non ebbe tuttavia che la durata di pochi mesi.

Nel giugno 1994, ai Consulenti Psichiatri sarebbero state applicate le stesse limitazioni di orario previste per gli Specialisti a visita, con riduzione del loro tempo di permanenza in istituto. Venne temporaneamente inserito un terzo Consulente, per svolgere, come la convenzione prevedeva, le funzioni rimaste giocoforza scoperte, senza alcun aggravio di spesa rispetto al periodo precedente. Questo stesso professionista fu in seguito rimosso.

Nel giugno 1996, il D.A.P. decise di retribuire nuovamente a visita i Consulenti Psichiatri di Sollicciano e di applicare contestualmente, l'aumento per i Consulenti Psichiatri a rapporto orario previsto dal nuovo Nomenclatore Tariffario per l'espletamento dell'attività di Consulenza Medico-specialistica dell'epoca, ai Medici del Servizio di Guardia Psichiatrica. Sarebbe così iniziata, per l'organizzazione del Servizio Psichiatrico Interno, tendenzialmente e proficuamente ‘territoriale' nel corso dei primi anni, una decadenza progressiva, culminata nell'attuale situazione in cui i professionisti impegnati sentono di girare a vuoto nell'espletamento della loro attività. In un primo momento si riuscì in ogni modo a salvare il cardine su cui ruotava il Servizio: l'affidamento personalizzato dei casi. Vennero meno però le funzioni dei Consulenti Psichiatri, in specie l'attività di coordinamento all'interno del Servizio e tra il Servizio e gli altri organi interessati, e l'intervento si isterilì.

Nell'aprile del 1997, su decisione del D.A.P., l'orario di Guardia Psichiatrica passò da 18 a 6 ore giornaliere e la presenza infermieristica in C.C.C., che pare fosse stata frattanto progressivamente dirottata su altri servizi, si ridusse da 24 a 8 ore giornaliere. Contestualmente venne stabilito che i compiti della Guardia Psichiatrica si limitassero alla effettuazione delle urgenze e all'assistenza in C.C.C.; cosa che determinò l'abbandono immediato, da parte dei medici di tale Servizio, dei casi loro affidati. I Consulenti Psichiatri si trovarono, come è ovvio, a dovere arginare l'emergenza creatasi. Andò così definitivamente perduta la possibilità di un lavoro di équipe fondato sulla presa in carico personalizzata.

Tra il 1997 e il 1998, i Consulenti Psichiatri di Sollicciano sarebbero stati convocati dal D.A.P. per quantificare le esigenze assistenziali in C.C.C.. Fu deciso in quelle riunioni di assegnare un discreto numero di Infermieri di ruolo alla C.C.C., ma queste figure sanitarie non sarebbero mai arrivate in tale sezione, dove il personale infermieristico distribuirebbe unicamente la terapia e interverrebbe in caso di crisi.

Nel 1998 la richiesta di consulenze psichiatriche si è ridotta del 26% e nel 1999 del 34% per problemi, a quanto risulta, di contenimento della spesa. Lo stesso motivo condizionerebbe, a tutt'oggi, l'approvvigionamento di psicofarmaci. In tale settore si registrerebbero frequenti mancanze delle specialità previste, con la necessità di operare continue sostituzioni, non sempre facilmente effettuabili.

Non sarebbero mai esistiti appositi spazi per la gestione della crisi del malato di mente, dove procedere all'occorrenza a quei Trattamenti Sanitari Volontari che attualmente gravano, attraverso il meccanismo dell'osservazione psichiatrica, sugli OO.PP.GG., ovvero, tramite il ricorso al ricovero in luogo esterno di cura, sui S.P.D.C., quando non accade che vengano gestiti in maniera problematica nelle sezioni ordinarie o ancora, nel caso di persone sofferenti di sesso maschile, presso l'Infermeria Centrale delle Sezioni Maschili, dove è però comprensibile che questi soggetti siano mal tollerati e dove, al di là dell'esistenza di un livello di sorveglianza, anche sanitaria, più elevato, non sarebbero attuabili le forme e i livelli di attenzione psichiatrica che la crisi reclama. A orientare l'assegnazione dell'individuo con turbe psichiche all'Infermeria Centrale non sarebbero, peraltro, soltanto gli psichiatri e i medici, ma anche il Servizio Nuovi Giunti, formato da psicologi che, pur non essendo considerati in carcere operatori dell'Area Sanitaria, hanno il compito di valutare il rischio autolesivo del detenuto all'ingresso. Per inciso, va sottolineato come in carcere, ai malati di mente, siano offerte minori prospettive (lavoro, partecipazione alle attività trattamentali, eccetera) che al detenuto sano. Per le detenute, poi, non risulta esserci un'area di maggiore sorveglianza. Sarebbe accaduto che donne sofferenti siano state ospitate in C.C.C., ma solo in seguito all'applicazione di una misura di sicurezza ovvero alla disposizione di una osservazione psichiatrica da parte dell'A.G.. Il necessario ricorso alla Magistratura per ottenere simili assegnazioni, imponendo il rispetto di tempi tecnici non sanitari, renderebbe la risposta anacronistica rispetto all'urgenza critica e quindi potenzialmente sfavorevole.

Per quanto riguarda la possibilità di effettuare T.S.O. in carcere, risulta esservi una chiara interpretazione del D.A.P., che preclude il ricorso a tale provvedimento in ambiente intramurario, vuoi pure in C.C.C.. Sarebbe comunque sconsigliabile, a nostro avviso, procedere a T.S.O. senza le adeguate garanzie assistenziali, non tutte attuabili in carcere.

Pare assodato che non esistano al momento, all'interno del N.C.P. di Sollicciano, per persone affette da turbe psichiche, forme di assistenza sociale, attività riabilitative, specifici progetti di inserimento al lavoro, né la possibilità di assistenza infermieristica e quindi di sorveglianza sanitaria -fatta eccezione per la somministrazione di terapie farmacologiche e di occasionali interventi in situazioni di crisi.

L'assenza di dati epidemiologici ha imposto la ricerca di indicatori indiretti della domanda psichiatrica e delle risposte fornite, che la Direzione del carcere ha messo a nostra disposizione il 15 Settembre 1999. Riportiamo la lettura di questi dati.

Indicatori indiretti della domanda psichiatrica e delle risposte fornite

E' opportuno precisare in anticipo che la lettura dinamica che qui viene fornita risulta viziata dall'impossibilità di correlare i dati al numero dei detenuti, numero che è andato crescendo nell'ultimo decennio, fino a raggiungere, negli anni passati, punte massime di oltre 1000 presenze.

La lettura delle modificazioni del trattamento psichiatrico in istituto attraverso alcuni aspetti emergenti del disagio psichico (gesti autolesivi, tentativi di suicidio, suicidi, ricoveri in luogo esterno di cura e in OPG) può fornire alcune utili indicazioni sul dafarsi.

Visite effettuate dai Medici di Guardia Psichiatrica, in tutto l'istituto, nei seguenti periodi:

_1995 (presenti per 18 ore al giorno)

5815 (1255 in CCC + 4.560 nel resto dell'istituto)

_1998 (presenti per 6 ore al giorno) orario: riduzione 66%

1.625 (482 in CCC + 1.143 nel resto dell'istituto) visite: riduzione 72%

_1999 (primo semestre) (presenti per 6 ore al giorno) orario invariato

1.374 (564 in CCC + 810 nel resto dell'istituto) visite: aumento 69 %

Ore effettuate dai Consulenti Psichiatri, in tutto l'istituto, nei seguenti periodi:

[l'attività dei Consulenti Psichiatri, essendo stata desunta dalle fatture dei titolari, non consentiva di valutare le presenze dei sostituti -in caso di assenza lo specialista deve farsi sostitutire- che è stata quantificata sommando al dato obiettivabile un 10% forfetario]

_1991 3.064 ore 459 ingressi

_1992 3.052 ore (riduzione 0,40%) 443 ingressi

_1993 2.777 ore (riduzione 9%) 440 ingressi

_1994 2.258 ore (riduzione 19%) 415 ingressi

_1995 1.305 ore (riduzione 42%) 276 ingressi

[non risultano qui le ore effettuate da un terzo Consulente assunto, tra il 1994 e il 1995, per integrare la riduzione di orario e quindi di accessi dei Consulenti Psichiatri in virtù delle nuove disposizioni]

_1996 (primo semestre) 650 ore (riduzione 0,4%) 212 ingressi

Visite effettuate dai Consulenti Psichiatri, in tutto l'istituto, nei seguenti periodi:

[l'attività dei Consulenti Psichiatri, essendo stata desunta dalle fatture dei titolari, non consentiva di valutare le presenze dei sostituti -in caso di assenza lo specialista deve farsi sostituire- che è stata quantificata sommando al dato obiettivabile un 10% forfetario]

_1996 (secondo semestre) 1.060 198 ingressi _1997 2.858 (aumento 21%) 339 ingressi _1998 2.273 (riduzione 26%) 326 ingressi

_1999 (primi otto mesi) 996 (riduzione 34%) 158 ingressi

Escluso l'aumento del 1997, anno che, nonostante la riduzione a 1/3 dell'orario di Guardia Psichiatrica e pur essendo allora la popolazione ai suoi massimi storici, è stato indubbiamente positivo sotto il profilo dei risultati, le visite psichiatriche sono andate incontro a una riduzione consistente dal 1996 al 1999 -pare in relazione alla necessità di contenere la spesa. Nel 1998 e nel 1999, nonostante il netto aumento degli interventi della Guardia Psichiatrica rispetto al 1997 (in quell'anno alla decurtazione di orario aveva corrisposto una semiparalisi delle funzioni), la situazione appare complessivamente peggiore per quanto riguarda i dati sotto riportati.

Va osservato, inoltre, che i Consulenti Psichiatri, eccezion fatta per il 1995 -purtroppo non figura nel computo di questo anno e del 1994 l'attività del terzo Consulente- hanno mantenuto una discreta continuità di accesso (cfr. la voce ingressi). Non avrebbero invece conservato, dopo il 1996, talune funzioni e quindi la possibilità di influire in maniera considerevole sulla salute psichica del recluso.

E' da chiarire se, rispetto ai dati dell'attività medica in istituto riportati nella relazione del Dipartimento ASC dell'A.S. di Firenze, le 1.625 visite della Guardia Psichiatrica siano incluse tra le 9.906 consulenze specialistiche, che si suppone riferite a un anno di attività, benché calcolate sui 18 mesi (d'altra parte, nello specchio delle spese, la retribuzione della Guardia Psichiatrica risulta sommata a quella dei Consulenti Psichiatri), ovvero tra i 36.283 atti sanitari effettuati dai Medici Incaricati e del S.I.A.S., che pure si suppongono riferiti a un anno di attività, mentre possiamo dare per certo che le visite effettuate dai Consulenti Psichiatri figurino tra le consulenze specialistiche.

_Prima ipotesi: le visite effettuate dalla Guardia Psichiatrica e dei Consulenti Psichiatri nel 1998 figurano insieme tra le consulenze specialistiche:

1.625 + 2.273 = 3.898 39% delle consulenze specialistiche a fronte di un 20% della spesa (108.144.000 /532.462.000 circa)

[in realtà, essendo diversa la spesa autentica rispetto alla spesa preventivata:

39% delle consulenze specialistiche a fronte di un 30% della spesa (87.360.00 + 74.710.000 = 162.070.000)]

_Seconda ipotesi: le visite dei Consulenti Psichiatri del 1998 figurano tra le consulenze specialistiche e quelle della Guardia Psichiatrica del 1998 tra gli atti sanitari effettuati dai Medici Incaricati e del S.I.A.S:

273.  
274. 23% delle consulenze specialistiche a fronte di un 3,9% della spesa (108.144.000 — 87.360.000 = 20.784.000/532.462.000 circa)
275.  

[in realtà, essendo diversa la spesa autentica rispetto alla spesa preventivata:

23% delle consulenze specialistiche a fronte di un 14% della spesa (74.710.000)]

Episodi di autolesionismo

_1990 non disponibili

_1991 non disponibili

_1992 183 (da Marzo)

_1993 174 riduzione 21%

_1994 270 aumento 55%

_1995 267 riduzione 1%

_1996 354 aumento 33%

_1997 204 riduzione 42%

_1998 251 aumento 23%

_1999 (primo semestre) riduzione 1%

Significativi gli aumenti del 1994 e del 1996 (anni corrispondenti al ridimensionamento dell'attività dei Consulenti Psichiatri), tanto che la riduzione del 1997 (anno in cui si registra un netto aumento delle visite effettuate dai Consulenti Psichiatri) non consente di tornare ai minimi dei primi anni '90. Nuova impennata dei valori nel 1998 (anno in cui si registra una netta diminuzione delle visite effettuate dai Consulenti Psichiatri, non compensata per questo aspetto dall'aumento degli interventi della Guardia Psichiatrica rispetto al 1997, quando da Aprile l'attività di questo organismo si era quasi interrotta fuori della C.C.C.), senza però il ritorno ai massimi storici del 1996.

Tentativi di suicidio

_1990 non disponibili

_1991 non disponibili

_1992 7 (da Marzo)

_1993 6 riduzione 14%

_1994 13 aumento 117%

_1995 14 aumento 8%

_1996 19 aumento 36%

_1997 13 riduzione 32%

_1998 11 riduzione 15%

[nel caso in cui i 2 decessi del 1998, pure avvenuti in ospedale in seguito a tentativi di suicidio, fossero considerati suicidi:

9 riduzione 31%]

_1999 9 (primo semestre) aumento 64%

[nel caso in cui i 2 decessi del 1998, pure avvenuti in ospedale in seguito a tentativi di suicidio, fossero considerati suicidi:

9 (primo semestre) aumento 50%]

Significativi gli aumenti del 1994 e del 1996 (anni corrispondenti al ridimensionamento dell'attività dei Consulenti Psichiatri), tanto che la consistente riduzione del 1997 (anno in cui si registra un netto aumento delle visite effettuate dai Consulenti Psichiatri) non consente di tornare ai minimi registrati nei primi anni '90. Riduzione significativa [stando al secondo dato] nel 1998 (anno in cui si registra una netta diminuzione delle visite effettuate dai Consulenti Psichiatri, compensata per questo aspetto dall'aumento degli interventi della Guardia Psichiatrica rispetto al 1997, quando da Aprile l'attività di questo organismo si era quasi interrotta fuori della C.C.C.). Nuova impennata dei valori nel 1999 (anno in cui si registra una netta diminuzione delle visite effettuate dai Consulenti Psichiatri, non compensato dall'aumento degli interventi della Guardia Psichiatrica rispetto al 1998), con avvicinamento ai massimi storici del 1996.

Suicidi

_1990 non disponibili

_1991 non disponibili

_1992 2 (da Marzo)

_1993 0 riduzione 100%

_1994 1 aumento 100%

_1995 1 invariato

_1996 5 aumento 400%

_1997 2 riduzione 60%

_1998 0 riduzione 100%

[nel caso in cui i 2 decessi del 1998, pure avvenuti in ospedale in seguito a tentativi di suicidio, fossero considerati suicidi:

2 invariato]

_1999 0 (primo semestre)

1 (in Luglio) aumento 100%

[nel caso in cui i 2 decessi del 1998, pure avvenuti in ospedale in seguito a tentativi di suicidio, fossero considerati suicidi:

0 (primo semestre)

1 (in Luglio) invariato]

Significativa riduzione nel 1993, con il minimo storico di 0 suicidi (si è ancora nella fase di piena funzionalità del Servizio Psichiatrico Interno). Sensibili gli aumenti del 1994 e del 1996 (anni corrispondenti al ridimensionamento dell'attività dei Consulenti Psichiatri), tanto che la consistente riduzione del 1997 (anno in cui si registra un netto aumento delle visite effettuate dai Consulenti Psichiatri) non consente di tornare ai minimi registrati nei primi anni '90. La situazione [stando al secondo dato] sembra mantenersi costante nel 1998 (anno in cui si registra una netta diminuzione delle visite effettuate dai Consulenti Psichiatri, compensata per questo aspetto dall'aumento degli interventi della Guardia Psichiatrica rispetto al 1997, quando da Aprile l'attività di questo organismo si era quasi interrotta fuori della C.C.C.) e nel 1999 (anno in cui si registra una netta diminuzione delle visite effettuate dai Consulenti Psichiatri, compensata dall'aumento degli interventi della Guardia Psichiatrica rispetto al 1998).

Ricoveri nei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura

Il carcere non è in grado di fornire questi dati.

Il D.S.M. ha registrato un netto aumento dei ricoveri giudiziari nei S.P.D.C. dai primi anni '90 alla fine degli anni '90, con punte massime di 7 ricoveri contemporaneamente nelle sue sedi.

L'impossibilità di avere dati certi impedisce una valutazione nel tempo di tale elemento. L'impressione del D.S.M. è che la presenza di un'Unità Psichiatrica ad articolazione dipartimentale in carcere, quale quella cui si tentò di dare vita nei primi anni '90, possa costituire un utile baluardo al riversarsi del disagio psichico nei S.P.D.C..

Invii in Ospedale Psichiatrico Giudiziario (O.P.G.) per Osservazione Psichiatrica

I dati complessivi ‘90-'99 corrispondono a 98 uomini e 25 donne.

La collaborazione della Direzione dell'O.P.G. di Montelupo F.no ha consentito di distinguere, per gli uomini, gli invii in O.P.G. per l'applicazione da parte dell'A.G. di misure di sicurezza definitive o provvisorie, dagli invii per osservazione psichiatrica, unico dato utile ad una valutazione dell'efficacia del lavoro psichiatrico di prevenzione. Per le donne il dato è incerto.

_Donne 25

11 invii dalla C.C.C. all'O.P.G. per applicazione di misura di sicurezza dell'internamento in OPG.

11 casi incerti, di cui 5 -tra il 1992 e il 1995- per una grave paziente seguita dall'U.O. FI Q1, alla quale fu poi certamente applicata una misura di sicurezza dell'O.P.G., 2 -tra il 1992 e il 1993- per una grave paziente seguita dal D.S.M. di Prato

3.  
4. invii certi in osservazione psichiatrica dal carcere:
5.  

_1996 1

_1998 2

Stando ai dati certi, appaiono significativi gli invii del 1996 (anno corrispondente al ridimensionamento dell'attività dei Consulenti Psichiatri) e del 1998 (anno in cui si registra una netta diminuzione delle visite effettuate dai Consulenti Psichiatri, non compensata per questo aspetto dall'aumento degli interventi della Guardia Psichiatrica rispetto al 1997, quando da Aprile l'attività di questo organismo si era quasi interrotta fuori della C.C.C.).

_Uomini 98, di cui 40 in osservazione psichiatrica

_1990 6

_1991 3 riduzione 50%

_1992 3 invariato

_1993 4 aumento 33%

_1994 2 riduzione 50%

_1995 2 invariato

_1996 4 aumento 50%

_1997 4 invariato

_1998 9 aumento 125%

_1999 3 (fino a Settembre) riduzione 50%

Significativa la riduzione nel 1991 (si è nella fase di avvio e di piena funzionalità del Servizio Psichiatrico Interno). Il consistente abbattimento del 1994 (anno che corrisponde a un primo ridimensionamento dell'attività dei Consulenti Psichiatri) può essere spiegato dal fatto che all'epoca era stato comunque assunto un terzo Consulente Psichiatra, che per qualche tempo compensò, almeno sotto questo profilo, detto ridimensionamento. Significativi gli aumenti del 1996 (anno che corrisponde al definitivo ridimensionamento dell'attività dei Consulenti Psichiatri) e del 1998 (anno in cui si registra una netta diminuzione delle visite effettuate dai Consulenti Psichiatri, non compensata per tale aspetto dall'aumento degli interventi della Guardia Psichiatrica rispetto al 1997, quando da Aprile l'attività di questo organismo si era quasi interrotta fuori della C.C.C.). Nuova riduzione nel 1999 (anno in cui si registra una netta diminuzione delle visite effettuate dai Consulenti Psichiatri, compensata per questo aspetto dal deciso aumento degli interventi della Guardia Psichiatrica rispetto al 1998).

Consumo di psicofarmaci in rapporto percentuale rispetto alla spesa farmaceutica complessiva

Dato disponibile solo per il primo semestre 1999:

su 230.000.000 di spesa farmaceutica, la spesa per gli psicofarmaci è di 49.000.000 (21%).

Conclusioni

Questi dati complessivamente confermano l'efficacia di un Servizio Psichiatrico all'interno del carcere. D'altra parte il Servizio Psichiatrico Interno del N.C.P. di Sollicciano avrebbe registrato, tra il '92 e il'93, dopo un anno di attività intensa e nonostante i comprensibili ostacoli incontrati, la drastica riduzione dell'emergenza, mentre all'epoca la struttura a guida psichiatrica -C.C.C.- avrebbe acquisito un'autonomia operativa invidiabile, coinvolgendo efficacemente anche il personale di Polizia Penitenziaria impegnato nei programmi riabilitativi.

FUTURO PROSSIMO DELL'ASSISTENZA PSICHIATRICA NEL N.C.P. DI SOLLICCIANO

Applicazione della circolare 577373/99

La necessità di dare seguito alla Circolare Ministeriale 577373/99 ha consentito di prevedere uno schema di assistenza psichiatrica meno dispersivo di quello vigente, vale a dire uno schema fondato più sull'ottica di prevenzione della crisi che sulla risposta all'urgenza e comunque al momento di crisi. Facendo seguito a una richiesta della Direzione, gli psichiatri dell'istituto avevano già formulato nel Luglio '99 una proposta organizzativa, che purtroppo, considerata l'esiguità dell'orario settimanale disponibile, non potrà soddisfare tutte le pur giustificate funzioni attribuite dalla Circolare in oggetto all'istituendo Servizio Psichiatrico.

A pochi giorni dall'invio di tale Circolare, risulta che sia stata inoltrata dall'Ufficio IV, Divisione II del D.A.P., al N.C.P. di Sollicciano la lettera 552602/9.10.C./16 Giugno 1999, nella quale si richiedeva con urgenza "una relazione sull'attuale organizzazione del servizio sanitario dell'annessa C.C.C., riferendo in particolare sulla ripartizione del monte ore infermieristico […] sull'organizzazione del servizio psichiatrico", nonché di formulare, "con il supporto tecnico del medico incaricato e dei medici psichiatri, delle proposte per attuare concretamente un percorso trattamentale: terapeutico di pertinenza dell'area sanitaria, riabilitativo che coinvolga tutte le figure professionali istituzionalmente preposte al trattamento e al reinserimento del detenuto, sia eventualmente nuove figure professionali, quali i tecnici della riabilitazione psichiatrica". I Consulenti Psichiatri, interpellati dalla Direzione, facevano allora pervenire una proposta operativa, con l'auspicio di una rapida attuazione dei suggerimenti dati.

CRITICITA'

• Impossibilità di effettuare Accertamenti Sanitari Obbligatori (A.S.O.) e T.S.O. in ambito penitenziario, con la conseguente necessità di utilizzare allo scopo le strutture territoriali e i S.P.D.C..
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• Difficoltà nel reperire quegli "appositi ambienti" di pertinenza del Servizio Psichiatrico sapientemente individuati nella Circolare 577373/99 e nella nota 147073/5/3-A-2/5 Gennaio 1998 della Direzione Generale del D.A.P., nota alla quale i Consulenti Psichiatri del N.C.P. di Sollicciano avevano risposto con una relazione dettagliata.
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• Difficoltà di procedere a una tendenziale territorializzazione della cura del malato di mente autore di reato, a detrimento della continuità terapeutica e dell'economia del Servizio, essendo da mettere in conto una dispersione delle energie e la necessità di investimenti professionali e finanziari per i contatti, difficilmente proficui peraltro, con i Servizi Psichiatrici competenti, specie se questi fossero molto distanti dall'istituto che ospita l'interessato.
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• Difficoltà nella istituzione di terreni operativi condivisi da reclusi sani e malati di mente.
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• Necessità di selezionare il personale di Polizia Penitenziaria, da adibire alla sorveglianza dei malati di mente, a partire dall'attitudine e dalla disponibilità, nonché di istituire apposite linee di formazione e di aggiornamento. Risulta che l'Ufficio Centrale per la Formazione e l'Aggiornamento del Personale del D.A.P. abbia previsto uno specifico Corso di Formazione per gli Operatori della C.C.C., nella programmazione del quale sono stati attivati i Consulenti Psichiatri dell'istituto.
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• Esigenza di rispettare, nella effettuazione di atti clinici, tempi morti anche protratti causati da questioni di ordine e sicurezza. Per snellire l'operatività quotidiana, non sempre sarebbe previsto l'affiancamento, agli operatori del settore, anche fuori delle eventuali aree di attenzione psichiatrica, di personale di Polizia Penitenziaria.
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• Difficoltà di mantenere rapporti, in tempo reale, con le agenzie esterne utili al trattamento del paziente nella specifica situazione in cui versa.
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• La dotazione psicofarmacologica del N.C.P. di Sollicciano risulta scarsamente aggiornata rispetto ai parametri dell'A.S. di Firenze e spesso insufficiente quantitativamente. Le specialità vengono somministrate senza rispetto delle note CUF.
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• Necessità di una valutazione epidemiologica dei bisogni.
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• Le figure necessarie all'attività dipartimentale a favore della persona psichicamente sofferente (assistenti sociali, educatori professionali, infermieri, psichiatri, psicologi) lavorano allo stato in assetti organizzativi per lo più diversi e separati dal settore ‘salute mentale'. Manca, quindi, del tutto la possibilità di effettuare un lavoro interdisciplinare e la sorveglianza sanitaria necessaria al malato di mente, con la prevedibile conseguenza di un insufficiente contenimento dei ricoveri in luogo esterno di cura o in O.P.G. rispetto al presente.
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• Il fatto che non venga individuata neppure dalla Circolare 577373/99 una figura di coordinamento del Servizio Psichiatrico rischia di indebolire la forza delle idee sostenute. Senza un raccordo interno l'istituendo organismo difficilmente potrà operare con efficacia.
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• In attesa della risposta del D.A.P. alla nota degli psichiatri del carcere per la C.C.C. e la Sezione per Minorate Psichiche, non sembra esserci una speciale assistenza psichiatrica in C.C.C., anche se le 6 ore giornaliere di Guardia Psichiatrica sarebbero assegnate a Sollicciano per la C.C.C. -e ciò al di là delle 72 ore mensili riconosciute per la popolazione carceraria. Nessuna risorsa infermieristica -delle 24 ore attribuite nel 1990 e delle 8 residue nel 1997- opera nella struttura. Può darsi che, in base agli attuali orientamenti, gli istituti per l'internamento -OO.PP.GG. e CC.CC.CC.- restino temporaneamente in carico, anche per l'assistenza sanitaria, al D.A.P. (risulta che sul tema stia lavorando una commissione governativa per la stesura di un apposito disegno di legge relativo al superamento di dette strutture). La necessità di cura degli internati non rientrerebbe, in tal caso, tra i compiti immediati del S.S.N., anche se il D.L. 230/99 parla degli "internati" come destinatari delle funzioni assistenziali. D'altra parte, la Circolare 577373/99 prevede la possibilità che i Provveditori Regionali avanzino opportune proposte di adeguamento delle risorse entro il 31 Dicembre 1999.
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• La Sezione per Minorate Psichiche richiede un adeguamento delle energie da mettere a disposizione, trattandosi di una tipologia speciale di struttura, mai riconosciuta ufficialmente, se non per il tramite delle assegnazioni ministeriali di ospiti. Questa area, che attualmente condivide con la C.C.C. gli spazi disponibili, dovrà comunque essere assistita dall'A.S. di Firenze.
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• Presso la C.C. Mario Gozzini, dove era stato escluso in un primo momento che fosse necessaria un'attività continuativa delle figure di un Servizio Psichiatrico ad articolazione dipartimentale, è invece da prevedere, al di là degli interventi di emergenza, una presenza stabile del Servizio. Attualmente risultano essere state assegnate dal D.A.P. -in base alla Circolare 577373/99- 8 ore mensili di attività psichiatrica.
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• Sono da prevedere interventi psichiatrici di emergenza presso la Sezione per Semiliberi di S. Teresa, dove si esclude la necessità di un'attività stabile delle figure di una Servizio Psichiatrico ad articolazione dipartimentale.

E' da prevedere la necessità di un intervento strutturato del D.S.M. presso l'Istituto Penale per Minori, dove non è stato quantificato il bisogno in materia di salute mentale, ma dove è debito presumere esigenze riabilitative di entità non inferiore a quelle riscontrate negli istituti per adulti.

PROPOSTE OPERATIVE

Risulterebbe che negli ultimi anni, per evidenti problemi di bilancio, il lavoro psichiatrico nel N.C.P. di Sollicciano si sia progressivamente limitato a dare risposte allo stillicidio delle urgenze, senza avere per lo più la possibilità di dedicarsi alla prevenzione dell'emergenza, che è poi la funzione prioritaria del lavoro psichiatrico territoriale, teso a fare acquisire un benessere maggiore al malato di mente e insieme all'ambiente che lo circonda. Questa pratica sostanzialmente legata all'emergenza, non pare essere stata granché proficua ai reclusi psichicamente sofferenti. Il Servizio Psichiatrico Interno, che aveva lavorato nei primi anni sull'affidamento dei casi e quindi sulla presa in carico personalizzata, unico strumento riabilitativo affidabile, ha finito per operare in una prospettiva occasionale e prevalentemente organicistica. L'esperienza del passato e del presente può solo fornire una conferma dell'utilità di pratiche psichiatriche dipartimentali in carcere

Le stimolanti aperture del D.A.P. per l'immediato futuro, quanto meno per il periodo che va dal presente al passaggio al S.S.N., suscitano aspettative che le esigue risorse disponibili sembrano rendere però modeste sul piano pratico. Le energie economiche per l'assistenza psichiatrica individuate dalla Circolare 577373/99 ammontano a 72 ore settimanali x 40.000 lire orarie, corrispondenti a un totale di 312 ore mensili, per una spesa di 149.760.000 lire annue. Con questo budget si potrebbe coprire la spesa necessaria per avere un dirigente psichiatra e mezzo. Considerato poi il diritto ai congedi ordinari e straordinari, alla malattia e all'aggiornamento del personale dipendente, si finirebbe per avere a disposizione l'orario di uno psichiatra. Tale orario permetterebbe di organizzare una presenza diurna di 6/8 ore complessivamente sui sei giorni previsti dalla circolare, con non più di 9 ingressi settimanali. Le scarse energie dovrebbero servire appena a rispondere al bisogno psichiatrico espresso. Rischierebbero di restare inevasi interventi di emergenza fuori da detto orario, non essendo prevista alcuna forma di reperibilità, e non facilmente sarà possibile svolgere molte delle funzioni individuate dalla circolare in questione, quali le azioni integrate con il personale delle molteplici aree, il trattamento psicoterapeutico, il consulto multidisciplinare nell'ambito dei diversi servizi sanitari, la partecipazione attiva al Gruppo di Osservazione e Trattamento, l'approfondimento diagnostico del disagio rilevato dal Servizio Nuovi Giunti (che è -lo ripetiamo- un Servizio composto da psicologi), la gestione di appositi spazi di accoglimento delle persone più sofferenti. Nei primi anni '90, quando risulta che a Sollicciano sia stata avviata la sperimentazione di un'assistenza psichiatrica penitenziaria avanzata, le ore effettuate dal Servizio Psichiatrico pare fossero mediamente 200 settimanali, cui corrispondevano circa 23 ingressi. Si tratta grosso modo dell'impegno orario di 6 dirigenti psichiatri, ma all'epoca la popolazione era inferiore a quella attuale, e non sembra prevedibile una riduzione di questa.

Alla luce dei dati e delle esperienze, nonché dei bisogni espressi, riteniamo di formulare proposte immediate, proposte di medio periodo, proposte a regime.

Proposte immediate

• Per una migliore valutazione dei bisogni, della domanda e delle disposizioni organizzative emanate dal D.A.P., nonché per la messa a punto delle strategie individuate tra le proposte di medio periodo, l'A.S. di Firenze è disposta a distaccare nel N.C.P. di Sollicciano, fino al momento del passaggio a regime dell'assistenza al S.S.N., per due giorni settimanali e per complessive 12 ore e 40', la Dr.ssa Gemma Brandi, con compiti organizzativi e di programmazione. Poiché sarebbe sconsigliabile allo stato cambiare -è noto quanto possa risultare deleterio ogni cambiamento gratuito in psichiatria- lo staff in servizio, peraltro costituito in larga misura da personale dipendente dell'A.S., quest'ultima, per i medici che sceglieranno l'intra moenia, è disposta a stipulare convenzioni direttamente con la Direzione del carcere, cosicché costoro possano continuare a esercitare all'interno in regime di libera professione intra moenia.
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• Al fine di collaborare con la Dr.ssa Gemma Brandi nei compiti di valutazione e quantificazione epidemiologica dei bisogni, l'A.S. di Firenze è disponibile a inserire, nei modi e nelle forme ritenute compatibili dalla Direzione dell'istituto, gli Specializzandi della Scuola di Specializzazione in Psichiatria, assegnati alla Unità Operativa Sperimentale di Psichiatria a direzione universitaria, diretta dal professor Maurizio Ferrara, vuoi affiancandoli al Servizio Nuovi Giunti, vuoi in un progetto di disamina dei bisogni sommersi.
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• Possibilità di utilizzazione mirata delle Forze di Volontariato, in base a programmi stabiliti dal Servizio Psichiatrico di concerto con la Direzione di Istituto.

Facilitazione di accesso per le internate e per le detenute più sofferenti ai corsi attivati che comportano minore rischio (scuola, teatro, ginnastica, palla a volo, eccetera).

Proposte di medio periodo

274.  
275. Disamina congiunta dell'A.S. e del N.C.P. di Sollicciano circa la possibilità di effettuare in istituto almeno gli A.S.O. e i T.S.O. extraospedalieri, così da evitare che siano utilizzate allo scopo le strutture territoriali e i S.P.D.C..
276. 

277. Approfondita valutazione congiunta della possibilità di reperire appositi ambienti di pertinenza del Servizio Psichiatrico e di dotarli adeguatamente. La proposta è quella di utilizzare l'Infermeria delle Sezioni Femminili come area intermedia per affrontare eventuali momenti critici delle recluse tramite degenze brevi, e due stanze della C.C.C. come area di degenza più protratta. Il piano terreno della C.C.C. potrebbe essere invece adibito stabilmente a funzioni di riabilitazione psichiatrica, con la possibilità di condurvi anche persone sofferenti, recluse nelle sezioni ordinarie al fine di svolgervi delle attività a comune con le internate. L'Infermeria Centrale delle Sezioni Maschili potrebbe costituire l'area intermedia per affrontare eventuali momenti critici dei reclusi tramite degenze brevi, mentre andrebbero individuati uno spazio per degenze più protratte e una zona da adibire stabilmente a funzioni di riabilitazione psichiatrica, con la possibilità di condurvi anche persone sofferenti recluse nelle sezioni ordinarie al fine di svolgervi delle attività.

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• Confronto circa la possibilità di trovare formule che tendano alla territorializzazione della cura del malato di mene autore di reato.
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• Stabilire insieme le strategie che consentano di creare terreni operativi condivisi da reclusi sani e malati di mente.
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• Definire le modalità di selezione, a partire dall'attitudine e dalla disponibilità, del personale di Polizia Penitenziaria da adibire alla sorveglianza dei malati di mente, istituendo apposite linee di formazione e di aggiornamento, che potrebbero essere promosse congiuntamente dal N.C.P. di Sollicciano e dall'A.S. di Firenze.
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• Studiare formule che riducano i tempi morti dell'attività clinica, anche individuando il personale di Polizia Penitenziaria da affiancare agli operatori psichiatrici per facilitarne i compiti in tutti i settori del loro intervento.
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• Definire un protocollo che consenta al Servizio Psichiatrico di avere rapporti, in tempo reale, con le agenzie esterne che hanno a che fare con il trattamento del paziente nella specifica situazione in cui versa, rispettando le esigenze di ordine, sicurezza e riservatezza dell'istituzione penitenziaria.
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• Rivalutazione della dotazione psicofarmacologica del N.C.P. di Sollicciano, ai fini della soluzione dei problemi di approvvigionamento. Disamina della possibilità di rispetto delle note CUF.
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• Messa a punto di progetti di valutazione epidemiologica dei bisogni emergenti e sommersi.
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• Creazione di un gruppo interdisciplinare tra le figure che cooperano all'attività di salute mentale (assistenti sociali, educatori professionali, infermieri, psichiatri, psicologi) facenti capo ai vari servizi.
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• Attribuzione delle funzioni di referente per le attività di salute mentale a uno degli psichiatri che operano all'interno.
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• Chiarimento della dotazione effettiva di personale per la C.C.C. e per la Sezione per Minorate Psichiche.
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• Valutazione con l'apposito Gruppo Interdisciplinare del D.S.M. della possibilità di avviare progetti sperimentali di inserimento lavorativo rivolti al malato di mente recluso.
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• Più approfondita valutazione delle esigenze di presenza stabile delle figure di un Servizio Psichiatrico ad articolazione dipartimentale presso la C.C. Mario Gozzini.
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• Più approfondita valutazione delle esigenze di stabile disponibilità delle figure di un Servizio Psichiatrico ad articolazione dipartimentale presso la Sezione per Semiliberi di S. Teresa
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Più approfondita valutazione delle esigenze di presenza stabile delle figure di un Servizio Psichiatrico ad articolazione dipartimentale presso l'Istituto Penale per Minori, con speciale riguardo al settore della salute mentale in infanzia e adolescenza.

Proposte a regime

[Si rinvia, per questa parte, all'articolo che contiene la proposta di realizzazione di un servizio di salute mentale nel N.C.P. di Sollicciano, gestito dall'A.S. di Firenze e finanziato dal Ministero della Giustizia]

DIVERGENZE

In relazione alla necessità di reperire appositi ambienti di pertinenza del Servizio Psichiatrico e di dotarli adeguatamente, la Direzione del N.C.P. di Sollicciano ha espresso le riserve di seguito elencate

_ La carenza di personale di Polizia Penitenziaria impedirebbe l'uso dell'Infermeria delle Sezioni Femminili come area intermedia, destinata al trattamento di eventuali momenti critici tramite degenze brevi.

_ La possibilità di adibire due stanze della C.C.C. ad area di degenza psichiatrica richiede un consenso ministeriale, mentre l'uso del piano terreno della C.C.C. a scopo riabilitativo, anche per persone sofferenti recluse nelle sezioni ordinarie, sembra più praticabile.

_ Parte dell'Infermeria Centrale delle Sezioni Maschili potrebbe continuare ad essere un'area di degenza per malati di mente, mentre appare impraticabile allo stato l'individuazione di uno specifico spazio psichiatrico. Non è esclusa la possibilità di reperire una zona per la riabilitazione psichiatrica diurna, dove condurre detenuti sofferenti ospiti delle sezioni ordinarie.

_ Viene espresso il timore che la realizzazione di specifici spazi psichiatrici intensifichi gli invii di malati di mente da altri istituti al N.C.P. di Sollicciano. Evidentemente, la proposta formulata dal D.S.M. dell'A.S. di Firenze, è secondaria al fatto che in tutte le carceri della Nazione sia realizzato il disposto della Circolare 577373/99 e che, quanto meno negli istituti di pena della Toscana, vengano fornite, alla domanda di salute mentale, dai DD.SS.MM. delle AA.SS. della Regione, risposte analoghe a quelle che il D.S.M. dell'A.S. di Firenze darebbe. L'accesso a tali aree dovrebbe risentire, in ogni modo, della opportunità di territorializzare la cura della persona sofferente di turbe psichiche, anche se detenuta, restando quindi tali spazi tendenzialmente riservati a chi era residente sul territorio dell'A.S. di Firenze prima dell'arresto. E' comprensibile come si sia solo all'inizio di un confronto sul delicato tema della territorializzazione, che non può prescindere in carcere dalle reali necessità di ordine e sicurezza, ma che non esime l'organo sanitario dall'avanzare richieste concernenti soltanto una certa utenza e determinate esigenze assistenziali.