INTRODUZIONE

Da alcuni anni presso il nostro Servizio viene utilizzata la terapia farmacologica con Naltrexone; dopo un periodo iniziale in cui il programma era focalizzato in maniera rilevante sul farmaco, sono state fatte osservazioni sull'andamento dei programmi dei pazienti che hanno avuto come conseguenza l'inserimento nel programma di una terapia di gruppo. 
Infatti un decondizionamento col farmaco quasi sempre non è risolutivo,poichè agisce solo sul sintomo più evidente (l'abuso di eroina), non viene raggiunto quel livello critico nella personalità che conduce all'atteggiamento stabile di rifiuto dell'eroina. 
Alla terapia con Naltrexone era necessario fornire non solo un decondizionamento, ma anche un processo di ricostruzione o di ridefinizione di relazioni all'interno del contesto familiare o sociale del paziente,senza il quale non è possibile sperare in una riabilitazione. Il Naltrexone, può ,quindi, essere uno strumento utile per rendere possibile un lavoro psicologico o psicoterapico, dato che il rapporto dei nostri pazienti con la sostanza d'abuso è totalizzante e prevaricante rispetto ad ogni altra relazione (familiare, terapeutica).
Nel maggio del 1993 si costituiva il primo gruppo terapeutico al quale ha fatto seguito nell'ottobre 1995 un programma Naltrexone ancora più articolato. L'accesso a questo programma prevede una disintossicazione farmacologica e un lavoro di osservazione a scopo diagnostico. Pare meno indicato, infatti, l'accesso di soggetti con disturbi psichici maggiori. Il farmaco viene somministrato nella sede ambulatoriale del Ser.t sotto il controllo degli operatori interessati tre volte alla settimana seguendo il seguente dosaggio:

lunedì 100 mg., 
mercoledì 100 mg.,
venerdì 150 mg.
Si richiede ai pazienti la disponibilità a frequentare il gruppo di psicoterapia una volta alla settimana e quello di partecipare ad una assemblea a cadenza mensile allargata ai familiari con la funzione di verifica dell'andamento del programma e dei cambiamenti all'interno del contesto socio-familiare.
I pazienti che accedono al programma firmano un contratto che ha durata annuale;oltre ad illustrare il programma complessivo tale contratto li informa del rischio dell'assunzione di oppiacei in contemporanea all'assunzione dell'antagonista. 
Gli operatori del servizio preposti si ritrovano settimanalmente per una riunione di equipe in cui si affrontano le problematiche organizzative e ci si confronta sull'andamento del gruppo terapeutico.

IL GRUPPO TERAPEUTICO

La prima eperienza gruppale ha inizio nel maggio del 1993 ed ha assunto subito caratteristiche peculiari; l'obiettivo prioritario non era quello psicoterapico, ma quello di fare emergere ed accettare le problematiche e i bisogni del gruppo e fare in modo che ad esse corrispondessero delle risposte adeguate. 
Queste risposte avrebbero potuto coinvolgere anche altri operatori essendo il gruppo non la risposta ultima, ma il trampolino di lancio verso un cambiamento più profondo. Mentre, quindi, per alcuni pazienti l'obiettivo intermedio prefissato poteva ritenersi sufficiente, per altri poteva essere necessario un cambiamento più profondo raggiungibile con una psicoterapia individuale o familiare che poteva essere affrontato dopo un primo periodo di esperienza nel gruppo.
Per altri poteva evidenziarsi la necessità di un invio in Comunità terapeutica. Le riunioni avvenivano a cadenza settimanale con durata di un'ora e mezzo , la sede una stanza adibita a riunioni all'interno del Servizio. La conduzione del gruppo era delegata ad una figura psicologica.
Gli obiettivi per i pazienti che aderivano al momento gruppale erano: accettazione di regole di base( segreto, regole comunicative), dare la possibilità all'emergere di modalità comunicative che rispecchiassero emotività e vissuti personali, confronto tra i partecipanti al gruppo rispetto alle problematiche relazionali che emergono una volta cessato l'abuso di sostanze stupefacenti, elaborazione del distacco dalla sostanza e lavoro sull'autonomia. Rispetto a quella prima esperienza è emersa la difficoltà del lavorare in un gruppo aperto con un numero di presenze variabile a seconda dei nuovi ingressi .
L'esperienza è comunque stata positiva, sia per quanto riguarda l'evoluzione della tossicomania nei pazienti che hanno frequentato con regolarità il gruppo, che per essere stata il segnale di avvio rispetto ad un programma multimodale strutturato. Sono emerse alcune dinamiche ricorrenti affrontate nei gruppi dai nostri pazienti: la difficoltà a parlare di sè e dei propri vissuti, i tentativi di cercare in cause specifiche ed esterne le motivazioni della propria storia tossicomanica, i forti sensi di colpa rispetto alle proprie storie (a volte manifestatesi con proiezioni indirizzate genericamente a chi non ha mai abusato di sostanze ), alternanza di momenti depressivi a momenti di euforia rispetto alla propria guarigione. I temi sui quali si sono più spesso espressi sono stati: le ricadute, il controllo familiare, il rimpianto rispetto agli anni persi con l'eroina, la difficoltà del ricominciare, l'autonomia personale, le relazioni sociali. 
Dall'ottobre del 1995 alle riunioni di gruppo settimanali è stata aggiunta la possibilità per i pazienti in trattamento di partecipare ad una assemblea di gruppo aperta ai familiari con la funzione di verifica dell'andamento del programma e di confronto. Vericata col tempo la continuità avuta per quanto riguarda l'aderenza al programma multimodale da parte dei pazienti, assestatasi numericamente dalle quattro alle sei presenze medie su un totale di 15-20 accessi al programma, riteniamo utile proseguire con tale modalità e connotare le riunioni di gruppo in psicoterapia gruppale.

A tale scopo, dopo una supervisione consulenziale avuta grazie ai rapporti del nostro Servizio con la Scuola di prevenzione J.Bleger, si è deciso di regolamentare i nuovi accessi al gruppo in modo che fosse possibile per lo psicologo e per l'osservatore lavorare con un gruppo di pazienti coeso e con cui potere stabilire un rapporto di compliance.
Gli accessi dei soggetti in trattamento possono avvenire solo la prima seduta di ogni mese. Le sedute di gruppo rimangono invariabilmente fissate ad una settimanale. A seconda dei bisogni individuali emersi, per i pazienti è possibile continuare a frequentare il gruppo psicoterapico anche dopo aver cessato l'assunzione di Naltrexone. Tale decisione viene presa dagli operatori dell'equipe. Le osservazioni fatte dagli operatori che si occupano dei programmi con Naltrexone portano alla considerazione che un programma completo di psicoterapia e momenti assembleari abbia un'efficacia maggiore rispetto ad un programma che non preveda un lavoro strutturato di elaborazione psicologica. 
Abbiamo approntato così un programma di ricerca per verificare la validità della nostra ipotesi. Solo per semplificare e non per ridurne la valenza, abbiamo etichettato "solo farmaco" un programma che in realtà prevede un controllo farmacologico e medico costante e colloqui psico-sociali periodici di verifica.

IPOTESI DI LAVORO E METODOLOGIA

Siamo partiti dall'ipotesi che un programma con Naltrexone strutturato secondo i criteri sopraccitati (gruppo terapeutico con assemblea mensile con familiari) abbia un'efficacia controllabile da una valutazione complessiva della personalità e che tale efficacia sia maggiore rispetto ai casi che non usufruiscono della psicoterapia gruppale.
Si ritiene, infatti, che il farmaco sia per i nostri pazienti deposito di idee di controllo ( personali e familiari ) e che questa funzione particolare debba essere integrata con una elaborazione individuale e gruppale che incrementi l'autostima e la valorizzazione del sè e che favorisca le necessarie proiezioni in progettualità future . 
La possibilità di depositare nel farmaco aspetti persecutori permette ai terapeuti di migliorare il rapporto di compliance nei confronti del programma, comporta per i pazienti una migliore capacità di gestione del rapporto con la famiglia, un aumento della capacità critica ed autocritica rispetto alla propria storia.
Un'altra ipotesi è che se si rispettano alcuni criteri relativi all'inserimento nel programma quali l'assenza di disturbi psichici maggiori e un discreto riconoscimento e gestione del rischio rispetto ad overdose e a condotte ordaliche, si verifichino comunque meno abbandoni al programma ( indipendentemente dal fatto che abbiano usufruito del gruppo di psicoterapia o meno ) e, di conseguenza, si abbia una evoluzione positiva per quanto riguarda i comportamenti sociali (regressione di comportamenti delinquenziali), aumento della capacità di relazione, integrazione sociale.

Per verificare tali ipotesi abbiamo utilizzato come strumento TD Eval versione 1, indicatore di qualità ed efficacia del trattamento dei pazienti elaborato dal Prof. Nizzoli coi contributi del Ser.T. di Reggio Emilia e del Gruppo Regionale Psicoterapie. Abbiamo effettuato due momenti valutativi, uno all'ingresso della terapia con Naltrexone e uno dopo sei mesi di programma. 
Per alcuni è stata fatta anche una valutazione a distanza di un anno. Alcuni pazienti hanno frequentato il gruppo di psicoterapia e l'assemblea mensile con costanza, altri non hanno usufruito dei momenti gruppali. Abbiamo equiparato i risultati dei due gruppi di pazienti (uno con solo Naltrexone, l'altro conNaltrexone e Gruppo psicoterapico) e abbiamo verificato l'ipotesi sopra citata. Si è effettuata sui due gruppi una verifica sulla media delle variazioni dell'indice di gravità.
Per quanto riguarda i pazienti che hanno abbandonato il programma si sono comparati gli items di ogni soggetto per verificare la possibilità di elementi valutativi costanti. La valutazione è stata effettuata complessivamente su 20 pazienti transitati nell'arco di questo anno (da ott. 95 a ott. 96).
Di questi 20 pazienti 6 hanno frequentato con regolarità il programma effettuando la psicoterapia gruppale e usufruendo dei momenti assembleari rivolti alle famiglie; 7 non hanno usufruito della terapia di gruppo, ma hanno aderito solo all'aspetto farmacologico del programma; 7 hanno avuto ricadute o hanno abbandonato il programma.Su altri 4 pazienti che hanno avuto poi ricadute non è stato possibile effettuare il TD Eval causa l'incostanza nel rapporto col sevizio.

RISULTATI

I risultati emersi dalle comparazioni fra i tre gruppi di pazienti rispetto agli esiti dell' indice di gravità e rispetto ad una analisi accurata dei singoli items e delle loro variazioni hanno portato ad una convalida delle nostre ipotesi. 
Per i pazienti che hanno frequentato il gruppo di psicoterapia e che hanno partecipato alle assemblee familiari l'indice di gravità è diminuito; sono migliorati in particolare alcuni items relativi alla compliance alla cura, alla autosufficienza nel quotidiano, alla capacità di gestione nel rapporto con il servizio, alla capacità di decidere, alla capacità di critica ed autocritica.
Nel gruppo di pazienti che hanno usufruito solo del trattamento farmacologico si sono rilevate minori variazioni rispetto al primo gruppo,queste variazioni sono relative agli items: dipendenza da sostanze, spaccio, integrazione sociale. Per quanto riguarda il gruppo di pazienti che hanno abbandonato la terapia, emerge che la maggior parte di questi non ha aderito al programma di psicoterapia. Alcuni hanno presenziato ad una o due sedute e non si sono più presentati senza darne motivazione. 
La totalità dei pazienti che hanno abbandonato la terapia sembra comunque essere anche conseguenza di un riconoscimento e una gestione del rischio scarsa, della presenza di disturbi psichici che ne alterano la personalità o di patologie psichiatriche maggiori.

CONCLUSIONI

I risultati emersi dalla indagine sperimentale effettuata sui pazienti in trattamento con Naltrexone transitati nel programma nell'arco di 1 anno (da ott. 95 a ott. 96) ci portano a valorizzare l'utilità di una strutturazione di programma che comprenda sia l'aspetto psicoterapico che quello più ampio relativo ai rapporti familiari del paziente.
Questa indagine preliminare ci consente di continuare a perseverare nella ricerca con TD Eval nell'ipotesi che un campione più ampio di pazienti ci possa aiutare maggiormente a comprendere le problematiche emerse da questo tipo di programma . 
E' già, comunque, abbastanza evidente che uno dei nodi problematici sia l'alta percentuale di pazienti che abbandona il programma. Significativo è, in questo senso, l'accesso al programma di pazienti con patologie psichiatriche. Sembra, inoltre, rilevante la scrsa compliance alla cura e la non consapevolezza della gravità della propria condizione.

Altro aspetto problematico è lo scarso numero di pazienti che accedono alla psicoterapia rispetto alla totalità dei pazienti in programma. Anche attualmante,a fine ottobre 1996, il numero di pazienti che effettua psicoterapia è di 5 ripetto a 15 pazienti in programma. Se ne può dedurre che la maggior parte di loro valorizza prioritariamente l'aspetto farmacologico; alcuni di loro sottovalutano, probabilmente la gravità della loro tossicomania, ritenendo che questa sia solo un problema di craving; altri utilizzano il farmaco come controllo, ad uso della famiglia, rispetto all'abuso di eroina.
Ma dai risultati dei TD Eval di questi pazienti si evince che ci sono variazioni minime e che queste sono quasi sempre relative all'item astinenza da sostanze. Si auspica che per questi pazienti possa diventare significativo il fattore temporale e che l'anno di terapia serva a dare maggiore consapevolezza rispetto alla possibilità di una remissione della tossicomania. Si potrebbe, inoltre, verificare una maggiore costanza nel rapporto col Servizio nel caso si dovesse ripresentare una ricaduta, oltre ad una maggiore consapevolezza rispetto alle problematiche personali. 
Solo col tempo potremo verificare tali ipotesi.
Coloro che accedono più facilmente alla psicoterapia sembrano risultare i pazienti che hanno avuto un inizio della tossicodipendenza da più di dieci anni e che hanno fatto già altri percorsi terapeutici, in particolare di comunità. La consapevolezza della gravità dell'evoluzione tossicomanica sembra, quindi essere significativa, rispetto al bisogno di un'analisi di sè più approfondita. 
La grande potenzialità del farmaco che è con ogni probabilità quella di poterci permettere un lavoro psicoterapico, è utilizzabile solo con un numero di pazienti limitato. Un dato interessante emerso dalla comparazione dei TD Eval è che anche i pazienti che non hanno avuto particolari insight alle sedute di gruppo hanno comunque trovato beneficio; si ipotizza possa essere significativa la funzione di contenimento del gruppo. Rimane come spunto di discussione da verificare se, per quanto riguarda i due aspetti sopraccitati, possa essere utile protrarre maggiormente i tempi di osservazione sui singoli pazienti precedentemente all'ingresso in terapia; allo scopo di valorizzare maggiormente l'aspetto psicologico o quello di contenimento in un gruppo strutturato rispetto a quello farmacologico.
Probabilmente un minor numero di accessi al programma Naltrexone potrebbe essere compensato da una maggiore aderenza al programma nella sua globalità con la conseguenza di un minor numero di abbandoni di programma o ricadute.

Abbiamo organizzato una giornata di confronto sui programmi con Naltrexone tra i ser:T. delle regioni a noi più vicine (Emilia-Romagna, Marche, Veneto) ipotizzando che un confronto sulle diverse modalità organizzative e sugli aspetti più problematici, sia farmacologici che relativi alle psicoterapie, ci possa portare ad una programmazione qualitativamente sempre più aderente alle esigenze terapeutiche dei pazienti tossicomanici. . . .