SESSIONE PLENARIA: LE PROSPETTIVE DI SVILUPPO DELLA PSICHIATRIA DI COMUNITA’: LE POSSIBILITA’ DI INTERVENTO NEI CONFRONTI DEI DISTURBI MENTALI GRAVI E PERSISTENTI.

La presa in carico intensiva sul territorio come fondamento della Psichiatria di comunita’. T. Burns (Oxford) sostiene che le cure dei pazienti psicotici gravi in comunita’ sono ormai unanimemente accettate nel mondo anglofono perche’ una notevole messe di studi dimostra che esse riducono il ricorso all’ospedalizzazione. L’Assertive Community Treatment (ACT) e’ stato introdotto nell’80 con lo studio di Stein & Test ed e’ un tipo di presa in carico del paziente psichiatrico (per lo piu’ psicotici gravi) attuata al domicilio del paziente. Due studi collaborativi di metanalisi con metodo Cochrane hanno mostrato i vantaggi dell’ACT. Altri studi, nordamericani, hanno accertato differenze sostanziali fra Stati Uniti ed Europa, nella fattispecie Gran Bretagna. E’ stata allora condotta un’analisi e una review della letteratura da cui si e’ osservato che in USA effettivamente il trattamento domiciliare dei servizi sperimentali porta a una maggiore riduzione della necessita’ di ricovero rispetto a quanto accade in Europa, ma, al di la’ delle differenze, il relatore sottolinea la sostanziale uniformita’ del modo di procedere caratterizzata dall’importanza che il team sia multidisciplinare, che lo psichiatra operi a tempo pieno nel team, che la presa in carico sia non solo sanitaria ma anche sociale, che la visita domiciliare sia regolare.

Miti, opinioni ed evidenze scientifiche sulla efficacia della psichiatria community-based. Una serie di studi ha dimostrato il peso notevole delle malattie mentali nell’ambito della salute pubblica. L’obiettivo della relazione di M. Tansella e’ di sostenere la necessita’ di implementare e organizzare i servizi psichiatrici in maniera pragmatica. Viene allora proposto un approccio cosiddetto “bilanciato” a seconda delle diverse disponibilita’ delle risorse, un sistema di cure ricco e integrato dedicato a un territorio ben delimitato, con uno spettro ampio di servizi, che comprende servizi territoriali extraospedalieri e ha una serie di collegamenti col territorio. L’assistenza psichiatrica bilanciata e’ caratterizzata da servizi vicini al luogo in cui vivono i pazienti, da interventi sia sui sintomi che sulle disabilita’, trattamenti specifici, servizi coordinati, mobili, che riconoscono importanza alla famiglia vista come risorsa, focus sui rapporti costi/benefici, enfasi sul team multidisciplinare, bisogno di bilanciare controllo e disponibilita’.La qualita’ delle cure e’ direttamente proporzionale alle quantita’ di risorse disponibili per cui il modello di assistenza proposto e’ un sistema “a gradini” che tiene per l’appunto conto di queste.

Appropriatezza della cura e valutazione dei costi per le patologie dell’area schizofrenica: i risultati di una ricerca. C. Munizzapropone i risultati di una ricerca del Centro Studi Ricerche sull’analisi e la valutazione dei costi o meglio un modello per la valutazione dell’appropriatezza della cura nelle sue due accezioni definite: appropriatezza clinica (cio’ che e’ indicato per un determinato paziente per il quale i benefici attesi superano i potenziali rischi) e appropriatezza organizzativo-economica (vale a dire che il servizio e’ erogato a un livello organizzativo adeguato). Il miglioramento dell’appropriatezza clinica e organizzativo-economica puo’ avvenire mediante cicli di valutazione e d’intervento mediati dalle risorse economiche. Punto di partenza sono percio’ le risorse assegnate a un servizio. Sono stati individuati indicatori di appropriatezza organizzativa ed economica per il trattamento della schizofrenia: dati di struttura (es. i posti letto), dati di attivita’ (numero di pazienti dimessi, giorni di degenza) e dati economici.
Gli indicatori di appropriatezza clinica proposti sono: i farmaci antipsicotici utilizzati, il rapporto con i familiari, la riabilitazione lavorativa, il trattamento psicologico, l’ACT etc.
Gli indicatori sono stati elaborati sulla base della letteratura mondiale e dell’esperienza degli operatori dei servizi. Quindi l’appropriatezza clinica e’ misurabile perche’ si basa su linee-guida “evidence-based” e sulla pratica locale, laddove l’appropriatezza organizzativo-economica e’ misurabile a patto che si identifichino DSM che si confrontino fra di loro nello spazio e nel tempo.

Novita’, problemi e malessere della psichiatria di comunita’. F. Asioli inizia il suo intervento definendo le caratteristiche fondanti della psichiatria di comunita’ come sistema di cure: e’ un sistema che strutturalmente propone un cambiamento e un adattamento continuo perche’ l’attenzione e’ rivolta alla salute mentale della popolazione. Il metodo e’ quello della massima flessibilita’ rispetto ai bisogni degli utenti contro la rigidita’ dell’ospedale psichiatrico. Gli scopi sono percio’ quelli di erogare cure adeguate ai bisogni ma che siano accessibili e tempestive.
I pazienti sono cambiati dal punto di vista diagnostico: sono diminuiti i disturbi schizofrenici, sono aumentati i disturbi affettivi, i disturbi di personalita’, i DCA, i disturbi misti. E’ cambiata l’eta’ di accesso ai servizi: i pazienti sono mediamente piu’ giovani e sono cambiate le famiglie (la struttura ma anche la “tenuta”).
I problemi maggiori con cui impattano i servizi sono costituiti dalla numerosita’ dei pazienti (da cui la saturazione e l’incapacita’ di fornire risposte tempestive). I “nuovi” pazienti non presentano solo sintomi, ma anche importanti problematiche comportamentali (impulsivita’ e discontinuita’). Essi mettono quindi in crisi il modello della presa in carico per la difficolta’ dell’aggancio e della continuita’ dell’intervento.
Il malessere deriva percio’ dalla necessita’ di ridefinizione della missione della psichiatria e dello psichiatra e dalle criticita’ viste.

Report dal simposio tematico: "Aspetti integrativi nella psichiatria ligure:
Esperienze, nodi problematici e prospettive.

Apre i lavori il Prof. Emilio Maura con una relazione sull’ integrazione tra CSM, SPDC, Universita’ nella partecipazione al DEA, tale lavoro e’ stato scritto in collaborazione col Prof. Scarsi e propone una revisione della storia della guardia psichiatrica in Liguria, a partire dalle prime esperienze pionieristiche dello “ Speciale” del San Martino fino ad arrivare ai giorni nostri, dove la guardia psichiatrica di 24 h e’ una realta’ regionale assodata, pur con alcuni punti organizzativi da adeguare e valutare, tra cui il livello di integrazione territorio-ospedale e il livello di complessita’ ulteriore territorio-ospedale-universita’ del San Martino.
Prosegue i lavori l’ esposizione del dott. Cerro sulla descrizione di come si e’ organizzata e quali modelli di riferimento utilizza una struttura intermedia a degenza medio-breve quale quella di Villa Frascaroli, della relazione, ricca di riferimenti culturali, da Racamier a Stanghellini a Stern ed altri piace ricordare l’idea di utilizzare i muri fisici di cui si compone la comunita’ per permettere al paziente di sperimentare situazioni diverse dall’ area traumatica o citando Correale ai bordi della sua area traumatica.
Conclude i lavori il Dott. Massa con alcune riflessioni sul come si sono organizzate le strutture residenziali riabilitative in Liguria: ricordiamo le considerazioni su come un eccessivo decentramento rispetto alla citta’ allontana, se non altro fisicamente, il paziente dalla vicinanza col curante del CSM e del fatto che si avverte l’ esigenza di riflettere su un numero di posti letto ad alta intensita’ assistenziale che e’ attualmente circa 6 volte quello dei letti a bassa intensita’ assistenziale.
Piuttosto animato il dibattito, di cui ricordiamo l’ intervento del Prof. Maura con due sue considerazioni, la prima sul “paradosso ligure” e sulla cattiva programmazione nell’ organizzare strutture pensate solo su una residenzialita’ di 24 ore, perche’ comporta un eccessivo salto tra la vita in struttura e la dimissione definitiva, l’ altra sul come sarebbe piu’ facile l’ organizzazione delle guardie e in generale della rotazione del personale tra ospedale e territorio con un solo apicale a capo di entrambe. 
Il Dott. Ferro conclude infine i lavori con una considerazione su come nel suo dipartimento, come direttore, ritenga utile e formativo fare ruotare, per lo meno per i primi anni, i giovani psichiatri tra territorio, ospedale e comunita’ terapeutiche. 
 

S.Stella porta l'esperienza di Bologna, dove il Day Hospital nasce nel 1984 in seno ad un vasto progetto di rinnovamento appoggiato dalla Legge Garavaglia. Con il Day Hospital il ricovero in Psichiatria e' sdrammatizzato, dando al paziente la possibilita' di curarsi senza essere ricoverato in ospedale. La funzione del Day Hospital e' quella di fornire una risposta efficace ad un vasto campo di condizioni psicopatologiche che non richiedono un contenimento totale, ma che non sono gestibili con una semplice maggior frequenza delle visite specialistiche ambulatoriali o domiciliari. Il Day Hospital di Bologna si occupa dei disturbi dell'umore, disturbi d'ansia, disturbi di personalita', psicosi, eventi parasuicidari, e al paziente viene richiesta l'adesione volontaria ai programmi terapeutici. Vengono escluse tutte le patologie correlate all'abuso alcolico o di sostanze.

C. Marchesi, da Parma dice che il Day Hospital di questa citta' e' aperto sette giorni su sette e accoglie pazienti provenienti dall'ambulatorio della Clinica Psichiatrica, dal CSM, dai vari reparti ospedalieri. I degenti sono in genere affetti da disturbi dell'umore, psicosi, disturbi d'ansia, disturbi di personalita'. Non vengono presi in carico coloro che abusano di sostanze, perche' incapaci di compliance alla terapia.Marchesi sottolinea i vantaggi del Day hospital, quali la possibilita' di trattamento intensivo,l' accettazione maggiore delle cure sia da parte dei pazienti sia da parte delle loro famiglie, la riduzione dei costi, la diminuzione del numero dei ricoveri ospedalieri; ma allo stesso tempo, riporta il risultato di uno studio che non dimostra la maggior efficacia di terapie effettuate in Day Hospital rispetto a quelle effettuate in ospedale.

E. Orlandi di Modena afferma che il Day Hospital non tratta patologie 'minori' per complessita' clinica, ma rappresenta il collegamento funzionale all'SPDC e permette di evitare o ridurre la durata dei ricoveri ordinari, facendo risparmiare sia dal punto di vista monetario che da quello di economia terapeutica .Il Day Hospital di Modena, oltre che dei disturbi d'ansia, si occupa di neuropsichiatria infantile, ed ha anche una sezione per i disturbi dell'alimentazione. Per questi ultimi le terapie psicofarmacologiche vengono affiancate da terapie somatiche, riabilitazione nutrizionale, psicoterapia di gruppo, consulenza familiare.

R. Roberti descrive il Day Hospital non come un 'oggetto' ma come una 'funzione'. Pertanto e' necessario definire il percorso terapeutico, gli indicatori,fare la mappatura dei percorsi e avere una prospettiva di confrontabilita'. Esistono delle dimensioni ignote, come l' inadeguatezza dei metodi statistici, la scarsita' dei campioni e la loro eterogeneita' per le quali vale la pena impiegare risorse .Il Day Hospital puo' avere una funzione di cura, pre-cura o post-cura,ma perche' questo avvenga bisogna azzerare il tempo di attesa per il ricovero e avere un grado piu' elevato di integrazione con le altre funzioni dipartimentali.

SIMPOSIO TEMATICO – PSICHIATRIA D’URGENZA,AGGRESSIVITA’ E TERRITORIO

Aggressivita’ nella famiglia: urgenza e trasformazione in narrazione nella terapia familiare. 
P. M. Furlan introduce il problema del trattamento della famiglia nell’urgenza psichiatrica. Spesso quando la comunicazione all’interno della famiglia e’ confuso, il portatore del “ sintomo “ inizia a compiere gesti di violenza. Tra le realta’ relazionali che portano alla violenza si pongono annoverare l’interdipendenza tra i vari membri che non permette l’individuazione, l’inautenticita’dei sentimenti di legame, il rifiuto e i disturbi della delega familiare, in cui il figlio diventa la protesi del genitore narcisista. Un’intervento nell’urgenza psichiatrica permette di prevenire le recidive e i ricoveri perche’ riattiva le risorse contenendo il conflitto, facendo si’ che tutti i componenti della famiglia diventino gradualmente consapevoli del perche’ succede e possano fronteggiare autonomamente l’episodio violento. Tutta la famiglia deve essere attivata in un processo di co-costruzione della soluzione del problema per dare un senso differente al sintomo con il recupero di valenze che si pensavano perdute.

Novita’ e malessere della psichiatria d’urgenza .
Nel secondo intervento F. Asioli mette in evidenza lo scarso interesse scientifico sul tema della violenza che tuttavia costituisce un problema scottante non solo dal punto di vista psichiatrico, ma anche sociale. Rispetto a dieci anni fa esistono nuove emergenze per le quali i servizi non sono preparati. L’aumento della violenza e’ un dato effettivo,ma si rimane disorientati e in bilico tra negazione ed enfatizzazione, temendo il rinforzo del pregiudizio sociale verso i pazienti psichiatrici. Il riconoscimento e la prevenzione della violenza sembrano attualmente, le uniche strade percorribili per giungere ad una risoluzione.

Gestione dell’urgenza nel territorio .L’ultimo contributo al simposio e’ portato da C. Mencacci , il quale focalizza l’attenzione sulla mancanza di risorse per la gestione della violenza sul territorio. I pazienti sono cambiati, ma i servizi non si sono adeguati. L’urgenza psichiatrica non ha gli stessi diritti delle altre urgenze. Mancano strumenti adatti per fronteggiare l’urgenza senza ricorrere ai mezzi che tolgono la liberta’ al paziente. Le strutture presenti sul territorio non riescono a farsi carico dei problemi che spesso dovrebbero essere affrontati da altri organi, quali ad esempio la Magistratura, e si rischia cosi’ che i vari CSM, SPDC,Ospedali svolgano un lavoro di controllo sociale, cosa che deve essere assolutamente evitata. Bisogna sviluppare un sistema specifico di rilevamento, promuovere politiche locali, fornire agli operatori una formazione adeguata e strategie efficaci per ottenere una prevenzione nel rispetto dell’individuo.

SIMPOSIO TEMATICO: PARANOIA E SINDROMI PARANOIDI: CLINICA E PSICOPATOLOGIA

Il disagio del senso comune. A. Angelozzi e G. Favaretto. Molti esordi psicopatologici sono legati a una brusca rottura del sentimento di familiarita’ col mondo, di quello che e’ detto “senso comune”, di cio’ che appare “ovvio”. Le proposizioni del senso comune sono infatti oggetto di una sorta di consenso universale. Esso ci permette di asserire, partendo da una forma di evidenza immediata. Il ragionamento in realta’ non si giova solo di argomentazioni logiche e il senso comune sembra fatto al contempo di ragione e “sragione”. La logica e’ invece un’astrazione derivata, un’idealizzazione. 
La psicosi non e’ rottura della logica. Gia’ Esquirol e Pinel hanno mostrato come la follia presenti in realta’ tracce di razionalita’ e addirittura esista una follia con un eccesso di razionalita’, ricca di proposizioni sillogistiche che la svelano. La psicosi e’ piuttosto disintegrazione del senso comune, cioe’ di un aspetto di condivisione spontanea intorno a cio’ che si sente come umano, buono e giusto, come realta’ stabile e definitiva, intorno a cio’ con cui diamo per scontati noi stessi e il mondo.
Caratteristica e’, all’esordio della psicosi, quella sensazione di cambiamento globale, di una realta’ che assume aspetti misteriosi e inquietanti, con lacune che si aprono nel senso del mondo e tentativi conseguenti di colmarle: allora la costruzione paranoica appare come l’unica realta’ possibile, l’unica possibilita’ di riempire quelle crepe, l’unica possibilita’ di mantenere un contatto, benche’ abnorme e peculiare, col mondo.
I relatori concludono proponendo un suggestivo parallelo fra il procedimento psicoterapeutico e le condizioni degli esordi paranoici: infatti i vari sistemi di transfert, di insight, la scoperta di fatti inconsci, portano a una rottura dell’ovvio e a una nuova costruzione di senso.

Il dramma paranoico e la prospettiva psicoanalitica. F. Gardellin e P. Zamorani ci guidano attraverso le concettualizzazioni della psicoanalisi e le sue teorizzazioni esplicative intorno alla paranoia. Da Kraepelin a Bleuler a Sigmund Freud la paranoia diventa un quadro clinico che puo’ essere reso comprensibile a partire dai bisogni del paziente. E allora i relatori illustrano brevemente i meccanismi che la psicoanalisi ha chiamato in causa per spiegare la psicopatologia paranoicale e paranoide: la proiezione, intesa come tendenza a trattare certe situazioni come se provenissero dall’esterno invece che dall’interno; la scissione, cioe’ la divisione manichea degli oggetti; l’identificazione, in cui una porzione del mondo esterno diventa parte integrante di quello interno e da qui “osserva, giudica e minaccia l’Io” (Freud); la regressione strutturale. 
Viene dunque delineata rapidamente la parabola evolutiva di certi concetti come quello di controtransfert, che per Freud rimane una macchia cieca nel progredire della conoscenza dell’analista e denuncia la necessita’ per esso di un supplemento di analisi, e le successive revisioni positive che lo teorizzano come uno strumento di auto ed eteromonitoraggio, come testimonianza di qualcosa che sta mobilizzandosi nella relazione tra l’analista e il paziente; l’evoluzione dalla concezione terapeuta come specchio alla relazione bipersonale in cui ciascuno dei due attori tende a gratificarsi per mezzo dell’altro e la relazione terapeutica diventa uno scambio reciproco di oggetti.
Viene infine illustrato un caso clinico di un individuo di 23 anni con disturbo delirante come paradigma di intervento farmacologico psicodinamicamente orientato.

Personalita’ paranoide e paranoia. L. Meneghetti affronta il tema della presenza o assenza di nesso fra sintomo e tratto caratteriale, fra paranoia e personalita’ paranoide, che in definitiva significa interrogarsi sulla dicotomia jaspersiana tra “processo” e “sviluppo”. Negli sviluppi, intesi come lenta sedimentazione di un substrato caratterologico, si riesce a rintracciare un filo di comprensibilita’, un filo conduttore e quindi una derivabilita’ della costruzione delirante. Tant’e’ che si preferisce piu’ propriamente parlare di “deliroidi”. Ma la “vera” paranoia, vale a dire il “processo”, e’ invece una modalita’ radicalmente “diversa” di esistenza, dell’essere nel mondo, con un delirare che col tempo risucchia in se’ ogni esperienza. I temi del delirare infatti si assolutizzano e si autonomizzano e anche l’area extrapsicotica, col tempo, sprofonda nel delirio. Il singolo e’ separato dagli altri e in contrapposizione agli altri. 
Secondo il relatore l’approccio fenomenologico consente di superare questa dicotomia attraverso la possibilita’ di cogliere il senso del delirio come esperienza vissuta.

Paranoia e schizofrenia. L. Patarnello dichiara esplicitamente, in apertura d’intervento, che radicalizzera’ le differenze tra schizofrenia e paranoia, facendole diventare antinomie.
La paranoia e’ una psicosi iper-organizzata, una struttura volta a tenere insieme un meccanismo relazionale, una soggettivita’ che mantiene, pur nell’ambito della trasformazione delirante, il rapporto con l’oggetto, che non viene perduto proprio merce’ la costruzione delirante.
La schizofrenia invece, al suo fondo, non ci consente d’immaginare una relazione, l’oggetto e’ perduto e la soggettivita’ implode. Quindi cio’ che per il relatore e’ essenziale nella schizofrenia e’ l’elemento disorganizzativo, la disintegrazione dell’identita’ e non certo l’elemento delirante o comunque produttivo, come appare invece nell’ambito della nosografia ateoretica e descrittiva del DSM. Tutto cio’ che e’ sopra questo fondamentale elemento distruttivo, e cioe’ i cosiddetti “sintomi positivi”, non sono gia’ piu’, propriamente, schizofrenia, altrimenti non si sarebbe potuto pensare a una “schizofrenia sine schizofrenia” indicante che l’essenza della stessa e’ da altra parte rispetto al delirio.
La relazione termina sottolineando come il tema del delirare paranoico e’ il tema dell’umanita’, vale a dire i grandi temi dell’ amore, della passione, della gelosia, della giustizia e della rivendicazione. Il paranoico cerca nel suo delirio l’assoluto, l’unicita’.

Autismo e paranoia: due mondi diversi per la soggettivita’ ferita. P. E. Turci. Sia l’autismo che la paranoia possono essere visti come le soluzioni migliori possibili che la psiche in certe condizioni riesce a trovare con le risorse di cui dispone, sacrificando parti di se’. Anche Turci riprende il riferimento a Jaspers che introduce una netta dicotomia tra processo da una parte e sviluppo e reazione dall’altra. Ma la concettualizzazione di un delirio-processo per la schizofrenia e di un delirio-sviluppo (deliroide) per la paranoia non rispecchia pero’ del tutto la realta’ clinica che si puo’ anche situare nel mezzo. A titolo aneddotico, vengono citati tre casi clinici di delirio, due esemplificanti la paranoia e l’autismo, l’altro una situazione intermedia.