di Guido Audasso (Regione Liguria)

Come è nato questo intervento, la costruzione di un osservatorio regionale, o comunque di un sistema informativo sui problemi della psichiatria

Nei mesi scorsi abbiamo avuto diversi incontri in regione con il Dr. Schiaffino sulle diverse necessità informative della struttura dedicata oltre che alle tossicodipendenze anche alla psichiatria, abbiamo così avuto la possibilità di approfondire la necessità di costruire una serie di conoscenze da dedicare alla programmazione degli interventi in questo caso specifico in materia di psichiatria. In occasione di una prima presa di conoscenza sul lavoro effettuato dal Dipartimento di Salute mentale della ASL2 (Savonese) e che trova illustrazione nella relazione del Dr. Buscaglia. Sono emersi i problemi che, come ho già avuto modo di constatare ormai per esperienza, emergono ogni qual volta si tratta di costruire o un osservatorio su uno specifico fenomeno o comunque di un sistema informativo che possa fornire dati e conoscenze da utilizzare per la programmazione oltre che alla gestione.

I problemi che emergono in questi casi sono dapprima relativi alle strutture che compongono l' osservatorio oppure alle strutture che intervengono nella individuazione e poi nella gestione dei dati e delle informazioni necessarie a un sistema informativo, successivamente ci si scontra con le difficoltà nella rilevazione dei dati o per essere più chiari nel convincere gli utenti a inserire i dati nel sistema, quindi, ma non è detto che non ci se ne accorga prima, dei costi a cui si va incontro quando si comincia ad effettuare una rilevazione. Da ultimo, ma solo temporalmente, interviene il problema dell'utilizzo dei dati o sarebbe meglio dire dei dati realmente utili da fornire all'apparato che si occupa di programmazione, ossia del valore effettivo e delle possibilità di utilizzo di quanto viene prodotto.

Esaminiamo ora questi problemi uno ad uno perché sono quelli che danno un senso alla funzione della statistica e quindi a questo mio intervento, e che dovrebbero permetterci un miglioramento non solo della conoscenza ma anche degli interventi complessivi.

Osservatori, costituzione e compiti

Conoscere le diverse sfaccettature della realtà, i fenomeni che la contraddistinguono è importante per l'amministrazione del territorio al fine di programmare gli interventi necessari al miglior uso dello stesso in termini anche sociali ed economici. A questo scopo sono nati gli "Osservatori", il loro sviluppo è stato tumultuoso specie in quest'ultimo periodo, però spesso i risultati non hanno corrisposto le attese e molti sono rimasti sulla carta o vivacchiano senza una connotazione precisa, ciò perché mentre è chiaro cosa significa osservare, non è altrettanto chiaro cosa e come si deve fare e quali sono i confini dell'osservazione.

Cominciamo con lo specificare che un Osservatorio deve interpretare i fenomeni e individuare i momenti di crisi, a fronte di ciò può anche suggerire all'Amministrazione interventi correttivi; di conseguenza deve esistere:

• una struttura che individua i dati da raccogliere, che li raccoglie secondo garanzie non solo di affidabilità, ma anche con la necessaria correttezza e nel rispetto delle libertà personali e quindi del segreto statistico e della legge sulla raccolta dei dati personali, ossia dell'Ufficio Statistica come individuato dal Decreto Legislativo 322/89;
• una struttura che predispone le necessarie elaborazioni e cura le basi dati ed eventualmente gestisce le connessioni con le reti proprietarie o meno, normalmente la Struttura Informatica dell'ente;
• una struttura che interpreta le informazioni fornite dai dati raccolti e si interfaccia con l'Amministrazione e con la struttura che gestisce l'Osservatorio, questa normalmente coincide con quella che ha avvertito l'esigenza di conoscere il fenomeno tenuto sotto controllo dall'Osservatorio, altrimenti può anche essere una struttura costituita ad hoc e che opera quando viene segnalata una anomalia dagli indicatori e quando deve preparare le relazioni alle scadenze previste, in questo caso si tratta di un pool di esperti del ramo quali docenti universitari e consulenti esterni oltre agli esperti dell'Amministrazione.

I risultati fin qui ottenuti dagli osservatori evidenziano o uno scarso collegamento tra le strutture prima individuate o la mancata previsione di una o più di queste, spesso si è sottovalutato il problema della raccolta dei dati, altre volte quello della loro elaborazione e infine a volte si pretende che i dati siano autoreferenti, senza bisogno di interpretazione.

Le tre strutture individuate sono invece indispensabili ed è la loro corretta fusione che costituisce l'Osservatorio, scaturisce da ciò che l'Osservatorio non è una struttura che fa parte di una Amministrazione, ma l'insieme di strutture che collaborano ad un fine comune le cui fila possono essere tirate da un soggetto anche estraneo alle strutture sopra individuate.

Il sistema informativo

Il sistema informativo è l'insieme delle risorse e dei flussi che sono impegnati su uno specifico argomento e che quindi non si limitano al solo insieme delle attrezzature hw e sw, ma che comprendono i flussi dei dati e la loro gestione e in senso più lato anche le risorse umane impiegate. Mentre un osservatorio ha il compito di capire cosa sta accadendo in determinato campo o di un certo fenomeno in evoluzione, il sistema informativo si occupa della gestione complessiva e anche se può fornire indicazioni e dati per la programmazione o per la comprensione dei fenomeni non è quello il suo compito specifico, mentre è dal sistema informativo che si possono trarre le informazioni che poi andranno ad alimentare in diverse forme un osservatorio. Nella costruzione di un sistema informativo intervengono comunque i soggetti che abbiamo visto prima, la struttura interessata per materia, l'Ufficio statistica per la raccolta e l'elaborazione di dati interessanti in senso lato la programmazione e l'informazione in genere e l'Ufficio che si occupa della informatizzazione.

E' quindi importante quando si parla di sistema informativo non confondere il mezzo con il fine, ossia evitare di limitare la costituzione di un sistema informativo alle sole problematiche tecnico — informatiche, ma occorre prendere in considerazione tutti i soggetti che intervengono nel sistema e le risorse che allo stesso vengono dedicate.

Il Decreto Legislativo 322/89

Prima di proseguire con gli altri problemi visti è ora obbligo fare un cenno di cosa è la statistica ufficiale, quale sia la normativa, quali gli obblighi.

La norma di riferimento per quanto riguarda la Statistica ufficiale è il già richiamato Decreto Legislativo 322/98 istitutivo del Sistema Statistico Nazionale (Sistan). Con tale Decreto si stabilisce che fanno parte del Sistan, oltre all'Istat, gli Uffici di Statistica delle Amministrazioni Pubbliche Locali e Centrali, che l'informazione statistica ufficiale è fornita al Paese dal Sistan e che le Regioni devono provvedere con propria legge alla costituzione dell'Ufficio Statistica. Vengono così determinate le competenze degli Uffici di Statistica:

• Promuovere e realizzare la rilevazione, l'elaborazione, la diffusione e l'archiviazione dei dati statistici interessanti l'amministrazione di appartenenza;
• Fornire al Sistan i dati per il livello nazionale;
• Collaborare con le altre amministrazioni per l'esecuzione delle rilevazioni;
• Contribuire alla promozione e allo sviluppo informatico a fini statistici degli archivi gestionali e delle raccolte di dati amministrativi.

Le rilevazioni statistiche e i relativi obiettivi affidati al Sistan sono stabiliti dal Programma Statistico Nazionale, che viene approvato con Decreto del Presidente della Repubblica su proposta del Presidente del Consiglio dei Ministri previa Deliberazione del CIPE e sentita la Conferenza dei Presidenti delle Regioni e delle Province Autonome.

Tutti gli enti pubblici sono obbligati alla esecuzione delle rilevazioni contenute nel Programma Statistico Nazionale, così come tutta una serie di soggetti privati che sono individuati con specifico DPCM. Sono anche previste sanzioni economiche in caso di inadempienze.

La Regione Liguria ha recepito il Decreto Legislativo 322/89 con la propria legge 6 agosto 1996 n. 34. Il lungo tempo trascorso tra il Decreto Legislativo 322/89 e le leggi regionali di recepimento è dovuto ad una diatriba costituzionale, terminata con uno specifico accordo stipulato nella Conferenza Stato-Regioni del 25 marzo 1993.

La l.r. 34/96 istituisce un Sistema Statistico Regionale la cui attività è regolata da un Programma Statistico Regionale su base triennale, il primo Programma è stato approvato dal Consiglio Regionale nel luglio 1998.

Analogamente al programma nazionale anche le rilevazioni contenute nel programma statistico regionale sono obbligatorie per i soggetti pubblici e privati e sono previste specifiche sanzioni in caso di inadempienze.

Il decreto 322 nonostante i suoi undici anni è ancora poco conosciuto, ma rappresentò una svolta epocale al suo apparire in quanto non è più l'Istat che raccoglie e distribuisce tutta l'informazione statistica ufficiale, ma ora sono gli uffici di statistica dei singoli enti a svolgere questi compiti. Questo si può notare anche dalla modulistica che riporta l'indicazione dell'ente che raccoglie l'informazione, come sui moduli del Ministero della Sanità, queste rilevazioni sono comunque inserite nel programma statistico nazionale e quindi sottoposte alla normativa già vista (obbligo di risposta etc.).

Necessità di coinvolgere gli utenti

Riprendiamo il discorso prima interrotto per illustrare la normativa circa la statistica per introdurre uno dei problemi più spinosi che riguarda il coinvolgimento di quelli che producono informazioni e che nella sostanza sono chiamati a fornirli con un dispendio di risorse spesso notevole. Mi riferisco soprattutto a coloro che devono coniugare il loro lavoro con il materiale inserimento dei dati su un modulo o su una procedura già informatizzata nel migliore dei casi. Due sono le modalità per alleviare questo tipo di difficoltà, una riguarda la modulistica, o meglio la sua parziale eliminazione cercando di estrarre il maggior numero possibile delle informazioni dai dati amministrativi o da quelli che vengono in diverso modo già raccolti per via informatica, questa è però una via molto difficile e si potrebbe scontrare con altre difficoltà e col rischio di appesantire altre procedure. L'altra via non consiste nell'eliminare difficoltà o lavoro, ma nel rendere quest'ultimo più consapevole ossia nello spiegare le necessità della digitazione dei dati, nelle sue conseguenze che non sono meno importanti dell'avere cura dei malati, ma che possono aiutare a migliorare le cure, l'ambiente le attenzioni complessive. Ciò può essere fatto con un'opera di sensibilizzazione e mostrando quello che hanno consentito le rilevazioni in termini decisionali e conoscitivi, magari con riunioni periodiche dove non si affrontano solo questi temi, ma altri che più interessano i lavoratori interessati. Bisogna nella sostanza spiegare i motivi dell'impegno richiesto perché è difficile lavorare se non si comprende l'utilizzo delle prestazioni che vengono richieste, ma nel contempo lo sforzo di spiegare le motivazioni delle richieste ha una ulteriore ricaduta positiva, oltre a un diverso approccio durante la compilazione dei modelli (di ciò ne siamo ben consapevoli quando cerchiamo di comprendere cosa viene riportato su alcuni modelli che presentano inspiegabili incongruenze), consistente nel verificare la necessità e la coerenza di quanto richiesto, in più a volte vengono portate proposte che possono migliorare la stessa rilevazione, ma ripetiamo è necessario che del suo utilizzo venga data motivazione e illustrazione, solo così riteniamo si possa ottenere la necessaria collaborazione a fronte di un lavoro poco gratificante oltre che nel caso delle statistiche sanitarie visto spesso come perdita di tempo a fronte di esigenze molto più pressanti.

Costo della statistica

Una delle difficoltà più grandi che si incontrano nella costruzione di osservatori e dei sistemi informativi è il costo complessivo delle rilevazioni statistiche, le rilevazioni statistiche hanno un costo decisamente elevato, si pensi all'impegno e quindi del tempo necessario, ad una risorsa spesso qualificata ed impegnata in attività sanitarie, che richiede la compilazione di un modello. Più o meno tutti hanno avuto questa esperienza, ma anche il successivo lavoro è impegnativo, la lavorazione successiva dei modelli non è solo la digitazione dei dati, ma comprende la gestione dei flussi (in termini di date di consegna, di completezza nelle risposte dei modelli e dell'insieme delle strutture interessate, volgarmente che tutti abbiano risposto), la verifica della correttezza di quanto inserito, la correzione degli errori, la elaborazione dei dati, la loro comparazione con i precedenti e con quelli analoghi prodotti o in altre regioni o in altre realtà, il calcolo degli indicatori, la successiva diffusione dei dati. Tutto questo fa sì che qualunque elaborazione statistica richieda dei costi elevatissimi ed è quindi necessario che tutti coloro che intervengano nel processo ne siano coscienti facendo in modo di ridurre al minimo i costi derivanti con un lavoro responsabile e cosciente

La programmazione, i dati per la programmazione

Abbiamo più volte chiamato in causa la programmazione, la necessità di avere dati per programmare gli interventi sul territorio, come tipo e con quali tempi, è ovvio che non solo sono i dati che giungono da una singola rilevazioni quelli che fanno dati per la programmazione, ma sono tutto l'insieme delle informazioni che sono messe a disposizione dai diversi soggetti del Sistan che permettono ai soggetti istituzionalmente delegati a scegliere, a fare cioè politica. E' comunque necessario che tutti facciano la loro parte, ma veniamo al quesito che spesso viene posto vale a dire se si conosce perfettamente il territorio e la sua realtà socio economica si è in grado di fare una corretta opera di programmazione? Ebbene la risposta è che certamente più informazioni si danno migliore può essere la scelta quindi più è possibile che gli interventi proposti siano coerenti con i risultati che si vogliono raggiungere, ma in ogni caso la via migliore nelle scelte di programmazione non può essere univoca (the best one way) deve essere dato un insieme di scenari tra cui scegliere quello ritenuto più consono ai fini già definiti, perché comunque troppe sono le incognite presenti, ma questo non deve portare all'opposto cioè che sia inutile raccogliere un gran numero di informazioni perché più si conosce il territorio più si è in grado di offrire la possibilità di costruire scenari corretti e quindi più si riducono le possibilità di errori negli interventi, senza ovviamente che tutto ciò debba influire sul tipo delle scelte che rientrano tra le prerogative degli amministratori.

Spero con questo intervento, in una materia che mi rendo conto non troppo esaltante, di aver dato un minimo di contributo ai lavori di questo convegno, illustrando in maniera veloce, ma comunque spero abbastanza esaustiva le problematiche che coinvolgono la statistica in genere e in particolare le rilevazioni necessarie a individuare quei dati che permettano ai nostri amministratori di governare per il meglio.