Premessa - Avevo immaginato di aprire questa rubrica con alcuni pensieri a lato dell’episodio di TSO che ha funestato l’estate scorsa a Torino. Ieri ho appreso di un altro episodio tragico, il ferimento di due colleghi sempre nel capoluogo piemontese. La stessa città e lo stesso contesto, la ripresa di un percorso di cura interrotto che è un momento sempre delicato. E’ possibile che questa reiterazione sia anche segno di una sofferenza dei Servizi dopo i tagli degli ultimi anni. Ma è un’ipotesi di contesto da verificare, e non può essere presunta. Mi pare che le affinità tra i due episodi, peraltro, finiscano qui. Per il resto chi voglia assumerli come spunti per una riflessione sul tema dell’urgenza o del TSO deve affrontarli separatamente, per non confondersi e rischiare di stabilire connessioni arbitrarie. Per questo motivo ho scelto di proporre comunque quanto avevo scritto nelle scorse settimane, senza interventi sul testo. Lo dedico anche ai due colleghi feriti.
 
L’estate che è trascorsa è stata marchiata, per chi è coinvolto nelle cose della psichiatria, da un fatto tragico di cronaca: la morte di un giovane nel corso dell’esecuzione di un TSO a Torino. Questo episodio mi ha riportato a situazioni simili vissute in prima persona e - consapevole certo di aprire questa rubrica su POL.it con un tema impegnativo e delicato - vorrei condividere in proposito pensieri, dubbi, domande. Ho appreso la notizia da mia madre all’arrivo in campagna e la quiete di quella sera agostana tra gli olivi mi è parsa immediatamente stridere con quell’immagine di corpi convulsi che si muovono, in una scena che ho vissuto più volte, spesso giocata sul filo del rischio che qualcuno si possa far male. Nei giorni successivi ho letto la cronaca e i commenti, alcuni da parte di colleghi che conosco; chiarisco peraltro che non dispongo di notizie dirette né complete, e perciò il fatto torinese non avrà qui più che il valore di uno spunto. E, insieme, che questo scritto nasce nella consapevolezza che l’esecuzione del TSO sul territorio rappresenta una di quelle situazioni in cui l’incidente - e talvolta anche l’errore - possono essere per chiunque dietro l’angolo e nessuno può certo guardare con occhio saccente all’operato altrui. Esprimo poi senz’altro, assieme al dolore per la persona che è morta, il dispiacere per quelle che sono state, a vario titolo, coinvolte; i familiari, ma anche coloro che non avrebbero  pensato di concludere in quel modo quella che al mattino si profilava come una normale giornata di lavoro.

In primo luogo, qualcuno ha rispolverato la possibilità di una psichiatria senza TSO, del carattere autoritario intrinseco comunque a questo provvedimento, dell’ipotetico abuso di questo strumento da parte della società e degli psichiatri, considerati tutori dell’ordine più che della salute. Ovviamente alcuni tra noi sono insorti, a difesa dello strumento e della professione. Per parte mia, penso in proposito che il TSO sia uno strumento indispensabile per affrontare, nella chiarezza dei diritti e dei doveri, le situazioni (rare) nelle quali l’alleanza tra soggetto e sistema di cura non è più in grado di gestire in modo consensuale una condizione di compromissione nel funzionamento della mente che deve essere urgentemente curata. Si può (si deve) lavorare per ridurne assolutamente il numero, ma una psichiatria che non si trovi mai in conflitto radicale col soggetto desterebbe in me una certa inquietudine, da scenario orwelliano. Esiste certo il rischio che di esso si abusi e la società, la famiglia o lo stesso sistema di cura possano vedere in questo strumento la scorciatoia per risolvere fastidiose situazioni di disordine (il “pubblico scandalo” della vecchia legge) o per non impegnarsi in faticose discussioni o in un defatigante ma doveroso monitoraggio. Alcune richieste d’intervento che giungono da varie parti al CSM (quelle che in gergo chiamiamo le “segnalazioni”) portano evidenti le tracce di quest’idea distorta e di comodo del provvedimento, che diventa in questi casi sì strumento di autoritarismo e di abuso; operatori e associazioni sensibili devono vigilare, assumendosi i primi anche responsabilità, per evitarlo. Non abbiamo elementi, peraltro, per valutare quanto questi ragionamenti siano pertinenti nel caso torinese.   

In secondo luogo è stato sollevato il problema della prevenzione della situazioni che determinano  il ricorso al TSO attraverso la presa in carico nel periodo precedente, con tempestivo ricorso se necessario a interventi a domicilio. Di qui la questione, da un lato, della sua sufficiente dotazione in risorse della psichiatria sul territorio, che in questo momento di tagli alla sanità si pone in modo particolarmente cogente. E’ evidente che, perché un servizio pubblico funzioni, è condizione necessaria che disponga di risorse ragionevolmente proporzionate al suo mandato; e che il servizio psichiatrico possa funzionare è interesse comune a pazienti, familiari e operatori ovviamente, ma anche alla società nel suo complesso. Dall’altro quella della buona organizzazione e dell’efficacia negli interventi del servizio, per le quali le risorse costituiscono condizione necessaria, ma non sufficiente. Sono temi la cui eventuale pertinenza, ma solo indirettamente mi pare, con l’evento torinese dovrà essere valutata.

In terzo luogo è emerso inevitabilmente (non poteva non emergere) il tema complesso e noto di un’insufficientemente regolamentazione - fatta salva la bontà complessiva del dispositivo, che individua un miracoloso equilibrio tra più istanze di segno opposto - di alcuni aspetti del TSO, in particolare rispetto a due questioni nelle quali ci si imbatte frequentemente nella pratica.
La prima ha a che fare con il rapporto tra TSO trattamento sanitario urgente (TSU), questione posta tra i primi da Ugo Fornari[i]. Nelle prassi adottate a livello locale, le due situazioni sono per lo più sovrapposte; o si privilegia un criterio di urgenza in base al quale il trasporto in ospedale e le prime cure avvengono sulla base della sola proposta medica (a volte accompagnata da una dichiarazione di stato di necessità intesa in senso assai estensivo e dubbio, a volte dalla convalida) in una situazione in cui l’ordinanza o diviene superflua prima di essere emanata, perché il paziente ha ormai dato il consenso; o giunge quando gran parte degli atti non consensuali (trasporto, primi trattamenti) sono già effettuati. O si privilegia il criterio dell’obbligatorietà, per cui si attende sempre l’ordinanza del Sindaco (che non può certo arrivare dopo 48 ore!) limitandosi a controllarlo prima che qualunque movimento o trattamento sia imposto al soggetto (peraltro anche trattenerlo nell’attesa potrebbe costituire sul piano giuridico un problema). Questo tempo di attesa non è di facile gestione perché può implicare qualche ora comprensibilmente carica di una tensione che aumenta con il tempo, nella quale operatori sanitari e forze dell’ordine sostano in una situazione di impasse con un soggetto in condizioni psicopatologiche alterate (non vi sarebbero altrimenti necessità e liceità del TSO) e, ben comprensibilmente, almeno contrariato. E’ evidentemente una situazione nella quale anche la semplice necessità del soggetto di andare al bagno in una casa ai piani alti può essere un problema. La legge, peraltro, sembra immaginare che siano le forze dell’ordine a entrare per prime in contatto col soggetto in applicazione dell’ordinanza già emessa; ma nella pratica la sequenza è per lo più opposta. E’ il personale sanitario che, incontrando il soggetto, rileva l’urgenza e il rifiuto delle cure, e avvia il processo chiamando - senza perdere il contatto visivo - le forze dell’ordine e la croce in attesa dell’ordinanza. Ricordo che nelle discussioni preliminari alle raccomandazioni varate nel 2009 dalla Conferenza delle Regioni e Province Autonome[ii] questo era uno dei punti di più difficile formulazione. Si è risolto svincolando il TSU dal TSO, e ammettendo che nel primo il medico possa disporre, come in ogni urgenza, quanto necessario alla messa in sicurezza della salute del soggetto compreso il trasporto in ospedale, valendosi se del caso della forza pubblica. Solo successivamente, se ancora necessaria, sarà espletata la formalizzazione del TSO, che è affrontata invece preliminarmente all’intervento quando il livello di urgenza lo consente; la valutazione spetta evidentemente al medico, come del resto in altre situazioni. Ma se pare indubbio che questa soluzione può risolvere molti problemi di messa in opera, però, gli stessi estensori tradiscono una certa ritrosia nel proporla quando avvertono la necessità di ammonire (in modo un po’ generico) che le vere urgenze in psichiatria sono “poche”, evidentemente e comprensibilmente preoccupati che la necessità di evitare impicci nei casi più urgenti possa indurre a bypassare anche negli altri quelle formalità che costituiscono invece, quando possibili, fondamentali e irrinunciabili elementi di terzietà e di garanzia. Ne deriva una limitata applicazione nei protocolli operativi locali, che tendono in genere a omogeneizzare gli interventi, con soluzioni più sensibili all’una o all’altra delle impostazioni illustrate, per tutti.
La seconda questione è quella della definizione dei ruoli e soprattutto di chi ha la responsabilità, a volte in una situazione fattasi precipitosa e caotica, di decidere, definizione che è indispensabile come è noto nelle situazioni di emergenza. Le decisioni possono in casi estremi riguardare quando e come il soggetto debba essere bloccato, ed eventualmente quali ausili utilizzare (la discussione può riguardare ad esempio l’uso delle manette, che io credo si debba il più possibile  evitare sia per ragioni inerenti il corpo che simboliche[iii]). Il TSO è un atto sanitario e pertanto dovrebbe ricadere sotto la potestà del medico, che ne è quindi il responsabile; ma è anche un atto obbligatorio, e in quanto tale potrebbe ricadere sotto l’autorità del più alto in grado nelle forze dell’ordine presenti. Importante è però che a decidere, soprattutto se la situazione precipita, sia uno. Personalmente ho sempre cercato di attenermi, pur consapevole di un po’ di prepotenza, alla prima interpretazione; fortunatamente ho per lo più incontrato appartenenti alle forze dell’ordine che o condividevano questa impostazione o erano comunque sollevati dal fatto che un altro si assumesse la grana, ma non è andata sempre così e talvolta si sono aperti conflitti di competenza che nell’emergenza non aiutano. E mi rendo conto che sarebbe bastato, in quei casi, che nel battibecco fosse il soggetto a dire “ma su, cercate di mettervi d’accordo” per trasformare la situazione in una gag comica. Questa mi pare anche l’interpretazione più consona alla 180 che fa appunto del TSO un atto sanitario, dove quindi dovrebbe essere chi ha un ruolo sanitario a determinare stile e atmosfera dell’intervento. Ho visto, invece, colleghi che si comportano in modo opposto, si limitano a firmare e lasciano che le forze dell’ordine procedano mantenendo un atteggiamento da spettatori di ciò che, una volta passato da questione sanitaria ad applicazione di un’ordinanza, non li vede protagonisti. E certo concorre, forse, in questo caso anche un sentimento di colpa e imbarazzo che come curanti a volte giustamente avvertiamo verso i vigili che chiamiamo a mettere con il TSO una toppa tardiva e dolorosa a qualche nostro, colpevole o incolpevole, errore o ingenuità (un intervento procrastinato, una riduzione troppo ottimistica della terapia…), con un atto di forza che certo non piace a nessuno effettuare. Va osservato, peraltro, che le già ricordate raccomandazioni della Conferenza delle Regioni e P.A. parrebbero attribuire alle forze dell'ordine la titolarità del trasporto al “luogo dove inizierà il trattamento” (ma di nuovo qual è, l’ospedale o il luogo del territorio in cui comincia a esserci e operare personale sanitario?), limitando parrebbe durante tale trasporto i sanitari a una funzione di “collaborazione”, che forse non rende sufficientemente giustizia al carattere essenzialmente sanitario (specialistico nell’eventuale somministrazione di farmaci ma soprattutto nella gestione dei fondamentali aspetti relazionali), che ha il trasporto di un soggetto in crisi psichiatrica. Fino al paradosso, dal punto di vista clinico, per cui il personale sanitario provvederebbe al trasporto in trattamento volontario, evidentemente semplice, mentre si limiterebbe a collaborare a quello in TSO, decisamente più complesso.
Relativamente al primo punto poi, su cui molto ci si è concentrati in quest’occasione sulla stampa perché certo sorprendono instabilità normativa e difformità d’interpretazione nella definizione di aspetti così importanti per il diritto, mi pare che forse non sia nel caso in questione così rilevante; se anche si fosse attesa l’ordinanza per partire, probabilmente il soggetto sarebbe deceduto a ordinanza firmata, ben magra consolazione purtroppo. Più rilevanza potrebbe avere invece il secondo punto, per chi disponesse di elementi sulle dinamiche intercorse tra sanitari e vigili.
 
Si è, infine, accennato alla possibilità di mezzi meno rozzi di blocco delle persone in dotazione alle forze dell’ordine, il che potrebbe essere auspicabile e si avvicina forse più al cuore del problema (cioè come muovere il corpo di un soggetto contro la sua volontà senza fargli male), ma le obiezioni sollevate negli Stati Uniti sulla mortalità collegata all’uso del teaser fanno pensare che soluzioni di questo tipo non siano all’ordine del giorno. (segue)
 

La seconda parte “Ordine, corpo, soggetto” è disponibile seguendo il link

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