1. Responsabile F.F. UOP 14 – Azienda Ospedaliera di Treviglio-Caravaggio
2. Psicologa presso Centro Diurno “Ghiaie” di Bonate Sopra (BG) –  Azienda Ospedaliera di Treviglio-Caravaggio
3. Direttore DSM – Azienda Ospedaliera Valtellina e Valchiavenna
4. Direttore DSM – Azienda Ospedaliera San Carlo di Milano
5. Direttore DSM – Azienda Ospedaliera di Legnano
6. Direttore DSM e UOC di Psichiatria – Azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza – Professore associato Università degli Studi di Milano Bicocca
7. Direttore DSM – Azienda Ospedaliera Provincia di Pavia
8. Direttore del Dipartimento di Neuroscienze – Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli di Milano – Presidente della Società Italiana di Psichiatria
9. Direttore DSM – Azienda Ospedaliera Guido Salvini di Garbagnate Milanese
10.  Direttore DSM – Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII di Bergamo

Abstract - In questo articolo proponiamo una riflessione circa le possibili funzioni dei  Centri Diurni, a partire dalla presenza di più possibili modelli e modi di guardare alla semiresidenzialità e alla riabilitazione. Nella prima parte passiamo in rassegna la normativa di Regione Lombardia dal 1994 a oggi, che ha visto nel tempo modificare i propri riferimenti in tal senso, spostando l'accento dal lavoro terapeutico all'interno del centro al lavoro di rete e di inclusione sul territorio. Nella seconda parte, riportiamo e raggruppiamo per aree tematiche le motivazioni per l'inserimento dei pazienti proposti al Centro Diurno "Ghiaie" di Bonate Sopra (BG) dal 2002 al 2012, proponendo alcune riflessioni sulle funzioni attribuite al Centro Diurno e attese da parte degli invianti. Questo per meglio conoscere e  valorizzare le nostre motivazioni di invio nonché le nostre fantasie anticipatorie sul lavoro possibile in e con il Centro Diurno.
 

In questo articolo proponiamo una riflessione circa i diversi modelli o modi di intendere, all'interno dei servizi territoriali di salute mentale, il Centro Diurno come struttura e la riabilitazione come funzione. In particolare, ci siamo posti la domanda  se la variabilità delle richieste di inserimento da parte dei curanti del Centro Psicosociale (equivalente lombardo dei Centri di Igiene Mentale) presso uno dei C.D. in cui alcuni di noi operano potesse sottendere punti di vista diversi circa la funzione del C.D. da parte degli invianti. Per questo motivo, abbiamo preso in esame le 160 richieste di inserimento ricevute nei dieci anni di attività del C.D. stesso, circoscrivendo il nostro campo di osservazione alla voce delle motivazioni formulate dagli invianti.
Prima di procedere ad esporre i dati raccolti e le considerazioni che abbiamo formulato attorno ad essi, però, procederemo ad una disamina della normativa  degli ultimi vent'anni della Regione Lombardia riguardante le strutture semiresidenziali. Ci sembra che premettere i cambiamenti legislativi intercorsi nel tempo possa costituire una cornice di riferimento utile a distinguere e comprendere meglio i modelli di Centro Diurno sottesi alle richieste che abbiamo ricevuto e che di seguito commentiamo.
 
LA NORMATIVA DELLA REGIONE LOMBARDIA SUI CENTRI DIURNI
DAL 1994 A OGGI
Nel Progetto Obiettivo "Tutela della Salute Mentale 1994-1996", che sistematizza l'organizzazione dei servizi di salute mentale in Regione Lombardia, vengono previste "strutture per attività in regime semiresidenziale (Centro Diurno e/o Day Hospital) con la ricettività tendenziale di almeno un posto ogni 10.000 abitanti", la stessa prevista tanto per i reparti ospedalieri tanto per le strutture residenziali.
Il Centro Diurno, in particolare, viene così definito: "struttura semiresidenziale con funzioni terapeutico-riabilitative (compreso l’intervento farmacologico) tese a prevenire e contenere il ricovero. E’ aperto almeno otto ore al giorno. L’utenza del C.D. è costituita da soggetti i cui bisogni derivano da incapacità o difetti gravi nello stabilire validi rapporti interpersonali e sociali. Il C.D. configura uno spazio in cui l’équipe operante offre strumenti e opportunità per attivare, sperimentare ed apprendere idonee modalità di contatto interpersonale nella forma di rapporti individuali e di gruppo. L’offerta comprende anche una gamma di programmi occupazionali volti all’apprendimento di specifiche competenze utilizzabili in senso lavorativo, per le quali andranno individuate le risorse personali e le attitudini di ogni singolo utente e progettati per ciascuno programmi adeguati. Il C.D. può essere utilizzato da soggetti la cui sofferenza psichica è riferibile a cause diverse e iscrivibile in quadri psicopatologici molto differenziati. Il C.D. deve essere situato in locali idonei ed adeguatamente attrezzati".
In questa prospettiva, si sottolinea l'importanza della dimensione relazionale, sia per quanto riguarda  il tipo di difficoltà dei pazienti, sia per quanto riguarda l'offerta dei C.D. In particolare, il Centro Diurno è visto come uno spazio che offre strumenti e opportunità, piuttosto che attività e prestazioni. Non si fa riferimento a legami col territorio o alla prospettiva del reinserimento e della risocializzazione, se non in funzione dell'inserimento lavorativo. La finalità è di prevenire e contenere i ricoveri. Il C.D. è pensato qui come luogo entro cui i pazienti stanno, piuttosto che transitano (nel  senso di progetto per un percorso riabilitativo in evoluzione); uno spazio alternativo agli altri contesti di vita.
Nel Progetto Obiettivo "Tutela della Salute Mentale 1998-2000" si ribadisce che "Il Centro Diurno è una struttura semiresidenziale con funzioni terapeutico- riabilitative", ma – si aggiunge - "collocata nel contesto territoriale". Ciò implica la necessità di relazionarsi con tale contesto per lo svolgimento delle attività. Inoltre, dove si parla delle attività svolte e delle finalità da perseguire, viene introdotta una visione maggiormente orientata alla riabilitazione: "Nell’ambito di progetti terapeutico-riabilitativi personalizzati, consente di sperimentare e apprendere abilità nella cura di sé, nelle attività della vita quotidiana e nelle relazioni interpersonali individuali e di gruppo, anche ai fini dell'inserimento lavorativo". Si sottolinea qui come si cominci a parlare di progetti personalizzati (passando dalla logica delle opportunità a quella degli obiettivi), così come ci si propone di supportare il paziente non solo sul piano relazionale, ma anche per ciò che riguarda la capacità di prendersi cura di sé e dei propri spazi di vita (dando all'autonomia altrettanta importanza che ai legami).
In una parte successiva del Progetto Obiettivo si stabiliscono dei requisiti minimi del Centro Diurno, strutturali ed organizzativi, che lasciano ampi margini di libertà nelle scelte relative al tipo di proposta terapeutico-riabilitativa da fornire, ma nei quali viene ribadita l'importanza del legame col territorio e dell'utilizzo delle risorse presenti fuori dalla struttura. Requisiti strutturali: "locali per attività prevalentemente di gruppo, in relazione alle attività specifiche previste nel Centro Diurno, senza altre particolari connotazioni; locale per colloqui/visite psichiatriche; collocati in normale contesto residenziale urbano, per favorire i processi di socializzazione e l'utilizzo di spazi ed attività per il tempo libero esistenti nella comunità; numero complessivo di locali e spazi in relazione alla popolazione servita". Requisiti organizzativi: "presenza di personale medico specialistico e di psicologi programmata o per fasce orarie; apertura 8 ore al giorno, per 6 giorni la settimana; collegamento con le altre strutture per la tutela della salute mentale di cui al DPR 7/4/1994; presenza di educatori professionali, personale infermieristico, istruttori in relazione alle attività previste".
Nel Piano Regionale di Salute Mentale 2004 di Regione Lombardia, oltre a constatare un progressivo aumento dei posti di semiresidenzialità, sia pubblici che del privato sociale, si attribuisce al Centro Diurno una funzione riabilitativa e risocializzante, ma anche di reinserimento sociale: il Centro Diurno non è qui visto come spazio alternativo all'esterno, ma come spazio da cui transitare verso l'esterno, o nel quale trovare supporto perché sia possibile mantenere un legame non eccessivamente disfunzionale con l'esterno. Nell'ambito dei percorsi di presa in carico, l'attività riabilitativa è così definita: "attività di riabilitazione, risocializzazione, reinserimento nel contesto sociale; attività semiresidenziale (o di Centro Diurno) che favorisca un ancoraggio forte al progetto di cura attraverso il legame fondamentale con la rete territoriale primaria (naturale) e secondaria (servizi)". Progetto di cura e contesto sociale non sono visti come alternativi, ma come reciprocamente necessari l'una all'altro: se è vero che il paziente grazie alle cure può stare nel contesto in modo meno disfunzionale, è vero pure che le cure non possono prescindere dalla provenienza e dalle appartenenze del paziente.
Nel 2007 la circolare 4221 ha riorganizzato le strutture residenziali, stabilendo precisi criteri e requisiti per ciascuna tipologia di struttura e distinguendo fra strutture maggiormente destinate alla riabilitazione oppure all'assistenza, indicando anche tempi di permanenza in ciascuna struttura (18-36 mesi) salvo proroghe. In questa circolare non si fa menzione dei trattamenti semiresidenziali, se non tangenzialmente per riconoscere la possibilità presso le strutture comunitarie di erogare questo tipo di interventi, previo apposito accreditamento. Ciò comporta che, mentre per le comunità esistono oggi regole precise sia sui criteri di inclusione ed esclusione dei pazienti, sia sui tempi di permanenza, sia sui tipi e la numerosità di interventi da erogare, i Centri Diurni mantengono nel complesso una natura molto eterogenea: ciascuno di essi risponde più alla propria storia – ovvero a quella dell'unità operativa cui appartiene - e alle finalità che gli sono state assegnate nel momento in cui è stato aperto, piuttosto che ad una normativa o ad un modello teorico univoco.
 
LE PROPOSTE DI INSERIMENTO DI PAZIENTI IN UN CENTRO DIURNO LOMBARDO:         FINALITA'    PROPOSTE    E    MODELLI   DI   TRATTAMENTO
Così come nel tempo si sono sovrapposte nella normativa immagini differenti di Centro Diurno, influenzate dai modelli teorici ed operativi di riferimento nel momento della stesura delle singole norme, così si mantengono tra operatori diversi o di diversa formazione aspettative diverse circa ciò che un Centro Diurno dovrebbe essere e circa la finalità o gli obiettivi che ci si può proporre di perseguire in regime di semiresidenzialità. Ciò implica mettere gli interventi residenziali a confronto con il trattamento ambulatoriale da un lato e quello comunitario dall'altro, senza escludere che nelle fasi delicatissime della subacuzie e delle dimissioni il C.D. può costituire una preziosa risorsa per limitare il ricorso ai ricoveri in SPDC. Nella nostra percezione, quest’ultimo tipo di intervento – il ricorso al C.D. come alternativa all’SPDC – viene sempre più spesso richiesto, ciò che pone un problema circa l’opportunità e i modi con cui si può conciliare il lavoro sulla subacuzie con quello sulla riabilitazione.
Ci siamo interrogati su quali possano essere queste finalità e questi obiettivi e su quali prospettive o aspettative sottendano. Riteniamo che un efficace indicatore possano essere le motivazioni e le finalità con cui i pazienti vengono inseriti in Centro Diurno. Abbiamo pertanto preso in esame le 160 proposte di ammissione che sono giunte al Centro Diurno "Ghiaie" di Bonate Sopra (BG)  dal gennaio 2002 – data di apertura – al dicembre 2012, e ne abbiamo estrapolato la parte relativa alle finalità dell'inserimento. Si tratta di una breve risposta ad una domanda aperta, pertanto ciascuno psichiatra del CPS, con la sua équipe o micro-équipe, formula la proposta sulla base delle proprie considerazioni cliniche sul caso, ma anche delle proprie inclinazioni e del punto di vista che assume circa cosa un Centro Diurno sia e a cosa possa “servire”, come possa “aiutare”, il proprio paziente. Nel corso degli anni alla proposta di inserimento, grazie alle normative sopra citate, fa seguito da parte dell’inviante la formulazione-invio del  PTI, che ribadisce e articola in proposte operative, i contenuti della domanda-proposta di inserimento inviata in precedenza.
Delle 160 proposte di inserimento ricevute abbiamo potuto utilizzare 150 risposte relative alle finalità/motivazioni dell'inserimento: in 10 casi (circa il 7%) la voce non era stata compilata.
Delle 150 domande prese in considerazione, 27 sono state archiviate senza dar luogo all'inserimento del paziente (o per un rifiuto da parte dello stesso o per modificazioni nel frattempo intervenute delle circostanze che avevano portato a formulare la richiesta). 48 pazienti sono attualmente inseriti e 3 sono in attesa di inserimento. I restanti 72 casi riguardano persone che hanno concluso il loro percorso terapeutico-riabilitativo in Centro Diurno e ne sono state dimesse.
La maggior parte delle schede propone più di una finalità/motivazione per l'intervento, con un minimo di 1 ed un massimo di 7, con una media di e una distribuzione come presentato in tabella:

 
Abbiamo raccolto queste motivazioni (in alcuni casi per lo stesso paziente era proposta più d'una finalità) e le abbiamo raggruppate sulla base di due criteri, che non siamo riusciti completamente a disgiungere: da un lato, il fatto che venisse adottato un punto di vista più attento alla dimensione clinica/psicopatologica oppure uno più orientato alla riabilitazione e risocializzazione; dall'altro, il fatto che si calasse l'inserimento in una specifica fase della presa in carico del paziente, con maggior attenzione alla dimensione osservativo-valutativa all'inizio, investimento sulla riabilitazione-risocializzazione e/o al monitoraggio nella fase centrale, prospettiva di reinserimento o viceversa di sostegno e mantenimento delle abilità residue in momenti successivi. 
Per meglio inquadrare il servizio a  cui sono state formulate queste richieste e in cui sono maturate le riflessioni che seguono, descriviamo brevemente il Centro Diurno "Ghiaie" di Bonate Sopra (BG):  è in attività dal 2002 e accoglie pazienti inviati dal Centro Psicosociale di Bonate Sotto (BG) e dall'Ambulatorio psichiatrico di Brembate di Sopra (BG), cui afferisce un bacino d'utenza di circa 165.000  abitanti (distretti dell'Isola Bergamasca e della Valle Imagna). Esso è collocato nello stesso edificio della CPM dell’UOP, in gestione ad una cooperativa sociale; è ubicato non distante dal centro del paese e raggiungibile coi mezzi pubblici (seppure non sempre agevolmente) dai comuni dell’area di pertinenza. È accreditato per accogliere 19 pazienti al giorno per 6 giorni alla settimana, vi lavora un'équipe multidisciplinare che vede coinvolti medico part-time, psicologo part-time, educatori professionali, infermieri professionali e operatore socio-sanitario. Quando l’équipe del CPS ritiene di inviare un paziente in C.D., provvede a compilare una domanda di inserimento nella quale, oltre a presentare il paziente e la sua situazione clinica e socio-relazionale, vengono proposte delle motivazioni/finalità per un progetto semiresidenziale. Alla domanda viene allegato il PTI (Progetto Terapeutico Individualizzato), nel quale è dettagliato il più generale piano di presa in carico del paziente. Una volta terminato il periodo di osservazione, in C.D. viene redatto e condiviso con l’équipe del CPS un Progetto Terapeutico-Riabilitativo (PTR), nel quale si esplicitano meglio le finalità del progetto semiresidenziale, dettagliandole in obiettivi specifici, e si stabiliscono i modi, i tempi e le titolarità degli interventi.
Fin dalla sua apertura il Centro Diurno "Ghiaie" si è proposto di costituire una risorsa terapeutico-riabilitativa-risocializzante sia per i pazienti che per le famiglie e il territorio. Centrale è la dimensione della relazione, che permea tutte le attività, strutturate e informali, individuali e di gruppo. Riteniamo che il lavoro sia possibile solo a partire dall'ingaggiarsi relazionale del paziente, con gli operatori e con gli altri pazienti. Anche là dove non è pensabile o realizzabile che il percorso semiresidenziale del paziente si concluda – in tempi più o meno lunghi – con il raggiungimento di un elevato miglior livello di funzionamento psicosociale oppure con il reinserimento nel contesto di appartenenza, riteniamo che già il coinvolgimento nella rete relazionale interna al Centro, con le sue opportunità e le sue sfide, costituisca un importante fattore di contrasto della regressione e dell'isolamento che tanto spesso caratterizzano i pazienti che accogliamo. La riabilitazione strettamente intesa (l'insieme delle attività finalizzate al recupero delle abilità di base e strumentali), così come le occasioni di risocializzazione, pure importanti in sé, sono sempre un mezzo piuttosto che un fine, un opportuno e cercato pretesto per  consentire al paziente di sperimentare il contatto con sé e con gli altri in un contesto sufficientemente sicuro.
Allo stesso tempo, cerchiamo di non perdere mai di vista la dimensione della rete all'interno della quale il Centro Diurno è collocato e con la quale necessariamente si interfaccia: è una rete intessuta dalle persone e dalle istituzioni, dal pubblico e dal privato sociale, dalle relazioni professionali degli operatori e dalle relazioni naturali dei pazienti. E' la rete grazie alla quale è possibile realizzare alcune attività sul territorio e proporre ai pazienti attività individuali esterne in contesti facilitanti.
A partire da questi pensieri si concretizza la proposta riabilitativa del Centro Diurno "Ghiaie", che  prevede, oltre alle attività del quotidiano e alle uscite sul territorio, attività di: piscina, bocce, gruppo di discussione, coro, ginnastica, cucina, bellezza, attività espressive, arteterapia, musicoterapia, danza-movimento terapia.
Se sopra abbiamo riferito delle intenzioni, le finalità e gli strumenti attorno a cui è stata pensata negli anni l'organizzazione del Centro Diurno "Ghiaie", di seguito riportiamo invece alcune considerazioni circa le motivazioni con cui i pazienti sono stati inviati in C.D. nei suoi dieci anni di attività. Ci siamo infatti interrogati circa il modello di Centro Diurno e di attività riabilitativa che può  essere sotteso ad un invio, ipotizzando che possano esserci diversi punti di vista in proposito (così come la panoramica sulla normativa ha già messo in luce) e che esplicitare meglio le aspettative dell'inviante e dell'équipe accogliente, anche nelle loro divergenze. Questo riteniamo possa  essere un efficace strumento di lavoro per un confronto all’interno degli stessi gruppi invianti, così come all’interno dei gruppi curanti in C.D., visto anche quanto conosciamo circa il valore delle fantasie anticipatorie che si formano nella mente degli operatori. La recente introduzione della figura del case manager potrebbe essere a questo proposito cruciale: ponendosi come elemento di collegamento tra le varie figure coinvolte nella presa in carico di un paziente grave, egli si trova necessariamente anche a svolgere una funzione di mediazione e integrazione fra più possibili punti di vista e aspettative.
Di seguito, quindi, abbiamo raccolto e dettagliato in una tabella le motivazioni all'inserimento, suddivise per aree tematiche, che commentiamo nei paragrafi sottostanti. Riteniamo che questo tipo di riflessione possa servire a meglio comprendere quali possono essere le funzioni del Centro Diurno e come venga diversamente inteso il concetto di riabilitazione da parte degli operatori del CPS, che non se ne occupano direttamente ma che possono indirizzare il soggetto in cura a un percorso semiresidenziale.
Per ciascuna voce, e per le otto aree tematiche, riportiamo la frequenza, la percentuale sul totale delle domande contenenti delle finalità/motivazioni (n = 150) e la % sul totale delle finalità/motivazioni (n = 403). Il primo dato dà una misura della frequenza con cui quella finalità/motivazione compare nelle domande, mentre il secondo dà una misura di quanto quella finalità/motivazione sia rappresentata sul totale delle finalità/motivazioni.

 
I.   OSSERVAZIONE - MONITORAGGIO – VALUTAZIONE 
L'osservazione e la valutazione sono una delle finalità maggiormente rappresentate (55.33%): in oltre la metà dei casi l'équipe del CPS richiede che il paziente venga osservato nel suo funzionamento e valutato per una o più caratteristiche cliniche e/o comportamentali. Solitamente, a questo obiettivo se ne affiancano altri di tipo riabilitativo o supportivo.
Il Centro Diurno offre un contesto in cui è possibile osservare le modalità di comportamento, di funzionamento e di espressione del paziente, per periodi ed in occasioni che vanno ben oltre le possibilità date dal colloquio in sede ambulatoriale e, allo stesso tempo, consente di portare avanti tale lavoro osservativo per periodi anche lunghi senza sradicare il paziente dal proprio contesto di appartenenza. L'osservazione viene proposta come finalità indipendente nel 14% delle domande.
L'osservazione viene richiesta di solito ai fini di una più precisa valutazione e – quindi – impostazione della presa in carico. Tutto ciò che concerne il percorso riabilitativo viene di solito riassunto nell'indicazione di "valutazione delle abilità residue" (11,33% delle domande): sta all'équipe del C.D., in quanto dedicata a questo scopo, scegliere come procedere e su quali aspetti focalizzare l'osservazione.
Mentre l'osservazione prelude solitamente ad un intervento sulle aree rivelatesi critiche, in alcuni casi viene proposta come finalità il monitoraggio di alcuni aspetti del quadro clinico del paziente: ciò implica un'osservazione più prolungata nel tempo di aspetti nei confronti dei quali è già in corso un intervento. Il monitoraggio può riguardare l'evoluzione del quadro clinico.
Nel 7% circa dei casi viene chiesto di procedere ad un monitoraggio prolungato nel tempo: monitoraggio clinico (3.33%, ad es. nel caso di disturbi bipolari, che necessitano di interventi tempestivi nei momenti di viraggio; oppure nel caso di disturbi psicotici che evolvono in senso cronicizzante, solitamente con l'obiettivo di contrastare la regressione dove/come possibile); ma anche monitoraggio della terapia farmacologica (2.67%) e monitoraggio dello stile di vita sregolato del paziente (1.33%).
Ai fini della valutazione, è possibile che l'inviante segnali alcuni aspetti da tenere maggiormente in considerazione, proponga ipotesi diagnostiche da valutare (diagnosi differenziale, 5.33%; valutazione della natura dei sintomi regressivi, 0.67%; valutazione dell'evoluzione del disturbo, 0,67%) o si ponga come finalità di migliorare il trattamento farmacologico (3.33%), che, nella nostra unità operativa, resta in genere di competenza del curante del CPS (fatta salva la gestione delle situazioni contingenti da parte del medico del C.D. che comunica con il collega del CPS). In altri casi, viene formulato un quesito più preciso, come quando è richiesta una valutazione sull'opportunità di  inserimento in comunità o altro trattamento riabilitativo (5.33%), di intervento lavorativo (2.67%), oppure sull'intensità del trattamento necessario (1.33%).
 
II.   PREVENZIONE – CONTRASTO/CONTENIMENTO - MIGLIORAMENTO
Ad un'ottica strettamente medica possono essere ricondotte le motivazioni di quest'area, che individuano obiettivi relativi alla stabilizzazione o al miglioramento del quadro clinico complessivo: miglioramento del compenso psichico, 5.33%, miglioramento dell'alleanza terapeutica e della compliance farmacologica, 2.67%; miglioramento della qualità della vita/autorealizzazione 2.00%.
La prevenzione delle ricadute e dei ricoveri, anche prevedendo l'accesso al C.D. in caso di subacuzie (1 caso, 0,67%), è considerata una motivazione nel 2.67% delle domande.
Per ciò che riguarda la finalità di contrasto/contenimento degli aspetti patologici, le richieste più frequenti riguardano il contrasto della regressione o della cronicizzazione (9.33%) e dell'isolamento (8.00%). Immediatamente dopo per frequenza vengono le richieste di contenimento di specifici sintomi o comportamenti (6.00%, es. ideazione delirante, viraggi dell'umore, potus, aspetti caratteriali distruttivi). Nel 3.33% dei casi, si fa riferimento ad un più generico contenimento tout court o contenimento ambientale, con questo intendendo che le caratteristiche stesse della struttura possano indurre modificazioni negli stati d'animo o negli stati mentali dei pazienti. Infine, per le stesse motivazioni, in due casi (1.33%) è stata proposta come finalità il contrasto delle manifestazioni psicotiche in persone con ritardo mentale lieve e psicosi d'innesto.
Si tratta delle finalità con una minor correlazione col tipo di intervento proposto e con una maggior genericità: sta all'équipe del Centro Diurno, dopo la fase di osservazione e valutazione iniziale, scegliere le modalità con cui perseguirle, generalmente individuando obiettivi più precisi e specifici, da inserire nel PTR.
 
III.   PROSECUZIONE DEL PERCORSO DI CURA
In  alcune situazioni, il Centro Diurno rappresenta una fase di transizione nell’ambito  di un percorso di cura più complesso (2.00%), che in alcuni casi segue la dimissione da una comunità (0.67%). In altri casi (1.33%), il Centro Diurno "Ghiaie" viene scelto a conclusione di un percorso nell'altro Centro Diurno dell'UOP, quando è necessario procedere nel lavoro riabilitativo, ma non è più necessario farlo in un contesto di cura e monitoraggio farmacologico più stretto e annesso ad una CRA con il suo personale, ma è preferibile un ambiente meno connotato dal punto di vista sanitario e maggiormente integrato nel tessuto sociale.
Possono essere assimilabili a queste motivazioni quelle relative al supporto durante il rientro al domicilio dopo percorso in comunità (o SPDC) (2.00%), così come  nel percorso di residenzialità leggera sempre dopo un ricovero in comunità (2.00%), anche se in questo  caso si pongono obiettivi diversi dal percorso precedente e si impostano progetti specifici di sostegno al domicilio.
 
IV.  INSERIMENTO IN CONTESTO TERAPEUTICO
Sotto l'etichetta “inserimento in contesto terapeutico” abbiamo raggruppato tutte quelle finalità che fanno riferimento all'inserimento in un luogo terapeutico in quanto tale, senza specifico riferimento al tipo di attività che vi si svolge, sottintendendo un valore di cura nello stare in un ambiente comunitario prima che nel praticare attività o interventi particolari (24.67% delle domande).
Ipotizziamo che vi sia implicita la convinzione che i pazienti psichiatrici necessitino di ambienti ed attività diversi rispetto a quanto possibile in un ambiente "naturale": in particolare, quando si fa riferimento al concetto di "livello di stimolazione adeguato" (5.33%), ma anche quando si chiedono alternative al lavoro (0.67%) piuttosto che alla famiglia (6.00%), oppure si ritiene di dover privilegiare il contesto gruppale rispetto alle relazioni duali (3.33%). Interessante – e purtroppo sottovalutata – è l'attenzione al valore di sostegno che le relazioni dei pazienti tra loro possono assumere, come se – anche senza strutturarle in questo senso – le attività potessero caratterizzarsi anche per una componente di auto-mutuo-aiuto (1.33%). A questo proposito si sottolinea l’importanza del ritrovarsi, per loro iniziativa magari inizialmente stimolata dagli operatori del C.D.,  tra utenti fuori dal C.D., per attività più o meno strutturate. Questo può rappresentare una deriva sociologica dell’incontrarsi e condividere tra simili, ma è grande risultato per chi si propone di contrastare regressione e isolamento. Del resto, se ci è permesso sussurrarlo,  anche ad ognuno di noi accade questa “deriva” sociologica relazionale nell’ambito delle  proprie  relazioni personali, gestite tra familiari e “simili”.
 
V.   RIABILITAZIONE
La maggior parte delle proposte di ammissione fanno specifico riferimento alla dimensione della riabilitazione (63.33%). In alcuni casi, le finalità proposte sono piuttosto generiche (e in questi casi si fa generalmente riferimento congiuntamente a riabilitazione e risocializzazione): ciò avviene nel 12% delle domande.
Quasi in egual modo sono rappresentate le richieste di recuperare / valorizzare / potenziare le autonomie di base (14%) o le abilità residue / capacità presenti / potenzialità (13.33%). Meno frequente ma comunque significativa la proposta di lavorare sulle abilità sociali e le capacità relazionali del paziente (8%).
Là dove invece vengono proposte finalità più specifiche, invece, è evidente che ci si concentra sugli ambiti più problematici per la persona: cura di sé (8%, es. lavarsi, doccia, vestiario pulito e ciclo per averlo di nuovo pulito una volta cambiato: spesso la psicosi è rimanere fermi senza cambiarsi né lavarsi come difesa),  cura dell'abitazione (2.67%) ,cura dell'alimentazione (2%, anche per prevenire la sindrome metabolica o patologie specifiche),  strutturare la giornata (2%), rieducare le anomalie comportamentali (0.67%).
In alcuni casi, il  paziente viene inserito in Centro Diurno per una singola attività, con obiettivi molto specifici, negoziati e discussi in CPS prima che in C.D. stesso (3.33%).
 
VI.   SOCIALIZZAZIONE/RISOCIALIZZAZIONE
La finalità della (ri)socializzazione è una delle più frequenti, ma anche quella meno definita (41.33% delle domande).
Solo in alcuni casi si fa riferimento esplicito al reinserimento nella rete o nel territorio di appartenenza (3.33%), in un singolo caso è stata proposta la frequenza nei giorni di sospensione del lavoro per festività o ferie (0.67%), mentre nella maggior parte dei casi si parla di risocializzazione (32%) o socializzazione (5.33%) tout court.
Non è chiaro, quindi, fino a che punto questo obiettivo possa essere assimilabile a quelli proposti nell'area che abbiamo definito "terapia ambientale". Non sempre è facile chiarire cosa si intenda per lavoro sulla (ri)socializzazione: fornire un contesto in cui la persona abbia l'opportunità di incontrare e frequentare altre persone? Fornire interventi specifici sulle abilità sociali o sulle difficoltà relazionali? Lavorare perché la persona costruisca, recuperi e/o mantenga relazioni dentro il C.D. o fuori dal C.D. ? È evidente che dare una risposta a questi quesiti implica formulare progetti di cura e programmi terapeutici molto differenziati, sia per intensità che per focus che per durata. Tutto questo non è semplice ma cruciale, perché rimanda all’integrazione dei nostri pazienti-utenti, e se ci è permesso del nostro lavoro, nel contesto della società civile, con il rischio che in questa fase storica, non certo di prosperità,  gli “spazi” mentali, di  disponibilità di tempo  ed anche di sostegno economico da parte dei famigliari e degli enti come i comune e del privato sociale siano in ritirata, perché loro stessi in situazione di fatica. Da qui il rischio - il paradosso - che di fronte ad una società civile finalmente  più pronta culturalmente ad accogliere, ri-accogliere l’escluso, non lo possa fare perché centrata sulla propria difficoltà, dove è in gioco la sua stessa sostenibilità.
 
VII.   SOSTEGNO/SUPPORTO/MANTENIMENTO
Un possibile utilizzo del Centro Diurno, che non viene menzionato dalla normativa sulla salute mentale, ma che è ben presente nella mente dei curanti e spesso citato nelle proposte di ammissione che abbiamo preso in considerazione, riguarda il sostegno in un particolare ambito di vita del paziente e/o il mantenimento di una certa condizione che si ritiene di non poter ulteriormente migliorare, o comunque non passibile di significativa evoluzione, ma per la quale è doveroso lavorare perché il livello acquisito si mantenga (nel complesso, 30.67% delle domande). 
Intendiamo per sostegno tutti quegli interventi che consentono al paziente di migliorare il proprio funzionamento complessivo, anche se non si ritiene probabile che un tale livello di funzionamento possa essere mantenuto senza il sostegno stesso.
Spesso le motivazioni all'inserimento in C.D. sono accompagnate dalla dicitura "mantenimento delle abilità residue", particolarmente quando viene chiesta l'ammissione di pazienti con una lunga storia di malattia alle spalle o con gravi compromissioni delle capacità autonomiche, per contrastare  la ri-regressione (12.67%). Frequente è anche la dicitura “mantenimento del compenso psichico” o “del compenso raggiunto” (2.00%), espressioni che generalmente vanno al di là della remissione sintomatologica, ma fanno riferimento ad un più complessivo stato di benessere – o minor malessere possibile – che per essere mantenuto nel tempo necessita di interventi costanti in un ambiente adeguato e competente.
Ci sono richieste di sostegno o supporto più generiche (supporto extrafamiliare, 3.33%) o orientate ad aspetti personologici (problematiche affettive, 0.67%; problematiche legate all'autostima, 0.67%), ma più spesso viene segnalata una singola problematica o area critica rispetto alla quale il paziente necessita di essere supportato. In alcuni casi la necessità di sostegno si esaurisce con il risolversi della situazione critica che l'ha generata: lutto, 0.67%; perdita del lavoro, 0.67%. In altri, essa permane, portando l'intervento ad essere prorogato nel tempo: sostegno all'inserimento lavorativo, 2.67%; sostegno al mantenimento del lavoro, 2.00%; sostegno nel rientro a domicilio., 2% o nel passaggio ad abitazione autonoma / residenzialità leggera, 2%; cura dellla salute fisica (0.67%).
In un solo caso è stata fatta esplicita menzione della dimensione dell'accudimento (0.67%).
 
VIII.   LAVORO CON I FAMILIARI
Infine, solitamente accanto ad altre finalità, è possibile che venga proposto di estendere l'intervento anche al contesto familiare (10.67% delle domande) 
Se della necessità di fornire al paziente un ambiente alternativo alla famiglia si è già detto nel paragrafo relativo alla terapeuticità del contesto (6%), in una percentuale analoga di casi i curanti ritengono che l'inserimento stesso in Centro Diurno possa servire a detendere un clima familiare eccessivamente orientato all'emotività espressa o a sgravare i parenti di un carico eccessivo (5.33%).
Nel 4% dei casi viene demandato al C.D. un lavoro specifico sul rapporto tra il paziente e i familiari, mentre nel 1.33% dei casi è necessario lavorare  sull'alleanza terapeutica coi parenti.
Riteniamo anche questa componente del lavoro fondamentale, perché consente di strutturare nel tempo validi rapporti di sostegno e collaborazione, che si ripercuotono favorevolmente sull'intero percorso del paziente.
CONCLUSIONI
In questo articolo abbiamo proposto una riflessione circa le possibili funzioni dei  Centri Diurni, a partire dalla presenza di più possibili modelli e modi di vedere la semiresidenzialità e la riabilitazione.
Nella prima parte abbiamo passato in rassegna la normativa di Regione Lombardia dal 1994 a oggi, che ha visto nel tempo modificare i propri riferimenti in tal senso, spostando l'accento dal lavoro terapeutico all'interno del centro al lavoro di inclusione sul territorio.
Nella seconda parte, abbiamo riportato e raggruppato per aree tematiche le motivazioni per l'inserimento dei pazienti proposti al Centro Diurno "Ghiaie" di Bonate Sopra (BG) dal 2002 al 2012, proponendo alcune riflessioni sulle funzioni attribuite al Centro Diurno e attese da parte degli invianti. Questo per meglio conoscere e  valorizzare le nostre motivazioni di invio nonché le nostre fantasie anticipatorie sul lavoro possibile in e con il Centro Diurno.
Non è immediato dire se né quanto queste motivazioni siano rappresentative dell'uso che dei Centri Diurni viene fatto in contesti territoriali più estesi, proprio perché a ciascun Centro Diurno vengono – più o meno consapevolmente – assegnate funzioni e valenze specifiche. Probabilmente ciò è legato anche al fatto che il Centro Diurno rispetto ad altre forme di trattamento risulta un'opportunità più indefinita e una proposta più insatura, meglio calibrabile in funzione del singolo caso ma anche delle necessità che via via emergono nel contesto più ampio della rete dei servizi di un certo territorio. Comunque, il lavoro quotidiano che ciascuno di noi svolge in diversi dipartimenti lombardi e il confronto costante con altri operatori e altre realtà operative ci stimola ad affermare che le motivazioni qui in esame possano essere considerate non dissimili da quelle riconosciute altrove. Le abbiamo proposte quindi come uno spaccato della realtà regionale, sulla quale speriamo ci siano occasioni future per ulteriori approfondimenti e riflessioni.
 
 
RIFERIMENTI NORMATIVI

1. Decreto del Presidente della Repubblica, 07 aprile 1994 (Gazzetta Ufficiale n. 93 del 22/04/1994), Progetto Obiettivo “Tutela Salute Mentale 1994-1996”.
2. Decreto del Presidente della Repubblica 1 novembre 1999 (Gazzetta Ufficiale n. 274 del 22/11/1999), Progetto Obiettivo “Tutela Salute Mentale 1998-2000”.
3. Regione Lombardia, Deliberazione n. 7/17513 del 17 maggio 2004, Piano Regionale Triennale per la Salute Mentale in attuazione del Piano Socio Sanitario Regionale 2002-2004.
4. Regione Lombardia, Deliberazione n. VIII/4221 del 28/02/2007, Riordino della Residenzialità psichiatrica in attuazione della D.G.R. 17 maggio 2004 n. VII/17513”Piano Regionale Triennale per la Salute Mentale”.