ESPERIENZE ITALIANE SUL TEMA DELLE LINEE GUIDA

Migliorare l’appropriatezza del trattamento della schizofrenia nell’esperienza clinica

Giuseppe Tibaldi

Il tentativo pratico di applicare le linee guida per misurare l’appropiatezza clinica, economica ed organizzativa è necessario in quanto rappresenta una dimensione d’equità, intesa come possibilità di offrire prestazioni d’eguale qualità a tutti.

Per valutare appropiatezza clinica in Piemonte sono stati scelti 15 indicatori; da subito si è notato una sproporzione tra indicatori psicofarmacologici meglio rappresentati e indicatori psicosociali. Per ciascuno di essi si è valutato se il paziente fosse eleggibile alla terapia, se questa fosse appropriata, e se fossero presenti moderatori in grado di interferire con l’intervento. I dati ottenuti rivelano che il 28% ha valori d’appropiatezza, nel 30% non c’è appropiatezza, ma sono presenti moderatori, nel 35% non c’è nè l’una né l’altra. Da un confronto tra due poli sembra che una maggiore appropriatezza si raggiunga quando l’offerta d’attività è appaltata, rendendo così l’organizzazione un punto cruciale.

Impatto delle linee guida NICE sugli stili di lavoro in un servizio psichiatrico di diagnosi e cura.

Massimo Casacchia

Poiché il numero di linee guida è elevato, nel creare un centro terapeutico seguendo queste, bisogna iniziare per gradi dandosi delle priorità. Tenendo conto che le linee guida sono centrate più sull’intervento che sulla diagnosi, e ponendosi domande relative alle raccomandazioni Casacchia e collaboratori hanno creato il centro SMILE in cui sono stati elaborati procedimenti per l’accoglienza, opuscoli informativi, questionari sulla conoscenza delle raccomandazioni per l’esordio somministrati agli operatori.Egli rivolge anche un rimprovero alla NICE, che ritiene non funzionale nell’esordio psicopatico la terapia cognitivo-comportamentale, strumento ritenuto da lui invece estremamente utile. Si pone l’accento anche sul capitolo 7 del libro sulle linee guida che tratta dei modelli organizzativi dei servizi, e nel quale si ammette la presenza di sintomi prodromici all’esordio e per tanto l’importanza di una prevenzione.

I Dati pervenuti direttamente dalle famiglie dei pazienti che frequentano SMILE hanno evidenziato un alto gradimento per le terapie psicosociali.

Cosa pensano i pazienti e i familiari delle linee guida sulla schizofrenia? L’esperienza di due Servizi di Salute Mentale del DSM N.2 Savonese

Giacinto Buscaglia

Quest’intervento rispetto ai precedenti si pone dal punto di vista dei pazienti e delle loro famiglie, a cui Giacinto Buscaglia dà libertà di esprimersi in questo spazio, perché "non esiste una psichiatria moderna senza il contributo di chi ne usufruisce".

Per dare risposta alla domanda del titolo, sono stati costituiti due gruppi composti da operatori, pazienti affetti da schizofrenia e dai loro familiari, che si sono più volte riuniti a discutere delle linee guida. Si è giunti alla conclusione che è necessario recuperare una scienza più umanistica, pur tenendo presente l’importanza delle evidenze scientifiche. Nelle riunioni sono stati individuati indicatori ritenuti più importanti: l’atteggiamento ottimistico dell’operatore, intensità dell’assistenza territoriale, la disponibilità e l’utilizzo di materiale. Si è individuato un punto critico: la quasi assente libertà del paziente di poter cambiare operatore.

Per quanto riguarda l’esordio di una psicopatologia si è posto l’accento sulla frequenza delle visite, il luogo e l’attesa del primo contatto. Nella crisi non è sempre necessario un ricovero, ma spesso questo è voluto dalle famiglie, nel caso è importante non permettere che questo distanzi il paziente dalla famiglia.

Durante il processo riabilitativo di primaria importanza è l’ascolto del paziente, una presa in carico continuativa, e il miglioramento dei rapporti interpersonali.

Esiste un problema nella scelta consapevole delle terapie e del terapeuta: il metodo cognitivo comportamentale è criticato rispetto alla psicanalisi, ma in realtà l’uno non deve escludere l’altro.

I due servizi di Salute Mentale del Savonese hanno formato un’assemblea annuale con i familiari per verificare e decidere le priorità, e modificare eventualmente gli indicatori.

(a cura di Tania Chendi)

Marco Vaggi: "Applicazione delle Linee Guida sulla depressione nelle strategie di un CSM di Genova"

Il relatore sottolinea come il prof. Levav abbia già analizzato in modo esauriente l'impatto dal punto di vista epidemiologico e prognostico che una terapia efficace ha sulla depressione. In particolare il dott. Vaggi ricorda la prevalenza lifetime dei disturbi depressivi, intorno al 32% nelle donne e 17% negli uomini, e il fatto che nel 2020 tale patologia sarà la seconda causa di disabilità secondo una previsione del WHO.
Viene quindi presentato lo studio condotto dal distretto 1 dell' ASL3 genovese, il cui presupposto era la dimostrazione della necessità di un miglioramento del raccordo tra Medici di Medicina Generale (MMG) e Centri di Salute Mentale (CSM).
Innanzitutto il relatore prende in considerazione la tipologia di accesso dei pazienti depressi ai CSM: l'aumento dell'incidenza degli accessi tramite MMG dimostra la buona responsività di questi ultimi agli input forniti dagli psichiatri sulla gestione del paziente depresso. Il ritorno al MMG è prevalentemente una risposta scritta che indirizza il medico per quanto riguarda il follow up, tale metodologia sembra essere largamente preferita dai MMG che aderiscono ai consigli scritti dagli psichiatri e si sentono più soddisfatti. Il relatore affronta quindi il cuore della ricerca, l'applicazione delle linee guida NICE al campione di pazienti selezionati nel CSM.
Vengono considerati 4 livelli di gravità: il primo livello comprende i pazienti a rischio di depressione ma senza sintomi, tali pazienti secondo le NICE guidelines dovrebbero essere monitorati dai MMG senza nessun tipo di terapia; il secondo livello comprende i pazienti con meno di 4 sintomi che possono essere sottoposti a terapie di supporto aspecifiche; il terzo livello comprende i casi di depressione moderata o grave che necessitano di appropriata terapia farmacologica e psicoterapica; infine il quarto livello comprende i casi di resistenza alla terapia, episodi frequenti, sintomi atipici e sintomi psicotici, anch'essi da seguire con terapie psicofarmacologiche e psicoterapiche.
Secondo le linee guida NICE i farmaci di prima scelta per la depressione sono gli SSRI; i farmaci di seconda scelta sono un altro tipo di SSRI o mirtazapina, velafaxina, reboxetina; i farmaci di terza scelta sono i triclici in monoterapia o in associazione.
Lo studio condotto presso l'ASL3 ha selezionato 145 pazienti che hanno ricevuto una diagnosi di depressione sulla base dei criteri dell'ICD-10. In seguito ad una prima valutazione 80 pazienti sono stati indirizzati al MMG, mentre 65 sono stati presi in carico dal CSM.
I fattori che sono risultati associati ad una maggiore probabilità di presa in carico da parte del CSM sono: la ricorrenza degli episodi depressivi, la gravità dell'episodio depressivo (il 60% appartenevano al livello 4 e il 36% al livello 3), la presenza di precedenti familiari in anamnesi, la comorbilità.
Un dato interessante è la differenza tra i pazienti che al momento della prima valutazione erano in terapia farmacologica e quelli senza nessuna terapia. Tendenzialmente i pazienti che non erano in terapia oppure prendevano farmaci inadeguati alla loro patologia, soprattutto benzodiazepine, non risultavano abbastanza gravi da essere presi in cura dal CSM e pertanto venivano re-indirizzati al MMG. Viceversa i pazienti presi in carico dal CSM erano già in terapia da tempo con farmaci antidepressivi appropriati.
Tra le forme di farmacoterapia adottate da MMG e CSM la monoterapia risultava largamente prevalente in entrambi i casi, mentre la politerapia era molto più utilizzata dai CSM. Il relatore conclude sottolineando come il riconoscimento e la terapia della depressione non siano solo interesse del paziente, ma anche della sanità pubblica. A tal fine è determinante una collaborazione tra MMG, CSM e distretto sanitario. A proposito delle linee guida NICE, esse convincono molto per quanto riguarda i pazienti seguiti dai MMG, mentre necessitano di un ulteriore approfondimento se applicate ai pazienti più complessi presi in carico dal CSM.
(A cura di Silvia Guida)

Maurizio Miceli: "Dalle linee guida alle clinical pathways. Il percorso assistenziale per la depressione nel DSM di Firenze"
Il relatore introduce il suo studio ricordando la differenza tra le tre forme di etica medica. L'etica ippocratica secondo la quale il medico decide in modo assoluto, l'etica moderna in base alla quale il paziente sceglie in prima persona e l'etica contemporanea secondo cui il singolo intervento terapeutico deve essere selezionato sulla base del rapporto costo-beneficio. Si osserva che i medici che hanno aderito allo studio sono concordi sull'utilizzo dell'etica contemporanea.
Il gruppo di studio comprendeva 3 psichiatri e una caposala. Questo gruppo selezionava le principali fonti di linee guida disponibili sul web per poi tradurle in italiano. Queste venivano poi sottoposte alla valutazione attraverso il test AGREE. Si delineavano quindi le Clinical Pathways che venivano successivamente inserite nel programma di sperimentazione condotto dal DSM di Firenze.
Gli algoritmi proposti ai medici riguardavano la presa in carico, la terapia d'urgenza e il setting di trattamento della depressione.
Il campione di pazienti risultava in prevalenza di tipo bipolare, con una maggiore presenza di donne rispetto agli uomini ed una fascia di età più rappresentata intorno ai 55 anni. L'adesione dei medici all'applicazione delle Clinical Pathways è risultata inferiore alle attese, soprattutto per problemi organizzativi e una bassa accettazione da parte degli operatori delle efficacia di tali linee guida.
Il dott. Miceli ricorda che si tratta di un problema riguardante tutte le discipline mediche, non solo la psichiatria, tuttavia propone delle ipotesi per spiegare questo fenomeno. Innanzitutto l'ignoranza delle linee guida da parte degli operatori, si tratta di un problema comune che il gruppo ha cercato di risolvere attraverso la traduzione delle linee guida più valide.
Poi la diffidenza degli operatori verso i pazienti che vengono reclutati nello studio, considerati forse poco rappresentativi del tipo di paziente che giunge nella realtà alla loro osservazione.
Anche il desiderio di personalizzare la terapia e in generale l'esistenza di diverse correnti di pensiero in ambito psichiatrico risultano fattori importanti per determinare la difficoltà incontrata nella sperimentazione.
L'obiettivo per il futuro, in conclusione, è la comprensione di tale difficoltà, magari attraverso la costruzione di focus group e di un questionario personalizzato individuale.

(A cura di Silvia Guida)

Esperienze italiane sul tema delle Linee Guida II

Durante la sessione vengono presentati diversi brevi contributi di ricercatori italiani.

Il dott. M. Clerici presenta il contributo dell’APA nella creazione di linee guida per i disturbi psichiatrici. Descrive la metodologia impiegata che ha portato alla realizzazione di 11 linee guida a partire dal 1981 fino ad oggi, con aggiornamenti previsti ogni 5 anni. Nel tentativo di migliorare la procedura si è fatto un notevole sforzo per standardizzare le informazioni ricevute dai ricercatori, si sono nel tempo ristrutturate le linee guida e ci si affida ad un ampio gruppo di esperti che rivedono e uniformano i dati per la stesura definitiva. Il relatore accenna ad alcuni problemi legati a questo processo, tra questi il conflitto di interessi che si potrebbe generare quando gli stessi ricercatori che conducono i trial clinici contribuiscono come esperti a delineare le linee guida. La presenza di più livelli di controllo ha, tra le altre, anche la funzione di ovviare a questo conflitto. Altro problema universalmente riconosciuto è quello di limitare la libertà di scelta del clinico fornendo delle linee guida, ma l’intento dell’APA non è quello di fornire uno standard dell’assistenza, in quanto questa deve essere guidata dalla competenza del medico in continuo aggiornamento, cosa che linee guida aggiornate ogni 5 anni non possono e non vogliono fornire. Per quanto riguarda i risvolti medico-legali, sembra che l’applicazione delle linee guida, almeno per le patologie non psichiatriche, abbia ridotto le cause per negligenza intentate negli USA.

Segue l’intervento della dott.ssa M. Nosè, che presenta un progetto di studio che si propone di avvicinare la ricerca alla pratica clinica. Dopo una breve revisione della letteratura sul tema, la relatrice presenta il progetto denominato CHAT. Il focus dello studio è l’efficacia e la tollerabilità delle terapie in pazienti schizofrenici resistenti alla clozapina e si propone di confrontare le strategie di augmentation con aripiprazolo o aloperidolo. Il disegno è quello di un RCT multicentrico, in cui il dosaggio dei farmaci viene scelto dal clinico e l’indicatore di esito principale è l’interruzione del trattamento. Questo avvicina molto i dati della ricerca a quelli della pratica clinica di un CSM. Altro elemento significativo di questo studio è la sua indipendenza, che la relatrice tiene a sottolineare, essendo finanziato solo dall’Università.

L’intervento del dott. D. Berardi, sposta l’attenzione sugli antipsicotici atipici e in particolare sui loro effetti collaterali metabolici. Partendo dai dati presenti in letteratura, che non sono convincenti né concordi su molti punti (solo l’aumento di peso sembrerebbe un dato certo), il relatore presente i risultati dello studio condotto nei CSM di Bologna dove sono stati monitorati nel tempo diversi parametri metabolici. I risultati sembrano indicare un aumento del BMI, ma non della glicemia o della colesterolemia. Ipertrigliceridemia si riscontra invece nei soggetti "drug naive". Le conclusioni suggeriscono la necessità di un monitoraggio attento nel tempo dei parametri metabolici, non essendo possibile attribuire con sicurezza un dato effetto collaterale ad un determinato antipsicotico.

Chiude il simposio il dott. Balbi, che descrive una metodologia assistenziale sviluppata nel corso di 6 anni. Vengono descritti i vari passaggi con le difficoltà incontrate nel costruire dei percorsi assistenziali e delle linee guida in un DSM. I risultati sono stati lo sviluppo e l’implementazione di una cartella clinica elettronica dettagliata e funzionale, mentre gli operatori hanno imparato a ragionare in termini di obiettivi comuni, raggiungendo un’efficienza confermata anche dall’elevata soddisfazione degli utenti.

(a cura di W. Natta)

Evidence for the efficacy of Cognitive Behaviour Therapy in Psychosis

Il contributo viene presentato dalla prof.ssa Elizabeth Kuipers, Direttrice del Dipartimento di Psicologia presso l’Istituto di Psichiatria del King’s College di Londra.

La stessa fa riferimento ad un modello che prevede l’intervento di eventi trigger su un substrato di vulnerabilità biopsicosociale che determina le disfunzioni cognitive ed i cambiamenti emozionali proprio delle psicosi. Sulla base di queste alterazioni si modifica la percezione e l’elaborazione delle esperienze arrivando ai sintomi positivi. Questi nei pazienti psicotici non sono molto diversi da quelli che si possono riscontrare nella popolazione generale (il 4-5% ammette di aver avuto allucinazioni, e fino al 30% manifesta idee paranoidi). La sostanziale differenza si riscontra nella presenza o meno di distress associato a questi sintomi e in una componente affettiva e di ansia particolarmente rilevante. Tutto questo supporta l’impiego della terapia cognitivo comportamentale nelle psicosi, che si è rivelata più efficace nei pazienti che vivevano i propri sintomi come non eccessivamente invalidanti. I punti di intervento specifici nella terapia cognitiva delle psicosi sono quelli mirati ai processi di ragionamento più tipici di questi pazienti, tra i quali: l’estremizzazione dei propri convincimenti, la tendenza a prendere decisioni con pochi dati a disposizione e la difficoltà ad automonitorarsi.

Gli effetti stressanti ambientali, i traumi hanno un forte impatto sulla salute fisica e mentale, tanto che chi li ha vissuti spesso sviluppa sintomi positivi ed influenzano negativamente la visione di sé e del mondo.

La relatrice fa cenno all’impiego della realtà virtuale per studiare la presenza di idee di tipo paranoide nei casi premorbosi.

I risultati migliori si ottengono nei soggetti in cui persistono i sintomi positivi e la metodologia di intervento comprende: lo sviluppo di una relazione flessibile improntata alla relazione, contrasto dell’ansia e della depressione, rivalutazione dei sintomi con il paziente e confutazione delle convinzioni errate.

Mental Health Services: Empirical Research and Service Change

Il relatore, prof. Paul Bebbington (Capo del Dipartimento di Salute Mentale e Prof. di Psichiatria sociale e di comunità della Royal Free and University College Medical School di Londra) presenta la realtà inglese dell’assistenza territoriale con particolare riferimento alle sperimentazioni condotte sui Crisis Resolution Teams (CRT) e sugli Assertive Outreach Teams (AOT). Queste due tipologie di intervento negli ultimi cinque anni sono stati fortemente implementati nel Regno Unito sulla base delle positive esperienze avutesi negli USA ed in Australia. Vengono presentati i risultati di due studi condotti per valutarne l’efficacia. Il primo (Studio REACT) ha dimostrato che l’assistenza tramite AOT non riduce i giorni di ricovero né l’utilizzo dei servizi, ma determina un miglior impegno ed una maggior soddisfazione del paziente. Non si evidenziano differenze sul piano clinico, della funzionalità sociale e della qualità di vita rispetto alle modalità di assistenza tradizionali ed anche i costi non sono molto differenti. La scelta di questo metodo d’intervento dipende in larga misura dall’importanza che viene attribuita alla soddisfazione dell’utente e dalla volontà di far ricorso a procedure che possono risultare intrusive, essendo lo stesso rivolto a quei pazienti che più facilmente sfuggono all’assistenza territoriale di base.

Il secondo studio, focalizzato sui CRT, ha dimostrato che il loro impiego consente di ridurre in modo significativo i giorni di ricovero con buona soddisfazione da parte dei pazienti, senza, però, determinare cambiamenti rilevanti sul piano clinico e sulla funzionalità sociale.

(A cura di S. Gotelli, W. Natta)