Questo articolo racconta il progetto IESA nei suoi NUMERI: viene data una definizione del servizio, una panoramica sui suoi costi, vengono descritti i numeri relativamente ai progetti attivati in Italia e all'estero. Ricordiamo che il servizio IESA è uno dei pochi servizi che tentino un inserimento "reale" del paziente psichiatrico; rappresenta uno strumento di alta intelligenza sociale visti i suoi costi per lo Stato (un terzo di quanto costerebbe, allo Stato stesso, mantenere quello stesso paziente in una struttura), i vantaggi economici per la famiglia ospitante, l'alta terapeuticità e il significato profondamente basagliano del suo esistere. I numeri europei ci raccontano di quanto l'Italia debba crescere nell'utilizzo di queste forme "domicilari" e capillari di intervento sociale, oltre che darci conferme sul fatto che questa sia la "strada giusta" da intraprendere per integrare il nostro  -peraltro già apprezzato a livello mondiale, basti pensare alla realtà triestina - modello psichiatrico, in particolare laddove si affronti il tema "reinserimento".
R.Avico
Redazione Psychiatry On Line

IL SERVIZIO IESA: ANALISI DI UNO STRUMENTO TERAPEUTICO

di Francesca Savian, operatrice IESA

L’organizzazione Mondiale della Sanità definisce la qualità dei servizi sanitari come la capacità di soddisfare i bisogni dei pazienti secondo le conoscenze professionali più avanzate del momento, in funzione delle risorse disponibili. Le variabili contenute in tale affermazione sono l’utente, la prestazione, le conoscenze e le risorse. Il continuo invecchiamento della popolazione, l’aumento delle aspettative dei pazienti e il rapido sviluppo della tecnologia disponibile possono determinare il fenomeno della competitività tra servizi, all’interno di un vero e proprio mercato che si struttura sul complesso rapporto costo-beneficio. In salute mentale l’offerta dei servizi inizia a diversificarsi, in Italia, nell’ultimi decenni del Novecento, in seguito alla chiusura degli ospedali psichiatrici con la legge 180. Il territorio si popola di strumenti terapeutici residenziali, semiresidenziali, ambulatoriali e domiciliari per rispondere alle nuove necessità degli utenti e del mutato sistema di presa in carico.

Il Servizio IESA (Inserimento Eterofamiliare Supportato di Adulti) è una di queste risposte. Non si tratta di un servizio prettamente residenziale, bensì di una risorsa terapeutico-residenziale caratterizzata da un rapporto continuativo non professional con le famiglie ospitanti. L’inserimento di adulti in famiglie di volontari, appositamente selezionate da un’équipe di esperti, non si colloca all’interno della connotazione di “posto letto”; non si tratta di fornire una semplice soluzione abitativa, quanto più di un processo di re-inclusione di persone in stato di disagio da parte della comunità, ai sensi di un progetto di riabilitazione e riappropriazione di strumenti di vita adeguati.
Riprendendo le parole di Griesinger in merito al passaggio dall’ospedale psichiatrico all’inserimento eterofamiliare, questa soluzione “offre […] la completa esistenza tra persone sane, il ritorno da un ambiente sociale artificioso e monotono ad un ambiente naturale, il beneficio della vita familiare” (Tamburini et al., p. 568). Si tratta di un’affermazione di ormai quasi 150 anni fa, che rimane estremamente attuale e che conduce ad una riflessione sul tema del contesto sociale. 

Il modello biopsicosociale, diffusosi nell’ambito della sanità dagli anni Ottanta, definisce la salute come il risultato di una serie di determinanti biologiche e psicologiche, ma anche sociali. Le condizioni socio-economiche, culturali ed ambientali generali hanno un peso rilevante sullo stile e sulla qualità di vita di un individuo. Kurt Lewin, principale promotore della teoria del comportamento nei gruppi e dell’idea di clima sociale, sosteneva che il comportamento degli individui fosse condizionato non solo dalle caratteristiche personali, ma anche da quelle dell’ambiente in cui un soggetto vive. Le scelte comportamentali, infatti, anche quando non salutari, sono funzionali all’individuo per rispondere alle variabili del contesto in cui è inserito. Viceversa, il contesto assume un valore estremamente rilevante all’interno degli interventi di riorganizzazione comportamentale. Ecco che, agendo su di esso valorizzandone i fattori terapeutici, è possibile migliorare le aspettative di vita delle persone. Si tratta di una tesi a supporto della quale si sono sviluppati numerosi studi in ambito sanitario (Boydell e Everett, 1992; Boydell, Gladstone, Crawford, e Trainor, 1999; Nelson, Hall, e Walsh-Bowers, 1998). La dimensione ambientale risulta fondamentale nella strutturazione di un percorso terapeutico ed è possibile parlare di fattore terapeutico ambientale (FTA). L’inserimento eterofamiliare pone questo concetto al centro dell’offerta di cura.

In letteratura è parzialmente studiata l’efficacia dello IESA in termini di variazione del numero di ricoveri in Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura o in Casa di Cura. Uno studio pubblicato sul primo numero dell’edizione italiana della rivista scientifica europea sullo IESA Dymphna’s Family dimostra che il numero di ricoveri in Casa di Cura o in Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura degli utenti presi in carico dal Servizio IESA dell’ASLTO3, che hanno beneficiato di un progetto di inserimento della durata di più di un anno, subisce una riduzione statisticamente significativa nell’anno successivo l’inserimento rispetto l’anno precedente. (Aluffi et al., 2017). Un ulteriore filone di ricerca riguarda il monitoraggio dell’assunzione di benzodiazepine. Tale studio evidenzia una riduzione del 18,7% nel dosaggio medio di questi farmaci considerando il periodo precedente e successivo l’inserimento eterofamiliare. L’esperienza del Servizio IESA dell’ASLTO3, inoltre, mette in evidenza una serie di esemplificazioni di outcome raggiungibili tramite tale pratica. Secondo i dati raccolti dall’Unità di Monitoraggio e Programmazione Clinica del Dipartimento Interaziendale di Salute Mentale dell’ASLTO3 durante il solo anno 2018 di attività del Servizio, una signora, che ha beneficiato per 7 anni di un progetto IESA con la sua figlia minorenne, tramite la formula di accoglienza di nuclei madre-bambino, è stata dimessa dal Servizio in favore di una vita autonoma; tre utenti sono stati dimessi in favore di una vita autonoma presso il proprio domicilio; è stato revocato il provvedimento di interdizione per un utente inserito in un progetto IESA. 

La letteratura porta alla luce anche alcune riflessioni rilevanti per quanto concerne i costi di tale percorso di cura. Da un confronto con altre tipologie di servizi residenziali, emerge che la soluzione IESA Full Time sia la più economica e consenta un risparmio di risorse rilevante.

Secondo i dati rilevati all’anno 2018 presso il DISM dell’ASLTO3, la retta media giornaliera per l’inserimento di 1 persona in comunità protetta di tipo B corrisponde a euro 125,84, mentre quella relativa ad un inserimento IESA equivale a euro 38,53. Le risorse impiegate per l’inserimento di una persona in una struttura residenziale come la comunità di tipo B equivalgono a quelle impiegate per 3 percorsi di cura per 3 persone diverse presso il Servizio IESA. Tali considerazioni non si applicano solo all’ambito della salute mentale, poiché il Servizio IESA, secondo i propri principi di accoglienza, inclusione e possibilità di assistenza mediante un rapporto 1 a 1 tra utenti e volontari, è uno strumento flessibile, espandibile a diversi settori dell’assistenza sanitaria e sociale. Si tratta, in altre parole, di un percorso terapeutico trasversale, che può essere applicato all’area della disabilità, fisica e psichica, della tossicodipendenza, della geriatria, dell’oncologia e, anche, alla popolazione dei migranti, consentendo un verosimile abbattimento dei costi anche in tali ambiti. Da un’analisi dei costi dei servizi residenziali in geriatria (RSA), infatti, emerge che il costo medio mensile a carico delle istituzioni ammonti a euro 1.576,00, mentre, qualora fosse sfruttato lo strumento IESA in ambito geriatrico, tale carico ammonterebbe a euro 425,00. Anche in questo caso, le risorse economiche spese per offrire un percorso di cura ad un utente in RSA equivalgono a quelle spese per quasi 4 utenti se fosse impiegato lo strumento IESA. Alcuni dati significativi rispetto il risparmio di risorse economiche emergono dallo Shared Lives, servizio diffuso sul territorio del Regno Unito e assimilabile al modello IESA italiano, dove, negli anni 2013-2014, le persone seguite sono aumentate del 14% a fronte di una riduzione della spesa del 4% sulle strutture classiche di ricovero. Inoltre, considerando i risultati di abbattimento del numero di ricoveri e di riduzione dei dosaggi di benzodiazepine analizzati dalla letteratura riportata precedentemente, risulta evidente che la spesa sanitaria per coloro che beneficiano dello strumento IESA subisca un ulteriore calo.

Lo strumento di inserimento eterofamiliare consente, dunque, di rispettare gli standard di qualità dei servizi sanitari, intesi da un punto di vista del rapporto costo-beneficio, più di altre soluzioni residenziali e semiresidenziali.

Ciò che contraddistingue il modello IESA è il contesto di vita normale e quotidiano all’interno del quale si inserisce la persona. Sembra possibile affermare che il concetto di fattore terapeutico ambientale sia uno degli aspetti centrali per il funzionamento di questa pratica. Attualmente, essa è diffusa su un ampio territorio che conta Paesi Europei ed Extraeuropei. Ad esempio, i progetti attivi sul territorio Francese sono circa 18.000, nel Regno Unito sono circa 14.000, in Germania si contano circa 3.000 progetti. In Italia, lo IESA ha avuto origine e un primo sviluppo tra la fine del 1800 e l’inizio del Novecento, quando ben sette ospedali psichiatrici lo utilizzarono come strumento di dimissione per pazienti considerati idonei. Nel 1902 le persone accolte in famiglia erano 268. L’esperienza IESA subisce, in seguito, un periodo di declino per poi rilanciarsi solo negli anni Novanta. Nel 1997, solamente due erano i Servizi attivi sul territorio nazionale; nel 1999 i DSM con attività IESA crescono a 13, per un totale di 57 persone inserite in famiglia; nel 2007, sono presenti 34 servizi IESA in altrettanti DSM differenti, con 325 convivenze all’attivo. (Aluffi et al., 2010). Ad oggi, il numero di progetti attivi sul territorio italiano ammonta a circa 200, di cui ben 50 gestiti dal solo Servizio IESA dell’ASLTO3. 

A fronte dei benefici economici e terapeutici illustrati, la diffusione della cultura dello IESA presso le istituzioni è un obiettivo fondamentale ai fini di una più efficiente offerta di servizi nel campo della salute mentale e non solo. Il 23 novembre 2017 è stata presentata in Parlamento la proposta di legge n. 4757 dall’onorevole D’Ottavio, deputato della scorsa legislatura, per regolamentare il modello terapeutico IESA. Tale proposta, puntuale e completa nei suoi 12 articoli, risulta tutt’oggi in stallo negli archivi della Camera dei Deputati. Eppure la realizzazione di una pianificazione a livello nazionale consentirebbe di adeguare tutte le realtà eterogenee presenti sul territorio italiano a precisi criteri e renderebbe più probabile la presenza di un servizio IESA per ogni Dipartimento di Salute Mentale, con una potenziale espansione ad altri settori sanitari ai fini di un miglioramento globale dell’offerta di cura.