Cara/o giovane collega che ti stai specializzando in psichiatria,
al giro di boa dei miei anni, la mia vita è ormai lunga due volte la tua. Questo significa che io, da veterano, posso sopportare tutto, o quasi. Tu no. Adesso sono in reparto e la notte stessa reclina il capo. A quest’ora, prima dell’alba, la pace è perfetta anche qui. Se non fosse per il soffocato rumore di fondo dei condizionatori, ascolterei lo sciabordio delle onde sulla riva del mare.
Perché scriverti? Perché la necessità di mettere in una bottiglia e affidare alla marea della rete queste cose che ci riguardano? Queste cose che io ho distillato e giustapposto,  come perle su un filo, da uomini grandi, da Maestri che, a differenza di te, ho fatto ancora in tempo ad incontrare. E dunque sento il compito etico di trasmetterle anche a te, queste cose. Poi, certo, tu ne farai l’uso che vuoi. O che puoi.
Forse non ora, ma un giorno, queste poche cose ti torneranno utili. Io non so se tu hai scelto di diventare psichiatra per un’ insopprimibile vocazione, come è stato a suo tempo per me, o per caso, perdendo alla lotteria nazionale dei posti le Scuole di specialità che preferivi.
Ad ogni modo, ormai sei dentro. Sei imbarcato. Se frequenti l’ultimo anno, sei come uno di quei soldati stivati nelle navi alleate dritte alle coste della Normandia, nel “44, oppure a Guadalcanal, nel “42-“43. Se non lo hai visto, guardati il mistico film “La sottile linea rossa”, di Terence Malick. Quando il rumore del cuore dei marines stretti sulle chiatte superava, per la paura, lo sciabordio dei motori e delle onde. Ad ogni modo, stai per definirti come un “medico specialista nella cura delle malattie mentali”. Questo per il senso comune, quello con cui ragiona la gente profana, e, naturalmente, per la Legge, essendo la psichiatria una “regolare” branca della medicina.
Ciò che io ti sto scrivendo, invece, in questo messaggio, non ha a che fare né con il senso comune, né con la Legge. Diciamo che ha a che fare con l’epistemologia, con la storia della psichiatria, con la nozione stessa di follia. Con cosa significa essere umani.
Troverai, mia/o giovane amica/o, al tuo imminente sbarco sulla “Omaha beach” del territorio, un mondo che non conosci, un mondo difficile assai, dove le diagnosi si fanno ad occhio, senza nessuna scala, o, spesso, non si fanno proprio; tanto l’una vale l’altra e, tanto, nella notte psicotica tutte le vacche saranno nere;  dove i farmaci si usano come estintori, le terapie diventano prima o poi tutte uguali, e si usano i farmaci  che si trovano, non quelli che vorresti usare; dove la psicoterapia è un’ideologia del passato, e la riabilitazione una chimera; dove i colleghi sono stanchi, anziani, demotivati e sotto organico; dove gli infermieri ti diranno cosa è giusto che tu faccia, e cosa non è giusto; dove, spesso, avrai l’impressione che tutti e tutto siano contro di te. Un mondo dove coloro che ti hanno insegnato in questi anni, in genere, non mettono mai piede (li rivedrai ai convegni, sempre perfetti, sorridenti, senza occhiaie, compiaciuti e circondati dai giovani specializzandi che prenderanno il tuo posto).
 

Troverai colleghi medici (non psichiatri, medici di base, 118) convinti che i malati di mente non abbiano un corpo, e convinti che basti un’agitazione  psicomotoria per fare, di un assemblato di organi che risponde al nome di uomo, tout court un malato mentale. Incontrerai genitori disperati, matti più dei figli, che pretenderanno da te il miracolo, e che non capiranno nulla quando tu gli pronuncerai la parola “psicosi”, o “esordio”, perché per loro la psicosi è una fobia di qualcosa, e la malattia mentale non esiste.
Incontrerai pazienti che ti passeranno davanti come in una quintana, che tu dovrai, in qualche modo, curare, o tentare di curare, per quel pezzetto che loro sono affidati a te o che tu sei affidato a loro. Pazienti che, a volte, vedrai per un istante soltanto, prima di dileguare in un altro Servizio, o prima che loro stessi passino, come su una catena di montaggio, in un altro Servizio (CSM, SPDC; SRA; SRI; CDR; CPS; CIM::J).
Incontrerai pazienti che poco dopo moriranno, e che, quando ti diranno che sono morti, di malattia o volontariamente, tu faticherai a ricordarne i volti, per il troppo breve tempo che li hai visti. Incontrerai pazienti che ti aggrediranno, che ti sputeranno in faccia, che ti diranno parolacce. E pazienti che benediranno di averti incontrato. Che ti diranno tutto il dicibile in uno sguardo. A cui occhi, a volte, ti terrai attaccato solo per sopravvivere. Ti domanderai molte volte, raccattando homeless dalle strade, che puzzano di morte, convalidando TSO che neppure Lombroso avrebbe convalidato, fino a poi non domandartelo più, che senso ha il tuo lavoro…
Il giorno che non te lo domanderai più, forse rileggere questa lettera potrà aiutarti. Le cose che ti scrivo, se hai la pazienza almeno di conservartele, possono tornarti utili, se non altro per capire il vicolo cieco che hai imboccato, e la complessità di cui hai bisogno per sopportarlo.
Mia/o giovane amica/o, Il discorso sulla psichiatria e della psichiatria negli ultimi anni, purtroppo, è stato schiacciato da un’enorme pressione. Le forze commerciali della società dominata dai mezzi di comunicazione e dal consumo di massa hanno favorito un drammatico abbassamento del livello, del linguaggio, del senso stesso della psichiatria, dal punto di vista formale e dei contenuti.
Nella situazione odierna, l’impatto prodotto da questo omologamento biologico-riduzionista e dalla monotonia del linguaggio burocratico-managerial-gestionale sugli ideali e sulle pratiche della parte più colta e alfabetizzata della società, ti riguarda molto da vicino. Poiché la psichiatria è diretta espressione (non come la cardiologia, la nefrologia, l’ortopedia o altre branche medico-chirurgiche) della società nella quale essa si inscrive. La grammatica della mediocrità, oggi, è in cattedra dovunque, e va di pari passo con il vuoto sterile ed uniforme del gergo tecnico dei media e dei mercati dell’Occidente. Uniformità, monotonia e vuoto, riduttivo e sterile, ovvero le qualificazioni dell’attuale modo di insegnare (e, ahimè, a volte di praticare..) la psichiatria, si contrappongono prevalendo su complessità, sottigliezza, raffinatezza e varietà di contenuti.
E’ triste vedere, dopo oltre duecento anni, ovvero da quel 1793 in cui Pinel, spezzando le catene ai folli nella Salpetriere, aggregò la psichiatria alla medicina, la condizione umiliante, disonorevole e sciagurata nella quale quella stessa psichiatria è caduta,  è in procinto o è destinata a cadere. E’ un baratro, quello che si apre davanti a te, di uniformità, standardizzazione e appiattimento. Tutte bugie. Tutto quello che vedi, tutto quello che senti. Così grosse da vomitare. 
Tra poco ti ritroverai in una gabbia, dalle sbarre invisibili ed elastiche. La chiamano “Terricomio”. Ti vorranno presto in burn-out... o parte della loro bugia. Mi piacerebbe, invece, che tu fossi pronto a condurre una guerra fino all’ultimo sangue, per salvare la ricchezza della differenza e della sofferenza, che caratterizza, oltre alla psichiatria, tutto ciò che c’è di importante nella cultura umana. Perché, anche se tu sei giovane, c’è poco tempo per farlo.
Fui “arruolato” dal mio Capitano, quando avevo al tua età, con l’appellativo di “recluta fresca per una lunga battaglia”. Lo avrei seguito dovunque. Fu per lui che tornai giù dalla Germania, dove oggi sarei Chefartz alla Klinik fur Psychiatrie und Psychotherapie Charité di Berlino. “Recluta fresca per una lunga battaglia”, così oggi mi piacerebbe appellarti. Purtroppo, cara/o amica/o alcune battaglie intraprese  in questa direzione, anche da uomini di grande valore, sono andate perdute. Non è solo che la forza della volgarità linguistica e culturale equipaggiata con la tecnologia all’ultima moda dei media e sponsorizzata da immense risorse manovrate dai mercati consumistici è diventata soverchiante, è anche che l’élite, quell’élite che un tempo si schierava contro questa mediocrità culturale, ora è stata cancellata, e su quelli che erano i suoi vessilli la capacità di discernere è stata rimpiazzata da una voracità populista onnivora e bulimica.
Mi rendo conto, cara/o giovane collega, del tono apocalittico che a poco a poco sta prendendo questa lettera. Me ne dispiace. Mi piacerebbe, tuttavia, anche se essa, un giorno, fosse studiata almeno come il “delirio” di uno psichiatra fulminato. Vorrebbe dire, almeno, che qualcuno è ancora interessato alla forma e ai contenuti di un pensiero. Un pensiero qualunque, purchè un pensiero di qualcuno, e non un pensiero anonimo omologato alla dittatura del consenso. Un pensiero libero, delirante, disobbediate e anarchico, che 25 anni di trincea non hanno estinto. Allora, le cose che vorrei dirti si riassumono così.
La psichiatria attuale, che il senso comune definisce come “branca della medicina che si pone come obiettivo la cura delle malattie mentali”, contiene alcune antinomie autodistruttive non affatto risolte. Due per tutte : prima, la psichiatria è stata aggregata alla medicina solo due secoli fa, quindi non è per niente scontato il fatto essa che sia un sapere medico sic et simpliciter, come ti è stato senza alcuna critica spacciato; seconda, le malattie mentali non sono, come darebbe ad intendere la definizione, degli enti di natura, come le altre malattie d’organo, ma rappresentano il costrutto di un determinato paradigma, che cambia nella storia della scienza e nelle vicissitudini del mondo.
Quando Pinel aggrega la psichiatria alla medicina, la visione che ha la medicina del corpo umano è ancora olistica, ovvero organismica, e i trattamenti, per ogni patologia, vanno alla generalità dell’organismo (salassi, bagni etc). E’ con questo sfondo (totalmente altro da quello attuale) che la psichiatria entra nella medicina, perchè le malattie mentali sono intese, alla stessa stregua delle altre, come squilibri “organismici”, nella fattispecie squilibri tra la ragione e le passioni. Il trattamento morale è volto, allora, a ricercare un punto di equilibrio nella dialettica saltata del discorso. Poco dopo, quando, con Claude Bernard, la medicina diventa d’organo, ovvero si specializza intorno a costrutti strettamente anatomo-clinici, la psichiatria salta il binario. In altri termini, se ogni sintomo rimanda ad una lesione di organo, non di organismo, alla psichiatria tocca, come organo, ovviamente il cervello. In questa fase, però, la psichiatria perde subito, proprio per questa attribuzione, la sua autonomia primitiva e viene per forza di cose fagocitata dalla neurologia.
Le scoperte di Golgi, Cajal, Sherrington, e poi Broca e Wernicke, fanno pensare che le basi anatomopatologiche e fisiopatologiche delle malattie mentali stiano lì lì per emergere dalla meravigliosa e colorata architettura cerebrale. La scoperta della spirocheta treponema pallidum, associata al quadro della neurolue, dànno una potente conferma a questa teoria. Griesinger e Meynert affermano apodittici : “Le malattie mentali sono malattie dle cervello”. In realtà la neurologia a poco a poco, grazie allo sviluppo della neruopatologia, mette le sue bandierine sul mantello corticale, e la psichiatria rimane, come volevasi dimostrare, povera e nuda. Ridotta, quindi, al ruolo ancillare e secondario nell’ossimoro “neuro-psichiatria”. Fino alla metà del Novecento le carenze nutrizionali ed igieniche della popolazione davano una quantità di quadri disvitaminosici, distiroidei che riempivano i manicomi di frenastenici o oligofrenici, ovvero di soggetti con evidente e manifesto ritardo nello sviluppo psicomotorio, con associati disturbi del comportamento. Questo consentiva il mantenimento del concetto di “clinica delle malattie nervose e mentali”. Ovviamente il miglioramento delle condizioni di vita e una certa “eugenetica” preventiva hanno ridotto molto questo folto gruppo di pseudo“malati mentali”, per cui l’attenzione della psichiatria si è spostata da quadri “neuro-psichiatrici” a quadri sempre più psichiatrici, ovvero funzionali (senza base organica dimostrabile), come la schizofrenia e la psicosi maniaco-depressiva. Andando incontro all’autonomia dalla neurologia, negli anni Settanta del Secolo scorso, ma senza avere una sua base anatomo-patologica, la psichiatria si è trovata improvvisamente in una posizione assai debole ed esposta. Perdendo la sua componente umanistica, perché come neuro-psichiatria l’aveva persa, le è toccato appiattirsi, in maniera compensatoria, sul paradigma biologico-riduzionista, a scapito del paradigma clinico e psicopatologico. Questa operazione è stata fatta essenzialmente dagli universitari, che erano tutti ex neurologi. Contemporaneamente, sul territorio, gli psichiatri sociali hanno fatto la loro rivoluzione.
L’irrigidimento della psichiatria accademica sul biologico e il progressivo assorbimento inerziale dello slancio della psichiatria sociale, hanno consegnato la nostra amata disciplina alla miseria attuale, nella quale tu ti sei formata/o. Ovvero alla stipsi dei tuoi quattro o cinque anni di specializzazione, in cui non ti sei mai trovato, probabilmente, a discutere con qualcuno su cosa è e come si dà una percezione delirante, sulla differenza tra un delirio e un deliroide, sul dispositivo della rivelazione e della conferma nella patogenesi del delirio, sulla differenza tra un’allucinazione acustica e una allucinazione acustico-verbale; sulla differenza tra sintomi primari e sintomi secondari; sulla differenza tra struttura di base endo-fenotipica e sintomo feno-fenotipico, su come si costituisce un’esperienza vissuta di centralizzazione. Perché tutto questo concerne una dimensione del discorso completamente scomparsa, mutilata, cioè la dimensione della psicopatologia. Ciò che è sopravvissuta, nella forma degradata delle varie edizioni del DSM, è solo una volgare semeiotica di base. E’ quella che probabilmente ti hanno spacciato per psicopatologia. La semeiotica, ovvero la raccolta di segni significativi, è, certo, di appannaggio della medicina. Ma non è con la semeiotica che si fa una diagnosi. I segni e i sintomi, in psichiatria, non sono affatto patognomonici.
Nessuna sindrome in psichiatria ha un sintomo fondamentale, o un cluster di sintomi fondamentali, come vorrebbe spacciarti il DSM-5. La psicopatologia, invece, come cornice di senso in cui inserire questi segni o sintomi, è l’unica prospettiva che può guidarti nella criticità diagnostica. Ma devi sapere, cara/o amica/o, che la psicopatologia non è per nulla appannaggio della medicina.  
Essa deriva, nel suo impianto metodologico, dalle scienze umane, ovvero dalla filosofia della storia (Dilthey) e dalla filosofia della vita (Simmel). Essa si è strutturata con le concettualizzazioni della fenomenologia (Husserl), della filosofia dell’esistenza (Heidegger, Sartre, Merlau-Ponty) e dell’ermeneutica (Ricoeur, Gadamer). La psicopatologia riconosce un impianto ed un metodo che non sono quelli del sapere medico-naturalistico ma che, paradossalmente, rendono significativo il sapere medico, cioè la semeiotica, applicata all’incontro e alla relazione con il malato mentale. Il fatto che la psicopatologia non ha una fondazione medica è il motivo per cui è stata abbandonata dalla psichiatria ufficiale o maistream, del tutto preoccupata solo di ricevere una legittimazione dalla medicina. In cattedra di psichiatria, per tutto il Secondo Novecento, non ha mai messo piede nemmeno uno psicopatologo, e i docenti sono troppo impegnati a correre dietro il “publish or perish” su riviste impattate, modaiole e asservite al consensus, per potersi dedicare alla psicopatologia.
La psicopatologia, oltre ad essere un medium tra te e il paziente, oltre a fornirti quel linguaggio strutturato sulle esperienze vissute del paziente, che ti apre la strada al colloquio, sarebbe anche un medium tra te e la società che ti circonda. Nel senso che la psicopatologia costituisce un paradigma sensibile al clima culturale che la società respira. Senza la psicopatologia, tu, futuro psichiatra, sei staccato dalla cultura, e appiattito solo su di un registro biologico.
Significa, concretamente, che tu avrai sempre meno voce in capitolo sul “management” del paziente, sulle sue relazioni con l’ambiente, sulla sua storia di vita. Il tuo compito sarà sempre più solo quello di un (illusorio) equilibratore recettoriale. In realtà un sarto di  “camisole de force chimique” per situazioni da tenere sotto controllo quando scoppiano. Farai il pompiere delle follia. Dovrai stabilizzare con i farmaci, senza sapere più di tanto. Accontentandoti di ciò che ti diranno o che riuscirai ad afferrare della vita del paziente per poter prescrivere una terapia. Sei, in fondo, anche se non ti insegnano un gran che, un professionista costoso da formare, quindi il tuo stipendio, nei Servizi o nelle Cliniche private, dovrai guadagnartelo vedendo moltissimi pazienti, per pochissimo tempo, non più di una volta al mese, senza starci su a pensare troppo. Un prescrittore. Non un clinico. Il resto della vita del paziente  sarà appannaggio di altri. Il paziente, le sue relazioni, non appena tu lo avrai più o meno riequilibrato, le farà con gli altri. E questa sarà la fine. La fine della psichiatria e la mortificazione di te come psichiatra. Ma, del resto, se anche tu dovessi avere voce in capitolo, di cosa parleresti, per quanto concerne quel paziente, con i vari riabilitatori o psicoterapeuti, o assitenti sociali, parleresti dei suoi recettori? Dei suoi geni? Dei suoi alleli? Dell’epidemiologia?  Delle metanalisi? A chi credi che interessino queste cose, se non agli editor delle riviste dove pubblicano i tuoi docenti? Ovviamente, questi elementi rappresentano tutti probabilismi della ricerca, materia della psichiatria che ti hanno fatto studiare, ma essi sono, di per sé, afasici, se calati nelle situazioni del real world (o mondo-della-vita, come preferisco chiamarlo io). Se non possiedi una dimensione discorsiva psicopatologica che discorsi fai su quel particolare paziente? Sei in grado di descrivere, ad esempio, come quel paziente vive il tempo, come vive lo spazio, come struttura il suo mondo? Come vive il corpo? Se lo fai, o ti butti a farlo, lo fai per intuizione? Per quello che ti appare in quel momento? In tal caso per  tua bocca parlerà solo il senso comune, a cui tu apporrai il sigillo dell’autorità medica. Ma ti troverai di fronte a personale non medico che la vedrà assai diversamente da te. Dovrai argomentare. Oppure sarai destituito. Nel ruolo che ti è stato lasciato farai, alla fine, la parte del “cattivo” che deve sedare e ricoverare, non l’interlocutore del progetto terapeutico-riabilitativo.
La perdita di potere dello psichiatra secondo alcuni è auspicabile, viste alcune nefandezza commesse dagli psichiatri quando hanno avuto il potere. Il punto è, però, che i manicomi si sono potuti chiudere anche perché i direttori avevano un potere che oggi nessuno ha più. Il potere di aprire i reparti. Il potere di dimettere. E, ad ogni modo, dispiace tanto consumare questo addio tra noi e i nostri pazienti. Eravamo nati, come psichiatri clinici, per occuparci di loro, cioè dei nostri pazienti come persone, con passione illuministica e filantropica, non solo dei loro recettori o del loro cervello.
Queste cose te le dico, mia/o giovane amica/o,veramente  sine ira et studio. Ho rinunciato, da tempo, a fare concorsi di secondo livello, perché avrei smesso di vedere pazienti. Non ho fatto il medico per occuparmi di gestione del personale e di budget.
Un uomo, in certe circostanze, per salvarsi, può fare una sola cosa, trovare una situazione che sia sua, crearsi un'isola attorno. Sono rimasto nei posti dove mi hanno inviato, senza mai avere il cambio. Se tra di noi ci sono tanti anni di stacco, è perché dietro di me non hanno più preso nessuno. Se non ti incontrerò mai in questa vita, almeno lasciami sentire la tua mancanza. Se avessimo lavorato insieme, uno sguardo dei tuoi occhi e la mia vita sarebbe stata a tua disposizione.
Me ne andrò dal Servizio pubblico senza gradi e senza riconoscimenti, senza rimpianti, con una mano avanti ed una dietro, povero e nudo, come sono entrato, ma felice di essere stato dimenticato in un angolo di “terricomio”, insieme ai pazienti dei quali ho cercato, come meglio ho potuto, semplicemente da psichiatra clinico, da ultimo mohicano, di condividere il destino. Che differenza può fare un uomo solo, in tutta questa pazzia? La mia battaglia è perduta, mi rimane solo l’onore di averla combattuta giorno dopo giorno, e di aver conosciuto uomini che mi hanno messo sulle tracce di una clinica vicina al fascino assoluto che ogni esistenza, anche la più straziata, trasmette.
Di questa carta nautica, amica/o mia/o fanne ciò che puoi. Se ci riesci a farla tua, trasmettila arricchita di dettagli.
E non smettere mai di domandarti una domanda cruciale, che mi ha assillato per tutti questi anni: ”Se una persona a cui tu tieni tanto, veramente tanto, si “ammalasse di mente”,  quale tipologia di psichiatra tu vorresti che incontrasse?”.
Lo so che una risposta non c’è. Cerca di diventare, se puoi, tu quello psichiatra. La via per arrivarci passa per la sofferenza (anche personale),  per  l’umanità e per la cultura