Con il conforto di una splendida giornata di sole finalmente primaverile iniziano i lavori della terza giornata del Congresso.

Il primo relatore della mattina è il Prof. Antonello Correale col la relazione " Formazione dell'operatore: insegnamento o cammino?".

Il tema dell'intervento è la sofferenza quale "strumento formativo" per l'operatore della psichiatria.

Qualunque vera formazione ha come scopo il "saper vivere", vi deve essere nella professione dell'operatore coerenza tra parola e azione e modo di essere e la formazione dovrebbe puntare a ciò.

L'importante è ciò che l'operatore " è ", più che le premesse teoriche del suo operare.

Due angolazioni della sofferenza "formativa": il trauma e la posizione depressiva nella lettura kleiniana.

Il distinguersi dall'altro comporta "dolore", il riconoscere l'alterità impedisce la fusione patologica.

L'operatore deve riconoscere l'alterità del suo paziente, accettando l'ambivalenza dei rapporti umani.

Il trauma è ciò che non si lascia ridurre alla simbolizzazione, è la realtà con cui occorre fare i conti di fronte a cui si è "nudi".

Non è compassione o commozione, il trauma ci mette a contatto con il destino, il trauma ci porta vicino alla psicosi, il trauma apre immediatamente ad una risposta, spesso violenta e la violenza può essere del paziente o del terapeuta.

Si può, si deve, come dice Eschilo, "apprendere dal dolore" e attraverso il trauma "formarsi" come operatori.

Quali esperienze personali occorre aver fatto per curare gli psicotici?

Occorre aver sperimentato il trauma, con la capacità di controllare lo spaesamento conseguente, si tratta di esperienze infantili, integrate nella personalità del terapeuta. Esperienze di parziale depersonalizzazione che possono essere la base di una buona attitudine terapeutica, perché rendono famigliare l'estraneità, l'incomprensibilità del vivere, favorendo la voglia costante di "cercare"e di "capire" chi è diverso da noi.

Ogni relazione ha dentro elementi incomprensibili che possono portare ad avvicinarci all'altro se sappiamo convivere con questi sentimenti avendoli in parte sperimentati.

Il gruppo dei curanti è il luogo in cui portare la diversità, nel gruppo circola naturalmente un linguaggio scientifico che può rappresentare un limite se non si usano anche altri linguaggi che sappiano veicolare le esperienze sensoriali del rapporto con il paziente, occorrerebbe usare anche la "poesia" senza discapito della scienza, ma in una visione di sintesi che diviene prassi terapeutica.

Segue l'intervento del Prof . Eugenio Borgna dal titolo:" Espressioni della sofferenza nelle forme dell'arte".

L'arte è il luogo dove forse meglio possiamo vedere rappresentato il dolore fisico e psichico.

Nella musica emerge soprattutto il dolore dell'anima.

L'arte può essere lo specchio degli stati d'animo che sono propri dell'operare terapeutico dello psichiatra.

Rembrandt, con i suoi autoritratti drammatici ed angosciosi, ci offre uno spaccato del dolore umano su cui riflettere.

Bacon è l'esempio moderno della rappresentazione della sofferenza umana, con i suoi quadri di una umanità dilaniata, riuscendo a rappresentare l'invisibile.

Dare visibilità al dolore è il punto più alto della rappresentazione artistica,

Nella musica Shubert ben rappresenta il dolore per la sua malattia che lo porterà a morte precoce.

Munch, altro artista capace di rappresentare il dolore e il suo dolore, dice che il suo famoso quadro "IL GRIDO" deriva dalla sensazione di aver colto l'urlo di dolore trasfigurante della natura tutta.

Segue la relazione del Prof. Adolfo Petiziol intitolata: "La sofferenza nella dinamica dell’incontro nel mondo della prostituzione"

Per comprendere l’altrui sofferenza è necessario penetrare il mondo dell’altro. L’argomento prostituzione porta a volte con sè la tendenza a colpevolizzare la prostituta, non focalizzando l’attenzione sul suo essere persona. "La sofferenza inchioda la persona nei suoi programmi e nella programmazione della sua vita" (Bruno Callieri). Tutto ciò si adatta al mondo della prostituzione, quel mondo dell’ombra pieno di domande e avido di risposte, un continuo gioco della frustrazione. Prostituta non si nasce, ed i meccanismi della donna prostituta tanto si avvicinano a quelli che spiegano depressione e nevrosi d’angoscia, le sue motivazioni profonde sono ricerca d’affetto e reazioni aggressive verso di sè. Non si trova altra soluzione che quel comportamento di fronte ad una difettosa evoluzione della propria psicosessualità.

Il sadismo verso il cliente è impulso di vendetta per la coppia genitoriale, la propria umiliazione è tentativo di superare il senso di colpa originato dal mondo della prostituzione. Al tempo stesso però la prostituta si sente desiderata e tolta dall’isolamento nella ripetitività degli incontri, in un’illusoria ricerca di autostima. Continua è la ricerca di oggetti gratificanti, ma nel susseguirsi degli incontri il tentativo fallisce per l’assenza di autenticità.Più volte nel tempo si è fatto riferimento al complesso di Circe, al desiderio inconscio della prostituta di trasformare gli uomini in porci.

La prostituta viene inglobata dall’ambiente e condizionata da eventi voluti da altri, divorata senza possibilità, sola in mezzo ad altri.

L’incontro donna — uomo è fuga dall’isolamento, è passaggio dall’ansia esistenziale a valorizzazione personale; l’incontro prostituta — cliente è obsoleto, è ricerca di reciproca permissività, coazione di una vicendevole svalutazione, non certo variante dell’incontro amoroso ma episodio usurpatore di due individualità. Incontro reciproco è conoscenza in una situazione di uguaglianza e sintonia, senza vincente e perdente, dominante e fagocitato. Unipolare è l’incontro in assenza di comunione d’intenti, in cui si sfrutta l’altro per liberarsene quando sono stati appagati i propri desideri.

"Amore è incontro" dice Biswanger, i protagonisti sono scambievolmente oggetto e soggetto, il piacere diventa stimolo del piacere dell’altro; ci si conosce, ci si desidera, si concordano esigenze e si conclude l’alleanza nel reciproco piacere. Nella prostituzione ciò non accade, c’è regressione di contenuti e si radicalizza inoltre la differenza dei sessi, c’è disagio in una modalità d’incontro non collocabile in una cornice di scambio. Il cliente perpetra la sua ricerca angosciante e inadeguata di soddisfacimento di desideri infantili legati alla possessività verso la figura materna; il denaro esclude poi ogni responsabilità. Questo gesto claudicante, un agire incongruente e falso provoca sofferenza.

L’incontro invece si realizza in diverse dimensioni e ed è risposta valida per esaminare il significato del dove, del come, delquando e del con chi, riuscendo a prevedere risposta alla sofferenza dell’altro.

E' il turno di Maurizio Peciccia con la relazione: "Arte e sofferenza nell’incontro con la psicosi"

Tra i vari significati di arte essa può essere definita come l’atto creativo attraverso cui è possibile un processo comunicativo.

"Il peggior nemico è insidiato nella propria anima e dunque vi è una lotta contro sé stesso".

Nel paziente psicotico il pensiero è frammentato, vi è un’esplosione dove si perdono i confini, il volto si deforma, vi è un dolore indicibile che spacca la testa in due. Il volto si frammenta in tante facce, non c’è più coesione, il corpo unico diventa bicefalo con occhi assimmetrici, vi è una doppia percezione della realtà. Nel terapeuta vi è un’identificazione parziale con questi vissuti del paziente psicotico. Questa identificazione parziale, di vissuti di disconnessione interna, di non interezza, talora si limita nella durata delle sedute, ma a volte appare anche nei sogni.

La condivisione del dolore diventa comunicazione. Questa condivisione, rispecchiamento dà sollievo al paziente, ma non bisogna fermarsi qui.

Il compito del terapeuta consiste nell’attivazione dei suoi nuclei sani, attraverso i quali il paziente può identificarsi e ciò favorisce l’integrazione. Vi è dunque

anche nel paziente un processo di identificazione nel terapeuta.

Accanto alla partecipazione emotiva, affettiva del terapeuta nei confronti del paziente è presente anche la comprensione.

Nell’incontro con l’altro si crea un contenitore mentale che può facilitare il collegamento delle parti scisse del paziente.

La scissione tra le cose e gli affetti comporta un blocco del processo primario.

Il terapeuta può mettersi in sintonia con il paziente utilizzando i suoi processi primari, ma il paziente può essere spaventato da questa vicinanza emotiva e può reagire alzando le barriere. Attraverso la ripetizione di gesti di dualità può far breccia nel paziente e attivare la potenzialità dell’incontro.

Nel paziente psicotico vi è oscillazione tra isolamento e fusionalità, in questi pazienti non si è integrato la formazione di sé, questa non integrazione porta a vissuti di non esistenza. Il vissuto di non esistenza porta in alcuni pazienti ad azioni di mutilazione del corpo, per sentire il corpo, per sentirsi vivi.

Questa non esistenza è legata a tre fattori:

• Mancanza di simbolizzazione
• Disconnessione dell’inconscio
• Oscillazione da una parte all’altra non ancora integrata. (Noi nasciamo nello specchio dell’altro, nel passare tra sé e l’altro l’altro vi sono momenti di depersonalizzazione.)

La Professoressa Sandra Sassaroli apre i lavori del pomeriggio con una relazione dal titolo: "La sofferenza nella seduta psicoterapeutica".

Le credenze sono modalità con cui il paziente interpreta e costruisce la sua realtà; la terapia cognitiva standard affronta le credenze patologiche nei pazienti e il suo obiettivo è quello di individuarle e modificarle.

Ma di fronte al cambiamento delle credenze che hanno accompagnato il paziente nella sua vita si sperimenta sofferenza, malinconia…"non capisco bene, prima mi sentivo perennemente angosciata e ossessionata da questa cosa della magrezza e del controllo e ora sono triste… queste cose del controllo e dell’ossessione mi rendo ben conto cha hanno riempito la mia vita, rimuginavo sempre, ci passavo le giornate…erano un punto di vista sul mondo a cui appoggiarmi, ora mi sento come mi sentivo quando tutto è cominciato, spaesata, preoccupata del futuro, sfiduciata in me stessa… E con in più questo dolore… questo senso di inutilità, insomma, da un lato dovrei esserle grata perché sto meglio come bulimica, ma dall’altro a volte quasi mi arrabbio e ce l’ho con lei, perché mi sembra che lei mi abbia tolto qualcosa che era brutto, ma mi sosteneva, qualcosa a cui mi appoggiavo…". Sono queste le parole portate in terapia da una paziente bulimia dopo un intervento cognitivo sul sintomo alimentare.

E un paziente OCD, con la diminuzione dei propri pensieri intrusivi e con la capacità di accettarli e criticarli dice "..si ma a volte poi mi fermo e mi viene in mente come ho buttato la mia vita, tutti questi anni a stare solo e a rimuginare, lì in quei momenti divento pazzo, sono furibondo con me stesso, con il mondo, con tutti, per avermi tolto la possibilità di essere l’uomo che avrei voluto essere, e mi vedo così schifoso, stupido, fallito, che questo mi toglie il respiro…"

Vengono poi analizzate le credenze centrali dell’ansia e del disturbo alimentare:

• Pensiero Catastrofico
• Perfezionismo
• Intolleranza dell’incertezza
• Bisogno di controllo
• Bassa autostima
• Intolleranza delle emozioni negative
• Responsabilità

Il pensiero catastrofico è una tendenza a descrivere negativamente scenari neutri (Butler e Matthews, 1983), parole neutre (Mathews, Richards e Eysenk, 1989) e espressioni facciali neutre (Winton, Clark e Edelman, 1995), la tendenza a usare termini negativi per completare spazi bianchi di testi (Richards and French, 1992; MacLeod and Cohen, 1993; Calvo, Eysenk e Estevaz, 1994; Calvo, Eysenk and Castillo, 1997)

Il perfezionismo ha come assi principali:

• Alto standard
• Timore dell’errore, che rappresenta l’aspetto distintivo del perfezionismo patologico. Il perfezionista patologico non solo non accetta errori trascurabili, ma ritiene che essi porteranno ad un fallimento finale

• Criticismo dei genitori, associato con la tendenza dei perfezionisti a percepire l’affetto dei genitori come condizionato alla capacità di soddisfare le loro aspettative e di evitare i loro rimproveri (Burns, 1980; Patch, 1984; Hamachek, 1978; Hollander 1965)

L’intolleranza dell’incertezza è definita da Dugas, Gosselin e Ladoucer (2001) come incapacità di sopportare la semplice esistenza di un rischio, la possibilità, sia pure bassa, che si verifichi il pericolo e il danno temuti.

Il bisogno di controllo è ricerca necessaria e obbligata, perseguita dal soggetto ansioso, dell’illusione di certezza assoluta nel tentativo di evitare in ogni caso e in ogni momento tutte le previsioni negative e catastrofiche che egli immagina durante il rimuginio, attraverso il controllo di alcuni parametri della realtà esterna e/o mentale (Sassaroli e Ruggiero, 2002)

La bassa autostima è, nel caso dello stile catastrofico dell’ansia e del disturbo alimentare, l’attribuzione della irrisolvibilità delle situazioni problematiche non più soltanto alle situazioni stesse, ma alle proprie capacità personali di affrontarle.

L’intolleranza degli stati emotivi è la tendenza dei soggetti ansiosi a monitorare le proprie percezioni ed emozioni, tendendo a valutarle in termini catastrofici. Accanto a questo ipercontrollo vi sarebbe l’incapacità di decodificare con ragionevolezza i propri stati emotivi interni; questi stati interni genererebbero confusione, paura e intolleranza verso gli stati emotivi forti, percepiti come minacciosi ed ogni stato interno verrebbe interpretato catastroficamente come una prova di fatto di un fallimento o imminente disastro e non come semplice segnale di allerta.

Il costrutto della responsabilità è stato maggiormente riferito ai soggetti ossessivi. Secondo Salkovkis (1996), i soggetti ossessivi tendono a soffrire di un senso esagerato di responsabilità (inflated responsibility) tendendo ad interpretare ogni evento negativo come dipendente da loro stessi. Pertanto, si sentono responsabili di tutto il male del mondo.

Viene quindi fatto riferimento ai risultati delle ricerche sulle credenze centrali nei disturbi alimentari:

• Conferma definitiva del perfezionismo e dell’autostima come credenze centrali nei DA
• Conferma della definizione di Frost del perfezionismo patologico come "Timore dell’errore"
• Prima dimostrazione definitiva della presenza del rimuginio nei disturbi alimentari (Sassaroli et al., 2005)
• Prima dimostrazione della presenza del bisogno di controllo nei disturbi alimentari (Sassaroli et al., submitted)
• Evidenze preliminari della presenza della responsabilità e dell’intolleranza dell’incertezza

Le credenze patologiche generano sofferenza, eppure esse hanno, per i soggetti, un valore di costruzione e previsione della realtà. Sia riconoscerle che abbandonarle, significa iniziare un doloroso periodo di disorientamento e vaghezza costruttiva

L’incontro con lo psicoterapeuta e la presa d’atto che le proprie credenze e la propria visione del mondo è fonte di sofferenza, è un momento molto delicato in terapia.

Il paziente può non tollerare o può considerare catastroficamente la sofferenza che emerge da questa consapevolezza o ancora ritenersi responsabile in modo esagerato e immodulato di questa lettura del mondo e della sofferenza che esso implica.

Diverse le emozioni coinvolte in questo processo:

• depressione al momento della presa di coscienza della disfunzionalità costruttiva
• ansia nel momento della perdita del potere interpretativo e predittivo della realtà
• rabbia qualora si ascriva al clinico o ad altri la responsabilità di questa sofferenza

Occorre individuare le credenze patologiche che generano sofferenza nel paziente, ma al tempo stesso occorre tenere conto dell’esito in perdita di capacità predittiva per il paziente dell’abbandono di queste credenze. Bisogna prevedere quando il paziente di fronte alla caduta delle vecchie credenze, e sentendosi minacciato, ascrive questa sofferenza e paura a colpe del terapista, e si arrabbia.

Inoltre, dopo la fase di disorientamento, occorre affrontare la sofferenza psicopatologica e la paura che la mancanza delle vecchie credenze genera. L’emozione in questa fase può essere ansiosa

Ma bisogna anche essere capaci di usare in modo positivo e ricostruttivo il dolore tenendo conto che le differenze tra i diversi tipi di tristezza, dolore, depressione e ansia sono strettamente legate alle sottili differenze cognitive che il processo psicoterapeutico avvia. "Prima ero sempre ansioso perché temevo di avere una brutta malattia, lei lo sa dottoressa, oggi non credo più a tutte queste paure, ma sono ansioso lo stesso, di una ansia diversa, come vuota di contenuti, vaga, ma devo dire, sembra ancora più paurosa di quella di prima..". L’ansia iniziale è diversa dall’ansia generata in terapia così come la tristezza o la depressione, spesso il paziente non vede la differenza. L’esplorazione comune ha un fondamentale valore per il cambiamento.

La parola passa poi al Prof. Luigi Ferrannini con la relazione dal titolo: "QUALE PARADIGMA SCIENTIFICO PER L’INCONTRO CON LA SOFFERENZA ?"

La domanda che si pone Ferrannini nasce dall’osservazione dei Servizi nel tentativo di capire come ci rapportiamo ai nuovi incontri e ai nuovi bisogni di cura del paziente, della famiglia e della società. La società cerca di affidare ai Servizi di Salute Mentale quei ruoli che non riesce a sostenere. Gli scenari sono sempre in mutamento e presentano le seguenti complessità:

• Modificazione dei valori culturali dominanti
  di normalità e fragilizzazione della normalità ( intolleranza alla frustrazione ed al dolore fisico e mentale, bisogno di possesso, indebolimento identità individuale e collettiva, solitudine, …)
• Crisi della famiglia e ridefinizione dei rapporti intrafamiliari
• Rottura del patto per l’educazione tra famiglia e scuola
• Non sostenibilità della vita quotidiana nelle città
• Modificazioni delle culture (immigrazione,meticciato,…)
• Diffusione e legittimazione di comportamenti-limite e/o antisociali

( E.Pirfo, 2004 )..

Il dottor Ferrannini cita una frase di Trabucchi che ben rende il senso della modernità della psichiatria:

"La psichiatria è moderna perché riconosce , in quanto scienza biologica, di non dare risposte sul senso dell’esistenza e perché accetta, in quanto scienza della relazione, di partecipare all’avventura umana ed alla sua storia ". (M.Trabucchi, 2005).

Le complessità della psichiatria si articola nei seguenti punti:

• corpo e "non corpo"
• follia e libertà
• quale psichiatria in quale comunità
• complessità ed identità degli operatori.

Citando F.Fanon Ferrannini dice che "tra il fisico ed il sociale, c’è la vita", la filosofia si occupa dell’uomo e del mondo, la medicina dell’uomo e del corpo. Già Torquato tasso diceva che la scienza dell’anima è quasi una filosofia: "hanno, per mio avviso, queste due scienze (F. e M.) separati gli uffici loro in guisa, che l'una considera l'anima principalmente, l'altra il corpo umano, ch'è suggetto de la medicina. Imperoché la scienza de l'anima è quasi termine de la filosofia, e quasi posta in mezzo fra le naturali e le divine contemplazioni".

La psichiatria si muove tra follia e libertà in un rapporto ambiguo: follia tra libertà estrema e coartazione, psichiatria tra contenimento ed empowerment.

Le radici filosofiche della psichiatria hanno una polarità romantica e una positivista.

E’ necessaria una rifondazione filosofica della psichiatria, cioè:

• Accettare che i fenomeni mentali ( ed i loro disturbi ) sono biologici ed hanno una causalità multifattoriale
• Superare una pre-scientifica " battaglia di paradigmi "
• Riflettere sulla crisi del modello bio-psico-sociale.( K.S.Kendler, Am.J.Psych.,2005 )

E’ per questo necessario un nuovo statuto scientifico in cui la psichiatria sia considerata come scienza delle esperienze mentali soggettive, dove sia superato il dualismo cartesiano tra mente e corpo ed esista una causalità bidirezionale tra mente e cervello, i disturbi mentali sono eziologicamente complessi.

Molti psichiatri dicono che non intendono occuparsi di problemi filosofici…ma la esclusione della filosofia potrebbe essere disastrosa per la psichiatria "( K. Jaspers ).

La filosofia può servire alla psichiatria su cinque livelli:

1. Pazienti : mette i pazienti in primo piano
2. Servizi: incoraggia nuovi modelli di fornitura di servizi
3. Ricerca: riconnette la mente ed il cervello
4. Formazione: contribuisce al training delle capacità tecniche
5. Organizzazioni: appoggia una società aperta nel campo della salute mentale. ( K.W.M. Fulford et al., World Psych,,2004)

E’ necessario pertanto un trattamento integrato, la continuità degli interventi, la tessitura di reti formali ed informali. Il trattamento integrato non rappresenta la somma del trattamento biologico, psicologico e sociale della psicosi, ma la loro integrazione effettiva. un trattamento farmacologico che non s'inserisce all'interno di una relazione e che non si sviluppa in un contesto sociale determinato non è possibile; un trattamento psicologico che non tenga presenti le medicine che il paziente eventualmente assume e le influenze dell ’ambiente della famiglia e della società non è possibile; una riabilitazione sociale che non tenga presente il clima emotivo nel quale essa si sviluppa e le terapie farmacologiche che possono agevolarla od ostacolarla non è possibile.

I temi per una possibile ricomposizione sono:

• l’èquipe, la sua storia e la sua cultura
• la formazione: una, nessuna, cento psichiatrie
• il superamento di ogni riduzionismo
• l’epistemologia della complessità

Prosegue il Prof. Maurizio Andolfi con la relazione intitolata: "Morti traumatiche degli adolescenti e lutto familiare. Come intervenire?"

Il Prof. Andolfi si pone l’interrogativo di quale siano il ruolo e la funzione dello psicoterapeuta di fronte a richieste in cui non ci sono nè paziente nè psicopatologia. In particolare si è fatto riferimento alla difficoltà di porsi in ascolto della sofferenza di famiglie che subiscono morti traumatiche di figli adolescenti. Come si rapporta lo psicoterapeuta alla disperazione di madri, padri e fratelli sopravvissuti ad un evento traumatico di simile portata? Inevitabilmente chi si confronta con persone che portano con sè tali carichi dolorosi assiste all’inefficacia di quei modelli teorici di riferimento che hanno la presunzione di guidare la nostra professione.

Probabilmente l’unica risposta possibile risiede nella capacità del terapeuta di stare con il dolore dell’altro, senza caricarselo e senza viverlo con distacco. Occorre quindi spostarsi dalla dimensione del saper fare a quella del poter essere. Solo offrendo una disponibilità atemporale cioè scevra da condizionamenti e limitazioni temporali, le persone potranno sentirsi libere di percorrere il lungo e penoso cammino elaborativo che consentirà loro di trasformare la perdita in risorsa (resilienza).

All’interno di questo complesso percorso, lo psicoterapeuta, con un atteggiamento mai giudicante, avrà il compito di rispettare le diverse modalità che ogni famiglia troverà per affrontare la perdita. Ogni componente della famiglia tenderà ad esprimere il dolore in forme diverse poiché le morti dividono sempre e rendono difficile la condivisione. Spesso ci si chiude in una dimensione privata che esclude ogni possibilità di piacere futuro, nutrendosi solo di colpa e rinunce.

Passare attraverso l’espressione della propria rabbia è un momento inevitabile perché se è vero che la rabbia è il braccio armato dell’impotenza, solo toccando con mano e fino in fondo la propria impotenza si potrà arrivare all’accettazione del dolore.

Conclude i lavori del pomeriggio il Prof. Massimo Casacchia con una relazione dal titolo: "IL TRAMONTO DELLA SOFFERENZA INTERSOGGETTIVA".

Esiste un "social brain", un sistema neuronale sottostante alla capacità di funzionare socialmente, di avere cognizione sociale degli eventi.

La costellazione neuronale sociale agisce a tre livelli:

di "RILEVAMENTO" per catalogare gli stimoli;

AFFETTIVO, per organizzare la risposta agli stimoli;

REGOLATORIO-COGNITIVO per percepire lo stato mentale altrui e generare risposte adatte agli obiettivi.

L'INTELLIGENZA EMOTIVO serve a decifrare i sentimenti degli latri attraverso la loro postura o il loro sguardo.

La TEORIA DELLA MENTE serve a comprendere ciò che pensa l'altro attraverso i suoi comportamenti e serve a giudicare l'adeguatezza dei comportamenti alle regole sociali e etiche.

L'empatia è regolata da una costellazione neuronale che funge da "specchio" delle emozioni altrui e stimola un sentimento simile a quello provato dall'altro.