Razionale. 

La recente pandemia di COVID-19 causata dal coronavirus SARS-CoV-2 è stata dichiarata Emergenza di Salute Pubblica di Interesse Internazionale il 30 Gennaio 2020 dalla Organizzazione Mondiale della Sanità. Successivamente, la stessa è stata dichiarata Pandemia Globale a Marzo 2020. Nonostante la pandemia abbia avuto origine nella città cinese di Wuhan, nei mesi iniziali della diffusione pandemica l’Italia è stata tra le nazioni nel mondo maggiormente colpite, con il più alto numero assoluto di morti durante il mese di Marzo e nella prima parte di Aprile (prima della massiccia diffusione del contagio negli Stati Uniti e successivamente in altri paesi del mondo).  

A causa della diffusione incontrollabile del contagio, il Governo Italiano è stato costretto a imporre una serie di restrizioni draconiane e di misure di distanziamento sociale che sono culminate nella imposizione di provvedimenti di quarantena di massa (condizione nota come lockdown) su tutto il territorio italiano a partire dal giorno 8 Marzo 2020. Queste misure non avevano fino ad allora corrispettivi simili nella recente storia mondiale e rappresentavano una condizione unica, i cui effetti psicologici non erano mai stati studiati.  

Diversi studi, nelle fasi iniziali della pandemia, hanno investigato gli effetti psicologici della pandemia da COVID-19 nei lavoratori della sanità (Lai et al., 2020), negli individui affetti da COVID-19 (Bo et al., 2020), o nella popolazione generale (Qiu et al., 2020). 

Tuttavia, nessuno studio ha investigato gli effetti della pandemia e della quarantena di massa nei pazienti affetti da Disturbi Mentali Severi. Per tale motivo, e considerata la unicità della condizione italiana, abbiamo condotto uno studio osservazionale, caso-controllo, per esaminare la severità dello stress percepito, dei sintomi ansiosi, depressivi e psicotici correlati alla pandemia da COVID-19 e dopo un mese di lockdown in 205 pazienti affetti da Disturbi Mentali Severi (DMS), 51 loro parenti di primo grado, e 205 soggetti non affetti da patologia psichiatrica.  

Procedure. 

Tutti i partecipanti inclusi nel presente studio provenivano dalla area di Napoli e afferivano alla UOC di Psichiatria della AOU “Federico II” di Napoli. Tutte le valutazioni sono state effettuate tra il 13 ed il 17 aprile 2020, in corrispondenza approssimativamente ad un mese di quarantena e circa 50 giorni dall’inizio della pandemia in Italia.  

I pazienti già in carico presso la nostra unità sono stati contattati telefonicamente, nell’ambito di controlli routinari da remoto per il monitoraggio delle loro condizioni psicopatologiche, da personale specialistico o da specialisti in formazione che avevano già familiarità con gli stessi. I sanitari hanno letto telefonicamente i quesiti e gli item di risposta dei questionari di valutazione a tutti i partecipanti, registrando la loro risposta senza fornire commenti.  

Sono stati inclusi nello studio esclusivamente i pazienti affetti dalle seguenti condizioni: schizofrenia e disturbi dello spettro psicotico; disturbo bipolare; depressione maggiore ricorrente. I soggetti di controllo sono stati selezionati in maniera randomizzata dall’elenco telefonico. Pazienti e controlli sono stati appaiati con un rapporto di 1:1 per età, sesso e scolarità.  

Criteri di inclusione per i pazienti sono stati: età compresa tra i 18 e i 70 anni; stabilità psicopatologica all’ultima valutazione; ultima valutazione effettuata entro gennaio-febbraio 2020. I soggetti di controllo eligibili dovevano avere tra i 18 e i 70 anni e non avere storia di patologia psichiatrica. I caregiver eligibili dovevano avere almeno 18 anni, essere familiari di primo grado e convivere con i pazienti inclusi nel presente studio.  

Criteri di esclusione sono stati: avere diagnosi di COVID-19, infezione da Sars-CoV-2 o sospetta diagnosi/infezione; essere esonerati dalla quarantena, per qualsiasi motivo; essere ospedalizzati dall’inizio del lockdown o essere stati ospedalizzati per un periodo significativo di tempo durante il lockdown; avere una patologia medica severa.   

Tutte le procedure sono state approvate dal Comitato Etico locale, in accordo alla Dichiarazione di Helsinki, versione Hong Kong 1989. Lo studio è stato registrato sul portale ClinicalTrials.gov (numero di registrazione: NCT04357769) il 22 Aprile 2020. 

Tutti i partecipanti al presente studio hanno rilasciato formale consenso informato.  

Risultati.  

I pazienti e i controlli non affetti non differivano per età, sesso e scolarità, come risultato del preciso appaiamento 1:1 tra casi e controlli. I pazienti affetti da DMS avevano un più basso status socio-economico (chi-square: p<.0001, =46.92) e più elevati tassi di patologie mediche concomitanti (chi-square: p=.001, =11.87).  

I pazienti avevano punteggi medi significativamente più elevati rispetto agli individui non affetti alla scala per lo Stress Percepito (Perceived Stress Scale, PSS), alla scala per i sintomi ansiosi generalizzati (Generalized Anxiety Disorder scale, GAD-7), alla scala per i sintomi depressivi (Patient Health Questionnaire, PHQ-9), e alla sottoscala per la Paranoia del questionario per le esperienze psicotiche (Specific Psychotic Experience Questionnaire, SPEQ) (Tabella 1). 

Una possibilità da esplorare era che le differenze osservate tra pazienti affetti da DMS e individui non-affetti potessero essere legate alle differenze nello status socio-economico e nelle patologie mediche concomitanti. Per testare questa possibilità, abbiamo aggiustato i punteggi medi delle scale di valutazione per l’effetto dello status socio-economico e delle patologie mediche concomitanti. Dopo correzione statistica, abbiamo osservato che le patologie mediche concomitanti avevano un effetto indipendente dalla suddivisione tra pazienti e controlli sui punteggi medi alla PSS, GAD-7 e PHQ-9 (2way ANOVA: p=.01, F1,384=6.72; p=.006, F1,384=7.53; and p=.03, F1,384=4.59, rispettivamente). Tuttavia, le differenze tra pazienti e non-affetti rimanevano significative.   

Le differenze significative tra pazienti e controlli sopravvivevano all’aggiustamento per status socio-economico, ad esclusione del punteggio alla GAD-7 (sintomi ansiosi), che risentiva fortemente dello status socio-economico. Inoltre, un significativo effetto dello status socio-economico sui punteggi medi alla PSS era osservabile nel sottogruppo dei pazienti affetti da schizofrenia e disturbi dello spettro psicotico, dopo suddivisione per diagnosi.  

Come step successivo, abbiamo testato l’ipotesi che, a prescindere dai punteggi medi delle scale di valutazione, i pazienti affetti da DMS potessero più frequentemente totalizzare punteggi elevati alle scale di valutazione, corrispondenti ad una maggiore severità psicopatologica.  

In accordo con questa ipotesi, abbiamo osservato che i pazienti affetti da DMS presentavano percentuali più alte degli individui non affetti di elevata severità di stress percepito legato alla pandemia da COVID-19 ed agli effetti del lockdown (punteggio alla PSS > 26), di ansia moderata-severa (punteggio alla GAD-7 > 10), e di sintomi depressivi severi (punteggio alla PHQ-9 > 15) (chi-square: p=.001, =13.07; p=.013, =8.71; p=.001, =13.47, rispettivamente; tutte le significatività sopravvivevano all’aggiustamento per status socio-economico e per patologie mediche concomitanti).  

I pazienti affetti da DMS avevano un rischio significativamente più elevato (calcolato in odds ratio, OR) di soffrire di manifestazioni psicopatologiche severe legate agli effetti della pandemia da COVID-19 e della quarantena di massa rispetto agli individui non affetti (regressione logistica, stress percepito severo: p=.001, =13.81 OR: 4.23 95%-CI: 1.8-9.7; sintomi ansiosi moderati-severi: p=.01, =8.83, OR: 2.14 95%-CI: 1.2-3.6; sintomi depressivi severi: p=.001, =13.59 OR: 2.5 95%-CI: 1.5-4.2). Risultati analoghi si osservavano dopo suddivisione del campione in pazienti affetti da schizofrenia e disturbi dello spettro psicotico e pazienti affetti da disturbi del tono dell’umore. Questi dati indicavano che i pazienti affetti da DMS avevano una probabilità 4.23 volte superiore rispetto agli individui non affetti di manifestare severo stress in relazione alla pandemia da COVID-19 e alla quarantena di massa, 2.14 volte superiore di manifestare ansia moderata-severa e 2.5 volte di manifestare sintomi depressivi severi. A differenza dei punteggi medi delle scale, questi valori di propensione a sviluppare psicopatologia più severa nei pazienti affetti da DMS erano completamente indipendenti dall’effetto dello status socio-economico e delle patologie mediche concomitanti.  

Molto significativamente, l’associazione tra rischio più elevato di sviluppare sintomi ansiosi moderato-severi e pazienti affetti da DMS non sopravviveva l’aggiustamento per il punteggio alla PSS (regressione logistica: p>.05). Di converso, l’associazione tra severità dello stress percepito e pazienti affetti da DMS non veniva alterata dall’aggiustamento per il punteggio alla GAD-7 (regressione logistica: p=.04, =6.29). Questo dato suggerisce che lo stress percepito predice e modula i sintomi ansiosi legati alla pandemia ed alla quarantena.    

Come ultimo step, abbiamo valutato il livello di stress nei caregiver di pazienti affetti da DMS. In maniera apparentemente sorprendente, i caregiver avevano punteggi medi alla scala per i sintomi depressivi significativamente più bassi rispetto ai controlli e punteggi medi alla PSS ed alla GAD-7 non significativamente differenti dai controlli (Tabella 1). Il punteggio medio alla Zaritt Burden Interview (una scala di valutazione che indaga il carico sul caregiver di un paziente affetto da severa patologia medica) corrispondeva a carico percepito lieve. Questo dato indica che i caregiver potrebbero avere addirittura ricevuto un po’ di sollievo durante il periodo della quarantena. Molti caregiver giustificavano questa sensazione dicendo di poter condividere il carico con altri familiari, vista la forzata permanenza domiciliare durante il lockdown, e di poter badare con maggiore attenzione al loro congiunto affetto da DMS.  

Discussione.  

I risultati del presente studio indicano che i pazienti affetti da DMS hanno livelli più elevati di stress percepito, sintomi ansiosi e sintomi depressivi correlati alla pandemia da COVID-19 e alla quarantena di massa rispetto agli individui non affetti.  

Difatti, i pazienti affetti da DMS manifestavano un rischio 4 volte superiore rispetto agli individui non affetti di percepire alti livelli di stress correlati alla pandemia da COVID-19, e un rischio 2-3 volte superiore di manifestare sintomi ansiosi e depressivi severi.  

Sebbene una comparazione con le manifestazioni psicopatologiche prima dell’inizio della pandemia sia estremamente complessa, alcuni studi effettuati negli anni precedenti in condizioni diverse dalle attuali potrebbero suggerire che gli individui non affetti da patologia psichiatrica potrebbero stare vivendo un peggioramento più significativo del loro stress psicopatologico rispetto agli individui affetti da DMS (Bergomi et al., 2017; Bonfiglio, Renati, Hjemdal & Friborg, 2016; Gilbody et al., 2019; Lee et al., 2018; Nuyts, Nawrot, Scheers, Nemery & Casas, 2019; Tso, Grove & Taylor, 2012). 

Tuttavia, a prescindere da questa valutazione relativa, è necessario enfatizzare il concetto che il livello di stress psicopatologico percepito dai pazienti affetti da DMS correlato alla pandemia da COVID-19 ed alla quarantena di massa è, in termini assoluti, indubitabilmente più elevato rispetto a quello della popolazione generale, come dimostrato nel presente studio.  

Lo stress percepito come conseguenza della pandemia da COVID-19 e delle restrizioni legate al lockdown appare un potente predittore e mediatore di un incrementato rischio di offrire di severi sintomi ansiosi nei pazienti affetti da DMS.  

Nello specifico, i pazienti affetti da DMS potrebbero avere più elevati livelli di stress percepito relativo alla pandemia da COVID-19 rispetto alla popolazione generale come conseguenza sia del loro disagio psichico sia per una più elevata suscettibilità a problemi medici concomitanti. Inoltre, in questi pazienti, uno status socio-economico di maggiore svantaggio potrebbe giocare un ruolo ulteriore nell’aggravare lo stress percepito.  

A dispetto del fatto che l’attenzione globale si stia focalizzando sullo stress che la pandemia e la quarantena stanno generando nella popolazione generale, i nostri risultati indicano chiaramente che l’attuale condizione pandemica potrebbe avere conseguenze drammatiche per la salute mentale dei pazienti affetti da disturbi mentali severi.  

Ringraziamenti.  

Gli Autori ringraziano la Dr.ssa Kristen Maynard per il suo lavoro di revisione del testo in inglese e per tutti i suggerimenti metodologici e concettuali. Gli Autori esprimono la loro enorme gratitudine a tutti coloro che hanno accettato di partecipare a questo studio ed in particolare ai pazienti ed ai loro congiunti.  

Bibliografia. 

Bergomi, M., Modenese, A., Ferretti, E., Ferrari, A., Licitra, G., Vivoli, R., Gobba, F. & Aggazzotti, G. (2017). Work-related stress and role of personality in a sample of Italian bus drivers. Work, 57(3), 433-440. doi:10.3233/WOR-172581. 

 

Bo, H. X., Li, W., Yang, Y., Wang, Y., Zhang, Q., Cheung, T., Wu, X. & Xiang, Y. T. (2020). Posttraumatic stress symptoms and attitude toward crisis mental health services among clinically stable patients with COVID-19 in China. Psychological Medicine, 1-2. 

https://doi.org/10.1017/S0033291720000999. 

 

Bonfiglio, N. S., Renati, R., Hjemdal, O. & Friborg, O. (2016). The resilience scale for adults in italy: A validation study comparing clinical substance abusers with a nonclinical sample. Psychology of Addictive Behaviors, 30(4), 509-15. doi:10.1037/adb0000176. 

 

Gilbody, S., Peckham, E., Bailey, D., Arundel, C., Heron, P., Crosland, S., Fairhurst, C., Hewitt, C., Li, J., Parrott, S., Bradshaw, T., Horspool, M., Hughes, E., Hughes, T., Ker, S., Leahy, M., McCloud, T., Osborn, D., Reilly, J., Steare, T., Ballantyne, E., Bidwell, P., Bonner, S., Brennan, D., Callen, T., Carey, A., Colbeck, C., Coton, D., Donaldson, E., Evans, K., Herlihy, H., Khan, W., Nyathi, L., Nyamadzawo, E., Oldknow, H., Phiri, P., Rathod, S., Rea, J., Romain-Hooper, C. B., Smith, K., Stribling, A. & Vickers, C. (2019). Smoking cessation for people with severe mental illness (SCIMITAR+): a pragmatic randomised controlled trial. Lancet Psychiatry, 6(5), 379-390. doi:10.1016/S2215-0366(19)30047-1. 

 

Lai, J., Ma, S., Wang, Y., Cai, Z., Hu, J., Wei, N., Wu, J., Du, H., Chen, T., Li, R., Tan, H., Kang, L., Yao, L., Huang, M., Wang, H., Wang, G., Liu, Z. & Hu, S. (2020). Factors Associated With Mental Health Outcomes Among Health Care Workers Exposed to Coronavirus Disease 2019. JAMA Network Open, 3(3), e203976. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.3976. 

 

Lee, J. Y., Chung, Y. C., Song, J. H., Lee, Y. H., Kim, J. M., Shin, I. S., Yoon, J. S. & Kim, S. W. (2018). Contribution of stress and coping strategies to problematic Internet use in patients with schizophrenia spectrum disorders. Comprehensive Psychiatry, 87(89-94). doi:10.1016/j.comppsych.2018.09.007. 

 

Nuyts, V., Nawrot, T. S., Scheers, H., Nemery, B. & Casas, L. (2019). Air pollution and self-perceived stress and mood: A one-year panel study of healthy elderly persons. Environmental Research, 177. 108644. doi:10.1016/j.envres.2019.108644. 

 

Qiu, J., Shen, B., Zhao, M., Wang, Z., Xie, B. & Xu, Y. (2020). A nationwide survey of psychological distress among Chinese people in the COVID-19 epidemic: implications and policy recommendations. General Psychiatry, 33(2), e100213. doi:10.1136/gpsych-2020-100213. 

 

Tso, I. F., Grove, T. B. & Taylor, S. F. (2012). Self-assessment of psychological stress in schizophrenia: Preliminary evidence of reliability and validity. Psychiatry Research, 195(1-2), 39-44. doi:10.1016/j.psychres.2011.07.009. 

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Tabella 1. Statistiche descrittive e comparazione tra gruppi. I dati vengono presentati come medie±deviazione standard. Il test t di Student a campioni indipendenti è stato utilizzato per comparare i punteggi medi alle scale di valutazione nei Pazienti rispetto ai Controlli e nei Caregiver rispetto ai Controlli. Il Cohen’s d test è stato utilizzato come misura della significatività clinica (effect size) di una differenza statisticamente significativa. Valori tra 0.2 e 0.5 indicano significatività moderata. Valori >0.5 indicano elevata significatività. Nella comparazione tra Caregiver e Controlli, è stato utilizzato il Hedges’g test per la misura della significatività clinica, vista la disparità nella dimensione dei due gruppi. n.s.: non significativo. PSS: Perceived Stress Scale. GAD-7: 7-item Generalized Anxiety Disorder. PHQ-9: 9-item Patient Health Questionnaire. SPEQ: Specific Psychotic Experiences Questionnaire. ZBI: Zarit Burden Interview.   

Per corrispondenza: 

Felice Iasevoli, M.D. Ph.D.  

Professore Associato di Psichiatria 

Dipartimento di Neuroscienze, Scienze Riproduttive e Odontostomatologiche,  

Scuola di Medicina, Università degli Studi di Napoli Federico II  

Via Pansini 5, 80131 Napoli, Italia  

Telefono: 081 7462647          

email: felice.iasevoli@unina.it