di Grego M., Poddighe S.F., Della Valle G., Tosoni M., Bissoni S.

INTRODUZIONE

Il Ser.T di Mestre ha iniziato a somministrare il Naltrexone Cloridrato nel 1989. 
Da allora, sino al 31/12/1996, centosettantacinque pazienti hanno utilizzato tale farmaco. Le azioni farmacologiche del naltrexone (antagonista degli oppiacei) sono principalmente utilizzate al fine di prevenire le recidive, cosicché il suo impiego terapeutico è rivolto a quei pazienti che inizieranno, con il sostegno del farmaco, un progetto di recupero, volto ad una migliore comprensione della realtà e delle proprie problematiche. 
Nella nostra esperienza, la terapia con il naltrexone prevede, dopo la fase di induzione, la somministrazione del farmaco presso il Servizio tre volte alla settimana: i lunedì, mercoledì e venerdì. Tale modalità si è verificata la più adatta, dopo la fase iniziale di sperimentazione, permettendoci di escludere il trattamento domiciliare affidato al controllo familiare, in quanto è risultato, spesso, non opportuno ad obbiettivi di autonomia ed autoregolazione, invasivo, ricattatorio e non pertinente ai fini terapeutici. 
La durata della somministrazione del farmaco, nei programmi terapeutici, è di un anno ed affianca un percorso psicoterapeutico individuale o di gruppo. Durante la somministrazione vengono effettuati esami delle urine o del capello casuali e controlli ematochimici bimensili focalizzati soprattutto alla valutazione della funzionalità epatica. 
L'esperienza acquisita dagli operatori del Servizio a tutt'oggi, ha portato ad individuare tre modalità di utilizzo del farmaco:
1. In fase di Accoglienza – Valutazione, quando le continue ricadute e le difficoltà di contenimento personale e familiare inficiano la continuità richiesta alla definizione del progetto terapeutico, ma è autentica la richiesta di aiuto. Ciò è possibile con utenti che possiedono una motivazione sufficiente ed una capacità di riconoscere la propria realtà e fragilità nei confronti dell'impulso – bisogno che gli spinge alle recidive.
Tale collaborazione permette la definizione di un programma con una maggiore consapevolezza ed in tempi più brevi. In tali situazioni la durata della terapia farmacologica varia da due a più mesi a seconda della situazione.
2. Come prova di realtà, quando il programma proposto viene osteggiato e non riconosciuto necessario dal paziente. Permangono modalità di uso di eroina più sporadiche, percepite dallutente come capacità di controllare la propria dipendenza. A tal punto si chiede allo stesso una prova di realtà: assumere il farmaco e frequentare il servizio per colloqui di verifica e di sostegno. 
Lo scopo è quello di far sopraggiungere una crisi, generalmente manifestata con l'interruzione del trattamento farmacologico e la ripresa dell'assunzione delleroina, tale da permettere al paziente lavvio del progetto in precedenza non riconosciuto necessario.
3. Come programma terapeutico: la terapia farmacologica integra una psicoterapia individuale o di gruppo. Se si considerano solo le somministrazioni farmacologiche si evidenzia un elevato tasso di abbandono degli utenti (63%). Ciò è in relazione alle prime due modalità di utilizzo del farmaco. Infatti se invece si prende in considerazione il Programma integrato di Psicoterapia di Gruppo si evidenzia che l80 % dei pazienti ottiene il fine programma. E da segnalare che l'avvio dell'utilizzo della somministrazione del Metadone (1995) è coinciso con un aumento dei trattamenti con Naltrexone.

GRUPPO PSICOTERAPICO SUPPORTIVO-DIRETTIVO

Il gruppo di psicoterapia ad orientamento psicodinamico è rivolto ai soggetti tossicodipendenti idonei ad un programma Naltrexone.
Il trattamento prevede la partecipazione al gruppo di psicoterapia per circa sedici mesi, dodici dei quali affiancati dalla terapia farmacologica ( naltrexone cloridrato).
Tale esperienza iniziata nel 1992, ha inserito a tutt'oggi 44 soggetti, dopo una valutazione psicodiagnostica effettuata dagli operatori dell'accoglienza. I criteri d'invio riguardano le seguenti aree:

· la diagnosi psicopatologica (non vengono ammessi pazienti con disturbi psicotici );
· la motivazione al cambiamento e la capacità introspettiva ed elaborativa (che devono risultare discrete); 
· la tolleranza ad unesperienza di gruppo;
· la capacità di instaurare e mantenere relazioni significative.
Il gruppo , a cadenza settimanale, è condotto da uno psicologo psicoterapeuta ( Dott. Grego M.) e da un'operatrice psichiatrica ( Nardi E.), con uno psicologo tirocinante come osservatore silenzioso ( Dott. Bissoni S. )
Gli obiettivi del gruppo sono:
1. il riconoscimento delle modalità comportamentali tipiche del tossicomane, la consapevolezza dei bisogni interni della persona e del proprio confine; 
2. il miglioramento della stima di sé; 
3. lo sviluppo di scelte decisionali autonome;
4. la comprensione ed elaborazione delle modalità di relazione con le figure parentali, i partner, i figli, il gruppo sociale di riferimento ed in generale con le figure significative;
5. l'acquisizione di un adeguato senso di realtà con conseguente capacità di farsi carico della cura di sé (corpo sano – corpo ammalato). 
Al fine di verificare minimamente il lavoro svolto, si sono analizzate le tre variabili ritenute più significative come indice di cambiamento dello stile di vita tossicomanico.
Tali condizioni confrontate nei momenti di inizio e fine programma hanno dato i seguenti risultati:

Dopo cinque anni di lavoro, terminata la fase di sperimentazione, si può sottolineare che il progetto sta dando buoni risultati: nell'ultimo periodo sono diminuiti fortemente gli abbandoni, sia per una migliore valutazione dei criteri dinvio, sia per una maggiore esperienza dei conduttori.
Il gruppo di psicoterapia si è dimostrato, inoltre, uno strumento efficace per lelaborazione dei vissuti angosciosi dei pazienti, per lemergere di un senso di appartenenza con i pari e come sostegno nella maturazione di forme di autonomia.