TAR Liguria: Gli sconti sulla salute sono illegittimi: la regressione tariffaria non s’ha da fare! (Sentenza 355/2018)

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(in fondo alla pagina il servizio del TG3 Regionale ed il testo della Sentenza)

Le ultime elezioni regionali hanno insediato, per volere dei cittadini, una nuova coalizione politica alla guida della Liguria.
Premiata dai cittadini con il voto anche perché più volte ha affermato di voler portare un vento nuovo dalla Lombardia: un vento lombardo, efficiente come quello milanese. Un vento che a dire la verità, alcuni maligni affermavano avrebbe portato anche la nebbia padana in Liguria.
Quando poi la stessa coalizione ha conquistato con le successive elezioni anche Genova, il capoluogo regionale, i soliti maligni avevano rincarato la dose affermando che il vento ormai era inarrestabile e avrebbe trasformato la città che si vantava di chiamarsi, in un lontanissimo e tanto glorioso quanto crudele passato, “la Superba”, in un “sobborgo di Milano”.
 
Ma vediamo i fatti: anche perché forse, alla fine, avevano ragione tutti, da punti di vista diversi, sulla nuova direzione del vento. 
 
La Regione ha creato, sulle ceneri della precedente Agenzia Regionale della Sanità (ARS) la Azienda Sanitaria Ligure della Sanità (A.Li.Sa.) con un direttore tutto nuovo, proveniente dalla ASL Città di Milano, e dei (apparenti) poteri nuovi di zecca, lasciando però al loro posto le cinque ASL esistenti.
 
I soliti maligni hanno perciò commentato che, in una ottica di annunziata semplificazione del Servizio Sanitario Regionale e addirittura accorpamento di ASL (si discuteva addirittura di una unica ASL regionale), da cinque ASL si era passati a ben sei ASL.
 
Ma soprattutto Alisa, insieme alla Giunta Regionale, ha creato un inedito sistema di scontistica (o saldi, vedete voi) da applicare alla sanità accreditata, sia profit che no profit, chiamato “regressione tariffaria”.
 
Alisa sosteneva che tale sistema era legittimo ed applicato ovunque nelle Regioni italiane; i soliti maligni dicevano che non era vero. Questa volta però che non era vero e che non era legittimo ha cominciato a dirlo anche qualche Avvocato competente in materia.
 
In concreto, il sistema ideato da A.Li.Sa. (ed avallato dalla Giunta Regionale della Liguria) é questo: Ia ASL competente, insieme ad A.Li.Sa. come capofila, stipula un contratto con la struttura sanitaria accreditata con il Servizio Sanitario Regionale. In tale contratto, come sempre accaduto perché previsto dalla Legge, viene concordato un volume di prestazioni da erogare, pagato secondo le tariffe definite e vigenti.
 
Però….. c’è un però. Nei nuovi contratti costruiti da A.Li.Sa la tariffa intera viene pagata fino al 95% del servizio erogato; oltre tali limite la tariffa viene pagata al 50%!
 
Facciamo un esempio: Comunità terapeutica con 20 posti letto tutti a contratto: significano 7300 giorni di ricovero.
I primi 6935 giorni di ricovero verranno pagati con tariffa intera, gli altri a metà. Ne rimangono 365, ovvero un anno, ovvero uno dei venti pazienti, che verrà pagato a metà.
 
Per un albergo di lusso può essere conveniente offrire stanze a basso prezzo in alcuni periodi di bassa affluenza (meglio poco che niente), ma è accettabile per una struttura sanitaria, dove le prestazioni per così dire “alberghiere” sono solo accessorie alla terapia?
Pur facendo i dovuti scongiuri che ciò non accada, se foste in ricoverati in una struttura sanitaria come quella presa ad esempio, vorreste essere il ventesimo paziente ricoverato? o anche gli altri diciannove pazienti al vostro arrivo come ventesimo, dato che il risultato non cambia?
 
Come se ciò non bastasse, il diabolico meccanismo della regressione tariffaria prevede anche che, se il paziente nel frattempo compie 65 anni e non viene trasferito dalla Asl in una altra struttura più idonea alle sue esigenze, la struttura accreditata subisce un ulteriore taglio della tariffa del 30%. Lo stesso accade al paziente (minore o adulto) che, in determinate strutture, superi il limite dei 36 mesi di ricovero senza essere trasferito ad altra struttura dalla ASL.
 
Chiudete gli occhi ed immaginate di essere un paziente psichiatrico che ha compiuto 65 anni, ricoverato quando la struttura ha oltrepassato il 95% delle prestazioni e quindi con la tariffa per le vostre cure abbassata del 50% e del 30%. Credo che un po’ di preoccupazione sia giustificata. Ma immaginate che vi dicano che avente anche superato i trentasei mesi di ricovero, che non vi trasferiscono in altra struttura e che la tariffa riconosciuta per le vostre terapie diminuisce di un ulteriore 30%. In questo caso credo sarebbe giustificata una vera e propria ansia ed il desiderio di fuggire.
 
Nonostante queste banali considerazioni che chiunque potrebbe fare, il meccanismo della regressione tariffaria veniva presentato dall’Amministrazione come un’invenzione geniale, con vantaggi sia per i cittadini assistiti dal Servizio Sanitario, che per le strutture accreditate, nonostante gli sconti tariffari imposti, perché avrebbe consentito di erogare più prestazioni, allo stesso costo, con più profitto per le strutture e un risparmio per il Servizio Sanitario Regionale.
 
Eppure, appare improbabile poter “guadagnare” di più ed avere tariffe ridotte a parità di prestazioni da erogare; appare improbabile fare economie di scala da parte di chi non produce bulloni attraverso macchinari robotizzati, ma cura pazienti psichiatrici, anziani e disabili; appare impossibile assicurare la qualità di un servizio per sua natura qualificato, complesso, ad “alta tecnologia umana”, come quello della terapia per i pazienti psichiatrici, abbassandone il prezzo.
 
Basta insomma un po’ di buon senso per comprendere che il sistema della regressione tariffariacosì congegnato è un sistema sbagliato.
 
Ma il sistema della regressione tariffaria è anche un sistema illegittimo, adottato in violazione di Legge.
 
Infatti, il TAR Liguria lo ha cassato, ritenendo per di più che sia stato elaborato in violazione della Legge Regionale, avendo la Giunta regionale affidato “una vera e propria delega in bianco ad A.Li.Sa ai fini della definizione - per quanto qui rileva – del sistema di remunerazione delle prestazioni (art. 3 comma 2 lett. i L.R. 17/2016). “Ed anzi, prosegue il TAR, “Di più, facendo espresso riferimento alla remunerazione delle prestazioni “eccedenti”, giammai potrebbe ritenersi che tale provvedimento abbia in qualche modo autorizzato od anche soltanto prefigurato il meccanismo della “regressione tariffaria”.Ancora, ribadisce il TAR, “la D.G.R. n. 550/2017 ha contestualmente approvato i criteri ed i principi per il sistema di remunerazione delle prestazioni dei soggetti erogatori privati accreditati e la relativa disciplina predisposta – in pari data – da A.Li.Sa: donde anche l’eccesso di potere, giacché la finalità che ha ispirato l’attonon è certo quella tipica di cui all’art. 3 comma 2 lett. i) L.R. n. 17/2016, ma quella – sviata - di sterilizzare le fondate censure dedotte dai ricorrenti.”
 
Qui il Giudice Amministrativo ha rilevato che l’Amministrazione Regionale ed Alisa, vista l’impugnazione dei loro provvedimenti, ne hanno emanato altri un poco differenti (impugnati anch’essi dai ricorrenti) al solo scopo di evitare il giudizio sul loro operatoda parte del Giudice Amministrativo.
Considerando che pochi giorni prima dell’udienza di discussione della causa definita con la Sentenza di cui stiamo scrivendo, A.Li.Sa. e la Giunta regionale della Liguria ancora una volta ha emanato dei nuovi provvedimenti (Deliberazione di Giunta regionale n. 178/2018 e Del. N. 73/2018 A.Li.Sa.), praticamente sovrapponibili a quelli ora annullati dal TAR ed evidentemente con lo stesso intento di “sterilizzare le fondate censure dedotte dai ricorrenti, sarà interessante vedere che cosa dirà il Giudice Amministrativo quando dovrà giudicare questi ultimi provvedimenti fotocopia: in termini non esattamente giuridici, errare è umano, ma perseverare diabolico, forse?
 
Insomma, una brutta pagina ed una brutta figura per l’Amministrazione pubblica; un successo in primo grado per le imprese profit e non profit accreditate con il Servizio Sanitario Regionale Ligure, ma anche per i cittadini e per i lavoratori del settore: i primi garantiti nel loro diritto alla salute, i secondi per il mantenimento dell’occupazione e per la mancata mortificazione della loro professionalità.
 
Per concludere, va detto che non è la prima volta che FENASCOPriesce ad arrestare operazioni simili al meccanismo della regressione tariffaria, di solito senza dover ricorrere al Giudice Amministrativo (percorso che in materia di politica sanitaria, non solo per le competenze che richiede e per i suoi costi, rappresenta pur sempre una extrema ratio). Era accaduto in Lombardia, dove il TAR già nel 2008(sempre su ricorso di FENASCOP) aveva annullato dei provvedimenti di riorganizzazione della rete di assistenza psichiatrica lombarda che prevedevano l’abbattimento automatico della tariffa di ricovero in comunità terapeutica al superamento di una certa soglia temporale di ricovero, se la ASL non avesse dimesso e trasferito il paziente in altra struttura.
Riflettendo su questo, possiamo dire che effettivamente il vento della Lombardia è arrivato anche in Liguria con la nuova Amministrazione Regionale. Basta però tenere conto che la rosa dei venti è fissa, ma il vento può spirare in molte direzioni e persino tramutarsi in tempesta.
 
 
 
Il testo della Sentenza:
 
N. 00368/2017 REG.RIC. 
N. REG.PROV.COLL. N. 00368/2017 REG.RIC. N. 00375/2017 REG.RIC. 
REPUBBLICA ITALIANA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Liguria (Sezione Seconda)
ha pronunciato la presente
SENTENZA
sul ricorso numero di registro generale 368 del 2017, integrato da motivi aggiunti, proposto da:
Fenascop Federazione Nazionale Strutture Psicosocioterapeutiche, rappresentata e difesa dall'avvocato Emilio Robotti, con domicilio eletto presso il suo studio in Genova, via Cesarea 2/41; 
contro
- Regione Liguria, rappresentata e difesa dagli avvocati Leonardo Castagnoli e Marina Crovetto, con domicilio eletto presso gli uffici dell’Avvocatura regionale in Genova, via Fieschi 17;
- A.Li.Sa. - Azienda Ligure Sanitaria della Regione Liguria, rappresentata e difesa dall'avvocato Vincenzo Avolio, con domicilio presso la segreteria del T.A.R.; 
- ASL n. 3 Genovese, rappresentata e difesa dall'avvocato Riccardo Maoli, con domicilio eletto presso il suo studio in Genova, via Corsica 2/11; 
e con l'intervento di
ad adiuvandum:
***** Cooperativa Sociale, rappresentata e difesa dall'avvocato Emilio Robotti, con domicilio eletto presso il suo studio in Genova, via Cesarea 2/41; 
****** sul ricorso numero di registro generale 375 del 2017, proposto da:, tutti rappresentati e difesi dagli avvocati Giovanni Bormioli e Paolo Bormioli, con domicilio eletto presso il loro studio in Genova, piazza Dante 9/14; 
contro
- Regione Liguria, rappresentata e difesa dagli avvocati Leonardo Castagnoli e Marina Crovetto, con domicilio eletto presso gli uffici dell’Avvocatura regionale in Genova, via Fieschi 17;
- A.Li.Sa. - Azienda Ligure Sanitaria della Regione Liguria, rappresentata e difesa dall'avvocato Vincenzo Avolio, con domicilio presso la segreteria del T.A.R.; 
- ASL n. 1 Imperiese, ASL n. 2 Savonese, ASL n. 3 Genovese, ASL n. 4 Chiavarese, ASL n. 5 Spezzino, tutte rappresentate e difese dall'avvocato Riccardo Maoli, con domicilio eletto presso il suo studio in Genova, via Corsica 2/11; 
e con l'intervento di
ad adiuvandum:
********
avvocati Giovanni Bormioli e Paolo Bormioli, con domicilio eletto presso il loro studio in Genova, piazza Dante 9/14; 
per l'annullamento
quanto al ricorso n. 368 del 2017:
- della delibera di Giunta della Regione Liguria n. 229 del 24.03.2017, avente ad oggetto "L.R. 29.7.2016, n. 17, art. 3 comma 2, lett. i). 229 2017 A.li.Sa. Programma operativo in materia di attività contrattuale con i soggetti erogatori privati accreditati”, pubblicato in data 30.03.2017 sul sito web della Regione Liguria;
- della nota prot. n. 48108 del 31.03.2017 della A.S.L. n. 3 Genovese avente ad oggetto “Richiesta di adesione per accettazione ad accordo contrattuale per la fornitura di prestazioni sociosanitarie e/o sanitarie”;
- della deliberazione n. 43 dell’8.5.2017 di A.Li.Sa. - Azienda Sanitaria della Regione Liguria, avente ad oggetto "Contratti con i soggetti erogatori accreditati dei servizi sanitari. Approvazione documento recante "Modalità applicative del programma operativo", schema tipo degli accordi contrattuali e primi requisiti di qualità”;
Per quanto riguarda i motivi aggiunti:
di tutti gli atti già impugnati con il ricorso introduttivo, nonché:
- dell'atto di A.Li.Sa. n. 0009614.07 del 7 luglio 2017;
- della D.G.R. n. 550 dell'11 luglio 2017 della Regione Liguria;
- della deliberazione n. 72 dell'11 luglio 2017 di A.Li.Sa.;
quanto al ricorso n. 375 del 2017:
Per quanto riguarda il ricorso introduttivo, per l’annullamento:
- della nota prot. n. 4286 del 22 marzo 2017 di A.Li.sa e dell'allegato "Programma operativo in materia di attività contrattuale con i soggetti erogatori privati accreditati";
- della D.G.R. n. 299 del 24 marzo 2017 della Regione Liguria, avente ad oggetto l'approvazione del "Programma operativo in materia di attività contrattuale con i soggetti erogatori privati accreditati" predisposto da A.Li.Sa., di approvazione ed adozione delle "Modalità applicative del programma operativo” - allegato A.
Per quanto riguarda i motivi aggiunti, per l’annullamento: 
- della D.G.R. della Regione Liguria n. 550 dell'11 luglio 2017;
- della deliberazione n. 72 dell'11 luglio 2017 di A.Li.Sa., che ha sostituito in parte la deliberazione n. 43/2017 e, totalmente, le “Modalità applicative” allegate a tale atto;
- di tutti gli altri atti delle ASL, attuativi e applicativi dei suddetti provvedimenti; 
Visti i ricorsi, i motivi aggiunti e i relativi allegati;
Visti gli atti di costituzione in giudizio della Regione Liguria, di A.Li.Sa. - Azienda Ligure Sanitaria della Regione Liguria e delle ASL n. 1 Imperiese, ASL n. 2 Savonese, ASL n. 3 Genovese, ASL n. 4 Chiavarese, ASL n. 5 Spezzino;
Visti gli atti di intervento di ****** (nel ricorso R.G. n. 368/2017) e dell’Associazione ****** (nel ricorso R.G. 375/2017)
Viste le memorie difensive;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell'udienza pubblica del giorno 6 aprile 2018 il dott. Angelo Vitali e uditi per le parti i difensori, come specificato nel verbale;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue. 
FATTO e DIRITTO
Con ricorso notificato in data 29.5.2017, depositato in data 31.5.2017 ed assunto al numero di R.G. 368/2017 FENASCOP Federazione Nazionale Strutture Psicosocioterapeutiche, organizzazione che rappresenta, a livello nazionale e regionale, le strutture comunitarie psichiatriche extra ospedaliere, per le quali è anche titolare di un contratto collettivo nazionale di lavoro, ha impugnato gli atti
 (segnatamente, la D.G.R. 24.3.2017, n. 229) con cui la Regione Liguria ha approvato il programma operativo in materia di attività contrattuale con i soggetti erogatori privati accreditati predisposto dall'Azienda Ligure Sanitaria (di seguito, A.Li.Sa senz’altro), nonché la deliberazione del commissario straordinario di A.Li.Sa n. 43 del 8.5.2017, avente ad oggetto “contratti con i soggetti erogatori accreditati dei servizi sanitari. Approvazione documento recante ‘modalità applicative del programma operativo’, schema tipo degli accordi contrattuali e primi requisiti di qualità”. 
A sostegno del gravame ha dedotto tre motivi di ricorso, come segue.
1. Violazione e falsa applicazione del D. Lgs. n. 502/1992 e s.m.i.. Violazione art. 1 L. 833/78. Violazione L. 180/1978. Violazione art. 3, 32, 41, 97 e 117 Cost., D.P.C.M. 29.11.2001 “Livelli Essenziali di Assistenza” e s.m.i. tra cui art. 54 L. 27.12.2002 n. 289 ed il D.P.C.M. 12.02.2017. Violazione D.P.C.M. 14.02.2001 “Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni sociosanitarie.”. Violazione P.O. (Progetto Obiettivo) tutela della Salute Mentale 1994 – 1996 (D.P.R. 07.04.1994) e Progetto Obiettivo tutela della Salute Mentale 1998-2000 (D.P.R. 10.11.1999); violazione “Piano di Azioni Nazionale per la Salute Mentale” atto rep. N. 4/CU del 24/01/2013. Violazione e falsa applicazione della Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità, con Protocollo opzionale, adottata a New York il 13 dicembre 2006, ratificata e resa esecutiva con la legge 3 marzo 2009, n. 18. Violazione e falsa applicazione del Patto internazionale relativo ai diritti economici, sociali e culturali ratificata con L. 25 ottobre 1977 n. 881; Violazione e falsa applicazione art. 8 e art. 1 Prot. 1 CEDU. Sintomi di sviamento di potere. Contraddittorietà e irrazionalità manifesta.
Lamenta, quanto ai pazienti psichiatrici e disabili con età superiore a 65 anni, che la proposta di contrattazione consisterebbe in una decurtazione della tariffa giornaliera riconosciuta dal Servizio Sanitario Regionale, decurtazione che opererebbe in relazione automatica con l’età anagrafica dei pazienti (> 65 anni) o con la durata del ricovero in comunità terapeutica (oltre 36 mesi), prescindendo da qualsiasi valutazione di tipo clinico (cita a conforto la sentenza del T.A.R. Lombardia n. 2098/2008); tale decurtazione andrebbe poi ad aggiungersi alla decurtazione della tariffa (50% per le prestazioni eccedenti il 96% del budget assegnato) già prevista dal meccanismo di regressione tariffaria, ledendo al contempo sia il diritto alla salute dei pazienti ricoverati, sia il diritto alla libera iniziativa economica, sotto il profilo della sostenibilità economica (corrispettività tra costi e tariffe) delle strutture erogatrici delle prestazioni. 
2. Sotto diverso profilo, violazione art. 1 D. Lgs. 502/92 e s.m.i.. Violazione art. 1 e 3 D. Lgs. 328/2000. Violazione Eccesso di potere per difetto di istruttoria. Istruttoria carente degli elementi rilevanti per la formazione corretta della deliberazione impugnata. Mancata partecipazione al procedimento delle Associazioni da anni operanti nel sistema e interessate alla riorganizzazione della rete psichiatrica. Violazione artt. 6 e ss. Legge 241/1990. Violazione dell’art. 41 Cost.; Violazione art. 97 Cost. e del principio di buon andamento della P.A.. Eccesso di potere per illogicità e violazione del principio di proporzionalità. Irrazionalità e illogicità manifesta.
Si duole che i provvedimenti impugnati siano stati assunti unilateralmente e senza alcun previo confronto istruttorio, avendo le P.A. resistenti semplicemente presentato le loro determinazioni, chiedendo alle strutture private accreditate l’immediata sottoscrizione delle schede di budget e dei contratti, senza accogliere le richieste di modifica della esponente associazione e senza alcuna comparazione tra gli interessi in gioco, né alcuna considerazione del sacrificio imposto ai destinatari delle misure adottate.
La P.A. non avrebbe in alcun modo considerato l’impatto organizzativo ed economico sulle strutture accreditate della nuova tariffazione, delle modalità di definizione del budget e del contenuto delle clausole contrattuali imposte.
3. Violazione sotto ulteriore profilo del D. Lgs. 502/92 e s.m.i.. Violazione art. 41- 97 Cost.. Violazione L.R. Liguria n. 17/2016 (art. 2,3,4). Violazione D.G.R. 862/2011 e s.m.i. tra cui la D.G.R 941/2012 “Integrazioni e parziali modifiche alla DGR 15 luglio 2011 n. 862 e ss.mm.ii. in materia di residenzialità e semiresidenzialità sociosanitaria.”. Violazione D.G.R. 1031/2013 “Approvazione schemi tipo di contratto tra Asl ed Enti gestori delle strutture residenziali e semiresidenziali extraospedaliere”. Eccesso di potere. Elementi di sviamento. 
Non sarebbero stati applicati i principi (modalità partecipative, condivisione, rispetto dei piani e dei programmi deliberati dal Consiglio regionale Assemblea Legislativa della Liguria) di cui all'art. 2 della L.R. Liguria n. 17/2016, nel senso che A.Li.Sa. avrebbe invaso competenze ed attribuzioni del Consiglio regionale e della Giunta Regionale. 
Si sono costituite in giudizio la ASL n. 3 Genovese, A.Li.Sa. - Azienda Ligure Sanitaria della Regione Liguria e la Regione Liguria, instando per la reiezione del ricorso.
Con motivi aggiunti notificato in data 4-6.10.2017 FENASCOP ha esteso l’impugnazione alla D.G.R. n. 550/2017, di acquisizione ed approvazione del nuovo documento “Modalità applicative del programma operativo in materia di attività contrattuale con i soggetti erogatori privati accreditati e le aziende pubbliche di servizio alla persona (a.s.p.)”, nonché alla deliberazione del Commissario Straordinario di A.Li.Sa. n. 72/2017, di approvazione del documento recante “Modalità applicative del programma operativo”. 
Nel riproporre i motivi già dedotti nel ricorso introduttivo, lamenta che anche il nuovo provvedimento di regolamentazione dei rapporti contrattuali e della tariffazione soffrirebbe delle medesime illegittimità dei provvedimenti già impugnati, mantenendo lo stesso schema di predisposizione del budget e della “regressione tariffaria”, modificando solo – senza con ciò sanare le illegittimità, ed anzi aggravandole – alcuni dettagli relativi alla valutazione dei pazienti a cui applicare i meccanismi di riduzione tariffaria (ultra sessantacinquenni ospitati in struttura psichiatrica, pazienti con oltre 18 mesi di permanenza in Comunità Terapeutica Psichiatrica etc.), ed introducendo una inedita quanto illegittima motivazione per tali “mortificazioni economiche” alle strutture accreditate con il Servizio Sanitario Regionale, consistente nel fare spazio ad asseriti nuovi enti erogatori.
Con atto notificato in data 5.10.2017 è intervenuta ad adiuvandum Hope società Cooperativa sociale, instando per l’accoglimento del ricorso. 
Con ricorso notificato in data 26.5.2017, depositato il 5.6.2017 ed assunto al numero di R.G. 375/2017 la Fondazione Cepim Onlus ed altri tredici soggetti esercenti attività di assistenza sociosanitaria per disabili e malati psichici, accreditati presso il servizio sanitario regionale con cui hanno stipulato convenzioni ex art. 26 della L. n. 833/1987 e art. 8-quinques del D.Lgs. n. 502/1992, hanno impugnato gli atti con cui la Regione Liguria ha approvato il programma operativo in materia di attività contrattuale con i soggetti erogatori privati accreditati predisposto dall'Azienda Ligure Sanitaria, e, segnatamente, la D.G.R. 24.3.2017, n. 229 (di approvazione del “Programma operativo in materia di attività contrattuale con i soggetti erogatori privati accreditati” predisposto da A.Li.Sa) e la deliberazione del commissario straordinario di A.Li.Sa n. 43 dell’8 maggio 2017, di approvazione ed adozione delle “modalità applicative del programma operativo”, nella parte (allegato A) in cui definisce il regime tariffario per l’assistenza ai pazienti di oltre 65 anni, stabilisce il sistema di remunerazione dei soggetti convenzionati secondo il principio della “regressione tariffaria”, e pone un limite nell’addebito delle fatture alle ASL. 
A sostegno del gravame ha dedotto otto motivi di ricorso, rubricati come segue.
1. Incompetenza della A.Li.Sa. e delle ASL e difetto del presupposto legittimante in relazione agli artt. 2, 3 e 4 della L.R. n. 17/2016 e all’art. 8-quinques, comma 1 lett. d) del D.Lgs. n. 502/1992 ai fini della predisposizione dei criteri di remunerazione delle prestazioni sociosanitarie.
In nessuno dei suoi atti la Regione Liguria avrebbe mai approvato preventivamente – come imposto dagli artt. 1 comma 4 e 4 comma 2 L.R. 29.7.2016, n. 17 - le linee di indirizzo concernenti i sistemi di “regressione tariffaria” e di limitazione delle fatturazioni, i cui contenuti compaiono per la prima volta nella deliberazione del commissario straordinario di A.Li.Sa n. 43 dell’8 maggio 2017.
2. Violazione dell’art. 26 della L. n. 833/1978 e dell’art. 8 quinques del D.Lgs. n. 502/1992. Violazione dell’art. 2, comma 1 della L.R. n. 17/2016. Violazione del principio di remunerazione delle prestazioni convenzionate nonché del principio di economicità ed efficienza. Difetto di istruttoria, e di motivazione, illogicità, sviamento, disparità di trattamento in relazione all’imposizione del criterio della “regressione tariffaria”. 
La legge (art. 8-quinquies D. Lgs. n. 502/1991) consentirebbe la diminuzione della remunerazione delle strutture private convenzionate soltanto in caso di prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato: solo per tale evenienza le norme ammettono la regressione tariffaria. 
La regressione tariffaria così come elaborata nei provvedimenti impugnati opererà invece non solo sulle prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato, ma anche su quelle che rientrano in quel limite (dal 95% o dal 97%, a seconda dell’area di attività). 
La regressione tariffaria, per come concepita, si ridurrebbe ad un’operazione finanziaria che non considera le esigenze del servizio e la compatibilità con l’economia dei soggetti convenzionati, in violazione del principio di piena remunerazione dei medesimi. 
3. Violazione art. 2 L.R. n. 17/2016. Funzioni della A.Li.Sa.
Il sistema della regressione tariffaria elaborato da A.Li.Sa non rispetterebbe i principi di efficienza, efficacia, razionalità ed economicità di cui all’art. 2 L.R. 17/2016.
4. Eccesso di potere, istruttoria, motivazione ed illogicità.
I criteri per la regressione tariffaria elaborati da A.Li.Sa. nella determinazione n. 43/2017 prevedono una minore remunerazione delle prestazioni non a partire dalla prima prestazione eccedente il 100% di quelle previste dal programma preventivo concordato, ma già dal 95% o 97% di queste (a seconda dell’area di attività): essi sembrano dunque ispirati al principio di marginalità applicabile nei processi industriali di produzione di beni o somministrazione di servizi, in base al quale, all’aumentare della produzione, i costi unitari dei singoli beni o dei servizi diminuiscono: sennonché, tale principio non può essere applicato alle prestazioni sociosanitarie, che sono per definizione “personalizzate” su misura del paziente, e non totalmente prevedibili. 
5. Violazione dell’art. 26 della L. n. 833/1978 e dell’art. 8 quinques del D.Lgs. n. 502/1992. Violazione dell’art. 2, comma 1 della L.R. n. 17/2016 sotto diverso profilo.
Con l’applicazione della regressione tariffaria elaborata nei provvedimenti impugnati, i ricorrenti dovranno fornire le stesse prestazioni non eccedenti ed “eccedenti il programma preventivo concordato” mantenendo i medesimi standard qualitativi, ma ad un corrispettivo inferiore, in violazione delle norme che stabiliscono la piena remunerazione delle prestazioni sociosanitarie. 
6. Sulla riduzione della remunerazione delle prestazioni sociosanitarie per i pazienti psichiatrici e disabili over 65. Violazione delle norme dedotte sub II. Eccesso di potere per difetto di motivazione, istruttoria ed illogicità. Violazione del principio del giusto procedimento nonché degli art. 7 e seguenti della L. n. 241/1990. 
La previsione dell’abbattimento del 30% per i pazienti over 65 è illegittimo in quanto le esigenze assistenziali sono rapportate non ad astratte parametrazioni e quantificazioni, bensì alle condizioni personali e alle necessità del singolo paziente, da accertarsi in contraddittorio con il medico della struttura convenzionata. 
7. Sulla limitazione della fatturazione. Violazione delle norme dedotte sub II e del principio di remunerazione.
La previsione secondo la quale il valore fatturato mensilmente dovrà essere pari al 90% della produzione effettuata nel mese di riferimento, valorizzata a tariffa piena, è illegittima in quanto impedisce agli operatori di ottenere il pagamento del corrispettivo di prestazioni effettivamente erogate.
8. Violazione dell’art. 23 della L.R. n. 19/1994. Violazione dell’art. 1 del Regolamento della Regione Liguria n. 4 del 26 agosto 1997.
Nell’elaborazione ed approvazione dei provvedimenti impugnati sarebbe stata del tutto disattesa la funzione partecipativa della Consulta regionale per la tutela dei diritti della persona handicappata, che aveva richiesto di essere interpellata in merito.
Si sono costituite in giudizio la ASL n. 1 Imperiese, la ASL n. 2 Savonese, la ASL n. 3 Genovese, la ASL n. 4 Chiavarese, la ASL n. 5 Spezzino, A.Li.Sa. - Azienda Ligure Sanitaria della Regione Liguria e la Regione Liguria, instando per la reiezione del ricorso.
Con atto di motivi aggiunti notificato in data 12.9.2017 le originarie ricorrenti hanno esteso l’impugnazione alla D.G.R. 11.7.2017 n. 550, di acquisizione ed approvazione del nuovo documento “Modalità applicative del programma operativo in materia di attività contrattuale con i soggetti erogatori privati accreditati e le aziende pubbliche di servizio alla persona (a.s.p.)”, nonché alla deliberazione del Commissario Straordinario di A.Li.Sa. 11.7.2017 n. 72, di approvazione del documento recante “Modalità applicative del programma operativo”.
A sostegno del gravame aggiuntivo hanno dedotto quattro motivi di ricorso, rubricati come segue (seguendo la numerazione precedente).
9. Illegittimità in via propria e derivata per i vizi già dedotti nel ricorso introduttivo a carico degli atti con i medesimi impugnati.
Anche la deliberazione n. 72/2017 di A.Li.Sa. e la D.G.R. n. 550/2017 della Regione Liguria, seguendo e riproponendo la stessa impostazione assunta con i precedenti provvedimenti impugnati con il ricorso introduttivo, sarebbero affetti - in via propria ed in via derivata - dai medesimi vizi di legittimità.
10. Violazione degli artt. 2, 3 e 4 della L.R. n. 17/2016 e all’art. 8 quinquies, comma 1 lett. d) del D.Lgs. n. 502/1992 ai fini della predisposizione dei criteri di remunerazione delle prestazioni sociosanitarie. Difetto dei presupposti legittimanti il metodo della “regressione tariffaria”.
Le funzioni di programmazione sanitaria e sociosanitaria di A.Li.Sa debbono essere svolte sulla base di linee di indirizzo emanate - necessariamente in via preventiva (art. 4, comma 2 L.R. n. 17/2016) - dalla Giunta regionale: nel caso di specie, con la deliberazione n. 550/2017 la Regione avrebbe integrato ex post le linee di indirizzo mediante l’individuazione della metodologia della regressione tariffaria, semplicemente avallando le coeve decisioni di A.Li.Sa (deliberazione n. 72 dell’11.7.2017).
11. Violazione dell’art. 26 della L. n. 833/1978 e dell’art. 8 quinquies del D.Lgs. n. 502/1992. Violazione dell’art. 2, comma 1 della L.R. n. 17/2016. Violazione del principio di remunerazione delle prestazioni convenzionate nonché del principio di economicità ed efficienza. Contraddittorietà con la precedente deliberazione n. 43/2017 di A.Li.Sa..
La nuova regolamentazione del meccanismo della regressione tariffaria, operando già a partire da una percentuale (dal 95% o dal 97%, a seconda dell’area di attività) inferiore al programma preventivo concordato, violerebbe le disposizioni (art. 8- quinquies D. Lgs. n. 502/1991) che consentono la diminuzione della remunerazione delle strutture private convenzionate soltanto in caso di prestazioni “eccedenti” il programma preventivo concordato.
Né varrebbe addurre la “facoltatività” delle prestazioni remunerate in modo ridotto, posto che il minor volume di budget consumato in un anno potrà essere “storicizzato” ai fini dell’assegnazione dei budget per gli anni successivi.
12. Segue. Violazione e falsa applicazione dell’art. 26 della L. n. 833/1978 e dell’art. 8 quinquies del D.Lgs. n. 502/1992. Violazione e falsa applicazione dell’art. 2, comma 1 della L.R. n. 17/2016. Violazione del principio di remunerazione delle prestazioni convenzionate. Violazione dell’art. 23 della Costituzione. Sviamento.
Le motivazioni poste dalla giunta regionale a fondamento del meccanismo della regressione tariffaria (elevare il monte di prestazioni offerte ai cittadini grazie a presumibili economie di scala; rendere disponibili quote di budget ad altri operatori) sarebbero irragionevoli, posto che riduzioni di spesa possono essere ottenute – assumendosene le corrispondenti responsabilità politiche - riducendo o il budget ed il numero delle prestazioni contrattualmente programmate, o le tariffe (ed i connessi standard organizzativi), non già remunerando in maniera inferiore le prestazioni contrattualmente previste. 
Con atto notificato in data 8.11.2017 è intervenuta ad adiuvandum l’Associazione Religiosa Istituti Socio-Sanitari (ARIS), instando per l’accoglimento del ricorso. Previo scambio delle memorie conclusionali e di replica, all’udienza pubblica del 6 aprile 2018 entrambi i ricorsi sono stati trattenuti dal collegio per la decisione. Occorre preliminarmente disporre – ex art. 70 c.p.a. - la riunione dei due ricorsi, che, attenendo all’impugnazione dei medesimi provvedimenti amministrativi, sono connessi oggettivamente e possono essere decisi con un’unica sentenza. 
Ciò posto, i ricorsi sono fondati, sotto il profilo – di carattere assorbente - della violazione degli artt. 2, 3 e 4 della L.R. 29.7.2016, n. 17, a motivo della mancata predeterminazione, ad opera della giunta regionale, dei criteri e dei principi in materia di definizione del sistema di remunerazione delle prestazioni ai soggetti privati accreditati. 
E’ noto che, ai sensi dell’art. 8-quinquies del D. Lgs. n. 502/1992, l’acquisto di prestazioni sanitarie da parte dell’amministrazione regionale presuppone la stipulazione di un accordo contrattuale che definisca, oltre ai requisiti del servizio da rendere (in termini di appropriatezza clinica ed organizzativa), il volume massimo delle prestazioni che la struttura privata si impegna ad assicurare, con il corrispettivo preventivato a fronte delle attività concordate, globalmente risultante dalla applicazione dei valori tariffari (così detto budget). 
In Liguria, la legge regionale 29.7.2016, n. 17 ha demandato all'Azienda Ligure Sanitaria della Regione Liguria A.Li.Sa. – tra l’altro – “la definizione e la stipula degli accordi con i soggetti erogatori pubblici o equiparati e dei contratti con i soggetti erogatori privati accreditati anche con riferimento al sistema di remunerazione delle prestazioni e in generale al sistema del rimborso per prestazione e sistemi connessi e correlati” (art. 3 comma 2 lett. i).
Poiché peraltro tale potere attiene alla definizione ed al controllo della spesa pubblica sanitaria, di pertinenza della Regione, esso dev’essere esercitato nel rispetto, oltre che dei piani e dei programmi deliberati dal Consiglio regionale Assemblea Legislativa della Liguria, anche dei principi, indirizzi e direttive appositamente dettati dalla Giunta regionale (art. 2 comma 1 L.R. 17/2016), cui spetta, per l’appunto, il compito di fissare “criteri e principi per lo svolgimento delle funzioni attribuite ad A.Li.Sa.” (art. 4 comma 2 lett. b L.R. n. 17/2016). Orbene, come correttamente lamentato dai ricorrenti, non risulta che la giunta regionale della Regione Liguria abbia approvato preventivamente – come invece impostole dall’art. 4 comma 2 lett. b L.R. 29.7.2016, n. 17, in relazione all’art. 3 comma 2 lett. i) della medesima legge – i criteri ed i principi per la definizione, da parte di A.Li.Sa., dei contratti con i soggetti erogatori privati accreditati, con specifico riferimento al sistema di remunerazione delle prestazioni ed alla innovativa metodologia della “regressione tariffaria”. 
Tali criteri non si rinvengono, in particolare, nella D.G.R. 20.12.2016, n. 1183 (doc. 2 delle produzioni 23.10.2017 delle A.S.L. nel ricorso R.G. 375/2017), richiamata nel preambolo della D.G.R. 24.3.2017, n. 229 (di approvazione del programma operativo in materia di attività contrattuale con i soggetti erogatori privati accreditati predisposto da A.Li.Sa) e univocamente indicata dalle difese della Regione e di A.Li.Sa come il provvedimento amministrativo contenente i criteri ed i principi cui A.Li.Sa si sarebbe dovuta attenere nel definire il sistema di remunerazione delle prestazioni sanitarie. 
Tale provvedimento si limita infatti, quanto ai soggetti accreditati privati, a stabilire (punto 2.2 della motivazione) che “le tipologie di prestazioni erogabili, i volumi di attività programmati, le eventuali modalità di remunerazione delle prestazioni eccedenti e i tetti di spesa relativi ai restanti nove mesi del 2017 sono determinati, entro il 31 marzo 2017, dall’Azienda Ligure Sanitaria della Regione Liguria (A.Li.Sa) attraverso accordi contrattuali con i soggetti erogatori privati accreditati. A.Li.Sa potrà, altresì, stipulare con i soggetti accreditati ‘addendum contrattuali’ per la qualificazione delle attività e il miglioramento continuo della qualità”. 
Si tratta, come ognun vede, di un atto assolutamente generico, privo della benché minima indicazione di criteri o principi direttivi, che sostanzialmente concreta una vera e propria delega in bianco ad A.Li.Sa ai fini della definizione - per quanto qui rileva – del sistema di remunerazione delle prestazioni (art. 3 comma 2 lett. i L.R. 17/2016). 
Di più, facendo espresso riferimento alla remunerazione delle prestazioni “eccedenti”, giammai potrebbe ritenersi che tale provvedimento abbia in qualche modo autorizzato od anche soltanto prefigurato il meccanismo della “regressione tariffaria”, come successivamente disciplinato dall’allegato A alla deliberazione del commissario straordinario di A.Li.Sa 8.5.2017, n. 43, giacché tale innovativo meccanismo, a prescindere dalla sua conformità all’art. 8-quinquies del D. Lgs. n. 502/1992, opera a partire da percentuali inferiori (in misura diversa, a seconda del tipo di attività) al 100% del budget di spesa assegnato a ciascun soggetto accreditato privato, e dunque anche per prestazioni non eccedenti il budget. 
Ed è appena il caso di osservare come non si tratti un vizio di carattere meramente formale: le decisioni che attengono alla fissazione dei tetti di spesa ed alla remunerazione delle prestazioni erogate in regime di accreditamento sono infatti espressione di un potere di programmazione regionale di natura autoritativa (così Cons. di St., III, 10.2.2016, n. 566, in relazione al metodo di regressione tariffaria, applicato però alle sole prestazioni eccedenti il tetto di spesa assegnato), sicché esse appartengono naturaliter alla competenza degli organi di governo della regione, come del resto confermato dagli artt. 2 comma 1 e 4 comma 2 lett. b) della L.R. n. 17/2016. 
Né potrebbe ritenersi che il vizio sia stato sanato ad opera della deliberazione 11.7.2017, n. 550 (doc. 5 delle produzioni 23.10.2017 delle A.S.L. nel ricorso R.G. 375/2017) - impugnata con i ricorsi per motivi aggiunti - con cui la giunta regionale ha da un lato “precisato” le linee di indirizzo assegnate ad A.Li.Sa in relazione al dettato di cui all’art. 3 comma 2 lett. i) L.R. n. 17/2016, dall’altro approvato il coevo documento “modalità applicative del programma operativo in materia di attività contrattuale con i soggetti erogatori privati accreditati e le aziende pubbliche di servizio alla persona (a.s.p.)”, approvato con deliberazione del commissario straordinario di A.Li.Sa 11.7.2017, n. 72 (doc. 6 delle produzioni 23.10.2017 delle A.S.L. nel ricorso R.G. 375/2017). 
Analogamente a quanto avviene per la funzione consultiva, il cui esercizio ex post, o a sanatoria, è inammissibile, dovendo il parere necessariamente precedere la pronuncia dell'organo deliberante (cfr. Cons. di St., VI, 6.6.2011, n. 3354), deve ritenersi che anche la fissazione di principi e criteri generali per l’esercizio di una funzione amministrativa, essendo prodromica all’atto di esercizio della relativa funzione, debba necessariamente precederlo. 
Nel caso di specie, la D.G.R. n. 550/2017 ha contestualmente approvato i criteri ed i principi per il sistema di remunerazione delle prestazioni dei soggetti erogatori privati accreditati e la relativa disciplina predisposta – in pari data – da A.Li.Sa: donde anche l’eccesso di potere, giacché la finalità che ha ispirato l’atto non è certo quella tipica di cui all’art. 3 comma 2 lett. i) L.R. n. 17/2016, ma quella – sviata - di sterilizzare le fondate censure dedotte dai ricorrenti. 
Le spese seguono come di regola la soccombenza nei confronti della Regione Liguria e di A.Li.Sa, mentre sussistono i presupposti di legge per compensarle integralmente tra le altre parti costituite. 
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Liguria (Sezione Seconda), 
definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, 
Accoglie i riuniti ricorsi e, per l’effetto, annulla i provvedimenti impugnati. Condanna la Regione Liguria ed A.Li.Sa al pagamento delle spese di giudizio in favore delle parti ricorrenti, che si liquidano in € 4.000,00 per ciascun ricorso, oltre IVA e CPA, oltre al rimborso del contributo unificato.
Compensa per il resto le spese.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.
Così deciso in Genova nella camera di consiglio del giorno 6 aprile 2018 con l'intervento dei magistrati: 
Roberto Pupilella, Presidente
Luca Morbelli, Consigliere
Angelo Vitali, Consigliere, Estensore 
L'ESTENSORE Angelo Vitali 
IL PRESIDENTE Roberto Pupilella 
IL SEGRETARIO