In questo lavoro esponiamo un modello di approccio psicoterapico gruppale integrato al paziente alcolista, da noi utilizzato per otto anni nel nostro centro ambulatoriale. Il nostro modello terapeutico si caratterizza per il proprio punto di vista eclettico e si avvale del contributo di strategie derivate dagli approcci Cognitivo -Comportamentale, Umanista, Neopsicoanalitico e Transazionale, secondo i più recenti sviluppi della psicoterapia di gruppo. Descriviamo anche sinteticamente un possibile modello di intervento sulla famiglia del paziente alcolista secondo un’ottica Sistemica.

Introduzione:

Secondo Vannicelli (1995) negli ultimi quarant’anni si è registrato un crescente ricorso alla psicoterapia di gruppo da parte di varie tipologie di consumatori di sostanze che, se volessimo applicare una terminologia strettamente specifica, dovremmo chiamare "tossicomani". La stessa modalità di trattamento, inoltre, sempre più spesso viene applicata anche ai familiari di questi pazienti. Le prime descrizioni delle tecniche psicoterapiche di gruppo per i pazienti alcolisti compaiono nella letteratura psichiatrica con McCarthy nel 1946 (Vannicelli, 1995). Del trattamento di gruppo per i familiari di questi pazienti si parla invece a partire dal 1959, grazie a Igersheimer (Vannicelli, 1995), mentre il problema della terapia dei figli adulti di pazienti alcolisti viene affrontato per la prima volta da Dietler (Vannicelli,1995). Nell’ambito della vasta mole di lavori scientifici riguardanti la terapia di gruppo dei pazienti alcolisti si trovano anche numerosi contributi sul problema del trattamento delle polidipendenze (Vannicelli, 1987; 1995) e dei figli adulti di alcolisti (ACOAS) (Brown,1988; Vannicelli,1995). Esiste un’enorme mole di lavori scientifici a sostegno dell’efficacia della terapia di gruppo nel paziente alcolista e tossicomano, sia sotto forma di gruppi di discussione che di gruppi a orientamento psicodinamico, cognitivo-comportamentale o interazionale (Mullan,1963; Bogani,1984; Sierra, 1978; Mathiasen, Scrittoio 1988; Vannicelli,1982; 1987; 1995; D'oro, Halliday, Khantzian, Mc Auliffe,1995; Khantzian, 1989; Hernández, 1989; Zaldívar,1998; Martínez e Fdez., 1996; Cuadrado,1998; Monrás et al., 2000;Colli,Zaldivar,2002; Bersani et all,2003). A questi contributi si aggiunge una serie di studi che dimostrano l’efficacia dell’associazione della terapia di gruppo con altre tecniche di trattamento per il paziente alcolista (Alfano, Thurstin, 1989; Glez. Menéndez et al.,1995). Alcuni di questi contributi riguardano l’associazione della terapia di gruppo con trattamenti di tipo istituzionale e con tecniche derivate dall’impostazione degli Alcolisti Anonimi (Brown, 1985; Alfano, Thurstin, 1989). Per certe tipologie di pazienti alcolisti questa associazione risulta molto efficace e si registrano bassissimi tassi di ricaduta a trattamento ultimato.

Svolgimento:

Una volta esposte queste brevi premesse entriamo nel merito della terapia di gruppo del paziente alcolista proponendo un breve schema che potrebbe risultare utile al terapeuta che si cimenti con un gruppo di alcolisti cronici. Questo modello rappresenta il risultato di una esperienza decennale che ci ha condotti sempre più verso un orientamento eclettico che si avvale sia del contributo dei modelli teorici nordamericani che hanno gettato le basi per lo studio e la comprensione delle dinamiche del piccolo gruppo, sia delle teorizzazioni degli autori precedenti. Non è assolutamente nostra intenzione proporre questo modello come un risultato ultimo e definitivo, crediamo però che possa essere utile ai nostri colleghi, così come lo è stato per noi.

Lo schema è il seguente:

Tavola 1

1) Obiettivi a breve termine:

Tavola 2

Obiettivi a lungo termine:

(*) Sebbene i Fattori Terapeutici non siano vere e proprie tecniche, essi rappresentano ugualmente elementi terapeutici operanti all’interno del gruppo, presenti in qualunque tipo di gruppo terapeutico (compresi gli A.A). I pazienti ne traggono spontaneamente beneficio, ma possono anche essere gestiti e utilizzati consapevolmente dal terapeuta per aiutare i pazienti. Li abbiamo quindi esposti in tabella. Alcuni di questi fattori operano a breve termine, altri a lungo termine. Questi ultimi non verranno approfonditi in questa sede, e sono oggetto di una trattazione in ricerca già publicata per noi(Colli e Zaldívar, 2002).

Caratteristiche dei nostri gruppi:

1) I nostri sono gruppi aperti, perché notoriamente l'Alcolismo è una malattia cronica, difficilmente curabile, che presenta frequenti ricadute (Marlatt e Gordon,1985; Marlatt et al., 1999). Per tale motivo riteniamo sia meglio dare al gruppo un assetto aperto, in modo che, nell’eventualità di una ricaduta, il paziente possa mantenere un punto di riferimento cui chiedere aiuto.

2) Lavoriamo da molti anni con grandi gruppi, composti da 30-35 persone per ciascuna seduta. Il piccolo gruppo riproduce la famiglia, mentre il grande gruppo rappresenta la società, come la letteratura in merito ha spesso sottolineato (Lawrence,1993; Klein,1993; Agazarian, Carter,1993; Carr,1993; Rodríguez,1988).

3) Si tratta di gruppi di psicoterapia per la riabilitazione del paziente alcolista a lungo termine (Vannicelli,1982; 1995). Pochi Autori parlano della riabilitazione dell'alcolista: si è parlato più spesso della psicoterapia, o del trattamento dell'alcolista, ma non bisogna mai dimenticare che si tratta di un processo psicoterapico che ha come meta principale la riabilitazione delle funzioni cognitive, affettive e psicosociali del paziente (Ceccanti, Balducci, Attilia Romeo,1999), processo che non si esaurisce nel momento del conseguimento dell'astinenza totale dal bere, ma bensì con la trasformazione profonda della personalità patologica.

4) Il tipo di gruppo terapeutico è essenzialmente quello del gruppo di discussione (Bogani,1978; Avila, Espada, 1993), in quanto ha come obiettivo centrale lo stimolo all’apprendimento e alla conoscenza, attraverso la discussione, delle tematiche di base riguardanti l’Alcolismo.

5) La Nostra tecnica si avvale di elementi diversi: contiene infatti riferimenti all'Analisi Transazionale (Berne,1992; Steiner,1992; 1972), ai gruppi didattici e all’orientamento Gestaltico, come anche a tecniche di tipo interattivo secondo il modello di Yalom (Yalom,1986; Vinogradov e Yalom, 1990; Vannicelli,1982; 1987;1995; Flores, 1997).

6) Tipo di internamiento del gruppo (pazienti ambulatoriali — pazienti ricoverati):

Secondo la classificazione di Yalom-Vinogradov (1990), esistono gruppi per pazienti ospedalizzati e gruppi per pazienti seguiti ambulatorialmente dai servizi pubblici di salute mentale:

1)Terapia di gruppo con pazienti

ricoverati

1) Gruppi dinamici e centrati sulle relazioni

Terapia di interpersonali

Gruppo. 2)Gruppi orientati in senso comportamentale

2)Terapia di gruppo con e psicoeducazionale

3)Gruppi di sostegno

pazient ambulatoriali 4)Gruppi di mantenimento e riabilitazione

.

Nei gruppi orientati in senso comportamentale e psicoeducazionale questi Autori (Yalom-Vinogradov, 1989), hanno incluso le seguenti tipologie:

1)Gruppi per i disturbi alimentari.

2) Gruppi per l’abuso di sostanze.

3) Gruppi per pazienti affetti da patologie mediche (coronaropatie, asma, ecc).

I nostri gruppi di alcolisti rientrano, rispetto a questa classificazione, in quelli per pazienti ambulatoriali affetti, nel nostro caso, da disturbi da abuso di sostanze.

Chiarimento del modello e del contributo delle tecniche che lo integrano:

L'essenza del nostro modello si basa, come già esposto, sul modello del gruppo interazionale (Yalom, 1986; Vinogradov e Yalom,1990) e più precisamente sull’impostazione di Vannicelli (1982; 1987; 1995) e Flores (1997): questi autori hanno proposto una loro personale concezione del modello dinamico-interazionale, partendo sempre dalle opere di Yalom, ma applicando questo modello allo specifico campo del paziente alcolista, con le opportune modifiche richieste dalle particolari esigenze cliniche di questo tipo di pazienti. Un’altra componente teorica fondante per il nostro modello è rappresentata dall’approccio teorico del Analisi Transazionale applicato al gruppo, in particolare secondo l’impostazione di Steiner : questo Autore ha sviluppato la teoria di Berne e la ha applicata ai pazienti alcolisti (1972). Un gruppo per pazienti alcolisti si avvale inizialmente di tecniche participative di gruppo, che devono sempre partire dalle necessità dei pazienti. Una di queste, pressochè costante, è che il terapeuta aiuti il paziente che inizia il suo percorso terapeutico nel gruppo a riconoscersi e a diagnosticarsi alcolista: una tappa fondamentale, per la quale anche l’aiuto del gruppo è necessario, poichè in realtà è il gruppo stesso a operare questo primo cambiamento nel paziente. E’ importante segnalare che nei primi tre mesi del lavoro terapeutico col gruppo si definiscono quellli che abbiamo chiamato obiettivi a breve termine, per i quali occorrerà avvalersi principalmente delle tecniche derivate dalla terapia cognitiva, tecniche di valore fondamentale in questo primo periodo di terapia, poichè creano le basi per il raggiungimento dell’astinenza: il paziente viene infatti informato sul carattere irreversibile della propria malattia, e viene istruito ad evitare future possibili situazioni di pericolo. In questa prima fase della terapia le tecniche mutuate dall’Analisi Transazionale vengono utilizzate per evidenziare e spiegare al paziente quali sono i "giochi patologici" che egli stesso agisce all’interno delle relazioni familiari attraverso il triangolo di Karpman, e come può recuperare la propria funzione di adulto responsabile, lasciandosi alle spalle quella del "ragazzino irresponsabile" (Berne). A questo punto possono intervenire anche altre tecniche: elementi come l'accettazione incondizionata del paziente da parte del gruppo, l'analisi delle sue resistenze al cambiamento, ecc. In questo momento hanno un valore fondamentale le tecniche atte a superare le resistenze del paziente, così come proposte dal modello della terapia analitica breve di Davanloo (1992). Dopo i primi tre mesi di trattamento si passerà a una seconda fase, in cui si proporrà l’obiettivo del mantenimento dell’astinenza. Giocano qui un ruolo fondamentale i fattori terapeutici del gruppo che già hanno cominciato a operare. E’ in questa fase che giocano risultano importanti la comprensione e la applicazione del Modello di prevenzione e trattamento delle Ricadute di Marlatt-Gordon (1985;1999), che fornisce al paziente un vero e proprio arsenale tecnico per l'astinenza totale. Stiamo anche utilizzando a fini terapeutici l’insegnamento al gruppo del Modello Transteorico di Prochaska e Diclemente, affinchè i pazienti possano conoscere le tappe che attraverseranno durante il processo di cambiamento (Velicer, W., Prochaska, J.O., Norman, G.J. & Redding, C.A., 1998; Prochaska, J.O., Diclemente, C., Norcross, J., 1992; Diclemente, C., Prochaska, J.O., 1998).

Descrizione generale delle dinamiche del gruppo terapeutico:

Nella dinamica del gruppo a un determinato momento si assiste a una serie di narrazioni catartiche da parte dei pazienti, che si sentono spinti a raccontare le loro vicende personali per trarne sollievo. E’ questo ciò che Bogani (1984) chiama "gruppo catartico", dove il paziente viene anche discolpato rispetto alla propria patologia, nel senso che deve considerarsi, appunto, un malato, e non un soggetto antisociale o un degenerato. Col passare del tempo i fenomeni di gruppo cominciano a manifestarsi: si definisce il leader, che tende ad essere tra i primi ad attuare la "confessione catartica", agendo così da elemento facilitatore. Egli esprime commenti efficaci sulle pellicole proiettate e agisce come elemento critico in caso di ricadute. Il leader è chi si propone come modello, un modello per se stesso, e non soltanto per non perdere la moglie o i figli. Le informazioni verranno acquisite da tutto il gruppo, in quanto i nuovi membri si vedranno riflessi nei suoi comportamenti e nella sua patobiografía, quando egli la racconta. I fattori terapeutici del gruppo, pietra angolare del suddetto modello dinamico-interazionale, si producono sin dall'inizio del processo terapeutico: l’altruismo, l'apprendimento interpersonale, l'identificazione, la coesione gruppale e la Catarsi sono fra i più importanti [in questo momento stiamo portando avanti una ricerca sui fattori terapeutici del gruppo, effettuata attraverso il Questionario di Yalom applicato alla clinica del gruppo di alcolisti, (Colli e Zaldívar,2000 *]. Molte mogli che si presentano alla consultazione col paziente sono disponibili a entrare in queste dinamiche, diventando così un potenziale fattore terapeutico. Va chiarificato al paziente che il suo cambiamento è necessario per lui e soltanto per lui, e non deve servire a non perdere la moglie o i figli. Le informazioni e le cognizioni sul fatto che l’alcolismo costituisce una patologia sono indispensabili per il gruppo, poichè la decolpevolizzazione del paziente è un fattore favorevole per raggiungere gli obiettivi del futuro alcolico astinente: l'astinenza totale, cosa difficile da accettare inizialmente, perché viene vissuta come perdita. Il gruppo facilita la solidarietà, il comportamento imitativo, la catarsi, la coesione (fattori terapeutici) e, cosa molto importante, stimola un cambiamento a partire dalla sofferenza, e solo da essa. Se il paziente alcolico non soffre una o più perdite, non si produrrà mai alcun cambiamento senza questa sofferenza.

Aspetti peculiari di questi gruppi di alcolisti :

Ovviamente l’applicazione delle tecniche deve sempre partire dai contenuti delle tematiche che emergono dalla discussione del gruppo. Come Bogani ha indicato (1984), le tematiche devono essere le seguenti: a) il significato del termine "alcolista", b) il significato del termine "vizio", c) la critica delle abituali consuetudini rispetto al consumo dell’alcol, d) i Disturbi della Personalità, e) i meccanismi di azione e gli effetti dell'alcol, f) le ripercussioni nel contesto della famiglia, g) il progressivo deterioramento sociale e lavorativo, h) la perdita del prestigio personale e del ruolo sociale, i) la demitizzazione dei pregiudizi, j) la demitizzazione del supposto valore dell'alcol, k) imparare a convivere con l'alcol, l) le tappe del reinserimento lavorativo, m) l’analisi delle ricadute n) la necessità dell’astinenza totale per tutta la vita, o) i fattori prognostici. Concordiamo con l’Autore sull’importanza di tutti questi aspetti, ma in base alla nostra personale esperienza vorremmo aggiungere anche: a) il concetto di alcolista e di Alcolismo, b) le eventuali problematiche sessuali legate al consumo dell’alcol, c) l’astinenza totale, d) l’impatto sociale della malattia (devo dichiarare apertamente la mia condizione di alcolista?), e) Cerchi della coppia nuova, f) la prevenzione e il trattamento delle ricadute, g) il tempo di permanenza nel gruppo di terapia. Il penultimo aspetto rappresenta un ampliamento delle proposte di Bogani (1984), ed è basato sul modello di prevenzione e trattamento delle ricadute di Marlatt e Gordon (1985), già da tempo molto noto nell’ambito della letteratura sul tema (Minguez, M.C.; Becoña, E.; 1997).

Durata del gruppo e tempo del gruppo.

Come già detto, i nostri sono gruppi aperti, giacchè il paziente alcolista può manifestare delle ricadute che possono rendere necesario un nuovo intervento del gruppo anche prima del previsto. Nonostante ciò, siamo d’accordo con Hdez. Boado (1989) circa il fatto che l’intervento sul paziente alcolista debba essere effettuato secondo alcune tappe ben precise, ovvero in sotto forma di una acquisizione progressiva di un miglioramento clinico che a un primo livello deve consistere in un’astinenza di tre mesi, dopo la quale si potrà passare al livello 2, che avrà altri obiettivi e che durerà per circa nove mesi. Completato il livello 2, il paziente affronterà un anno di astinenza, e sarà allora in condizioni di passare al livello 3, che avrà la durata di un anno. Secondo questo Autore ciascun livello si caratterizza per determinati obiettivi, che non verranno approfonditi in questa sede, ma che sarano trattati in un prossimo lavoro. Vogliamo soltanto aggiungere in proposito che concordiamo con questo Autore sulla durata del primo livello, mentre riteniamo che la durata degli altri sia eccessiva, e debba invece essere limitata a sei mesi, poichè secondo la nostra esperienza occorre utilizzare ogni passaggio di livello come uno stimolo per il paziente, altrimenti si rischia che egli abbandoni definitivamente il gruppo prima del termine di ogni modulo terapeutico, cosa che va assolutamente evitata.

La Terapia Sistemica Familiare Multipla nel trattamento della famiglia del paziente alcolico.

Nel nostro centro vengono seguiti gruppi di terapia composti dalle famiglie dei pazienti alcolisti. Ciò consente al terapeuta di interagire con le famiglie dei pazienti e di acquisire informazioni sulla malattia, il che a sua volta consente di ridurre lo stress della famiglia in crisi, di modificare le interazioni rispetto alle lamentele della famiglia, secondo le strategieb della Terapia Sistemica Familiare. Questa particolare configurazione di Terapia Sistemica Familiare Multipla è stata da noi mutuata a partire dalle formulazioni di un terapeuta ad orientamento sistemico che ha applicato il modello di Minuchin (1975) alle famiglie affette dall’infermità fisica e-o dalla demenza di uno dei membri (Ríos, 1994). L’Autore propone un utile modello di intervento centrato sul controllo e sul superamento dei modelli dell'interazione che Minuchin ha identificato nella famiglia psicosomatica:

a) Controllare la coesione o le forme estreme di vicinanza e intensità delle interazioni e delle emozioni della famiglia che traggono la loro origine dalla circostanza della malattia-demenza.

b) Controllare l’espressione dell’iperprotettività e le preoccupazioni eccessive per il benessere della persona ammalata.

c) Ridurre o eliminare la rigidità che mantiene lo status quo e che fa sì che i membri della famiglia si sentano e si percepiscano più vulnerabili del dovuto.

d) Aiutarli a risolvere i conflitti che conducono a comportamenti improntati a meccanismi di evitamento, negazione della realtà e deviazione dei conflitti stessi.

A tutto questo noi, seguendo sempre Minuchijn, vorremo aggiungere quanto segue: e) Il terapeuta che conduce questo tipo di gruppo deve continuamente stimolare la ripresa della fiducia dei familiari verso il paziente, fiducia che in molti casi è andata quasi completamente perduta; molti pazienti soffrono molto della mancanza di fiducia da parte dei loro familiari, e ciò può costituire un elemento di vulnerabilità nel processo di riabilitazione del paziente.

f) Il terapeuta deve stimolare la modificazione degli atteggiamenti aggressivi verso il paziente da parte dei familiari, aggressività che deriva dal risentimento che il sistema nutre nei confronti del paziente.

g) La moglie del paziente deve definire la sua posizione rispetto a lui, e non continuare ad utilizzare la riabilitazione come fattore condizionale, il che fa sì che il paziente viva l’astinenza come un obbligo, anzichè come una realizzazione.

Conclusioni:

1) La terapia cognitiva costituisce una pietra angolare nella riabilitazione del paziente alcolista: informare il paziente sulla sua malattia è la condizio sine qua non non per il successo del trattamento.

2) La proposta di strategie psicoterapéutiche combinate è un elemento che contribuisce a rendere più efficace il trattamento.

3) La Psicoterapia può aiutare, ma bisogna trascurare l’importanza della terapia psicofarmacologica, soprattutto in caso di sindrome d’astinenza.

4) Lo psicologo gioca un ruolo fondamentale nella riabilitazione del paziente alcolista, ma la sua interazione con l’équipe terapeutica è fondamentale.

5)Consideriamo il gruppo di psicoterapia di importanza fondamentale nel trattamento del paziente alcolico, in quanto funziona come un laboratorio terapeutico a partire dal quale vengono modificati gli scambi interpersonali.

6) Allo stesso modo, consideriamo la Terapia Sistemica Familiare Multipla come elemento basilare per la completa riabilitazione del paziente alcolista, che altrimenti non risulterebbe possibile.

7) Il modello di intervento non va considerato come un qualcosa di schematico e invariabile, a va concepito come un approccio in costante trasformazione, da modificare secondo le necessità del gruppo e del terapeuta che lo guida.

8) I Fattori terapeutici del gruppo svolgono un duplice ruolo: psicoeducazionale e terapeutico.