Intervistatore: Come evolverà la situazione delle comunità terapeutiche tra pubblico e privato?
Prof. Aguglia: Credo che la problematica delle comunità terapeutiche veda le proprie origini in occasione della riforma psichiatrica del 1978, epoca in cui la riforma psichiatrica aveva previsto sicuramente questa innovatività in ambito assistenziale in tempo reale, ma non aveva preso in considerazione l'esigenza di adeguare il territorio alle richieste che sarebbero scaturite dalla chiusura degli ospedali psichiatrici. E' sorta quindi l'opportunità di creare delle strutture alternative a quelle di ricovero e quindi alternative anche al dipartimento di salute mentale per tutti quei pazienti che, dimessi dall'ospedale psichiatrico, non avevano la possibilità immediata di rientrare nella realtà socio-assistenziale o lavorativa.
Molte di queste persone addirittura non avevano neanche più una famiglia perché questa spesso si era trasferita in altra sede, emigrata in altri paesi, o addirittura la famiglia non esisteva in quanto tale. Quindi si è vissuta un'emergenza di tipo assistenziale terapeutico e riabilitativo che in una prima fase è stata intercettata dall'imprenditoria sociale che ha attivato un numero abbastanza ampio di strutture che in qualche modo dovevano essere orientate all'aspetto psicoterapeutico riabilitativo. All'inizio questo non è avvenuto in quanto queste strutture hanno sì ridefinito i luoghi dell'abitare per il paziente che era stato dimesso dall'ospedale psichiatrico, ma solo in una logica strettamente legata al rimodellamento dell'attrattività abitativa. Il paziente era passato dalla situazione drammatica dell'ospedale psichiatrico alla situazione in cui strutture ex alberghiere consentivano mobili adeguati, spazi adeguati, consentivano di poter pranzare in modo normale come delle persone civili, consentivano di vestire anche secondo quella che era la moda del momento. Quindi di fatto c'è stato un grosso passo avanti dal punto di vista socio-assistenziale, ma con una carenzialità legata ad una non adeguata progettualità in termini terapeutico riabilitativi anche perché non c'erano delle figure opportunamente formate per portare avanti questo tipo di progetto. E' chiaro che dal '78 ad oggi è emersa l'esigenza di rivedere questo modello assistenziale non solo in termini di assistenza quotidiana, ma anche di progetto terapeutico. Questo ha portato alla creazione di figure di riferimento opportunamente finalizzate all'attivazione di un progetto terapeutico riabilitativo. In questo senso è da vedere anche la sensibilità che l'Università ha posto nella creazione di un Corso di Laurea Specialistica in Tecnico della Riabilitazione Psichiatrica e Psicosociale.
Permanenza a tempo è un termine che utilizzo a proposito perché credo che sia giusto immaginare che la struttura debba essere dinamica: non può essere percepita come una struttura "di ultima spiaggia". A quel punto la comunità terapeutica non era nulla perché il paziente entrava seguendo una logica che paradossalmente recuperava un po' il concetto manicomiale, uscendo quando la terza età determinava l'uscita definitiva non dalla comunità ma dalla realtà sociale tout court.
Del resto si è visto un ammodernamento delle comunità terapeutiche rispetto al concetto del passato. Cioè la comunità terapeutica deve rappresentare un anello importante all'interno di un percorso programmato, dove il paziente staziona per un periodo stabilito per portare avanti un progetto terapeutico attraverso il quale già si deve intravedere un seguito. La comunità terapeutica deve essere una stazione di transito e non una stazione di fine corsa perché altrimenti perde il suo significato.
In questo senso io credo che la differenza tra le comunità terapeutiche del passato e quelle attuali stia proprio in questa percezione di luogo diversificato. Si può essere comunità terapeutiche di riferimento se a differenza di quelle del passato si è accreditate, cioè si risponde a dei criteri che garantiscano attraverso l'ISO 9000 che il prodotto che viene fornito dal quella specifica comunità terapeutica è un prodotto che non pone problemi, non pone dubbi, non pone perplessità, è un prodotto che viene riconosciuto in quanto viene condotto secondo una strategia, appunto, accreditata e quindi verificata, verificabile e validata.
Il secondo punto che differenzia le comunità terapeutiche degli inizi rispetto a quelle che sono operative oggi è uno stretto, assoluto e necessario collegamento con il DSM. Non possono essere delle strutture avulse dal contesto assistenziale, ma devono essere delle strutture che condividono un progetto terapeutico con gli psichiatri del pubblico, perché il paziente comunque transita dal privato per ritornare al pubblico. Quindi il paziente ritorna ad avere quel referente o nella casa famiglia o nel day hospital o nell'ambulatorio o addirittura a casa dove riceve le visite domiciliari e di monitoraggio clinico predefinito. Quindi comunque lo psichiatra del pubblico deve conoscere il progetto terapeutico, lo deve a mio avviso condividere perché conosce da più tempo il paziente, lo deve verificare con gli operatori della struttura privata in modo da essere anche nelle condizioni di decidere la dimissione dalla comunità terapeutica. In questo senso vedo nel modello attuale qualcosa di diverso da quello che è stato definito in maniera impropria modello dei "piccoli manicomietti": un modello che privilegia l'accreditamento, i piccoli numeri, il percorso terapeutico riabilitativo, la condivisione con il pubblico. Possiamo vedere le comunità terapeutiche come delle strutture che a pieno titolo scommettono nella produttività del quotidiano, non entrando in competizione con il pubblico, ma al contrario entrando in una logica di convergenza e di condivisione. In quest'ottica il privato può essere un interlocutore privilegiato dal momento che il pubblico soffre di carenzialità e di quella povertà di risorse economiche che caratterizza la sanità del nostro paese: il pubblico non può intervenire con delle strutture che possono essere assolutamente sostitutive rispetto a quelle del privato. Ove ci fosse la possibilità di una reale competitività tra pubblico e privato, come accade in alcune realtà presenti sul territorio nazionale, si potrebbe formulare un prodotto che sia sicuramente non solo competitivo, ma che consenta di migliorare l'offerta sia del pubblico che del privato ottimizzando anche le risorse e i costi che questa competitività poi comporta. Sulla base di questo sono convinto che la comunità terapeutica rappresenti un'enorme risorsa che dovrebbe entrare in una logica quasi obbligatoria per quei pazienti appena usciti dalla drammatica esperienza del TSO in SPDC. Questi pazienti dopo aver vissuto l'acuzie grave una volta raggiunta la remissione dei sintomi prima di ritornare in maniera immediata in una realtà che potrebbe essere anche causa di ulteriori ricadute dovrebbero fare un periodo di riabilitazione, quasi una camera di compensazione a breve-media scadenza. In questa fase il soggetto riprende schemi pedagogici, possibilità di relazione graduale con la famiglia, comincia a sperimentare, pur frequentando la comunità terapeutica, modelli di intervento lavorativo siano essi corsi di formazione piuttosto che attività vera e propria. Facendo questo il paziente si prepara in maniera concreta a ritornare nella realtà sociale da cui proviene secondo una modalità più serena e duratura.
Intervistatore: Ho letto l' articolo sull' ultimo numero della rivista della SIP, parla del superamento dell' Ospedale psichiatrico giudiziario, come si colloca il ruolo della Comunità Terapeutica nel contesto attuale e come evolverà se verranno attuate le strutture sanitarie a degenza intermedia a cui fa cenno l' articolo e con quali tempi ci sarà un cambiamento?
Prof. Aguglia: I tempi sono sicuramente non prevedibili. Sono state avanzate 3 o 4 proposte nel corso degli ultimi 10 anni rappresentative di qualunque partito politico che avevano come denominatore comune la chiusura dell'ospedale psichiatrico giudiziario. Nessuna di queste è andata avanti perché si sono sempre fermate in una fase di emendamenti che dovevano essere presi in considerazione rispetto alla legge 180, ma che poi non sono mai stati valorizzati per quello che erano. Sicuramente la permanenza in ospedale psichiatrico giudiziario è un punto nodale e un neo della riforma psichiatrica perché, è inutile negarlo, è un retaggio di una modalità assistenziale che abbiamo giustamente rinnegato.
Questo presuppone anche delle modalità d'intervento all'interno dell'ospedale psichiatrico giudiziario che non siano più di tipo esclusivamente custodialista, ma anche di tipo psico-riabilitativo. Vengono fornite anche opportunità di permessi e di esperienze all'esterno e di collegamenti con il dipartimento di salute mentale di competenza che fanno capire come anche all'interno dell'ospedale psichiatrico giudiziario si colga l'esigenza di cambiare strategia rispetto a quella centrata esclusivamente sull'enucleazione del soggetto pericoloso dalla società per il danno che può arrecare rimanendovi. Credo che la proposta dell'affidamento di un ruolo post detenzione alle comunità terapeutiche sia stata anche ulteriormente ribadita da una recente sentenza della Corte di Cassazione che ha posto in evidenza come il giudice abbia la discrezionalità di decidere sin dall'inizio, salvo i casi di delitti particolarmente efferati, in alternativa alla pena, l'affidamento ad una struttura terapeutico riabilitativa. Se già in una prima fase si prende in considerazione la possibilità di avvalersi di una struttura di tipo riabilitativo in qualche modo si dà un senso alla pena.
Questa porta così un vantaggio secondario al nostro paziente che, attraverso il percorso fatto in comunità, può recuperare sicuramente e anche sperare in un inserimento successivo. Certo negli ospedali psichiatrici giudiziari sono ricoverati anche pazienti gravissimi. In questo senso si può inserire la proposta di creare dei repartini a piccoli numeri dove questi pazienti un po' più problematici possano trovare delle referenze accreditate al ministero della sanità, quindi luoghi di cura e non solo di detenzione. Questi repartini, che alcuni parlamentari hanno progettato all'interno del carcere, non hanno una connotazione di condivisione di spazi, ma dovrebbero essere allocati in situazioni assolutamente autonome. Altri invece hanno proposto dei repartini al di fuori dell'ospedale psichiatrico giudiziario, costruiti ex novo, che dovrebbero avere una loro specificità terapeutica con personale adeguato e formato in tal senso. E' mia opinione che questa possa essere una buona opportunità anche per i pazienti più problematici. Quelli meno problematici, e questa è un'esperienza che facciamo un po' tutti da tempo, ritornano al territorio di appartenenza e al relativo DSM, e questo lo vedo come un fatto positivo. Certo, richiedono una maggiore attenzione e una continuità terapeutica, ma questo è il nostro compito e dobbiamo portarlo avanti.

A cura di G.Sciaccaluga, S.Guida, W.Natta