di G.Ferrigno, S.Penati, G.Giacomini, S.Guida, I.D’Orta, F.Pompei, M.Marcenaro

Dipartimento di Neuroscienze Oftalmologia e Genetica – Sezione Psichiatria – Università degli Studi di Genova, Direttore Gabrielli F.

La dipendenza emotiva e l’uso di sostanze

"L’adolescenza è quella fase della vita in cui il soggetto si trova maggiormente esposto al rischio di insorgenza di fobie, episodi depressivi, di comportamenti alimentari anomali, nonché di sviluppare dipendenza da sostane legali ed illegali" (Burke et al 1991).

E’ nota la stretta relazione tra una dipendenza oggettuale conflittuale e l’uso di sostanze stupefacenti. Il dilemma dello sviluppo è proprio la capacità di interiorizzare e contemporaneamente di differenziarsi dagli altri: si è sempre coinvolti, sin dalla nascita, su come essere se stessi, nutrirsi appoggiandosi agli altri e contemporaneamente porsi tra gli altri differenziandosi.
La dipendenza è qualcosa di relativo, è una specie di potenzialità che tutti abbiamo. La paura della dipendenza è un sentimento fondamentale negli adolescenti. Più il desiderio e il bisogno dell'altro sono grandi, più la dipendenza è temuta dagli adolescenti e vissuta come minacciosa per la propria identità.
"La dipendenza rispetto agli oggetti esterni (figure genitoriali ecc.) può variare a seconda dei periodi di vita e delle circostanze e deriva dall'equilibrio tra narcisismo e desiderio-bisogno dell'oggetto. Se il bisogno dell'oggetto e l'eccitamento provocati dalla relazione d'oggetto, nel momento in cui si attualizza un rapporto concreto, mette in crisi l'equilibrio dell'assetto narcisistico, una delle modalità di risposta può essere l'agito, per ridurre la tensione, per fuggire dall'ansia e dalla depressione. L’ utilizzo di sostanze stupefacenti può essere un modo per sedare il conflitto inerente la relazione ambivalente con l’oggetto". (P.Jeammet 1992).
Per un adolescente fragile, la ferita narcisistica può essere proprio il sentimento di dipendenza conflittuale dall’oggetto esterno, che rinvia a quella non risolta nei confronti degli oggetti genitoriali.
La droga, il cibo, il bere possono diventare un mezzo per padroneggiare gli scambi tra sé e l'oggetto e stabilire distanze tollerabili.
Adolescenti che hanno scarsa fiducia nelle proprie capacità e possibilità e non si sentono in grado di rispondere alle richieste esterne possono soffrire cronicamente di disforia e tensione emotiva, che possono esercitare effetti negativi sia a livello cognitivo sia nelle relazioni interpersonali. Questi ragazzi possono ricorrere all'uso di sostanze per migliorare le loro performances in campo scolastico, lavorativo, sportivo e ricreativo.
"L’utilizzo di una droga rimanda sempre ad un assetto perverso perchè viene individuato un oggetto sostitutivo: questo oggetto deve essere sempre presente, sempre disponibile e quindi proteggere dalle angosce di separazione, ma non può essere interiorizzato. Esso resta in superficie, procurando sensazioni, non emozioni" (Jeammet, 1992).
In tutti i pazienti che fanno uso di sostanze abbiamo evidenziato una condizione di vulnerabilità narcisistica, che i parenti e l'entourage tendono a descrivere come permalosità esagerata, associata a vissuti di vergogna, umiliazione e mortificazione, più che di colpa, legati anche ad aspettative disattese, proprie e dell'ambiente.
Marcata in tutti è l’ansia da prestazione.

Dipendenza emotiva e contratto terapeutico

L'incontro terapeutico può offrire agli adolescenti invischiati in un rapporto di dipendenza patologico con l’altro, l'occasione di una nuova relazione, purchè questa si strutturi nel rispetto di una grande vulnerabilità narcisistica e purchè tenga nel dovuto conto la richiesta di aiuto spesso ambivalente dei ragazzi: l’adolescente chiede un aiuto psicologico e contemporaneamente lo nega.
La psicoterapia può essere lo strumento che consente di riattivare e favorire uno scambio relazionale, vissuto come meno pericoloso di quello che gli adolescenti vivono con i propri genitori per un coinvolgimento eccessivamente conflittuale. 
La metodologia operativa messa a punto presso il nostro Ambulatorio per Minori si organizza attorno ad un contratto terapeutico definito sin da subito con il paziente circa le modalità di svolgimento e di durata della terapia (intervento medio-breve).
Il contratto di cura che prevede spazi differenziati per i ragazzi e i genitori (questi ultimi per il sostegno alla funzione genitoriale e il consenso alle cure del figlio minore) offre al ragazzo un ciclo di colloqui psicoterapici, di ispirazione psicodinamica, che sono anche colloqui di valutazione diagnostica. Inizialmente si effettuano 3 colloqui poi ripetibili di 6 in 6 fino ad un massimo di 40 colloqui. 
Il colloquio ha cadenza settimanale e la durata è sempre di 35 minuti (tempo che ci è sembrato tollerabile per tutti i ragazzi che si sono rivolti a noi).
La contrattazione dei tempi di cura discussa di volta in volta permette ai ragazzi di responsabilizzarsi rispetto alla psicoterapia facendoli sentire anche meno oppressi da una dipendenza sentita come troppo passiva, soffocante e scarsamente emancipante.
Inoltre prendersi cura dei genitori con incontri periodici prestabiliti (il terapeuta che ha in carico i genitori è diverso da quello del figlio, anche se i terapeuti fanno parte della stessa équipe e condividono lo stesso modello teorico clinico) è un modo per dire all'adolescente: "Tu hai il diritto a uno spazio privato, quello con lo psicoterapeuta e, contemporaneamente, è giusto che i tuoi genitori siano preoccupati se tu fai qualcosa contro te stesso e che intervengano, perciò devono essere aiutati da qualcun altro".
L’obiettivo terapeutico degli incontri è quello di aiutare i ragazzi che si avvicinano alla psicoterapia per un grave disagio interiore a sviluppare un senso di competenza e padronanza delle loro scelte sociali, di studio e lavorative.

Alcuni dati sull’abuso di sostanze

L’alcool è la sostanza più comune di abuso negli adolescenti che predispone all’uso di altre sostanze. La marjuana è la più diffusa sostanza illecita usata tra gli adolescenti della scuola media superiore.

Patogenesi dell’abuso di sostanze

Il modello multifattoriale per comprendere, nella sua complessità, il passaggio dall'uso occasionale alla dipendenza da sostanze, include i seguenti 3 fattori fondamentali (Zinberg, 1985; Serpelloni e Gerra, 2003):
-Caratteristiche del soggetto (congenite ed acquisite)
-Fattori ambientali (che possono incentivare e rendere disponibile il consumo di droga) 
-Caratteristiche farmacologiche della sostanza 

Dati epidemiologici sull'abuso di sostanze in adolescenza

Negli USA l'80% dei giovani al di sotto dei 18 anni ha provato alcolici (Johnston et al., 2001).
In una recente indagine in USA (Sadock et al., 2007) riferivano uso quotidiano di alcool:
– il 5% degli studenti di terza media
– l'1,3% degli studenti della seconda superiore
– il 3,6% degli studenti della quarta superiore
In USA riferiscono uso di cannabis il 10% degli studenti di terza media, il 23% di quelli di seconda superiore, il 36% di quelli di quarta superiore.
Appare utile indirizzare efficaci strategie preventive alla fascia di età tra i 12 e i 14 anni, età chiave per l'inizio di consumo di sostanze d'abuso (Sadock et al., 2007).
L'8% circa dei giovani al di sotto dei 18 anni in USA ha fatto uso di cocaina (Galanter e Kleber, 2004).
Aumenta inoltre la tendenza al poliabuso a causa della scarsa percezione e sottovalutazione del rischio dell'uso di droghe a scopo ricreazionale.
Si può osservare un incremento del consumo di MDMA nell'ultima decade. Il 5% dei 16enni e l'8% dei 18enni ha fatto uso di MDMA in USA (Sadock et al. 2007). 
Vi è inoltre un incremento della prevalenza delle "club drugs": GHB (prevalenza 1,6% nei 18enni in USA), ketamina (2,5%), flunitrazepam (1%). 
Negli adolescenti si verifica un maggior uso di sostanze inalanti (colla, benzina, aerosol) rispetto agli adulti. Il 17,6% dei 18enni in USA ha fatto uso di inalanti (lo 0,2% ne fa un uso giornaliero). 
Riguardo all’eroina, si è verificata una diminuzione dell’uso per via e.v. nell'ultimo decennio, ma un aumento del consumo per via inalatoria (senza il rito stigmatizzato del "buco") (Gerra et al., 2006). 

Abuso e dipendenza da sostanze: fattori genetici

Alcuni geni sembrano predisporre all'iniziazione all'uso della droga: esistono polimorfismi genetici che influenzano l'attività dei trasportatori della dopamina e della serotonina, il rec. D4 e il rec. 5HT1b.
Tali fattori genetici sono associati a tratti antisociali di personalità e ad una marcata tensione verso la ricerca di novità.
Al contrario, il passaggio dall'uso iniziale all'abuso, fino alla dipendenza, sembra essere influenzato solo debolmente da fattori ereditari.
L'efficacia individuale della terapia, più che la predisposizione genetica o la dipendenza fisiologica, rappresenta quindi il più importante fattore per la remissione dell'abuso e della dipendenza da sostanze (Galanter e Kleber, 2004).

Sostanze d’abuso e aspettative

Ecco una breve rassegna dei principali tratti personologici di adolescenti vulnerabili all'abuso e alla dipendenza da sostanze.
Si possono, in particolare, distinguere due tipologie di ragazzi, apparentemente antitetiche sul piano comportamentale, ma accomunate da un nucleo di disagio comune:
1 – Ragazzi impulsivi, irritabili e inosservanti alle regole: sono più disponibili ad abusare di sostanze stupefacenti i ragazzi che mostrano propensione alla ricerca di novità ("novelty seeking"), basso evitamento del danno, bassa autodeterminazione e bassa cooperatività (Cloninger et al.,, 1993). Spesso presentano problemi comportamentali e precoce attività sessuale. Per questo gruppo di osserva una possibile evoluzione verso il disturbo borderline e il disturbo antisociale di personalità.
2 – Ragazzi con forte tendenza all'evitamento ed all'ansia sociale: sono stati in genere bambini dipendenti, con temperamento tendente all'evitamento del pericolo, spesso vulnerabili a disturbi psicosomatici, che hanno vissuto in un ambiente iperprotettivo. In adolescenza provano notevole ansia al confronto col mondo esterno e cercano una soluzione per mediare l'impatto diretto con le relazioni interpersonali. 

"La costruzione dell’identità, tema centrale in adolescenza, prevede anche una presa di posizione sulle droghe. I valori di uguaglianza e anticonformismo lasciano il posto alla ricerca del successo personale e dell’affermazione sociale. Negli anni 90 la cocaina si diffonde ulteriormente fino a diventare un simbolo della ricerca del successo, del pragmatismo e dell’efficienza di un mondo in continuo movimento. La cocaina è la droga della forza e della potenza, può attrarre gli adolescenti che sono per motivi fase specifici alla ricerca di una cura della vulnerabilità. Ecstasy, miscuglio di sostanze diverse, promette successo, buon umore e resistenza alla fatica" (Elena Rosci 2005). 
Non si tratta solo dell’esigenza di stordirsi e dello "sballo", ma spesso l’uso della droga rappresenta un maldestro tentativo di automedicazione per fronteggiare un profondo disagio emotivo e per migliorare l'adattamento sociale.
I ragazzi seguiti presso il nostro Ambulatorio che abusano di sostanze riferiscono di farne uso per "stordirsi", per "placarsi", per "eccitarsi", per "non sentire il dolore", per "sentirsi uguale agli altri", per "vincere complessi di inferiorità e la vergogna di non essere all’altezza delle situazioni" (sono parole dei ragazzi).
I farmaci entactogeni, come ecstasy e derivati delle amfetamine, favoriscono la comunicazione interpersonale, rispondendo all'esigenza di fronteggiare l'ansia sociale e trovare nuove forme di comunicazione. La droga può essere utilizzata anche per modificare il proprio aspetto esteriore (ad es. cocaina e amfetamine per ridurre il peso). 
"Il tentativo di soddisfare esigenze di spiritualità e trascendenza inappagate, può essere compiuto attraverso le alterazioni dello stato di coscienza indotte dalle droghe, quali ketamina, ecstasy, LSD". (Gerra et al 2006). 

Fattori di rischio e fattori protettivi psicosociali

I principali fattori di rischio psicosociali per l’uso di sostanze negli adolescenti sono i seguenti (Sadock et al., 2007):
-Imitazione genitoriale nell'abuso di sostanze: per esempio i figli di alcolisti hanno una probabilità 5 volte superiore di sviluppare problemi correlati all’alcol rispetto ai figli di non alcolisti.
-Ricorrenti conflitti familiari
-Mancanza di controllo da parte dei genitori
-Scarso supporto familiare
-Precoce attività sessuale
-Difficoltà di controllo degli impulsi ed iperattività
-Vivere in quartieri a rischio
-Esempio dei coetanei: avere amici che fanno uso di sostanze e un atteggiamento positivo nei confronti delle droghe
-Abbandono della scuola, scarso rendimento scolastico, assenze ingiustificate
-Eventi di vita stressanti 
I principali fattori protettivi sono:
-Vita familiare stabile
-Forte legame genitore-figlio
-Controllo genitoriale riguardante la vita sociale e i risultati scolastici del figlio
-Gruppo di coetanei con comportamenti conformi a quelli indicati dalla famiglia e dalla scuola

Dipendenza da sostanze e comorbilità psichiatrica

Indagini su adolescenti con alcolismo mostrano tassi del 50% o più di altri disturbi psichiatrici, soprattutto disturbi dell'umore, mostrando tassi di associazione più alti che negli adulti (Sadock et al., 2007). In particolare i pazienti affetti da disturbo bipolare ad esordio precoce e gli schizofrenici hanno alte percentuali di abuso. Vi è spesso correlazione tra disturbi della condotta, comportamenti antisociali e uso di sostanze.
Oltre il 50% dei soggetti dipendenti da sostanze riceve, nel corso della vita, una concomitante diagnosi di disturbo mentale (Sadock et al, 2007).
L'insorgenza di disturbi dell'umore in giovane età eleva il rischio di uso successivo di cannabis (McGee et al., 2000).
Studi longitudinali hanno dimostrato che negli studenti della scuola secondaria la depressione del tono dell'umore precede il primo consumo di marijuana e di altre droghe illecite (Kelder et al., 2001).
Pazienti con diagnosi di Disturbo Bipolare hanno una probabilità 6 volte maggiore rispetto alla popolazione generale di avere un concomitante disturbo da uso di sostanze (Regier et al., 1994).
L'abuso di sostanze in età evolutiva può slatentizzare un disturbo psichiatrico: in particolare sono state riscontrate influenze significative della cannabis per quanto riguarda la slatentizzazione di disturbi psicotici ed il loro decorso (Moore et al., 2007; Corcoran et al., 2008).
Un trattamento integrato, psicofarmacologico e psicoterapeutico, migliora e aumenta i risultati positivi per entrambi i disturbi (Galanter e Kleber, 2004; Bennet et al, 2001).

Abuso di sostanze e rischio di condotte suicidarie

Coloro che abusano di sostanze hanno un rischio circa 20 volte maggiore di mettere in atto un suicidio rispetto alla popolazione generale (Sadock et al., 2007). 
Esiste una correlazione significativa tra uso di sostanze (cannabis, cocaina, ecstasy), ideazione suicidaria e tentativi di suicidio in adolescenza (Hatcher-Kay e King, 2003). 
L'intossicazione da sostanze aumenta l'impulsività e diminuisce l'inibizione, favorendo i tentativi di suicidio (Hirschefl, 1998). 
Esiste una correlazione positiva tra TS e abuso precoce di alcool (prima dei 13 anni).

Strategie terapeutiche

Il trattamento dell'abuso e della dipendenza da sostanze in adolescenza è finalizzato a: -Individuare i fattori psicologici, cognitivi ed emotivi, che influenzano l'abuso di sostanze. -Fornire informazioni e consigli al paziente e alla sua famiglia. 
-Prevenire ulteriori comportamenti disfunzionali. 
Le principali opzioni terapeutiche sono:
-Psicoterapia individuale 
-Gruppi di auto-aiuto (AA, NA). 
-Counseling specifico per l'abuso di sostanze.
Possono associarsi in modo efficace anche la terapia della famiglia ed eventualmente un intervento psicofarmacologico. 
Il Modello multidisciplinare professionale consiste in una équipe di professionisti della salute mentale, solitamente guidata da un medico, in cui ogni membro ha specifiche area di competenza nel trattamento.
E' un modello più frequentemente utilizzato per gli adolescenti con comorbilità psichiatrica.
Il trattamento può includere psicoterapia ad orientamento dinamico, terapia cognitivo-comportamentale, terapia familiare, terapia farmacologica (dove necessaria).
Per quanto riguarda la terapia farmacologica sono indicati:
-Uso di farmaci per bloccare gli effetti che rinforzano l'abuso di una sostanza: naltrexone per l'abuso di oppioidi o di alcool
-Farmaci in grado di mitigare il craving o i sintomi di astinenza da una sostanza: clonidina utilizzata per l'astinenza da eroina
-Terapia farmacologica per eventuali disturbi psichiatrici in comorbilità: disturbi dell'umore, disturbi d'ansia, disturbi dellla condotta, ADHD.
Per quanto riguarda la terapia cognitivo-comportamentale: dev’essere focalizzata sulla prevenzione delle recidive e sul mantenimento dell'astinenza; richiede una sufficiente motivazione, da parte dell'adolescente, alla rinuncia ad assumere ulteriori sostanze d'abuso.
Da una terapia psicodinamicamente orientata possono trarre beneficio soprattutto gli adolescenti ed i giovani adulti, che spesso cercano di fare chiarezza su questioni relative all'identità personale, all'esigenza di individuazione, al conflitto tra dipendenza e autonomia (Galanter e Kleber, 2004).
Molti tossicodipendenti evidenziano una specifica fragilità narcisistica inerente ai rapporti interpersonali, con incapacità di modulare gli affetti associati all'intimità.
Le teorie psicodinamiche più moderne tendono a considerare il comportamento tossicomane come un riflesso dell'incapacità di prendersi cura di sè (Khanzian, 1997; Gabbard, 2000) più che come conseguenza di impulsi autodistruttivi.
Al centro della terapia sono poste frequentemente le problematiche relative alla regolazione affettiva, alla tolleranza della frustrazione, al bisogno di soddisfazione ed all'autostima. (Khantzian, 1997).
La terapia psicodinamica può essere combinata con gli approcci cognitivi e gli interventi psicoeducazionali; accrescerebbe inoltre il valore dei programmi a 12 fasi (Dodes, 1988; Galanter e Kleber, 2004).
Le indicazioni per una psicoterapia dinamica sono: 
-Motivazione sufficiente, desiderio di cambiare aspetti inaccettabili di sé e buone capacità introspettive. 
-Assenza di disturbi della condotta e comportamento antisociale. 
-Partecipazione contemporanea ad un programma globale che includa l'astinenza dalle sostanze, un supporto di gruppo, il coinvolgimento dei familiari nel progetto terapeutico ed eventualmente una terapia farmacologica. 
Infine si è rivelato molto utile il Child and Adolescent Levels of Care Utilization Services (CALOCUS), uno strumento validato utilizzato come guida nel trattamento dell'abuso di sostanze in adolescenza (Sadock et al., 2007).
Esso prevede 6 livelli di trattamento:
– Livello 0: servizi di base (strategie di prevenzione).
– Livello 1: mantenimento della remissione (prevenzione delle recidive).
– Livello 2: trattamento ambulatoriale (visite una volta alla settimana).
– Livello 3: trattamento ambulatoriale intensivo (due volte alla settimana).
– Livello 4: servizi intensivi integrati (trattamento in day-hospital).
– Livello 5: assistenza giornaliera con monitoraggio clinico (trattamenti residenziali, case-famiglia).
– Livello 6: assistenza clinica giornaliera in struttura protetta (ricovero in reparto psichiatrico o inserimento in struttura residenziale con stretto monitoraggio specialistico).