Reti di cura e organizzazione dei servizi nelle problematiche dell’infanzia e dell’adolescenza
LA CORNICE INTERNAZIONALE
Il"Piano d’azione sulla salute mentale per l’Europa: Affrontare le sfide, creare le soluzioni." elaborato dalla Conferenza Ministeriale Europea sulla Salute Mentale sotto l’egida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (Helsinki, gennaio 2005) colloca la prima infanzia, i bambini e i giovani tra le aree di popolazione particolarmente a rischio a causa di fattori sociali, psicologici, biologici e ambientali. Data la loro vulnerabilità e i loro bisogni l’OMS ritiene che a questa fascia di popolazione debba essere concessa un’elevata priorità nelle attività di promozione della salute mentale, di prevenzione e di trattamento dei problemi ad essi correlati. Sottolinea poi che i disturbi nell’infanzia possono essere importanti precursori di disturbi nell’età adulta, arrivando alle conclusioni che le azioni condotte in favore della salute mentale dei bambini e degli adolescenti dovrebbero essere considerate come un investimento strategico, tale da produrre benefici a lungo termine per gli individui, la società e i sistemi sanitari. Pare significativo che l’OMS indichi, come necessarie per garantire serie politiche in materia di salute mentale, una azione prioritaria per la salute e il benessere mentale dei bambini e degli adolescenti ma anche per inserire i diritti internazionali dei bambini e degli adolescenti nella legislazione relativa alla salute mentale. Queste indicazioni sono ulteriormente riprese nel "Libro Verde" della Commissione delle Comunità Europee: "Migliorare la salute mentale della popolazione.verso una strategia sulla salute mentale per l’Unione europea" (ottobre 2005), dove nel definire l’obiettivo "Costruire la salute mentale di neonati, bambini e adolescenti" si ribadisce che, essendo la salute mentale fortemente determinata nei primi anni di vita , la promozione della salute mentale di bambini e adolescenti, e la formazione dei genitori, sono un investimento per il futuro
GLI INDIRIZZI LEGISLATIVI A LIVELLO NAZIONALE
Gli attuali servizi per le problematiche dell’infanzia e dell’adolescenza sembrano risentire della difformità nei modelli e nei tempi che sono stati perseguiti dalle singole Regioni nella loro programmazione e costituzione. Le programmazioni regionali sembrano comunque essersi mosse in questi ultimi decenni, affrontando le tematiche delle patologie neurologiche, psichiatriche e neuropsicologiche in infanzia e in adolescenza, fondamentalmente seguendo due percorsi: quello di servizi che sono stati indirizzati verso l’ambito della salute "materno —infantile" o verso i servizi psichiatrici per gli adulti e quindi verso i Dipartimenti di Salute Mentale. Va considerata la presenza nel nostro scenario legislativo di riferimento la coesistenza di due progetti obiettivi che affrontano questo tema.
Il P.O. "Tutela della salute mentale 1998-2000" stabilisce che "L’esperienza organizzativa dei servizi di salute mentale per la popolazione adulta, suggerisce che anche le attività di salute mentale dedicate all’età evolutiva ( del bambino e dell’adolescente ) possano essere realizzate all’interno di un modello dipartimentale, sia di tipo strutturale che tecnico-funzionale, a direzione unica che assicuri l’unitarietà degli interventi , la continuità terapeutica e il collegamento funzionale fra tutti i servizi coinvolti nella tutela della salute mentale , anche laddove collocati in differenti strutture operative".
Il P.O. "Materno infantile relativo al piano Sanitario nazionale per il triennio 1998-2000" ribadisce che "L’assistenza neuropsichiatria nell’infanzia e nell’adolescenza deve articolarsi seguendo anche le indicazioni contenute nel Progetto Obiettivo <Tutela della salute mentale 1998-2000> e in armonia con le <Linee Guida del Ministero della Sanità per le attività di riabilitazione (7 maggio 1998)> specificatamente per quanto attiene all’età evolutiva" e indirizza, nel capitolo "Assistenza neuropsichiatria in età evolutiva", verso un modello di servizi definiti "Unità Operative territoriali e ospedaliere di Npi". Con questa definizione, così come con quella di "Area organizzativa dei servizi di salute mentale e di riabilitazione dell’età evolutiva" del P.O. " Tutela salute mentale",entrambi i due Progetti Obiettivi riconoscono di fatto che " la neuropsichiatria dell’età evolutiva integra, con numerosi vantaggi, tre competenze di base: psicopatologia dello sviluppo, neuropsicologia dello sviluppo e neurologia dello sviluppo; entrambi i P.O. collocano dinamicamente all’interno di un unico settore programmatico e gestionale tutti quegli aspetti legati alla diagnosi e trattamento/riabilitazione delle disabilità orientate all’inclusione sociale, con quelli di un intervento psichiatrico storicamente caratterizzato da una forte spinta "anti-istituzionalizzazione" e da approcci a impronta psicosociale. Questa modalità programmatoria ha condotto nel nostro Paese ad una rete di servizi, se pur non omogeneamente diffusa su tutto il territorio nazionale, per la salute mentale in infanzia e adolescenza del tutto caratteristici nel senso che fanno riferimento ad un modello organizzativo differente da quelli esistenti in molti altri paesi europei ed extra europei.
LE SPECIFICITA’ NELLE REALTA’ OPERATIVE TERRITORIALI.
La disabilità e l’impegno nella scuola
Nelle nostre realtà territoriali i servizi si sono mossi specificatamente nell’ambito delle disabilità (sia mentali che neurologiche e sensoriali) operando in un ampio range di patologie molto differenziate tra di loro, spesso ad elevata comorbilità. Una parte significativa di queste patologie ha bisogni multipli e complessi che si mantengono per l’intero arco della vita con un elevato impatto sociale in particolar modo per quanto riguarda autismo e ritardo mentale. L’ambito scolastico rappresenta una componente essenziale dei contesti di intervento dei servizi; la percentuale di alunni "certificati in condizione di handicap", per cui la Legge 104 richiede ai servizi un intervento istituzionale, si è attestata ormai stabilmente sul 2% della popolazione scolastica. Forti sviluppi si sono avuti anche nell’ambito più ampio dei disturbi neuropsicologici, delle difficoltà di apprendimento e di linguaggio, rafforzando ulteriormente il raccordo con la scuola ma anche aprendo sempre di più i servizi alla presenza pluriprofessionale e alla collaborazione multidisciplinare con psicologi e operatori della riabilitazione. I processi di presa in carico riabilitativa risentono di forti differenze territoriali sia nelle risorse che nei modelli di raccordo interservizi e particolari difficoltà vengono segnalate nei raccordi tra servizi per l’età evolutiva e i servizi per gli adulti.
La sofferenza mentale in infanzia e adolescenza.
Numerose ricerche epidemiologiche segnalano da tempo che alti tassi di disturbi di disturbi psichici possono essere individuati in infanzia e in adolescenza; si considera però che non tutti i bambini e gli adolescenti che soddisfano i criteri diagnostici per un disturbo presentano poi anche una menomazione del funzionamento psicosociale in relazione al comportamento famigliare, ai risultati scolastici e ai rapporti con i pari. Vi è comunque l’esigenza di valutare attentamente queste segnalazioni della diffusa sofferenza psicologica in età evolutiva se pure non sembrerebbe molto funzionale rispondervi con una pura e semplice richiesta di potenziamento delle attività di cura individuale. Si richiama da più parti l’attivazione di strategie complessive di prevenzione e di intervento precoce indirizzati non solo al sostegno della genitorialità, alla riduzione dei fattori di rischio (dalla dispersione scolastica, alle condizioni di deprivazione affettiva e sociale, alle condotte emarginati), ma anche al potenziamento dei fattori di protezione sociale, famigliare e delle stesse risorse individuali. In un ottica di salute mentale sembra essenziale la costruzione di una rete di raccordo tra l’area sanitaria, quella sociale e educativa con un forte coinvolgimento delle famiglie.
La psichiatria infantile e adolescenziale.
In questi ultimi anni si è sempre maggiormente sviluppato l’impegno dei servizi verso la presa in carico di situazioni francamente psicopatologiche. La conferma di questo progressivo impegno proviene anche dalle ricerche sull’aumento dei disturbi psichici nei preadolescenti e adolescenti, ma anche dalla individuazione in pazienti in carico degli equivalenti e delle manifestazioni di patologie depressive e dalla presa in carico di quadri psicotici a comparsa precoce. Inoltre non possono esser trascurati i problemi psicopatologici nei bambini e adolescenti con disabilità, in cui la già frequente comorbilità tra disturbo primario e disturbo psicopatologico tende ad aumentare in adolescenza e nella prima età adulta. Ulteriori elementi che rafforzano l’esigenza di un stretto raccordo nel continuum della presa incarico della malattia mentale si possono poi trarre dai lavori sulla continuità/discontinuità della psicopatologia tra età evolutiva e età adulta.
L'evidenza empirica lascia pochi dubbi sul fatto che la depressione con esordio adolescenziale sia associata ad un rischio forte, specifico e diretto che tale disturbo si presenti nuovamente nella vita adulta o che vi sia un continuum nei disturbi neuroevolutivi (e tra questi l’autismo richiede particolari attenzioni), nei disturbi emotivi e nei disturbi della condotta. Un impulso ai raccordi e alle definizione di particolari modalità di integrazione operativa tra servizi per le diverse fasce di età deve poi essere ricercata non solo nei passaggi di competenze dovuta al superamento del diciottesimo anno di età dei pazienti, ma anche negli interventi di emergenza /urgenza quando compaiono in modo acuto gravi disturbi psichici o situazioni che richiedono un intervento di cura in regime di ricovero ospedaliero.
