SESSIONE PLENARIA

Precursori ed esordi della schizophrenia: spostarsi indietro nel neurosviluppo per prevenire la psicosi - T.H. McGlashan (New Haven, USA)

Dopo l'introduzione del professor G.B. Cassano la parola passa al professor T. H. MC Glashan della Yale University USA, con l'intervento dal titolo: "Moving backwards in neurodevelopment toward prevention of psychosis".
Il relatore introduce l'argomento ricordando la sua attivita', durante la sua carriera iniziale presso il Chestnut Lodge Hospital, di trattamento di pazienti con disturbi psicotici tramite l'utilizzo di tecniche psicoanalitiche eventualmente associate a combinazioni di psicoterapia e farmacoterapia. 
Successivamente il suo interesse si e' focalizzato maggiormente sugli aspetti legati al neurosviluppo di questa psicopatologia; e' stato chiarito come la prevenzione del disturbo costituisca il nodo terapeutico fondamentale, risultando il trattamento sempre piu' difficile piu' la psicosi procede nel suo corso. 
La DUP (durata di psicosi non trattata) e' correlata con peggiori clinical course e outcome; l'obiettivo attuale consiste nell'identificazione del periodo premorboso e prodromico, prima dell'esordio psicotico vero e proprio. Questo tipo di approccio, come mostrato da numerose evidenze scientifiche portate dal relatore, porta alla riduzione della cronicita', con minori ospedalizzazioni involontarie e diminuzione della sintomatologia cognitiva e negativa. Fondamentale instaurare una solida e valida alleanza medico paziente.

Quando i problemi del comportamento nell' infanzia sono fattori di rischio per il disturbo bipolare - G.A. Carlson (New York, USA)

Vengono trattati vari aspetti del rischio di sviluppare un disturbo bipolare. L'ADHD e la depressione precoce possono essere considerati fattori di rischio?Si puo' prevenire il distrubo bipolare mediante un intervento precoce?Per molti anni ci sono state due scuole di pensiero sul disturbo bipolare; secondo la visione classica il disturbo bipolare e' caratterizzato da una costellazione di sintomi dell'umore e comportamentali discordanti dallo stato di base dell'individuo. Altri sostengono invece che sia legato a precise caratteristiche caratteriali di base esattamente come la schizofrenia puo' essere legata ad un disturbo schizotipico. Ci sono molte interviste e scale di valutazione (KSADS, WASHU, KSADS,DAWBA, CAPA) e per fare diagnosi e' indispensabile l'esperienza clinica del medico che deve raccogliere informazioni precise dai familiari del paziente e dal paziente stesso (talvolta discordanti o poco attendibili). Abbiamo una suddivisione del disturbo bipolare in "fenotipo ristretto" e "fenotipo ampio". Il primo corrisponde alla malattia maniaco depressiva classica, il secondo abbraccia una costellazione di sintomi comprendenti attacchi d'ira violenti, intensa irritabilita', criteri modificati della mania, deficit di attenzione, iperattivita'. In America molti bambini con l'ADHD vengono considerati bipolari. Questo disturbo e' caratterizzato da iperattivita', impulsivita', distraibilita', emotivita', variabilita'. Tuttavia le caratteristiche di questi sintomi sono diverse nei due disturbi. I figli dei pazienti bipolari hanno piu' alto rischio di sviluppare il disturbo (cosi' come larti disturbi mentali). Recenti studi sul rischio di sviluppare un disturbo bipolare nei due fenotipi hanno dimostrato che nel fenotipo ristretto il rischio e' pari a circa il 2-10\10% e l'eta' di esordio e' collocata in tarda adolescenza-prima eta' adulta; nel fenotipo ampio l'incidenza si aggira intorno al 15-30% ad esordio nell'infanzia-prima adolescenza. Uno studio danese ha calcolato che il rischio di sviluppare il disturbo nei figli che hanno entrambi i genitori affetti e' del 25%, in quelli con un solo genitore malato e' del 4% circa

Precursors and early manifestations of anxiety disorders ( Precursori e manifestazioni precoci dei disturbi d'ansia) - D. Pine National Institute of Mental Health Intramural Research Program, Mood and Anxiety Disorders Program, Bethesda

La ricerca sui disturbi d'ansia reca con sé numerose implicazioni per quanto concerne la possibilita' di un utilizzo integrativo delle neuroscienze nella pratica clinica.
Questa presentazione parte dall'individuare tre cluster differenti di disturbo d'ansia nel bambino, per passare alla trattazione delle attuali possibilita' terapeutiche e focalizzarsi sulla rilevanza delle neuroscienze nella ricerca. I tre gruppi in cui l'ansia puo' essere suddivisa nell'ea' evolutiva comprendono:
" il disturbo ossessivo-compulsivo
" il disturbo post traumatico da stress " i restanti disturbi d'ansia ( ansia sociale, disturbo d'ansia generalizzato, ansia da separazione...).
La presente trattazione si rivolge all'ultimo gruppo, attorno al quale sono stati fatti numerosi studi per saggiare l'efficienza dell'attuale terapia in uso.
Secondo uno studio recente ( Pine et al. 1998/ 2001/2002) su 679 individui presi in esame la prevalenza dei disturbi d'ansia riguardava 253 bambini, dimostrando che l'incidenza di tale patologia nell'infanzia e' molto alta.
Di questi pero' solo 62 hanno manifestato la persistenza di tale disturbo nell'eta' adulta, rendendo pertanto conto del così detto fenomeno dell'"estinzione", ovvero la cessazione delle "paure" che sottendono la patologia.
La persistenza del disturbo e' pero' un indice di gravita' e cronicizzazione della malattia.
Le terapie attualmente in uso comprendono un approccio di tipo psicoterapico cognitivo-comportamentale ( cognitive behavioral psychotherapy, CBT), e il ricorso agli SSRI, dei quali vi e' evidenza provata di efficacia per le maggiori molecole in uso ( fluvoxamina, fluoxetina, sertralina, paroxetina).
Negli studi condotti su 400 bambini che presentavano i criteri di inclusione per un disturbo d'ansia, si e' visto che sia gli SSRI che la CBT, singolarmente, presentano un'efficacia rispetto al placebo significativa, efficacia che aumenta ulteriormente associando i due trattamenti.
Le critiche piu' frequenti all'utilizzo degli SSRI riguardano la presunzione di una loro scarsa efficacia, e l'aumentato rischio suicidiario che il loro uso comporta.
In realta' il loro funzionamento, misurato con un indice di efficacia, il NNT ( il cui valore ideale e' 1, ma che mostra una buona efficienza del farmaco con valore < 5), e' provato.
Infatti il loro NNT e' di 3.3 se si considerano i disturbi d'ansia, mentre in effetti e' molto superiore se si prende in considerazione la depressione.
Gli SSRI sono pertanto da considerare valide opportunita' nella pratica clinica anche se, considerando che l'efficacia e' paragonabile a quella della CBT, possono comunque essere scelti a discrezione del clinico e con le dovute cautele. Si dovra' infatti certo tener presente un dimostrato aumento del rischio suicidiario nella popolazione < 25 anni, rischio peraltro probabilisticamente basso.
I disturbi d'ansia dell'eta' evolutiva sono da considerare una porta d'accesso, intanto perche' predittivi della patologia futura, essendo comunque fattori predisponenti lo sviluppo della patologia ansiosa e depressione maggiore nell'eta' adulta, ma anche perché lo studio dei circuiti mentali nell'infanzia, grazie all'utilizzo delle neuroscienze, puo' chiarire importanti concetti.
Studi in tale senso sono ora in atto per comprendere quali siano i meccanismi di azione degli SSRI ma anche della CBT nel SNC del bambino, partendo dal presupposto ormai assodato che la dinamica di questi approcci e' differente nel trattamento infantile.
Alcuni passi sono gia' stati compiuti nell'elaborazione di nuove strategie terapeutiche che partano dalle nuove acquisizioni nelle neuroscienze.
Nello specifico l' "attention retraining therapies" ( nuova tecnica di desensibilizzazione che usa il computer come supporto), potrebbe rivelarsi, nella CBT, un valido alleato per trattare il disturbo d'ansia.
Promettenti risultati si attendono anche dalla sperimentazione con la dicicloserina, che implementa l'efficacia della CBT. Questi risultati fanno comprendere come sia indispensabile, per aprire nuove frontiere alla terapia dei disturbi psichiatrici, sviluppare questo filone di ricerca.

Isabella D'Orta
Francesca Pompei 
Giulia Piccinini

SIMPOSIO REGOLARE
I disturbi psicotici in gravidanza e nel puerperio

Psicosi in gravidanza: quali rischi per la diade madre-bambino?
G. Santone
Clinica Psichiatrica, Dipartimento di Neuroscienze, Universita' Politecnica delle Marche e Azienda Ospedaliera-Universitaria degli Ospedali Riuniti di Ancona La terapia delle psicosi, gia' complessa per lo specialista sia dal punto di vista farmacologico che psicosociale, diventa una sfida ancor piu' problematica nella paziente in gravidanza sia per le condizioni di vulnerabilita' fisica e psichica della donna, sia per le ripercussioni che uno stato di squilibrio mentale puo' avere sul nascituro. L'intervento si propone di vagliare la letteratura relativa alla epidemiologia ed alla clinica delle psicosi in gravidanza, nonche' alle possibili conseguenze negative per la madre ed il bambino conseguenti allo stato di malattia. Il periodo della gravidanza nelle donne psicotiche mette di fronte ad una serie di difficolta' connesse con lo stile di vita della donna stessa quali ad esempio l'abuso di sostanze e la scarsa attenzione alla saluta fisica che si associano ad una scarsa aderenza ai controlli e alle cure prenatali. Si puo' inoltre sottolineare il piu' elevato rischio di alterazioni nell'omeostasi fisica da anomalie del metabolismo glucidico a diabete conclamato, e di patologie intercorrenti, ad esempio malattie infettive. Diversi studi segnalano un maggior numero di complicanze ostetriche in donne con psicosi rispetto ai controlli sani tra cui parto pretermine e basso peso alla nascita. La patogenesi di tali anomalie non e' del tutto chiarita ma si ipotizza possa dipendere dall'assunzione di sostanze di abuso o alcol o dalla scarsa qualita' delle cure prenatali e dello stile di vita materno (ad esempio l'alimentazione). Molti autori sottolineano l'esigenza di un'intensificazione dei contatti tra paziente e servizi psichiatrici durante gravidanza e puerperio al fine di collaborare all'attuazione di una strategia terapeutica piu' tollerata e alla messa in opera di interventi psicoeducativi e psicosociali.
Tutto cio' e' tuttavia reso complesso dalle frequenti anomalie comportamentali materne e dalla elevata ricorrenza di gravidanze indesiderate riconosciute tardivamente, in un periodo in cui l'organogenesi e' gia' cominciata. Alla luce di tali considerazione appare evidente la necessita' di attuare tempestivamente terapie farmacologiche e supporto psicosociale.

Farmaci antipsicotici e rischio di teratogenesi
C. Bellantuono
Universita' Politecnica delle Marche, Ancona

La maggior parte degli antipsicotici e' classificata in Categoria C dalla FDA. Per quanto riguarda il rischio teratogeno poche informazioni si hanno per gli antipsicotici di seconda generazione mentre tra quali di prima generazione la clorpromazina e' la molecola da preferire con il maggior numero di studi relativi a tale argomento e con risultati positivi. Tuttavia la casistica riportata deriva da donne esposte al farmaco ma non psicotiche. Nonostante cio' la clorpromazina specialmente nelle fasi precoci della gravidanza e' comunque da privilegiare rispetto ad altri composti di questa classe quali ad esempio l'aloperidolo. Dovrebbero invece essere evitati, sempre che cio' sia possibile, gli antipsicotici di seconda generazione in quanto i dati relativi ai loro potenziali effetti teratogeni non sono sufficientemente approfonditi. Va peraltro considerato che qualora la madre sia gia' in trattamento e' opportuno continuare la terapia farmacologica assunta alla dose minima efficace durante il primo trimestre al fine di evitare una brusca sospensione, con tutti i rischi che cio' potrebbe comportare sia per la madre che per il feto.

Uso di antipsicotici in corso di gravidanza e rischio di complicanze perinatali e gestazionali
S. Gentile
Centro Salute Mentale, U.O. n. 63 Cava de' Tirreni, Costa d'Amalfi, Dipartimento di Salute Mentale ASL Salerno

In questi anni i clinici si sono focalizzati sui potenziali rischi teratogeni correlati all'uso degli antipsicotici nel primo trimestre di gravidanza, ma non si puo' non evidenziare come in realta' tali farmaci siano anche responsabili di complicanze perinatali e gestazionali se assunti dal quarto mese in poi.
Le complicanze gestazionali e perinatali piu' frequentemente riscontrate sono per gli antipsicotici tipici aumento di rischio di parto prematuro e diabete gravidico, di suzione debole, di distress respiratorio del neonato, crisi distoniche, convulsioni ed ipotermia. Per quanto riguarda invece le complicanze associate all'uso degli atipici si osservano ipertensione, polidramnios, disturbo del ritmo cardiaco, floppy infant syndrome e GERD. Si e' osservato che il rischio di complicanze gestazionali dipende dalla durata complessiva della terapia mentre le complicanze perinatali correlano con l'esposizione in utero in prossimita' del parto. A tal proposito emerge l'opportunita' di sospendere la terapia antipsicotica entro 2-3 settimane dalla data presunta del parto o, nell'impossibilita' di farlo, programmare il parto in una struttura dotata di un reparto di terapia intensiva neonatale.

La gestione farmacologica delle psicosi in gravidanza e puerperio
G. Di Sciascio Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche, Universita' di Bari 

La psicosi nella donna in gravidanza o nel puerperio rappresenta una delle piu' importanti sfide per lo psichiatra per quanto riguarda la gestione sia della donna sia del feto. Consideriamo che mentre il disturbo psichico non trattato si ripercuote con gravi conseguenze sulla salute psicofisica di entrambi, la gravidanza stessa incide sulla farmacocinetica e sulla maturazione fisiologica del feto e del neonato esponendolo a complicanze ostetriche, teratogenicita', sindromi perinatali e problemi comportamentali a lungo termine.
La sfida per il clinico consiste nel trattare il disturbo psichico in modo efficace, riducendo al minimo l'esposizione del feto/ neonato ai farmaci potenzialmente dannosi.
Va sottolineato accanto a cio' che siamo ancora lontani dall'avere dati e conoscenze definite e certe sui rischi di esposizione pre e perinatale a tali farmaci. Alla luce di tali considerazioni appare chiara la difficolta' di trattare la donna in gravidanza e di come cio' richieda un costante monitoraggio del trattamento al fine di valutare il rapporto rischio/beneficio.

A cura di Elena Barletta e Caterina Muzio

EVENTI IN GRAVIDANZA: FATTORI DI RISCHIO PER LO SVILUPPO PSICHICO E LA SALUTE MENTALE DEL FIGLIO NELL'INFANZIA E NELL'ADOLESCENZA?

Impatto dei disturbi mentali in gravidanza sullo sviluppo psicobiologico del bambino
E. Caffo
Neuropsichiatria Infantile, Universita' di Modena e Reggio Emilia
Il dibattito sugli effetti che la presenza di disturbi mentali nelle donne in gravidanza puo' avere sullo sviluppo psicobiologico dei bambini ha acquisito negli ultimi anni una grande rilevanza, avendo importanti ripercussioni non solo nella pratica clinica e trattamentale, ma anche nell'individuazione di nuove strategie preventive e di salute pubblica.
Tramite una review della letteratura recente, e' stato evidenziato come la presenza di disturbi mentali in gravidanza abbia ripercussioni a livello ostetrico, conseguenze a livello fetale e neonatale ed effetti a lungo termine sulla salute mentale e sul benessere del bambino.
Se i bambini con madri che durante la gravidanza soffrono di un disturbo d'ansia - in particolare attacchi di panico - sembrano essere piu' a rischio di nascita prematura e basso peso alla nascita, quelli le cui madri presentano disturbi dell'alimentazione presentano alterazioni biologiche nello sviluppo fetale, disturbi della nutrizione e psicopatologici a lungo termine. Sono stati oggetto di numerosi studi anche i disturbi depressivi prepartum e i disturbi da abuso di sostanze.
In particolare, gli studi piu' recenti hanno evidenziato luna significativa interazione tra disturbi mentali in gravidanza, fattori genetici e successivi fattori di rischio/fattori protettivi (ad esempio, la qualita' delle cure materne) a livello ambientale.
E' necessario quindi promuovere maggiori ricerche sulle conseguenze dei disturbi mentali in gravidanza e sui fattori pre e post-natali che proteggono da esiti psicopatologici e a lungo termine.

Trattamenti in gravidanza
A. Fagiolini 
Universita' di Siena
Tutti i farmaci psicotropi attraversano la placenta e non esiste alcun farmaco il cui uso in gravidanza sia completamente sicuro per il feto e per la madre. Il trattamento delle pazienti in gravidanza deve quindi privilegiare terapie non farmacologiche tutte le volte in cui questo sia possibile. Nei casi piu' gravi e in quelli in cui gli approcci non farmacologici siano inefficaci o non indicati, e' spesso pero' indispensabile prescrivere farmaci, tenendo presenti le differenze tra un composto e l'altro, nel rapporto tra i rischi e i potenziali benefici.
I principali rischi del trattamento farmacologico durante la gravidanza includono: 1) malformazioni strutturali, 2) crisi acute peripartum, incluse intossicazione e sindromi da astinenza, 3) morte fetale intrauterina, 4) alterazioni nella crescita fetale, e 5) teratogeneita' neuro-comportamentale, ovvero effetti a lungo termine sul comportamento e le capacita' cognitive del bambino.
Sono stati analizzati gli effetti delle seguenti categorie di farmaci:
Antidepressivi
I triciclici, secondo i dati al momento disponibili, si sono dimostrati relativamente sicuri in gravidanza e sarebbero da considerarsi come prima scelta. Tra gli SSRI, la paroxetina, oltre a poter causare, dopo il parto, una sindrome da sospensione nel neonato (dovuto all'effetto anticolinergico della molecola), sembra raddoppiare il rischio di malformazioni fetali rispetto a quanto avviene nella popolazione generale; tali effetti non sono stati invece riscontrati in modo significativo con la sertralina.
La fluoxetina, a causa della lunga emivita e della carenza di citocromi epatici nel neonato, può indurre in quest'ultimo sintomi da intossicazione. Bambini nati da pazienti che hanno assunto SSRI in gravidanza possono inoltre presentare alla nascita sintomi astinenziali, quali disturbi del sonno, gastrointestinali, del metabolismo e del tono muscolare.
Stabilizzatori dell'umore
Il litio, nonostante venga poco utilizzato nelle pazienti bipolari in gravidanza, appare uno stabilizzatore relativamente poco tossico per il feto; il rischio principale e' quello di patologie cardiologiche nel nascituro (in particolare l'anomalia di Ebstein, correggibile chirurgicamente).
E' invece sconsigliato l'utilizzo di valproato, visto l'aumentato rischio di difetti del tubo neurale nel feto (solo in parte contrastabile somministrando alla madre acido folico, 4 mg/die). Anche la carbamazepina non e' indicata in gravidanza, considerato il rischio significativo , nel nascituro, di malformazioni facciali, sindrome di Steven-Johnson, epatiti, emorragie dovute a carenza di vitamina K. La lamotrigina appare invece sufficientemente sicura in gravidanza, se usata in monoterapia (in associazione con il valproato, invece, sembra avere un effetto sinergico nel causare malformazioni).
Neurolettici
Gli antipsicotici di prima generazione non hanno dimostrato di causare un aumento significativo di malformazioni fetali, ed appaiono quindi l'opzione di prima scelta anche per le pazienti affette da disturbo bipolare in gravidanza. Per quanto riguarda gli antipsicotici di seconda generazione, esiste una minore quantita' di dati. L'olanzapina, comunque, sembra essere associata ad un aumentato rischio di diabete in gravidanza, ma non di malformazioni fetali.
Ansiolitici Le benzodiazepine, se assunte nei primi mesi di gravidanza, innalzano il rischio di palatoschisi nel nascituro; se assunte nelle ultime settimane di gestazione possono indurre la sindrome "floppy baby", con conseguente possibile ipossia neonatale, così come una sindrome da sospensione.
Per quanto riguarda l'allattamento e il post-partum (periodo, come noto, molto delicato per le donne affette da disturbi dell'umore, soprattutto bipolare), le recenti linee guida sembrano maggiormente orientate, rispetto al passato, a permettere l'allattamento al seno delle donne che assumono psicofarmaci, poiche' i benefici sarebbero superiori ai rischi (salvo alcune eccezioni).
Tra gli antidepressivi, nortiptilina e desipramina si sono rivelate sufficientemente sicure, cosi' come, tra gli SSRI, sertralina e fluvoxamina.
Tra gli stabilizzatori dell'umore, contrariamente a quanto avviene nella gravidanza, nel puerperio e' preferibile l'uso di valproato o carbamazepina rispetto al litio, che passa in maniera eccessiva nel latte materno.
Tra le benzodiazepine, il clonazepam e' la molecola piu' usata nel postpartum e considerata piu' sicura.
Per quanto riguarda gli antipsicotici, non vi sono evidenze di significativi eventi avversi per il neonato durante l'allattamento.

Uso di sostanze in gravidanza: modificare i comportamenti materni per migliorare lo sviluppo dei figli
I. Maremmani
Universita' di Pisa
L'uso di sostanze d'abuso in gravidanza rappresenta una diffusa triste realta'. Nonostante si creda che la gravidanza influenzi positivamente le condizioni psicofisiche e cognitive delle gestanti, migliorando la loro compliance all'astensione, quasi sempre i comportamenti discontrollati persistono nonostante la buona volonta' delle gestanti.
Sono sottolineati i meccanismi comportamentali (basati sul rinforzo delle pregresse esperienze di gratificazione) che conducono al poliabuso durante la gravidanza ed evidenziati i rischi di comportamenti terapeutici scorretti da parte del personale medico ed infermieristico.
Concetto cardine dell'intervento e' che il metadone, non essendo un farmaco teratogeno, non dovrebbe essere mai interrotto nelle donne in gravidanza. La sindrome astinenziale nel neonato da uso di metadone, inoltre, non provoca ritardi cognitivi o dello sviluppo, e puo' anche non essere presente (nel 10-40 % dei casi non si evidenziano sintomi).

A cura di Samantha Visimberga, Gabriele Giacomini, Davide Prestia 

Simposio regolare S17 I disturbi di personalita' nell'adolescenza: itinerari evolutivi e problematiche diagnostiche

Introduce l'argomento Fossati, sottolineando che la valutazione diagnostica dei disturbi di personalita' nell'adolescente e' ancora "in progress", poiché gli strumenti valutativi oggi disponibili non risultano ancora del tutto adeguati.
Anche la Di Giuseppe sottolinea innanzi tutto che attualmente non disponiamo di sistemi diagnostici accurati per i disturbi di personalita' nell'adolescente e che anche nell'adulto, di fatto, la diagnosi spesso e' controversa. Inoltre, nell'adolescente (ma non solo) molti tratti di personalita' non risultano stabili nel tempo, ed i dati piu' recenti indicano significative riduzioni dei tratti patologici nel corso del tempo; solo i criteri piu' stabili e piu' frequenti possono riflettere elementi della personalita' a forte base temperamentale o disturbi di personalita', occorre percio' anche prestare attenzione al rischio non trascurabile di un etichetta mento prematuro. Allo stato attuale gli strumenti psicodiagnostici sono pochi , e su questi non vi e' un consenso generale; un sistema ideale di classificazione dei disturbi di personalita' nell'adolescenza dovrebbe derivare da campioni rappresentativi di adolescenti e consentire di formulare diagnosi sia categoriali sia dimensionali ed al momento non e' disponibile; i principali sistemi diagnostici di cui disponiamo sono il DSM IV TR, il PDM e lo SWAP 200 A, ciascuno con i sui pregi ed i suoi difetti. 
Del DSM la Di Giuseppe principalmente sottolinea che il DSM V prevede modifiche molto importanti: i disturbi di personalita' presenti nella nuova edizione saranno solo il disturbo borderline di personalita', l'antisociale-psicopatico, lo schizotipico, l'evitante, l'ossessivo-compulsivo; inoltre, per i disturbi di personalita' sara' fornita una descrizione dei prototipi in forma narrativa.
Il PDM e' una nosografia americana del 2006 divisa in gruppi e per eta'; nel PDM (sistema multiassiale e multidimensionale) non sono contemplati i disturbi borderline e schizotipico (assorbiti in parte nel disturbo schizoide), il disturbo antisociale e' di fatto assorbito nel disturbo psicopatico ed il disturbo evitante coincide con il disturbo fobico; in piu' rispetto al DSM IV nel PDM abbiamo i disturbi di personalita' sadomasochistico, d'ansia generalizzata, somatizzante e di dissociazione.
Lo SWAP 200 nella sua formulazione per adolescenti ha l'obiettivo di formulare una diagnosi funzionale, che prevede una valutazione ricca di dettagli inerenti desideri, paure, valori, risorse psicologiche, esperienze di se' e degli altri. Si compone di 200 item e permette di elaborare diagnosi sia categoriali che dimensionali; utilizzando questo sistema si perviene ad una relazione clinica piuttosto accurata del soggetto, oltre che ad una diagnosi. Lo SWAP 200 propone come valutazioni diagnostiche i disturbi di personalita' del DSM IV ed in aggiunta altri tre disturbi definiti: stile di personalita' disforico-autocritico, disforico-inibito, disforico-oppositivo. In sintesi (e come ben esemplifica il caso clinico illustrato dalla Di Giuseppe), questo sistema appare il piu' completo tra quelli illustrati.
Fontana presenta invece i primi dati italiani ed internazionali ottenuti dall'applicazione di un nuovo strumento di valutazione, al confine tra strutturale e fenomenologico (ma piu' strutturale): la versione per adolescenti della STIPO, pensata soprattutto per adolescenti tra i 14 ed i 18 anni.
La STIPO-A, pensata da Otto e Paolina Kernberg, nasce dall' esigenza di costruire un intervista utile nella valutazione clinica (ma anche ai fini di ricerca) dei disturbi di personalita' nell'adolescenza; e' uno strumento "theory driven and empirically based" . Rispetto alla versione per adulti, le differenze sono:
-inserimento di nuovi item specifici per l'adolescenza,
-posizione centrale data dall'esplorazione dell'identita',
-linguaggio dell'intervista piu' colloquiale,
-cambiamento dell'ordine di presentazione delle domande (divise per temi, in modo da rendere piu' scorrevole l'intervista,
-cambiamento di alcuni aspetti del sistema di codifica originale.
In sintesi, la STIPO-A valuta attraverso 35 item tre aree che sono l'identita', la qualita' delle relazioni oggettuali e la regolazione affettiva; prende in considerazione l'ultimo anno di vita dell'adolescente e guida l'operatore nel suo utilizzo invitandolo a chiedere costantemente esempi ed aneddoti e fornendo vari suggerimenti nel corso dell'intervista.
Infine Fossati propone un approccio non antitetico, bensi' complementare, agli strumenti fin qua mostrati. Fossati evidenzia che il DSM IV non fornisce una diagnosi che possa definirsi propriamente categoriale per i disturbi di personalita' perche' non individua un "core center" di tali disturbi, difatti il DSM per porre una diagnosi di disturbo di personalita' richiede di fare una somma di determinate caratteristiche, spesso anche piuttosto disarticolate tra di loro.
La ricerca invece sta evidenziando che ci sono almeno un paio di caratteristiche che possono essere "il core" dei disturbi di personalita'; una di queste e' la disregolazione emotiva, che e' stata proposta a partire dagli anni '90 come marker di una serie di disturbi psichici. La disregolazione emotiva risulta in particolar modo essere un marker del disturbo borderline di personalita', poiche' insieme all'impulsivita' e' una delle caratteristiche piu' stabili di tale disturbo e predice inoltre la stabilitaì temporale di tale diagnosi.
La disregolazione emotiva puo essere definita come la mancanza di selettivita' nella reazione emotiva, la perdita di controllo sul comportamento nei momenti di stress, la scarsa od assente consapevolezza e comprensione delle emozioni, come l'assenza di modulazione dell'esperienza delle emozioni.

Report a cura di Sara Pacella e Samantha Visimberga

Simposio regolare S28 L'identificazione dei fattori di rischio per i disturbi psichiatrici: una prospettiva multidisciplinare

Stanghellini illustra la definizione delle caratteristiche fenomeniche dei sintomi primari e della personalita' predisposta alla schizofrenia, cioe' l'analisi delle modificazioni del campo di esperienza che si manifestano prima dell'insorgere dei quadri schizofrenici conclamati e ci introduce al concetto di dispositivi di vulnerabilita', che sarebbero dispositivi antropologici prima di essere patologici; il dispositivo sarebbe, in altre parole, qualcosa che di fatto dispone di noi e di cui noi disponiamo solo in parte. Nelle patologie dello spettro schizofrenico il dispositivo di vulnerabilita' e' la coscienza; nella patologia dissociativa e nell'area borderline il dispositivo di vulnerabilita' e' il trauma; nei disturbi dell'umore il dispositivo di vulnerabilita' e' rappresentato dalle emozioni. Stanghellini poi approfondisce il dispositivo di vulnerabilita' della schizofrenia evidenziando che cio' che caratterizza le fasi premorbose della schizofrenia e' una profonda alterazione della modalita' preriflessiva di coscienza di sé detta " meita' " (ipseita'). La crisi dell'ipseita', ipotetico nucleo fondamentale della schizofrenia, e' la crisi della consapevolezza dell'appartenenza al proprio se' delle proprie esperienze.
De Capua illustra l'attuale contributo delle neuroscienze cognitive nei modelli di malattia mentale. Le neuroscienze cognitive hanno guidato numerosi ricercatori verso un modello di malattia mentale che tende ad andare oltre il tradizionale riduzionismo biologico, infatti i piu' recenti studi, specie quelli riguardanti l'influenza dell'assetto genico sui disturbi mentali, hanno mostrato chiaramente come questi ultimi derivino da una complessa interazione tra suscettibilita' genetica ed eventi ambientali.
Da alcuni anni si e' arrivati ad ipotizzare la presenza di strutture intermedie come gli endofenotipi, caratterizzati da ereditabilita', oggettivabilita' e misurabilita', capaci di rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di disturbi poligenici ad un livello biologico, diverso da quello relativo ai fenotipi clinici e comportamentali. Nella patologia schizofrenica si stanno valutando come possibili endofenotipi alterazioni del gating sensoriale, della working memory, delle cellule oculomotrici, delle cellule gliali. In particolare lo studio dell'alterazione della working memory e' attualmente uno dei piu' importanti argomenti di ricerca, poiche' tale alterazione risulta essere un deficit nucleare della schizofrenia che predispone alle alterazioni cognitive piu' significative.
E' stato quindi illustrato come l'approccio ai disturbi psichiatrici basato sul modello degli endofenotipi possa risultare utile sia nell'ottica di un eventuale trattamento sia ai fini di un piu' ampio chiarimento della loro la complessa eziopatogenesi; tale prospettiva l'utilizzo delle piu' recenti tecniche di indagine funzionale del cervello potrebbe risultare utile all'identificazione di fattori di rischio per patologie psichiatriche potendo rappresentare inoltre un valido complemento ai contributi forniti in tale ambito dalla psicopatologia e piu' in generale dalla pratica clinica. Studi recenti hanno utilizzato, oltre alle gia' note tecniche di imaging funzionale, anche la Stimolazione Magnetica Transcranica (TMS) a singolo e doppio stimolo per lo studio dei substrati neurofisiopatologici delle patologie psichiatriche, e recentemente tale metodica e' stata utilizzata nello studio delle basi neuro fisiopatologiche dei disturbi dell'umore e dei disturbi d' ansia. In particolare De Capua illustra l'applicazione della TMS al disturbo post traumatico da Stress (PTSD) per chiarire le possibili implicazioni dei neurotrasmettitori GABA e glutammato nella fisopatologia di tale disturbo, con le conseguenti potenziali implicazioni terapeutiche.
Bove illustra i dati preliminari di uno studio condotto su un campione di persone clinicamente a rischio di patologia schizofrenica (soggetti con tratti schizotipici di personalita').
Questo studio nasce dalla riflessione sul fatto che negli ultimi anni si sta investendo molto sull'identificazione e il trattamento precoce di soggetti al primo episodio psicotico, poiche' e' noto che un intervento tempestivo migliori notevolmente la prognosi e diminuisca i costi per la gestione clinica della schizofrenia.
L'interesse per questo ambito di ricerca e' testimoniato dalla proposta di inserire nel DSM-5 una sindrome caratterizzata da sintomi psicotici attenuati, che darebbe la possibilita' di identificare con piu' facilita' quegli individui a rischio di sviluppare un disturbo psicotico. In sostanza si tratterebbe di cogliere i sintomi psicotici ai loro albori. Lo studio di Bove analizza degli indicatori di vulnerabilita', costituiti da lievi disturbi dell'esperienza, visibili anche molti anni prima del primo esordio psicotico, che possono dirci qualcosa non solo sull'eventualita' di una evoluzione verso una patologia psicotica conclamata, ma anche sull'eziologia della schizofrenia e sulla struttura su cui il disturbo si appoggia. Sembra che questi lievi disturbi dell' esperienza siano particolari sensazioni anomale e disturbanti, ovvero per definizione egodistoniche, presenti per la maggior parte del tempo, nel lungo decorso del disturbo, e che siano connesse piu' direttamente alle basi genetiche della schizofrenia. Lo studio di queste esperienze disturbanti, denominate Sintomi di Base, insieme alle altre dimensioni della vulnerabilita' alla schizofrenia, potrebbe in futuro consentire di identificare le patologie psicotiche quando ancora paucisintomatiche.
Troisi spiega come la teoria dell'evoluzione applicata al comportamento umano (la psichiatria darwiniana) possa essere utile per meglio definire il concetto di fattore di rischio per i disturbi psichiatrici. La teoria dell'evoluzione applicata al comportamento umano e' una teoria biologica ma antiriduzionistica, difatti riconosce che i fattori di rischio possano essere di natura genetica o di natura ambientale (il termine ambiente, inteso in un'ampia accezione, include anche le influenze sociali ed altro). L'interazione tra questi due ordini di fattori e' implicata nell'eziopatogenesi della maggior parte dei disturbi psichiatrici. Secondo la prospettiva della psichiatria darwiniana, puo' considerarsi come fattore di rischio qualunque accadimento che interferisca con lo svolgimento delle strategie comportamentali che si sono evolute per consentire il raggiungimento degli scopi biologici. La risposta a tale interferenza e' lo stress inteso come processo fisiologico costituito da reazioni organiche, psicologiche e comportamentali. Tali reazioni rappresentarono, in tempi ancestrali, un tentativo di adattamento a circostanze sfavorevoli che risultava "salvavita".
Il modello evoluzionistico dello stress consente di formulare alcune previsioni riguardo all'impatto patogeno degli specifici eventi di vita in relazione alle caratteristiche individuali.
Quanto maggiore e' per l'individuo l'importanza biologica dello scopo il cui raggiungimento e' minacciato dal fattore di rischio, tanto maggiore sara' l'impatto patogeno dell'evento stesso. Poiche', al di la' dei valori individuali culturalmente determinati, gli individui di differente eta' e sesso attribuiscono differenti priorita' ai diversi scopi biologici, ci si può attendere che l'impatto patogeno degli stessi eventi stressanti vari a seconda di queste caratteristiche individuali. Per esemplificare questo concetto, Troisi sottolinea attraverso alcuni esempi la diversa vulnerabilita' depressiva negli uomini e nelle donne che hanno subito gli stessi eventi stressanti di natura interpersonale e riproduttiva. Le donne dopo una diagnosi di infertilita' di coppia o dopo la perdita di un figlio nel periodo perinatale risultano piu' stressate e conseguentemente piu' depresse e piu' a rischio di sviluppare disturbi depressivi rispetto agli uomini perche', da un punto di vista strettamente evoluzionistico, per una donna un figlio e' un investimento energetico molto maggiore.
Sempre per una questione di diverso investimento energetico, per le donne sono piu' stressanti i disaccordi coniugali, per gli uomini i problemi sul lavoro.
In sintesi, i fattori di stress psicosociale hanno un ruolo innegabile nell'eziopatogenesi dei disturbi psichiatrici ed il loro impatto deve essere valutato anche in relazione alla storia dell'evoluzione della nostra specie.

Report a cura di Sara Pacella e Samantha Visimberga

Itinerari di vulnerabilita' e adattamento: dall'eta' dello sviluppo all'arco di vita

Rischio di psicopatologia nei pazienti pediatrici: gli abusi nell' infanzia e il cervello emotivo
S. Pollak
Le emozioni sono processi complessi che sono essenziali per la sopravvivenza e per l'adattamento. Recenti studi su bambini e animali fanno luce su come il cervello in via di sviluppo impara a reagire rapidamente ai segnali provenienti dall'ambiente, a valutare il significato emotivo di queste informazioni, e cosi facendo a regolare il comportamento adattivo successivo.
In questa presentazione vengono descritti gli studi riguardanti bambini che sono soggetti ad abuso in ambito casalingo. Esaminare i risultati provenienti dagli studi su questa popolazione fornisce nuove conoscenze sulle modalita' con cui i rapporti sociali e le relazioni interpersonali influenzano lo sviluppo dei sistemi neurali alla base del comportamento emotivo dei bambini a rischio.
E' ormai risaputo che i bambini sottoposti ad abusi e ad elevati livelli di stress in eta' precoce hanno un rischio maggiore di sviluppare patologia mentale in futuro.
Quello che deve essere ancora sviluppato e' lo studio dei meccanismi attraverso cui lo stress agisce nello sviluppo del sistema nervoso centrale. 
E' evidente anche nei primati il ruolo delle relazioni interpersonali nello sviluppo del cervello, e le loro implicazioni anche a lungo termine sul funzionamento. 
Obiettivo della presentazione e' discutere di ricerca nel campo delle neuroscienze affettive, per cogliere i cambiamenti nello sviluppo del sistema nervoso, e potenziali conseguenze negative che possono derivare da abusi sui minori, focalizzare l' attenzione sull' importanza di sviluppare la ricerca di base sulle variabili che contribuiscono agli effetti di un abuso infantile sullo sviluppo del bambino a rischio e sui fattori protettivi emotivi rilevanti per lo sviluppo degli interventi clinici.
Gli esperimenti esposti dimostrano come i bambini sottoposti ad abusi siano piu' reattivi nel riconoscimento della rabbia, e di come necessitino di una maggiore attivita' soppressoria se viene loro richiesto di tenere l' attenzione lontana dalla rabbia stessa.
Nei bambini sottoposti ad abusi e' presente un aumento della secrezione giornaliera di cortisolo, evidente anche nelle ore serali e notturne che correla con problemi di sonno e di aumentat dell' arousal. Questa alterazione dei livelli ematici di cortisolo e' ancora piu' evidente nei bambini gravemente trascurati. Un aumentato livello di secrezione di cortisolo e' presente anche a distanza di dieci anni nei bambini cresciuti in orfanotrofio e poi adottati da famiglie benestanti e caratterizzate da un' elevata stabilita'.
I livelli ematici di cortisolo nei bambini che vivono in orfanotrofio correla con il diverso tipo di contatto bambino-caregiver presente nelle differenti strutture, essendo minimo in quelle in cui la relazione e' maggiormente mantenuta, e aumentando mano a mano che il contatto bambino-operatore diminuisce. Un aumentato livello di cortisolo ematico correla anche con una maggiore prevalenza di sintomatologia ansiosa nei bambini. Uno studio volto a rilevare le implicazioni degli abusi e delle relazioni interpersonali sui livelli ematici di ossitocina nei bambini dimostra come i livelli di quest' ormone, fisiologicamente incrementati dal rapporto fisico con qualcuno che si ama, nell' orgasmo, durante il parto e nell' allattamento, aumentino in relazione al contatto fisico con i genitori nel caso di bambini non sottoposti ad abusi, mentre questo incremento non si verifichi nei bambini che subiscono abusi o gravemente trascurati.
Si puo' in conclusione affermare che le esperienze ambientali stressanti che si verificano in epoca precoce influenzano lo sviluppo del sistema nervoso, che le differenze nello sviluppo sono specifiche per i diversi eventi stressanti, e che lo sviluppo emotivo e' il risultato dell' interazione tra fattori biologici ed esperienza ambientale.

Continuita' e discontinuita' della depressione dall'infanzia all'adolescenza e prima eta' adulta: il ruolo dei fattori genetici e psicosociali
M. Nobile
I dati che si sono via via accumulati a partire dagli studi condotti sull'evoluzione del disturbo depressivo, sia in ambito clinico che epidemiologico, non lasciano piu dubbi alla presenza di una forte associazione tra la comparsa di un episodio depressivo o di sintomi depressivi (anche sotto-soglia) in adolescenza e un elevato rischio di comparsa di episodi depressivi ricorrenti in eta' adulta. Gli stessi dati sembrano suggerire una traiettoria evolutiva leggermente diversa per la depressione ad esordio pre-pubere ma con un impatto ugualmente invalidante sulle capacita sociali, scolastiche e sulla vita familiare dei bambini/ragazzi che si affacciano all' eta' adulta. Le nuove frontiere della ricerca si sono rivolte quindi alla comprensione dei possibili meccanismi che mediano la continuita' e discontinuita' della depressione attraverso le diverse fasi di vita e sulla possibile ricaduta che queste nuove conoscenze possono avere sulla pratica clinica.
La possibilita di esaminare questi processi e stata resa possibile dalla presenza di diversi studi epidemiologici controllati (anche nell'ambito della realta' italiana) che si estendono dall'infanzia attraverso l'adolescenza fino alla prima eta' adulta, in particolare dagli studi PriSMA, che analizza la salute mentale nella pre-adolescenza, e PriSMA II, sua continuazione, svolto a distanza di cinque anni, che valuta la salute mentale nella fascia di eta' compresa tra i 16 e i 18 anni. Tra i meccanismi che sembrano essere alla base del legame tra la depressione ad esordio precoce e la presenza di depressione in eta' adulta emerge con chiarezza il ruolo dei fattori genetici e della loro complessa interazione con diversi fattori socio-ambientali sia in termini di interazione diretta (GxE) sia di correlazione (rGE).
Gli studi evidenziano una buona stabilita' delle problematiche affettive, con una correlazione del quasi 40% della presenza di problematiche affettive prima e dopo. Lo studio dimostra che disturbi affettivi presenti nella fascia di eta' compresa tra i 10 e i 14 anni sono predittivi dello sviluppo di disturbi affettivi, deficit dell' attenzione e impulsivita' e disturbi d' ansia. Lo sviluppo di disturbi dell' affettivita' e' predetto anche dalla presenza in eta' pre-adolescenziale di disturbo oppositivo-provocatorio, che e' predittivo dello sviluppo di numerose altre patologie, quali l' ADHD, il disturbo oppositivo-provocatorio stesso, i disturbi della condotta.
I risultati degli studi evidenziano una buona stabilita' del tratto, e una buona continuita' sia omotipica che etero tipica, quest' ultima caratterizzata da multifinalita' ed equifinalita'. Anche gli studi che riguardano la predittivita' dello sviluppo di disturbi affettivi che considerano la presenza di diagnosi categoriali, confermano che la depressione e' predetta dalla presenza in eta' pre-adolescenziale di ansia e di disturbo oppositivo-provocatorio.
Per quanto riguarda il ruolo degli eventi avversi nello sviluppo di disturbi affettivi, si e' evidenziato che lo stress agisce maggiormente in diverse finestre di rischio, quali il periodo postnatale, in cui si sviluppano l' amigdala e l' ippocampo, provocando alterazioni permanenti dello sviluppo di queste strutture. Un altro periodo ad alto rischio e' rappresentato dall' adolescenza,in cui avviene la maturazione della corteccia pre-frontale. Per quanto riguarda il ruolo dei geni e dell' interazione geni-ambiente, si e' dimostrato che la presenza di tratti di disturbi affettivi ha un' elevata componente ereditabile. Queste nuove conoscenze, nel loro insieme, suggeriscono l'importanza di considerare la patologia depressiva in un ottica di sviluppo del disturbo attraverso diverse fasi di eta', ognuna di queste caratterizzata da una propria suscettibilita' sia a fattori ambientali patogeni sia a fattori ambientali protettivi.

Dalla vulnerabilita' all'esordio delle psicosi schizofreniche: strategie di prevenzione e programmi di intervento precoce
S. Galderisi
La teoria attualmente piu diffusa sulla patogenesi delle psicosi schizofreniche considera tali disturbi come la conseguenza di una "lesione" precoce, che avviene in epoca pre o peri-natale, a carico del sistema nervoso centrale, che condizionerebbe il successivo sviluppo morfo-funzionale del cervello. Tale teoria, tuttavia, non spiega importanti osservazioni cliniche e sperimentali. La presenza di una patologia del neurosviluppo dovrebbe riflettersi nella presenza di antecedenti a carico del funzionamento cognitivo, motorio e sociale degli individui che successivamente ammaleranno. Tali antecedenti sono stati riportati in alcuni ma non in tutti i bambini che riceveranno successivamente una diagnosi di schizofrenia. Inoltre, una serie di dati di neuroimmagine strutturale riguardanti le dimensioni dei ventricoli cerebrali, indicano la presenza di numerosi processi patologici che si verificano in differenti stadi dello sviluppo del cervello, alcuni precocemente nel corso della vita (pre- e perinatali), altri piu tardivamente, in epoca post-puberale, e comunque piu prossima alle manifestazioni cliniche conclamate della malattia. Sono state ipotizzate interazioni tra anomalie del neurosviluppo che si verificano in epoche precoci e piu tardive, nonche' interazioni tra tali anomalie e altri fattori potenzialmente coinvolti nella genesi delle psicosi, quali lo stress e l'abuso di sostanze. L'individuazione di anomalie morfo-funzionali del sistema nervoso centrale che caratterizzano la transizione dalla fase di rischio a quella dei prodromi e un obiettivo ritenuto attualmente cruciale ai fini della prevenzione delle psicosi nei gruppi a rischio e dell'intervento precoce negli individui affetti da disturbi psicotici.

Report a cura di Samantha Visimberga e Sara Pacella.

Fattori di rischio per lo sviluppo del disturbo post-traumatico da stress - L. Bossini (Siena), P. Castrogiovanni (Siena)

La genetica del PTSD
L. Bellodi
Universita' Vita-Salute, Milano
Il disturbo da stress post traumatico (PTSD) e' un disturbo d'ansia frequente e invalidante che comporta un grave onere di assistenza sanitaria. Nonostante le numerose evidenze e prove a sostegno di una predisposizione genetica al PTSD, non sono univocamente evidenziati i loci genetici implicati.
La relatrice passa in rassegna lo stato attuale e le limitazioni della ricerca genetica sul PTSD. Anche se negli ultimi anni si e' visto un aumento esponenziale del numero di studi che esaminano l'influenza dei geni candidati sulla diagnosi di PTSD e sui costrutti psicopatologici che ne sono alla base, la maggior parte degli studi sono caratterizzati da evidenti discrepanze circa le associazioni con i singoli geni, verosimilmente connesse con marcate differenze nelle metodologie di analisi. Viene inoltre discusso come gli attuali progressi nel campo della genetica possano essere applicati a studi sul PTSD, sottolineando la necessita' di adeguare un approccio genome-wide che faciliti la scoperta, piuttosto che la verifica di ipotesi.
Gli studi di associazione sull'intero genoma offrono le migliori opportunita' di individuare "vere" varianti di rischio per la malattia che a loro volta possono potenzialmente darci suggerimenti per una migliore comprensione sull'eziologia del PTSD

Eventi traumatici come fattori rischio per la psicopatologia: i risultati del world mental health survey initiative
G. de Girolamo
IRCCS Fatebenefratelli, Brescia
Il relatore presenta i risultati ottenuti nell'ambito dello studio'World Mental Health Survey Initiative' circa la prevalenza degli eventi traumatici ed il loro ruolo nella genesi dei disturbi mentali.
Il 'WMH Survey Initiative' e' un grande progetto di ricerca internazionale, iniziato nel 2000 e promosso dall'OMS in collaborazione con la Harvard University; e diretto dal Prof.Ronald C. Kessler, della Harvard Medical School. L'obiettivo del progetto 'WMH Survey Initiative' era di raccogliere dettagliate informazioni cross-nazionali sulla prevalenza dei disturbi mentali e da abuso di sostanze, e sui fattori di rischio e quelli protettivi rispetto all'insorgenza di questi disturbi; tra le aree studiate vi sono anche l'uso dei servizi ed il tipo di trattamenti ricevuti. Il consorzio che ha reso possibile il 'WMH Survey Initiative' comprende ben 29 paesi, in tutte le regioni del mondo; complessivamente sono state intervistate oltre 200.000 persone. Tra i 29 paesi partecipanti vi sono i seguenti paesi europei, oltre l'Italia: Belgio, Bulgaria,Francia, Germania, Irlanda del Nord, Olanda, Portogallo, Spagna e Romania.
Tutte le indagini nazionali sono state condotte a partire da un campione rappresentativo della popolazione nazionale. E' stata utilizzata un'intervista diagnostica pienamente strutturata, chiamata WMH-CIDI, che permette di valutare disturbi e trattamenti ricevuti.
La WMH-CIDI e divisa in due parti:
1 - la prima comprende il nucleo della valutazione diagnostica,
2 - la seconda include dettagliate informazioni sulle variabili correlate e sui disturbi di interesse secondario. Tutti gli intervistati hanno completato la Parte 1, mentre la Parte 2 e' stata somministrata ad un campione selezionato sulla base di precisi algoritmi decisionali inclusi nel software dell'intervista. Tutte le interviste sono state effettuate faccia-a-faccia da intervistatori 'laici' appositamente addestrati. I criteri diagnostici impiegati sono quelli del DSM-IV e dell'ICD-10.
In Italia e' stato intervistato un campione rappresentativo della popolazione generale, selezionato con sofisticate tecniche di campionamento a tre stadi, e comprendente 4.712 soggetti, che sono stati valutati a domicilio con l'intervista strutturata prima menzionata (WMH-CIDI). Il tasso di risposta ponderato e stato del 71,3%, il piu alto tra i paesi europei dopo quello della Spagna.
Quindi lo studio WMH rappresenta la piu ampia indagine sui disturbi mentali eseguita sino ad oggi a livello internazionale, ed anche in Italia e' lo studio piu ampio effettuato sino ad oggi.

Fattori di rischio personologici e psicopatologici nel PTSD 
P. Santonastaso, A. Favaro
Dipartimento di Neuroscienze, Universita' di Padova
Il funzionamento psicologico antecedente al trauma e' considerato un importante fattore di rischio per lo sviluppo di PTSD, assieme a fattori quali la gravita' del trauma, una storia di traumi precedenti, la presenza di familiarita psichiatrica e lo sviluppo di sintomi psichiatrici 'peritraumatici'. Diversi studi hanno indagato i fattori di rischio psicopatologici del PTSD, anche se solo una minoranza ha usato un vero disegno longitudinale. In generale, gli studi sono concordi nell'affermare che la presenza di disturbi d'ansia o di episodi depressivi precedenti il trauma costituisce un fattore di rischio. Pochi studi hanno analizzato la relazione tra aspetti temperamentali e PTSD. Gli studi esistenti hanno evidenziato una relazione tra PTSD e harm avoidance. La presenza di alta harm avoidance e associata ad un maggiore rischio di sviluppare PTSD anche in studi longitudinali. I relatori riportano alcuni dati raccolti dal loro gruppo di studio, dati riguardo le caratteristiche temperamentali di soggetti sopravvissuti a vari tipi di trauma (disastri naturali e tecnologici, malattie cardiache improvvise, trapianto cardiaco). Nei soggetti sopravvissuti a disastri, la presenza di PTSD di lunga durata e associata, oltre ad una alta harm avoidance, anche ad un basso punteggio alla sottoscala Attachment che descrive le capacita individuali di farsi aiutare e di esprimere i propri bisogni a livello interpersonale.

Report a cura di Davide Prestia

Stili di vita ed esordi delle patologie mentali
Meccanismi epigenetici ed esordio di psicopatologia
G. Biggio
Universita' di Cagliari, Centro di Eccellenza per la Neurobiologia delle Dipendenze
La ricerca clinica e sperimentale ha dimostrato che stress e depressione riducono l'espressione di fattori trofici e il processo di neurogenesi. I farmaci antidepressivi bloccano o revertono questo effetto. Queste evidenze hanno portato la neurobiologia sperimentale e clinica a proporre l'ipotesi neurotrofica della depressione. I fattori neurotrofici e la neurogenesi sono anche ridotti durante l'invecchiamento, fase della vita nella quale aumenta la vulnerabilita alla patologia depressiva e al decadimento dei processi cognitivi. L'esercizio fisico, l'interazione sociale, l'elevata motivazione, la gratificazione e una dieta rigida stimolano trofismo e neurogenesi. In particolare, le evidenze che la produzione di nuovi neuroni, soprattutto a livello dell'ippocampo, migliora la memoria e i processi cognitivi, suggeriscono che una modulazione farmacologica, psicosociale e piu' in generale ambientale di questo fenomeno possa risultare efficace nel rallentare il decadimento dei processi cognitivi e migliorare la qualita della vita in molti soggetti anziani.
Recentissime evidenze hanno suggerito che tutti i fenomeni sopra descritti possono essere modulati attraverso meccanismi epigenetici attivi gia' nella vita intrauterina e successivamente nell'infanzia e nell'adolescenza. L'evidenza che gli imput ambientali "stress, sostanze, cibo, abusi, supporto sociale, cure materne e piu in generale la condizione socioeconomica" possano modulare la funzione dei geni pur senza modificarne la struttura, ha aperto numerose affascinanti prospettive per capire l'eziopatogenesi dei disturbi mentali e soprattutto capire quanto gli stili di vita possano essere determinanti per aumentare o ridurre la vulnerabilita alla patologia mentale.

Fattori di vulnerabilita' ed esordi nelle patologie psichiatriche
E. Aguglia
A.O.U. Policlinico "G. Rodolico" - Vittorio Emanuele II di Catania, U.O.P.I. di Psichiatria
Le malattie mentali sono il risultato di una complessa interazione tra fattori genetici, biologici ed ambientali. Il cervello rappresenta la via finale comune di tali componenti essendo responsabile del controllo della cognitivita, del comportamento, dell'umore e dell'ansia. Tuttavia ad oggi le correlazioni tra specifiche disfunzioni cerebrali e disturbi psichiatrici non sono state completamente chiarite. In tal senso particolare importanza rivestono diversi elementi individuali che giustificano l'estrema varieta dei casi: variabili quali l'eta, gli stili di vita, i life events, la situazione familiare/lavorativa e le condizioni socio-economiche, ne condizionano l'insorgenza e l'outcome. Tra questi, gli stili di vita sembrano condizionare le malattie mentali in modo significativo. E' noto come l'assunzione di condotte a rischio ed in particolare il consumo di sostanze psicoattive o l'alterazione del ciclo sonno-veglia esponga la persona ad una maggiore probabilita di sviluppare un disturbo mentale. Pertanto sia nella prevenzione che nella gestione di una malattia psichiatrica, oltre al supporto della terapia farmacologica e psicoterapica, l'acquisizione di uno stile di vita sano potrebbe contribuire a ridurre l'incidenza e determinare un miglioramento del decorso clinico.

Uso di sostanze ed impulsivita' autolesiva nell'adolescenza
M. Clerici
Dipartimento di Neuroscienze e Tecnologie Biomediche, Universita' di Milano-Bicocca
L'infanzie e l'adolescenza sono le fasi della vita in cui, spesso, vengono condotte le prime esperienze con le sostanze: i giovani sono infatti piu' vulnerabili alle influenze della societa', hanno piu bassi livelli di tolleranza alle sostanze e diventano dipendenti a dosaggi inferiori. Tuttavia, la maggior parte di coloro che provano sostanze stupefacenti non sviluppa un uso problematico. Sono stati individuati molteplici fattori, sia di rischio che protettivi, per lo sviluppo di un utilizzo problematico di sostanze: tali fattori sono di ordine psicosociale, familiare ed individuale.
La proporzione di giovani che ha provato almeno una volta alcool e sostanze e' elevata, come rilevato dallo studio ESPAD. L'uso di alcolici - nell'ultimo anno e negli ultimi 30 giorni - riguarda rispettivamente l'82 ed il 61% dei giovani intervistati. Il 39% riporta di essersi ubriacato nell'ultimo anno ed il 18% negli ultimi 30 giorni. Il 23% dei ragazzi ed il 17% delle ragazze ha provato nel corso della vita almeno una sostanza, nella maggior parte dei casi cannabis, il cui utilizzo nell'ultimo anno e nell'ultimo mese interessa rispettivamente il 14 ed il 7%. L'attenzione rivolta all'uso di sostanze tra i giovani e' fortemente motivata dalle conseguenze che questa abitudine comporta:
l'uso di sostanze e' associato alle principali cause di mortalita' e morbidita' adolescenziale (incidenti stradali, comportamenti suicidari, violenza, delinquenza) ed a problemi in vari ambiti (comorbidita' con patologie psichiatriche, compromesso funzionamento scolastico e lavorativo, familiare e sociale). Tuttavia solo pochi giovani risultano specificamente trattati per questi problemi.
In Europa esistono molteplici programmi preventivi per prevenire l'esordio di un disturbo da uso di sostanze in soggetti a rischio. Tali programmi passano attraverso l'identificazione precoce degli individui a rischio - mediante l'utilizzo di sistemi di screening nei setting scolastici, sanitari e carcerari - e la somministrazione di interventi individuali, di gruppo e familiari da parte di medici specialisti, psicoterapeuti, operatori nell'ambito del sociale.
Molto frequentemente, le problematiche droga-correlate si associano a comportamenti su base impulsiva la cui matrice psicopatologica, non sempre ben identificata, risulta aspecifica. Le condotte autolesive tra gli adolescenti possono rappresentare periodi transitori di distress, senza comportare un rischio suicidario effettivo ed ulteriore. Sono tuttavia importanti indicatori della salute mentale e possono essere associati ad un aumentato rischio di futuri comportamenti suicidari. Ipotesi del continuum: varie forme di comportamenti autolesivi rappresentano gradi diversi di letalita' delle lesioni autoinferte Autolesionismo e TS sono entita diverse:
o autolesionismo: meccanismo messo in atto per regolare le emozioni molto intense R modo per sopravvivere;
o TS: lo scopo e', realmente, porre termine alla propria vita?
o molte persone con comportamenti autolesivi non hanno intenzione di morire; o i metodi utilizzati nei TS e nelle lesioni autoinflitte sono spesso diversi; o ideazione suicidaria, problemi della condotta e autopercezione instabile aumentano il rischio di TS;
o condotte autolesive non sono risultate un fattore di rischio per TS (controllando per altri fattori di rischio e protettivi).
I TS non sembrano quindi essere una escalation dei comportamenti autolesivi.

Esordi bipolari e stili di vita
C. Mencacci, G. Cerveri
Dipartimento Neuroscienze A.O. fatebenfratelli-Oftalmico, Milano
La collaborazione con la Pediatria, le unita' di neuropsichiatria, i Sert, risultano indispensabili insieme al coinvolgimento partecipato della Scuola, e delle Agenzie per giovani per azioni di prevenzione secondaria e terziaria in alcuni ambiti quali:
Conseguenze atti di bullismo, prevenzione del tentato suicidio e trattamento in acuto, prevenzione in eta scolare dei disturbi del comportamento alimentare, riconoscimento precoce della ADHD in infanzia e adolescenza e degli esordi disturbi bipolari e psicotici, interventi precoci a favore dei bambini di mamme affette da depressione post partum.
Gli esordi psicotici in particolare rappresentano uno delle aree di maggiore interesse preventivo, clinico e di trattamento, infatti una precoce diagnosi e trattamento degli esordi sia essi schizofrenici che bipolari che indotti da sostanze comporta un miglior esito dei trattamenti e una migliore reintegrazione ambientale e relazionale.
La novita' significativa e rappresentata dal maggiore coinvolgimento della pediatria e del pediatra di libera scelta in programmi di riconoscimento precoce essendo questa la figura di maggiore significativita oltre che di capillarita presente sul territorio al pari del MMG.
In una societa' in continuo cambiamento e in continua definizione di nuovi bisogni la collaborazione tra Ospedale-DSM - Territorio e Privato - Sociale puo diventare un punto di aggregazione e di riferimento. Prevalenza DB in adolescenza: 1% bipolars disorders; 5,7% bipolar nos. I sintomi precoci: carattere collerico, impulsivita, aumento aggressivita, difetti attenzione-distraibilita, iperattivita irritabilita (Fergus, 2003).
Caratteristiche DB secondo Geller (2003)
Sintomi/Percentuale Rapid Cycling 87%
Mixed mania 55%
Deliri megalomanici 50%
Suicidalita 25%
Comorbidita ADHD 87%
Importanti nella diagnosi l'individuazione delle differenze tra DB e ADHD
DB group > ADHD group
Elevato tono dell'umore
Grandiosita'
Ipersessualita'
Diminuito bisogno di sonno
Accellerazione del pensiero
Nessuna differenza tra i gruppi
Iperenergia e distraibilita'
Analoga importanza l'individuazione delle comorbidita' con DB
Bambini / Adolescenti
ADHD 90% 30
SUD - -
Ansia D. 33 12
Condotta D. 22 18
DB associato ad alto rischio di SUD Substance Used Disorder (32 vs. 7%)
Wilens 2004
Polarita' / Percentage
Mania 58%
Depressione 23%
Misto 16%
Ipomania 3%
Jairam 2004
Conseguenze a lungo termine dei esordi precoci DB
Tassi piu alti di comorbidita' con disturbi d'ansia e SUD
Piu' Ricorrenze
Periodi di Eutimia piu' brevi
Piu' alte probabilita' di tentati suicidi e aggressivita'
Perlis 2004
L'individuazione precoce e un trattamento multimodale dei primi episodi sono una priorita' poiche' l'impatto psicosociale e possibilmente quello biologico della malattia puo' essere minimizzato e l'esito migliorato. Il periodo che intercorre tra l'esordio ed l'inizio del trattamento e' un possibile fattore prognostico, comprendere la relazione tra questo e l'esito della patologia bipolare implica la possibilita' di modificare le strategie terapeutiche e avviare iniziative per il Servizio Sanitario.
La durata del periodo di malattia senza trattamento puo' essere considerato un fattore prognostico negativo che al pari del funzionamento premorboso, la familiarita' e l'utilizzo di sostanze deve essere raccolto in anamnesi ed utilizzato per elaborare strategie di intervento nella pratica clinica.
Latenza di tempo che intercorre tra l'esordio del disturbo e la somministrazione del primo tx farmacologico a dosi e tempi adeguati. In recenti studi sulla DUI nel DDM e' stato mostrato come una > DUI influenzi negativamente l'outcome alla luce di un esordio piu' precoce, di una piu' lunga durata di malattia, di un > n di Ospedalizzazioni e Ricorrenze (Altamura et al. Int J Clin Pract 2007; Altamura et al. Eur Psychiatry, 2008) Vi sono diversi studi che confermano l'associazione tra una piu' lunga DUI e un peggior outcome nel DB (Goldberg et al., 2002; Suominen et al., 2007). In uno studio su 320 pz bipolari, i soggetti con una DUI piu' lunga di 2 anni hanno mostrato un maggior numero di suicidi e una piu lunga durata di malattia.

Report a cura di Davide Prestia

Dalla teoria alla pratica clinica: l'intervento precoce nei pazienti con patologie mediche associate

Aggiornamento sul trattamento psichiatrico dei pazienti con aritmie e malattia cardiovascolare
A. Fagiolini
Universita' di Siena, Dipartimento di Neuroscienze
I disturbi psichiatrici sono stati tradizionalmente considerati come alterazioni delle funzioni della mente o del cervello, con ripercussioni limitate ad un malessere psichiatrico, psicologico o emotivo. Da ricerche recenti appare sempre piu' evidente il legame stretto tra malattie "fisiche" e mentali, in particolare esiste una associazione disturbi psichiatrici e malattie cardiovascolari. Per esempio si e' visto come i disturbi dell'umore, soprattutto la depressione, siano frequentemente associati ad eventi cardiaci acuti: i pazienti depressi hanno un rischio molto piu' elevato di infarto, con una maggior indice di mortalita', rispetto alle persone non affette da patologie dell'umore. I meccanismi attraverso cui questa associazione si esplica sono molteplici, da fattori comportamentali (fumo, alcol, scarsa compliance alle terapie prescritte, diminuita attivita' fisica) a fisiologici (alterazioni dell'attivita' piastrinica, dell'asse HPA, del sistema nervoso autonomo, dei meccanismi infiammatori) a effetti collaterali dei farmaci. La depressione rappresenta inoltre uno dei principali indicatori di mortalita' precoce nei pazienti che sopravvivono ad un infarto miocardico. Nei giorni immediatamente seguenti ad un IMA bisogna valutare sempre l'opportunita' di inserire una terapia psicofarmacologica. Qualora non fosse possibile aspettare alcuni giorni i farmaci piu' sicuri appaiono SSRI e SNRI ad eccezione di fluvoxamina e citalopram; sconsigliati dal relatore sono comunque gli antipsicotici, in particolare i tipici (depressione attivita' contrattile del miocardio, soprattutto a dosi elevate) e pimozide. Per quanto riguarda la clozapina, gravata da rischio sia a breve che a lungo termine, puo' essere usata, se ritenuta indispensabile, ad almeno un anno di distanza da un infarto miocardico; al suo posto appare piu' prudente l'utilizzo dell'olanzapina, che si associa comunque ad un aumento del rischio a lungo termine, legato a fattori metabolici. Gli ansiolitici possono essere utilizzati: in questi casi appare piu' opportuno stabilire una terapia ad orari fissi, piuttosto che al bisogno; tra i farmaci disponibili i piu' adatti, vista la loro emivita intermedia, appaiono l'oxazepam o il lorazepam. Successivamente, una volta stabilizzate le condizioni cliniche, la terapia psicofarmacologica puo' essere intrapresa piu' agevolmente. Attenzione comunque va posta a farmaci che danno come effetti collaterali ipotensione o tachicardia (fenotiazine, triciclici, trazodone). Non sembrerebbe presente una controindicazione assoluta all'utilizzo del litio per questi pazienti, poiché i principali eventi avversi si verificherebbero in caso di intossicazione da farmaco. Utile appare comunque un accurato monitoraggio elettrocardiografico.
Per quanto riguarda la psicofarmaco terapia dei pazienti con aritmie, appaiono sicuri gli SSRI (no citalopram e fluvoxamina); gravati da maggior rischio invece sono i triciclici e antipsicotici (aloperidolo), in particolare se associate ad aumento del tempo di ripolarizzazione. Utile e' sempre il controllo elettrocardiografico (QTc, con particolare riferimento al suo allungamento rispetto al valore di partenza, da effettuare sempre alla stessa ora del giorno, viste le sue fisiologiche variazioni circadiane). In questi pazienti e' utile un'attenza anamnesi familiare (sincopi, morti cardiache improvvise), la valutazione dell'equilibrio idroelettrolitico e degli ormoni tiroidei. Gravati da maggiore rischio sono farmaci quali sentindolo, tioridazina, pimozide, droperidolo, aloperidolo (in particolare se ev). Infine viene sottolineata l'importanza degli effetti psichici dei farmaci cardiologici e su come questi ultimi possano interferire con i primi, anche per quanto riguarda interazioni a livello dei citoromi.

Aggiornamento sul trattamento psichiatrico dei pazienti con delirium
M. Nitti
U.O. Psichiatria, Azienda Ospedaliera Universitaria Senese
La relatrice, facente parte di un servizio di psichiatria di legame presso un policlinico senese, segnala come Il delirium sia una condizione frequentemente sottostimata nonostante la sua alta prevalenza (11-42%) nei soggetti ospedalizzati e nonostante la sua associazione con elevata mortalita', prolungamento del ricovero ed alto rischio di istituzionalizzazione.
Il DSM definisce il delirium con i seguenti criteri:
1. disturbo dello stato di coscienza (ridotta consapevolezza dell'ambiente) con ridotta capacita' di fissare, mantenere e spostare l'attenzione;
2. alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria, disorientamento temporo-spaziale, disturbi del linguaggio) non giustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione;
3. il disturbo si manifesta in un periodo di tempo breve (di solito ore o giorni) ed ha un decorso fluttuante nel corso della giornata;
4. c'e' evidenza dalla storia, dall'esame obiettivo, o da altri accertamenti che il disturbo e' una diretta conseguenza di una patologia medica in corso, di un'intossicazione da farmaci o di una sindrome da astinenza.
Tale disturbo rappresenta comunque una richiesta frequente di consulenza psichiatrica in urgenza. Tale quadro si puo' riscontrare sia in forma "pura", che "superimposto a demenza".
Vengono descritti 4 tipi di delirium: iperattivo ((5-25%), ipoattivo(20-25%), misto (35-50%) e con attivita' psicomotoria normale (15%). Dal punto di vista patogenetico si caratterizza per una disfunzione corticale e sottocorticale (talamo, nuclei della base, formazione reticolare).
Numerose alterazioni neurotrasmettitori ali sono riscontrabili: diminuzione di acetilcolina,aumento di dopamina, alterazioni della serotonina,riduzione di gaba; inoltre sono presenti alterazioni delle citochine pro infiammatorie, cortisolo e radicali liberi dell'ossigeno. 
Fattori di rischio per lo sviluppo sono patologie senili, eta' superiore a 65 anni, sesso maschile, pregresso delirium, deterioramento cognitivo, depressione, immobilita', disidratazione, polifarmacoterapia, abuso di alcol e benzodiazepine, alterazione delle capacita' sensoriali, concomitanza di malattie internistiche. 
Fattori precipitanti sono identificabili in: uso di narcotici, anticolinergici, polifarmacoterapia, abuso di alcol e benzodiazepine, malattie neurologiche, infezioni intercorrenti, ipossia, shock, febbre, ipoalbuminemia, alterazioni elettrolitiche, disidratazione, interventi di chirurgia maggiore (ortopedici), fattori ambientali (deprivazione sensoriale, condizioni che rendono difficile l'orientamento spazio-temporale). 
La terapia si basa inizialmente sull'uso di neurolettici (aloperidolo e piu' recentemente aripiprazolo ). Viene segnalata inoltre la grande importanza di una cura generale del paziente (presenza di familiari e misure atte a favorire l'orientamento nei parametri di realta').

Aggiornamento sul trattamento psichiatrico dei pazienti con infezioni da HIV T. Santomauro
Universita' di Siena
La prevalenza dei disturbi psichiatrici nei pazienti HIV+ e' quasi del 50% e riguarda soprattutto i disturbi dell'umore e i disturbi d'ansia e con minore frequenza disturbi psicotici. Essi si manifestano, per lo piu', in concomitanza con la diagnosi di infezione da HIV ma possono comparire anche tardivamente nel decorso dell'infezione. Le complicanze psichiatriche in corso di infezione da HIV alterano la qualita' di vita e influenzano negativamente l'aderenza alla terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART). Il relatore segnala come non sempre sia facile distinguere sintomi depressivi da sintomi somatici conseguenti all'infezione da HIV (anoressia, insonnia, difficolta' di concentrazione, deficit di memoria, astenia, dolore). Alcuni studi hanno mostrato come siano presenti inoltre disturbi quali GAD, disturbo di adattamento con ansia, PTSD. 
Da prendere in considerazione sono le frequenti interazioni tra la terapia antivirale cui i pazienti si devono sottoporre e i gli psicofarmaci. 
Le malattie psichiatriche nel complesso possono essere viste sia come fattore di rischio verso il contagio con questo virus, che come conseguenza dell'infezione stessa (impatto emotivo derivante da tale diagnosi, danno cerebrale organico dovuto al passaggio del virus della barriera ematoencefalica) Per il trattamento della depressione appare opportuno iniziare con una piccola dose di anti-depressivi e progressivamente aumentare la dose stessa per ridurre al minimo gli effetti collaterali. Gli inibitori del reuptake della serotonina (SSRI), metabolizzati dal sistema P450, possono avere importanti interazioni con i farmaci antiretrovirali e sono i piu' utilizzati nella terapia di questi pazienti. Anche la psicoterapia, in particolare la terapia cognitiva comportamentale e la psicoterapia interpersonale, si sono dimostrati efficaci nel trattamento della depressione nelle persone con infezione da HIV.
La prevalenza dei disturbi d'ansia e' del 38%. La mania viene trattata principalmente con quetiapina, acido valproico (che però alcuni studi hanno mostrato un aumento della replicazione del virus in vitro, ma non in vivo), risperidone, olanzapina, aripiprazolo, I sintomi d'ansia influenzano negativamente l'aderenza alla HAART. L'ansia si manifesta con un range molto ampio di sintomi, sia per tipologia che per gravita'; i farmaci piu' utilzzati in questi casi sono clonazepam e lorazepam. I sintomi psicotici, come riferisce il dott. Santomauro, vengono efficacemente trattasi con quetiapina, risperidone, aripiprazolo. 

Aggiornamento sul trattamento psichiatrico del paziente con Parkinson o demenza
R. Pasquini
Ospedale "Villa Azzurra" Riolo Terme (Ra)
La tematica relativa alla comorbidita' fra disturbi psichiatrici e malattie organiche acquisisce ad oggi forte rilievo alla luce del costante aumento della popolazione anziana. In particolare, patologie relative all'eta' avanzata come Parkinson o demenza, sono accompagnate o precedute con elevata frequenza da disturbi cognitivi e comportamentali fino alla manifestazione di disturbi psichiatrici clinicamente significativi. Ogni volta che si intraprende una terapia farmacologica bisogna porre attenzione alla valutazione dei rischi e benefici che questa comporta. La malattia psichiatrica in questi pazienti contribuisce comunque ad accelerare la perdita di autonomia di tali pazienti e pertanto e' importante cercare di porvi un rimedio efficace. 
In pazienti affetti da demenza antipsicotici come olanzapina, riperidone, quetiapina, mantenendosi a bassi dosaggi ( la meta' circa del dosagio medio), hanno dimostrato una buona efficacia e tollerabilita'; per quanto riguarda le benzodiazepine la piu' utilizzabile e' il lorazepam. Gli stabilizzatori dell'umore vengono utilizzati come seconda scelta (topiramato). Nel trattamento della depressione i piu' efficaci appaiono gli SSRI e il buproprione. Il trattamento dell'insonnia oltre alla farmacoterapia si giova anche di interventi di tipo psicoeducazionale e ligh therapy. Per quanto concerne i sintomi non motori della malattia di Parkinson, molti sono da associare alla terapia stessa, cui tali pazienti si sottopongono. I sintomi positivi possono trarre giovamento dalla riduzione dei farmaci antiparkinsoniani fino alla loro sospensione (se molto gravi). Come terapia farmacologica vengono consigliati antipsicotici atipici come quetiapina 100mg, clozapina 50 mg, aripiprazolo (che tuttavia si associa ad un peggioramento dei sintomi in associazione con L-dopa, per l'elevata affinita' recettoriale del farmaco).

Report a cura di Sara Pacella e Pietro Calcagno 

La psicoterapia come intervento precoce
Coordinatori
S. Fassino (Torino), G. Pierri (Bari)

Patologie emergenti e nuova adolescenza: snodi e strategie degli interventi psicoterapeutici D. La Barbera Dipartimento di Biomedicina Sperimentale e Neurosicenze cliniche, Università di Palermo
In questo intervento viene posta attenzione su come i cambiamenti socio culturali che si sono verificati negli ultimi anni abbiano notevolmte influenzato il periodo adolescenziale. In particolare si è assistito, secondo l'autore, ad una transizione verso una societa' "senza padre" (intesa come figura autoritaria contro cui ribellarsi, dalla famiglia "etica" si e' passati ad una famiglia "affettiva", determinando un disancoramento dalle matrici di senso tradizionale e privando, soprattutto gli adolescenti, di sicuri riferimenti in termini valoriali ed esistenziali. L'educazione non si pone più come invito a desiderare il mondo, ma piuttosto o a goderlo e consumarlo all'istante o a temerlo e guardarsi dai pericoli incombenti, per salvaguardare innanzitutto la propria sopravvivenza. Inoltre la funzione normativa e regolativa dell'organizzazione familiare e' indebolita anche dal fatto che i ragazzi oggi hanno due famiglie: la famiglia naturale e poi la famiglia sociale, ( gruppo di amici, con potere decisionale enormemente superiore a quello della famiglia). L'adolescenza si caratterizza da una ridefinizione identitaria che dovrebbe concludersi con l'individuazione e l'edificazione di un Se' maturo; tuttavia oggi assistiamo ad un dilatarsi di tale periodo di ristrutturazione, "stazionando in un limbo dai confini vaghi, indefiniti, gassosi". Cio' si esplica con il passaggio da nuclei psicopatologici legati ai temi del desiderio e dell'interdetto, alle patologie del "limite", come quelle narcisistico-identitarie, ( sfera del possibile) .
Il deficit della funzione di simbolizzazione (riscontrabile, come segnala il professore in questa eta') e la normalizzazione della trasgressione legata alla scomparsa degli interdetti, allo sfumare dei limiti e alla propensione per le esperienze estreme si associano con una diffusione pervasiva dell'uso di sostanze e nuove forme di addiction (in particolare l'uso disfunzionale delle tecnologie della comunicazione), dei disturbi di personalità, l'emergenza dei disturbi del comportamento alimentare e delle condotte autolesive e autosoppressive. Tali disturbi si accompagnano spesso ad aspetti alessitimici, dissociativi, impulsivi e anedonici. Pertanto appare importante utilizzare, nel trattamento di questi giovani pazienti, griglie di lettura e modalità di presa in carico psicoterapeutico che tengano conto delle trasformazioni in atto nella psiche individuale e collettiva, con particolare attenzione al movimento controtransferale (si tratta spesso di entrare in un mondo sconosciuto, a volte piu' alieno di quello dei gravi disturbi psicotici). Inizialmente, e spesso anche per lunghi periodi nel corso del trattamento, la terapia dovra' anche basarsi sul concreto, sulla possibilità di riconnettere il mondo interno con il mondo esterno e quello interpersonale, emozioni e affetti con sensazioni e agiti, esercitando una funzione di contenimento e di stabilizzazione, evitando di riproporre interventi di tipo genitoriale (rischio rifiuto del terapeuta).

Depressione e interventi psicoterapici precoci
D. Berardi, M. Menchetti
Istituto di Psichiatria, Università di Bologna
L'intervento si basa sulla presentazione di uno studio multicentrico di 9 centri universitari, con quello di Bologna come centro coordinatore, sul confronto tra psicoterapia interpersonale (counseling ad orientamento interpersonale a 5 sedute con focus sul principale life event identificato dal paziente come scatenante) e antidepressivi (SSRI) per un campione di pazienti provenienti dalla medicina generale nel trattamento della depressione da lieve a moderata; in particolare venivano inclusi pazienti con una diagnosi di depressione maggiore, un punteggio alla scala di Hamilton ? 13 e meno di 2 episodi depressivi in anamnesi. Nello studio i pazienti sono stati randomizzati ai due bracci di trattamento e quindi valutati nel corso di un anno (a 2, 6 e 12 mesi). La misura di esito principale era la remissione della sintomatologia depressiva misurata con la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS). La disabilità era valutata con la Work and Social Adjustment Scale (WSAS); in caso di mancata remissione veniva inoltre associata la terapia prima non praticata. Sono stati reclutati 287 pazienti con depressione maggiore, in maggioranza di genere femminile (74%) con un punteggio medio alla scala di Hamilton di 17,3 ± 3,5. A 2 mesi nel gruppo del counselling interpersonale, il 57.6% dei pazienti era in remissione mentre il tasso di remissione con SSRI era di 45.5% (p < 0,05). L'assenza di pregressi episodi di depressione in anamnesi, insieme alla minore gravità dei sintomi alla baseline, prediceva una migliore efficacia dell'intervento psicologico rispetto al farmaco. Diversamente, coloro che presentavano una depressione più severa e ricorrente rispondevano meglio all'intervento farmacologico. Come sottolineano gli stessi autori, tale studio presenta come principale limitazione la mancanza di un braccio placebo; da altri studi comunque la risposta a placebo si stimerebbe al 25-35%. Pertanto concludono gli autori, l' IPC appare un opzione di trattamento efficace per la depressione in medicina generale, comparabile agli antidepressivi SSRI, sia sul piano dell'effetto sulla sintomatologia che del funzionamento; l' IPC sembra essere superiore all'antidepressivo in pazienti con depressione lieve (HDRS<18), senza comorbidita' con disturbi d'ansia e al primo episodio. La maggiore efficacia di IPT potrebbe mantenersi ed aumentare nel tempo e (follow up nel tempo per ricadute). 

Psicoterapia nei disturbi del comportamento alimentare: prevenzione dei fattori perpertuanti
S. Fassino, G. Abbate Daga
Dipartimento di Neuroscienze Università di Torino; SCDU Psichiatria, Centro Pilota Regionale Disturbi del comportamento Alimentare
I disturbi del comportamento alimentare (DCA) sono disturbi psichiatrici a patogenesi multifattoriale che si caratterizzano per il precoce insorgere di resistenze al trattamento basate su meccanismi difensivi quali la negazione e la razionalizzazione (Vitousek 1998, Fassino 2009). Il relatore sottolinea come per tali pazienti siano importanti interventi precoci di tipo psicoterapico con focus iniziale basato sul sintomo che sovente si associa a insoddisfazione verso il proprio corpo e ad uno stile di attaccamento ansioso-insicuro; emergono quindi tratti di personalita' con tratti ossessivi, inibiti, evitanti nonche' problematiche relative alla relazione ( vicinanza/lontananza). Il riscontro del rifiuto di riconoscere la malattia, della disforia (Kaye et al., 2009), della paura di aumentare di peso, di rituali alimentari sono elementi psicopatologici precoci su cui occorre intervenire per modificare il decorso cronico dei DCA. Da studi effettuati su un campione di 62 pazienti in DH terapeutico per DCA 64,5 migliorava ad un follow up di 2 anni. L'intervento precoce si imbatte tuttavia quasi sempre in una strenua resistenza della paziente (manifesta, o dissimulata) che si oppone con tentativi consci e inconsci per preservare la propria sintomatologia egosintonica. Spesso la famiglia e' coinvolta ed invischiata nelle dinamiche del disturbo e puo' ritardare un intervento adeguato; Tali elementi possono essere validamente affrontati dal clinico all'interno di una psicoterapia o il piu' delle volte all'interno di una cura che preveda ed includa un "contesto psicoterapeutico". La comprensione delle dinamiche relazionali attuali, degli aspetti transferali e controtransferali (Kaplan, 2002), delle dinamiche dell'equipe curante - che per prassi consolidata prevede un approccio multidisciplinare - sono elementi necessari per contenere il disagio della paziente e la sua oppositivita'. L'obiettivo primario è costruire precocemente un'alleanza terapeutica (protettiva dal drop out) gestendo i sentimenti controtransferali di rabbia e impotenza,(ma anche onnipotenza) che le pazienti anoressiche evocano nello psichiatra/psicoterapeuta. Nel tempo si viene a costituire una relazione più autentica, agevolata dal lavoro psicoterapico sull'attaccamento (Abbate Daga et al., 2010) che procedendo per un percorso caratterizzato da continue rotture e riparazioni mira a deconcretizzare le sensazioni corporee e valorizzare i vissuti circa il proprio corpo (Skarderud, 2007). Gli elementi principali su cui si incentra la terapia appaiono essere la rigidita', il bisogno di approvazione, i rapporti con i familiari (ruolo genitoriale, in particolare). La terapia quindi, basata sulla mentalizzazione, deve incentivare lo sviluppo della funzione riflessiva da parte della paziente; meno utili quindi sembrerebbero essere interventi di tipo interpretativo.
L'apparenza esterna, apparentemente più importante dell'identita' interna, viene riconnessa con gli stati emotivi tramite la ricerca dei significati polisemantici del sintomo. Il couselling alla famiglia è sempre necessario affinche' il cambiamento della paziente possa essere correttamente accompagnato da genitori e fratelli (Fassino et al., 2010) cercando di evitare lo sviluppo di sentimenti di colpa e ansia.

Interventi psicoterapeutici psicodinamici brevi nell'Ospedale Generale
F. Gabrielli, P. Calcagno, P. Solano
Dipartimento di Scienze Psichiatriche dell'Università, Sezione di Psichiatria, Genova
La pratica clinica, nonche' numerosi studi effettuati suggeriscono come siano molto elevate la prevalenza e l'incidenza di disturbi psichiatrici (depressione, disturbi d'ansia, disturbi dell'adattamento in particolare) in pazienti affetti da malattia fisica, in particolare se cronica; ulteriori fattori di rischio sono terapie con importanti effetti collaterali, condizioni di deriva o emarginazione sociale. Il colloquio psichiatrico orientato psicoterapeuticamente fa parte integrante della consulenza psichiatrica del suo momento diagnostico e di quello gestionale-terapeutico. Centrale risulta la comprensione del delle fantasie del pz sui motivi per i quali è ammalato, per gettar luce su cio' che la malattia significhi per lui (Blumenfield, 2006). Vengono messe in crisi le usuali difese psichiche dovendo affrontare minacce e timori che riattivano angosce infantili (regressione, minaccia all'integrità narcisistica, timore di dipendenza da estranei, ansia di separazione, timore di perdita di amore ed approvazione, perdita di controllo delle funzioni acquisite con lo sviluppo, sentimenti di colpa e timori di ritorsione, "malattia come punizione"). Importante e' il ruolo della personalita': pazienti diversi, che soffrono della stessa malattia, possono avere reazioni e modalità di interazione diverse con i curanti. Conoscere i principali stili di personalità per comprendere i pazienti, facilitare la relazione terapeutica e aiutare il pz. ad affrontare lo stress (Nash et al. 2009). Durante il ricovero vengono utilizzati meccanismi di difesa più o meno evoluti: negazione, formazione reattiva, regressione , proiezione; in particolare la negazione e' una causa frequente di richiesta di consulenza, la cui gravita' varia dalla soppressione alla negazione psicotica. La storia dell'attaccamento inoltre influenza la modalita' di risposta individuale alla malattia. Buone relazioni precoci con i genitori, basate sulla fiducia, assenza di esperienze di rifiuto e di importanti traumi fisici o psicologici proteggono rispetto alla ricorrenza di stress gravi nel setting medico. 
Nella psicoterapia breve il tempo viene considerato esplicitamente nella pianificazione del trattamento, ponendo il clinico nella posizione di chi deve stimolare ed incoraggiare in modo attivo il cambiamento" (Streenbarger , 2002). La durata della maggior parte dei ricoveri e la gravita' della condizione medica richiedono interventi immediati e risultati pronti; spesso i pz. non sono tanto interessati alla storia del passato, quanto spaventati, depressi, confusi e alla ricerca di un aiuto immediato (Levenson e Hales, 1995).
Dei numerosi interventi psicoterapici proposti per il trattamento dei pz. di Med. Generale (cognitivo comportamentale, psicodinamica breve, di gruppo, familiare), il relatore si focalizza principalmente sulla psicoterapia dinamica con il focus su: alleanza di lavoro, resistenze iniziali, selezione dei sintomi, le difficoltà di comportamento, i conflitti più suscettibili di miglioramento, definizione degli eventi precipitanti, formulazione di un'ipotesi di lavoro da usare come "fuoco" terapeutico, attivo coinvolgimento del pz, valutazione e focalizzazione nel presente delle modalità difensive. Nel contesto ospedaliero in particolare centrali sono: diagnosi psichiatrica, inquadramento psicodinamico , formulazione psicodinamica dei conflitti centrali, loro ruolo nell'attuale situazione e previsione di come essi potranno influenzare il trattamento e la relazione terapeutica, raccolta dei dati anamnestici anche di tipo "associativo". Gabbard (1992, 2005) ha proposto il termine di "trattamento ospedaliero psicodinamicamente orientato", laddove si assuma che il pz. ricrei nelle sue relazioni personali nel reparto le sue relazioni oggettuali interne e quando, di conseguenza, si utilizzi una sistematica disamina del transfert e del controtransfert. Quest'ultimo aspetto ha una particolare valenza in queste condizioni: il transfert spesso positivo inizialmente sia verso i curanti che il consulente si puo' scindere determinando rivenidcativita', sentimenti di insofferenza verso il personale medico curante e conseguente scarsa compliance verso la terapia, mentre lo psichiatra puo' essere meta di ulteriore idealizzazione. In questi casi importante e' il lavoro atto a ricucire tale rottura. ll consulente, analizzando il proprio conrotransfert acquisisce importanti informazioni: innanzitutto puo' capire quello del team curante, e su come la famiglia si possa relazionare al pz (Blumenfield 2006); esso e' anche un'importante strumento per la comprensione del mondo interiore del paziente, lo sviluppo di un adeguato piano di lavoro, tenendo anche conto delle proprie resistenze e difficolta' che un paziente malato fisicamente puo' evocare. 
Per quanto riguarda aspetti tecnici dell'intervento psicoterapico breve nell'ospedale generale si sottolinea come il terapeuta, meta di rappresentazioni oggettuali del pz,e regressivamente idealizzato acquisisca una potente influenza; il terapeuta puo' ricorrere a suggestione, abreazione, manipolazione, chiarificazione, "interpretazioni inesatte" cioe' vicine al conflitto ma che evitano una fantasia inconscia molto piu' disturbante; Le interpretazioni non sono dirette alle fantasie nucleari ma alla risoluzione dei conflitti correnti; le difese in sé non vengono modificate ma sono modificati gli aspetti difensivi delle formazioni di compromesso cui concorrono pulsioni, difese, Super-Io, funzioni adattative dell'Io. Un uso prevalente del confronto con le difese maladattive e' a volte indispensabile: in tal modo fantasie ed affetti disturbanti emergono; il che, a sua volta, permette al pz di confrontarsi e reagire con la malattia e il trauma dell'ospedalizzazione in modo più efficace.

Report a cura di Sara Pacella e Calcagno Pietro