Lo Schema Del Documento Che Ha Ricevuto Parere Favorevole Dal Consiglio Superiore Di Sanità Per La Tutela Del Bambino E L'assistenza Dalla Nascita Alla Maggiore Età

(tratto da "Il Sole 24 Ore Sanità" inserto speciale del 29 giugno-5 luglio 1999)

Pubblichiamo il testo integrale della parte dedicata alla neuropsichiatria infantile e al progetto di riordino delle strutture pubbliche che si occupano dellassistenza dei soggetti in età evolutiva, compresa nel recente "Progetto Obiettivo materno-infantile" approvato di recente dal Consiglio Superiore della Sanità. Limportanza di tale documento risiede nel nuovo processo di trasformazione strutturale dei servizi e nella ridefinizione dei livelli assistenziali attraverso lazione di filtro operato dalle strutture operative delle aziende sanitarie locali. La necessità di integrazione nel modello dipartimentale e soprattutto la messa in rete dei Consultori Familiari con gli altri servizi impone un loro adeguamento nel numero, nelle modalità organizzative e nellorganico. Nondimeno emerge e si rafforza la tendenza alla deospedalizzazione e allintegrazione tra varie competenze, nonché allumanizzazione dei servizi che dovrà vedere coinvolti il dipartimento di prevenzione , il distretto e le strutture ospedaliere.

• PATOLOGIE NEUROPSICHIATRICHE IN ETÀ EVOLUTIVA
• OBIETTIVI GENERALI
• UNITÀ OPERATIVE TERRITORIALI DL NEUROPSICHIATRIA INFANTILE (UOT-NPI)
• UNITÀ OPERATIVE OSPEDALIERE DL NEUROPSLCHLATRIA INFANTILE (UOO-NPI)
• STRUTTURE SEMIRESIDENZIALI E RESIDENZIALI PROTETTE PER TRATTAMENTI TERAPEUTICO-RIABILITATIVI A MEDIO E LUNGO TERMINE (COMUNITÀ TERAPEUTICHE PER LA PRE-ADOLESCENZA E L'ADOLESCENZA)
• RIABILITAZIONE
• SALUTE DEGLI ADOLESCENTI
• MALTRATTAMENTI, ABUSI E SFRUTTAMENTO SESSUALE DEI MINORI

Patologie neuropsichiatriche in età evolutiva

La prevenzione, la diagnosi e il trattamento delle patologie neurologiche e psichiatriche nell'età evolutiva (infanzia e adolescenza) rivestono un ruolo importante nella tutela della salute della popolazione. Infatti le patologie neuropsichiatriche dell'adulto fondano molto spesso le loro basi nell'età evolutiva. La grande varietà delle situazioni cliniche e dei bisogni di salute dei pazienti neurologici e psichiatrici di quest'età comportano un ulteriore sforzo degli operatori sanitari e non sanitari a tutti i livelli, al fine di superare le barriere residue, culturali e professionali tradizionali che ancora siano presenti. Infatti, molto di più che in altre aree di intervento (di prevenzione, di diagnosi, di cura, di riabilitazione), è indispensabile un approccio multidisciplinare fortemente centrato sugli specifici bisogni del minorenne nello spirito di una più fattiva integrazione professionale.

Obiettivi generali sono:

prevenzione, diagnosi precoce, cura e riabilitazione dei disturbi neurologici (epilessie, paralisi cerebrali infantili, malattie neuro-muscolari, malattie neuro-metaboliche, cefalee, etc.), psichiatrici (autismo, psicosi, anoressia mentale, disturbi d'ansia, stati depressivi, conseguenze di abusi e maltrattamenti, disturbi del comportamento, eccetera), neuropsicologici (ritardo mentale, disturbi dell'apprendimento, disturbi del linguaggio, eccetera) dell'età evolutiva.
La forte tendenza alla deospedalizzazione, all'integrazione tra varie competenze (consultorio familiare, pediatria, neuropsichiatria infantile, fisiatria, ortopedia, eccetera) e all'umanizzazione sottintende la necessità di un'organizzazione articolata su diversi livelli, coinvolgendo sul territorio il dipartimento di prevenzione e il distretto, e prevedendo per l'ambito ospedaliero due livelli.
Nell'ambito della programmazione regionale, dovranno essere individuati modelli organizzativi per l'assistenza ai minori affetti da patologie neurologiche e psichiatriche, tenendo anche conto delle formule organizzative già adottate nel tempo dalle Regioni, nonché assicurando l'integrazione degli interventi e il collegamento funzionale tra tutte le Uo coinvolte nella continuità terapeutica nelle fasi di passaggio all'età adulta.
La prevenzione di forme di patologia neuropsichiatrica che si manifestano nell'età evolutiva riconosce nell'attività di promozione della salute svolta dai servizi di I livello (Cf, Pls, Dsb) un momento fondamentale, tenendo anche conto del ruolo che questi servizi hanno nel riconoscimento precoce delle forme stesse o delle situazioni di rischio verso le quali svolge le funzioni di presa in carico e di eventuale indirizzo verso le Uo di diagnosi e cura.
L'intervento nel settore delle patologie di prevalente competenza neuropsichiatrica nell'infanzia e adolescenza deve essere unitario e coordinato, con una presa in carico globale del paziente e molto spesso anche della sua famiglia. Dal punto di
vista organizzativo è necessario garantire una cooperazione di diverse professionalità (psicologi clini dell'età evolutiva, terapisti della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva, logopedisti, educatori specializzati, assistenti sociali, eccetera), coordinata dallo specialista di neuropsichiatria infantile in collaborazione con i servizi di fisiatria per quanto riguarda la riabilitazione neuromotoria.
A sua volta tale équipe deve poter operare in stretta vicinanza con le strutture e gli operatori dell'area pediatrica e la rete dei servizi socio-assistenziali ed educativi.
Obiettivo generale devessere quello di ridurre quanto più possibile l'handicap, cioè la risultante del percorso diagnosi-cura-riabilitazione della disabilità.
Particolare impegno deve essere rivolto, da parte dei servizi di I livello, alle strategie di prevenzione attraverso l'individuazione dei fattori di rischio prevalenti a livello distrettuale e sovradistrettuale e alla valorizzazione dei fattori di protezione per la salute mentale dei soggetti in età evolutiva.
Tale popolazione clinica socialmente importante, potrebbe presentare problemi più o meno rilevanti in età adulta, anche in relazione al livello di cure di cui avrà potuto usufruire nel corso dell'età evolutiva.
Emerge l'esigenza che a livello distrettuale o sovradistrettuale si tenga conto dell'evidenza epidemiologica del territorio di interesse, per ponderare esigenze di risorse di personale e di attrezzature, rispettando l'esigenza di realizzare la massima integrazione tra le competenze neurologiche, neuropsicologiche e psichiatriche e le altre competenze di specializzazioni specifiche per questa fascia d'età: psicologi clinici dell'età evolutiva, fisiatri e terapisti dell'età evolutiva, assistenti sociali ed educatori specializzati su specifiche emergenze.
Tale integrazione è ancor più necessaria tenuto conto del fatto che tali patologie si associano spesso ad altre condizioni di disabilità e tenuto conto della necessità di una presa in carico globale del soggetto al fine della sua piena integrazione nella famiglia, nella scuola e nella società. E' necessaria, pertanto, una stretta collaborazione operativa con i servizi socio-sanitari e socio-assistenziali.
Infatti, le condizioni di disabilità insorte in età pediatrica, a seconda della qualità degli interventi, potranno risultare in condizioni di non autonomia in una percentuale che, per alcune di esse può variare dal25 al 50 per cento. Questa popolazione da sempre, ha rappresentato una fonte rilevante per l'istituzionalizzazione che la programmazione sanitaria nazionale si propone invece di contenere e ridurre nel breve-medio termine.
In questo ambito è necessario ridurre la frammentazione degli interventi attraverso la massima integrazione con i servizi neuro-riabilitativi con lo scopo di promuovere la piena integrazione nella famiglia, nella scuola e nella società, operando in stretta collaborazione con i servizi socio-sanitari e socio-assistenziali. L'assistenza neuropsichiatrica nell'infanzia e nell'adolescenza deve articolarsi seguendo anche le indicazioni contenute nel Progetto obiettivo "Tutela della salute mentale 1998-2000" e in armonia con le "Linee guida del ministro della Sanità per le attività di riabilitazione" (provvedimento 7maggio 1998> specificatamente per quanto attiene all'età evolutiva. 
Le competenze necessarie per assolvere al compiti e alle funzioni nell'ambito della neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza afferiscono alle seguenti Uo:

• 1. Unità 'operative territoriali di neuropsichiatria infantile (Uot-Npi).
• 2. Unità operative ospedaliere di neuropsichiatria infantile (Uoo-Npi).
• 2a. Unità operative ospedaliere collocate in ospedali gestiti dalle Asl.
• 2b. Unità operative ospedaliere ad alta specializzazione inserite in policlinici o aziende ospedaliere o lrccs.
• 3. Strutture semiresidenziali e residenziali protette per trattamenti terapeutico-riabilitativi a medio e lungo termine.

Unità operative territoriali dl neuropsichiatria Infantile (Uot-Npi)

Area di attività:

- diagnosi, cura e riabilitazione di patologie diagnosticabili senza particolari accertamenti strumentali che richiedano ricovero;

- controllo e trattamento di patologie già diagnosticate presso centri più attrezzati.

Compiti di queste Uot-Npi sono:

A) garantire prestazioni specialistiche neurologiche e psichiatriche in ambito ambulatoriale a livello distrettuale, secondo progetti operativi che soddisfino i bisogni di salute risultanti dall'osservazione epidemiologica locale, con specifica attenzione alle diverse fasce d'età;

B) prendere in carico precocemente il bambino con disabilità neuromotorie, psichiche e problematiche familiari e collaborare con le competenze specialistiche fisiatriche e riabilitative;

C) prendere in carico l'adolescente affetto da patologia psichica;

D) collaborare con le istituzioni scolastiche per l'inserimento e l'integrazione dei disabili nelle scuole di ogni ordine e grado (legge 104/92 e Dpr 24 febbraio 1994);

E)'collaborare con gli enti locali e istituzioni nazionali per l'inserimento lavorativo e sociale dei soggetti in situazioni di handicap in età post-scolare;

F) collaborare con gli enti preposti all'amministrazione della giustizia (Tribunale dei minori, giudice tutelare, eccetera) al fine di tutelare i minori abusati, deprivati, sottoposti a provvedi-menti giudiziari, ecc. e inoltre collaborazione con le stesse istituzioni nell'ambito delle attività di affido familiare e per le adozioni;

G) programmare e attuare percorsi abilitativi e riabilitativi neuro-psicomotori, del linguaggio e della comunicazione, in collaborazione con personale tecnico specificamente formato dell'area riabilitativa. L'intervento riabilitativo in età evolutiva presenta alcune specificità in quanto è rivolto a pazienti che hanno subito danno precoce del sistema nervoso, con deficit spesso misti (neuromotorio, cognitivo, della comunicazione, affettivo-relazionale, sensoriale), il cui trattamento abilitativo richiede un'efficace integrazione delle varie competenze;

H) attivare il monitoraggio e la rilevazione epidemiologica (in stretta collaborazione con il Dsb e il Di,);

I) collaborare con la famiglia del disabile attraverso la più completa e continua informazione sugli eventi sanitari e sociali coinvolgenti il minorenne, sulle possibilità di recupero e sulla scelta degli interventi e dei percorsi che ne garantiscono l'inserimento nella scuola e nella società.

In ogni Asl deve essere attivata almeno una Uot-Npi ogni 100.000 abitanti che afferisce al Dsb e opera in stretta connessione con le Uo di riabilitazione territoriali. Tale Uot-Npì è coordinata da un medico specialista in neuropsichiatria infantile dirigente di 2° livello coadiuvato da adeguate competenze:
medici specialisti in neuropsichiatria infantile, psicologi competenti in età evolutiva, terapisti della neuro-psicomotricità in età evolutiva, logopedisti, infermieri, ausiliari socio-sanitari, assistenti sociali e personale dei ruoli amministrativi. L'Uot-Npi, per quanto attiene al progetti riabilitativi riferiti al soggetto con disabilità neuromotoria deve operare in stretta integrazione con l'Equipe territoriale (do ospedaliera) di terapia riabilitativa.

Unità operative ospedaliere dl neuropslchlatria infantile (Uoo-Npi)

Le Uoo devono consentire indagini diagnostiche e terapie per i casi più complessi. e la degenza ove indispensabile.
L'orientamento generale per età evolutiva, e soprattutto in Npi, deve esser quello di ridurre al minimo indispensabile la degenza ordinaria, ampliando al massimo l'attività in Dh, oltre a quella ambulatoriale. Questo allo scopo di ridurre il trauma psicologico dell'ospedalizzazione e favorire il più possibile la continuità della vita familiare-scolare-sociale del bambino o adolescente, anche attraverso progetti che riducano l'istituzionalizzazione di fatto connessa alle lungodegenze.
La degenza ordinaria sarà pertanto utilizzata soltanto per patologie neurologiche o psichiatriche che richiedano assistenza continua: stati di male epilettico o crisi subentranti, monitoraggio video-EEG 24-ore, encefaliti, mieliti, poliradicoloneuriti acute e, nell'ambito psichiatrico, psicosi acute, stati di eccitamento, stati depressivi gravi (tutti questi in reparti che permettano la sorveglianza continua), anoressie gravi, eccetera.
La gran parte dei casi potranno esser diagnosticati e trattati in regime di Dh. L'attività di Dh diviene quindi il fulcro dei reparti ospedalieri di Npi, che devono esser adeguatamente predisposti per attuarla. In linea generale è da ritenere che la gestione in Dh di un paziente, per la concentrazione delle indagini in breve periodi di tempo, comporti un rilevante carico di lavoro, del quale si dovrà tener debito conto nella definizione dei costi relativi.
Durante la degenza deve essere garantita la massima opportunità di mantenere, compatibilmente con la diagnosi, rapporti di continuità con la famiglia, con la scuola, con i pari, eccetera al fine di non comprometterne il livello di integrazione sociale acquisito. Alla programmazione delle sedi e dei letti di degenza a ciclo continuo diurno e notturno deve essere affiancato un monitoraggio delle diagnosi e della durata della degenza al fine di valutare l'appropriatezza dei ricoveri e stimolare la collaborazione con le altre realtà assistenziali territoriali.

a) Unità operative ospedaliere collocate in ospedali gestiti dalla ASL

Svolgono attività di degenza ordinaria e di Dh per patologie che richiedono osservazione prolungata di diagnostica strumentale di medio livello (Eeg, Emg, potenziali evocati, Tac, esame del liquor, dosaggio farmaci, testi di screening per aminoacidopatie), oppure terapie effettuabili solo in Dh o degenza, oppure riabilitazione intensiva. Inoltre attività ambulatoriale diagnostico-terapeutico-riabilitativa in settori assimilabili a quelli dell'Unità operativa autonoma.
Il fabbisogno di posti letto di queste Uo ospedaliere di Npi è identificato in 3 ogni 100.000 abitanti di età 0-17 anni nelle aree ove non esistono servizi ospedalieri di livello specialistico alto.
I posti letto di degenza ordinaria fanno parte dell'area funzionale omogenea di pediatria, con personale infermieristico in comune. Inoltre devono essere previsti 5 posti letto di Dh per corrispondente bacino di utenza.
Lo specialista in neuropsichiatria infantile dirigente 2� livello, sarà affiancato dai seguenti profili professionali: specialisti in neuropsichiatria infantile dirigenti 1� livello, psicologi competenti in età evolutiva, terapisti della neuropsicomotricità in età evolutiva, logopedisti, tecnici di neurofisiopatologia, assistenti sociali, infermieri e ausiliari sociosanitari (in comune con la Divisione pediatria), in numero adeguato all'utenza prevista, nonché da personale dei ruoli urirninistrativi.
Nell'ambito delle aree destinate all'Uoo pediatrica devono essere individuati locali di degenza, di ristoro, di studio e di vita comunitaria (per terapie di gruppo, per gioco, eccetera) adeguati alle varie età, compresa quella adolescenziale In particolare dovrà essere prevista un'area dedicata alle attività ambulatoriali specialistiche, alle indagini elettrofisiologiche e alle terapie riabilitative.
Queste ultime, per quanto riguarda la riabilitazione neuromotoria, verranno concordate cari l'Unità di riabilitazione afferente all'Asi (o al distretto).

b) Unità operative ospedaliere ad alta specializzazione inseriti in policlinici o aziende ospedaliere o Irccs

Svolgono attività di degenza ordinaria e di D'i per patologie che richiedono osservazione prolungata do diagnostica strumentale di alto livello (Eeg veglia-sonno e dinamico, Emg, Vc, potenziali evocati, Tac, Rm, esami liquorali anche irnrnunologici, dosaggio farmaci, analisi per tutte le malattie neurometaboliche, biologia molecolare), oppure terapie effettuabili solo in Dh o degenza (incluse patologie psichiatriche acute con necessità di contenimento) oppure riabilitazione intensiva
Per quest'ultima dev�essere disponibile un'Unità per la riabilitazione delle gravi disabilità espressamente dedicata al problemi rieducativi dei soggetti in età evolutiva, eventualmente articolata in sub unità, secondo quanto previsto dalle linee guida per le attività di riabilitazione, dotata di specifiche competenze professionali. Svolgono, inoltre, attività ambulatoriali diagnostico-terapeutico-riabilitativa in settori assimilabili a quelli dell'Unità operativa autonoma.
Deve esser inoltre prevista la possibilità di ricovero in regime di sorveglianza continua per alcune patologie psichiatriche acute in adolescenza, quali stati di eccitamento, psicosi, depressioni gravi con rischio di suicidio, dotati di personale infermieristico opportunamente qualificato.
Tenuto conto dell'esigenza prioritaria del bambino/adolescente di essere avvicinato quanto più possibile alla famiglia, e perciò curato nell'Uo ospedaliera di Npi della Asl i posti letto per degenza ordinaria dovranno essere molto limitati a questo livello, in numero in genere pari a 10 posti letto per degenza ordinaria +10 posti letto per Dh per milione di abitanti.
Lo specialista in neuropsichiatria infantile dirigente 2� livello, verrà affiancato dai seguenti profili professionali: specialisti in neuropsichiatria infantile dirigenti 1� livello, psicologi competenti in età evolutiva, terapisti della neuro-psicomotricità in età evolutiva, logopedisti, tecnici di neurofisiologia, infermieri professionali, ausiliari socio-sanitari, assistenti sociali, e personale dei ruoli amministrativi.
Le strutture dovranno essere quantitativamente e qualitativamente adeguate alle esigenze di ricovero di pazienti gravi compresi quelli che necessitano dì sorveglianza e assistenza continua.
Le attrezzature presenti nell'ente di appartenenza (o comunque disponibili in modo continuativo) dovranno rispondere al requisiti specifici previsti per il III livello di assistenza.

Strutture semiresidenziali e residenziali protette per trattamenti terapeutico-riabilitativi a medio e lungo termine (Comunità terapeutiche per la pre-adolescenza e l'adolescenza)

La comunità terapeutica semiresidenziale o residenziale attua piani terapeutici per gravi disturbi della relazione, comunicazione e socializzazione in pre-adolescenza e adolescenza a favore dei minori che necessitano di ospitalità diurna o a ciclo continuo per periodi di temporaneo soggiorno extradomiciliare. La comunità opera in continuità e in stretto collegamento con la rete dei servizi del distretto.
La responsabilità dei progetti terapeutici e della loro attuazione spetta al neuropsichiatra infantile dirigente di 2� livello competente per territorio.
Il fabbisogno di queste strutture è tendenzialmente pari per le semiresidenziali a I ogni 500.000 abitanti e per le residenziali 1 ogni 1.500.000 abitanti per le aree metropolitane o ad alta densità di popolazione. Per le altre realtà territoriali si demanda alla programmazione regionale, tenuto conto dei programmi di integrazione tra ambito socio-sanitario e socio-assistenziale localmente adottati e dell'eventuale opportunità di aggregazione di strutture semiresidenziali e residenziali anche al fine del contenimento dei costi.
Ogni comunità non dovrebbe ospitare, tendenzialmente, più di 10 ragazzi di età compresa fra i 10 e i 18 anni. Per le comunità residenziali a ciclo continuo, diurno e notturno, deve essere praticata una differenziazione, all'interno della struttura, in rapporto al sesso e all'età: ragazzi di 10-14 anni e di 15-18.
Il personale utilizzato per queste strutture, sede per sede, potrà appartenere ai ruoli laureati del distretto o ad altra area funzionale omogenea; dovranno inoltre essere presi in considerazione i seguenti profili professionali aggiuntivi: educatori, animatori, assistenti sanitarie.

Riabilitazione

In tema di riabilitazione, la tendenza alla de-ospedalizzazione, all'integrazione tra le Varie competenze (neuropsichiatriche infantili, pediatriche, fisiatriche, ortopediche, eccetera) e all'umanizzazione comporta un'organizzazione articolata, con coinvolgimento prevalente del Dp e del Dsb in collaborazione con le UOO per le fasi più acute del quadro clinico che comporta disabilità.
In particolare, per quanto attiene la riabilitazione neuromotoria, sede per sede, a seconda dell'entità dell'utenza bisognosa di terapie riabilitative, della tipologia della domanda e del livello professionale dell'offerta, la Regione autorizza e accredita Uo di riabilitazione territoriali e ospedaliere, che operano con forte integrazione con la neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza sia a livello di Distretto che di Ospedale.
Si fa specifico riferimento alla "Linee guida del ministro della Sanità per le attività di riabilitazione" sancite dall'accordo Governo, Regioni e Province autonome (Provvedimento del 7 maggio 1998, ai sensi degli articoli 2 e 4 del Dlgs n. 281 del 21 agosto 1998 - Gu n. 124 del 30 maggio 1998) che adottano quale modello di riferimento il percorso integrato socio-sanitario che implica l'intima connessione dei programmi di intervento sanitario miranti a sviluppare tutte le risorse potenziali dell'individuo disabile con interventi sociali finalizzati a rendere disponibili le risorse e le potenzialità ambientali a suo favore, al fine dell'inserimento e dell'integrazione nel contesto sociale (famiglia, scuola, ambiente di lavoro), oppure, in caso di particolare gravità o di assenza di autosufficienza, dell'attivazione di progetti di "tutela a vita", tagliati a misura dei bisogni dell'individuo.

a) Riabilitazione neuromotoria

Vi è l'esigenza che nell'ambito del distretto vi sia un'integrazione tra l'Uo di Npi e l'Unità di riabilitazione, al fine di orientare gli interventi sulla base delle competenze necessarie per una visione globale e integrata dei bisogni degli assistiti.
La Uo di Npi collabora con le altre professionalità (pediatria, fisiatria, ortopedia, eccetera) coinvolte nel trattamento delle disabilità neuromotorie e, a seconda della fase clinica e dei problemi prevalenti, tale collaborazione si realizza in differenti contesti:
- presso le Uo di Patologia neonatale, le Uo di Pediatria e le Uo di Npi nelle fasi acute;
- presso le Uo per le Disabilità gravi in età evolutiva previste dalle Linee guida per la riabilitazione;
- presso i presidi ambulatoriali di riabilitazione, nonché pressi i presidi riabilitativi a ciclo diurno e i centri socio-riabilitativi indicati dalle Linee guida per la riabilitazione.
In particolare, per le attività ambulatoriali coordinate dal Dmi a livello di Dsb, dovrà essere realizzato un modello operativo di équipe (Nucleo operativo integrato) che assicuri una presa in carico globale, integrata e continuativa dell'utente.
Alle Regioni è demandato il compito di definire e di realizzare il modell6 Organizzativo, dell'équipe multi-professionale per la riabilitazione.

b) Riabilitazione psicomotoria, neuro-cognitiva e psichiatrico-sociale

Nell'ambito delle patologie cognitive, dell'apprendimento e del linguaggio, il percorso riabilitativo si attua in stretto collegamento con le attività di diagnosi e richiede un'integrazione delle unità ospedaliere e territoriali, e la cooperazione dì più professionalità (psicologi, clinici dell'età evolutiva, terapisti della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva, logopedisti, educatori professionali).
Una particolare attenzione, con un'organizzazione di nuclei operativi specificamente competenti, va data alla riabilitazione delle patologie autistiche e di quelle psichiatriche in genere, per le quali può essere preminente l'intervento rivolto al reinserimento sociale.
L'integrazione sociale del soggetto disabile deve essere perseguita sin dalle prime fasi della presa in carico, privilegiando tutti gli interventi che permettono la crescita de] bambino nel suo contesto ambientale, poiché risulta sempre molto problematico un reinserimentodopo che sia realizzato un distacco.
Non vanno inoltre misconosciuti i limiti di un approccio eccessivamente sanitario al problema di queste disabilità, considerati i limiti tuttora evidenti delle possibilità terapeutiche per molte patologie e il ruolo' importante del contesto nella positiva integrazione del soggetto disabile.

c) Azioni

· Collaborare con le strutture distrettuali, con il Dp, e con le strutture ospedaliere nel ridurre la prevalenza delle situazioni perinatali a elevato rischio attraverso i progetti regionali o dipartimentali di tutela della salute della gestante, di diagnostica prenatale e di terapia fetale, di assistenza al parto, di regionalizzazione delle gravidanze a rischio, eccetera.

· Promuovere la diagnosi precoce di tali disabilità perinatali al momento della nascita o del ricovero per patologia neurologica infantile, neuro-muscolare, neuro-sensoriale oppure al momento dei controlli di salute affidati al pediatra di libera scelta o al consultorio familiare nel rispetto di protocolli coinvolgenti tutte le competenze afferenti al Omi.

· Promuovere la diffùsione delle conoscenze .sull'offerta di servizi e di opportunità sul versante sanitario e su quello socio-assistenziale, in stretta collaborazione con il Pls e con il Pc, nonché con l'integrazione tra le varie strutture coinvolte e con la collaborazione con le associazioni, il volontariato, eccetera.

· Verificare, potenziare e aggiornare le risorse umane e strumentali a disposizione dei disabili, evitando ogni forma di parcellizzazione e frammentazione dei centri di riferimento potenziando i supporti a livello domiciliare.

· Attivare politiche di integrazione funzionale che coinvolgono le funzioni del Dp riguardanti la protezione facilitano la coìlaborazione tra aree di intervento: sanità, sociale, assistenziale, scuola, eccetera e che coinvolgono le funzioni del Dp riguardanti la protezione e la prevenzione del soggetto in età evolutiva e il passaggio all'età adulta.

Salute degli adolescenti

La promozione della salute e l'assistenza nell'età adolescenziale deve essere potenziata al fine di garantire uno stato di maggiore benessere nella vita adulta futura. Questa esigenza non trova oggi adeguata risposta a causa di carenze istituzionali e della frammentarietà degli interventi di salute per gli adolescenti.

Il Dmi deve prioritariamente sviluppare strategie di intenti appropriate, favorire l'integrazione tra i servizi coinvolti, predisporre strumenti di monitoraggio, operando in modo integrato a differenti livelli, sia per la prevenzione, sia per i trattamenti.

I livello: valutazione dello sviluppo adolescenziale, prevenzione e centri di prima consultazione

Questo livello coinvolge molteplici ambiti e profili professionali che devono operare in équipe (pediatra di libera scelta, pediatra di comunità, psicologo, neuropsichiatra infantile, ginecologo, assistente sociale, eccetera).

Gli interventi devono essere coordinati a livello distrettuale con coinvolgimento dei Cf, degli ambulatori specialistici, dei servizi sociali, eccetera. I Cf possono essere il punto di riferimento attorno al quale organizzare la rete delle risorse.

Molta attenzione deve essere riservata a questo livello all'educazione alla salute e all'analisi delle condizioni socio-familiari o ambientali, predisponenti alla devianza o al disagio. A tal riguardo sono da definire, sede per sede, programmi di intervento concordati tra Sanità, Pubblica istruzione, Grazia e giustizia, Affari sociali, eccetera

I Cf, in rete aziendale, hanno compiti di individuazione di situazioni di difficoltà, di primo accoglimento della domanda di aiuto, di counselling, di trattamento breve su situazioni emergenti a patologia sfumata, e di coordinamento.

Presso i Cf viene attivato un punto di ascolto e di raccolta, anche telefonico, delle richieste di chiarificazione, di consultazione e di supervisione alle situazioni difficili che possono esser rilevate nei diversi luoghi di convivenza coinvolgenti problemi adolescenziali: la fa-miglia, la scuola, i luoghi di aggregazione, eccetera.

I Cf devono essere messi in rete all'interno dell'Azienda, con i vari servizi specialistici e, all'esterno con tutti i potenziali invianti (famiglie, sanità, scuola, giustizia, associazionismo, mondo del lavoro).

II livello: trattamenti a ciclo diurno notturno o in regime di ricovero.

E' collocabile a livello di strutture per l'ospitalità diurna e notturna e a livello ospedaliero. In quest'ultimo caso il servizio ospedaliero è identificabile con l'Uo pediatrica, integrata dall'Uo ospedaliera di neuropsichiatria infantile, ove prevista, e comunque collegata funzionalmente con l'Uo di neuropsichiatria infantile del distretto.

Le funzioni di coordinamento devono essere affidate, per quanto attiene alle problematiche generali pediatriche (inerenti alla fisiopatologia dello sviluppo, endocrinologiche, sessuali e internistiche) a un pediatra con competenze in adolescentologia, anche integrato nell'équipe della Uoo di pediatria; per quanto riguarda i disturbi psicoemotivi e i disturbi del comportamento, a

un neuropischiatra infantile. Nell'ambito della programmazione regionale devono essere date norme dì indirizzo per le emergenze-urgenze psichiatriche (vedi Uo di Npi) nonché per l'identificazione delle strutture di II livello. E' determinante una stretta collaborazione con tutte, le competenze che si rendessero necessarie e disponibili e in particolare con il ginecologo, lo psicologo, l'assistente sociale e l'assistente sanitario.

Dev'essere prevista, sempre a livello di Dmi, un'attività di psicoterapia per adolescenti, da collocare in una sub-Ud progettata e gestita in modo peculiare in funzione dei bisogni specifici di questa fascia di popolazione.

Particolare attenzione deve essere rivolta ai disturbi delle condotte alimentari.

La presenza sul territorio di varie strutture che ospitano minori con problematiche molto complesse suggerisce di offrire loro presidi di supervisione e consulenza sistematici, con particolare riferimento all'esigenza prioritaria di fare afferire il minore a strutture dedicate sia sotto il profilo logistico sia per competenze professionali specialistiche, tenendo in particolare conto i problemi delle emergenze-urgenze psichiatriche, nel contesto dei rapporti con i servizi di salute mentale soprattutto ai fini della continuità terapeutica nelle fasi di passaggio all'età adulta.

L'azienda, nella predisposizione della carta dei servizi deve dare adeguata visibilità all'accesso telefonico, con particolare riferimento per le chiamate di urgenza-emergenza psichiatrica in età adolescenziale.

Maltrattamenti, abusi e sfruttamento sessuale dei minori

Il maltrattamento si concretizza ne "gli atti e le carenze che turbano gravemente i bambini e le bambine, attentano alla loro integrità corporea, al loro sviluppo fisico, affettivo, intellettivo e morale, le cui manifestazioni sono la trascuratezza e/o lesioni di ordine fisico e/o psichico e/o sessuale da parte di un familiare o di terzi" (IV seminario criminologico - Consiglio d'Europa, Strasburgo, 1978).

Il maltrattamento può concretizzarsi in una condotta attiva (come percosse, lesioni, atti sessuali, ipercura) o in una condotta omissiva (incuria, trascuratezza, abbandono). L'assenza di evidenze traumatiche nel fisico non può escludere l'ipotesi di maltrattamento.

Il trauma relativo al maltrattamento e alla violenza, in particolare quella sessuale, se non rilevato, diagnosticato e curato, può produrre disturbi psicopatologici o di devianza nell'età adulta.

Ogni intervento finalizzato a contrastare il maltrattamento non può prescindere da una politica globale di prevenzione primaria, volta a evitare che si verifichino situazioni di disagio nelle quali spesso, ove non sostenute in tempo, possono innestarsi fenomeni di maltrattamento nelle sue varie forme.

Lo Stato, le Regioni, gli Enti locali devono istituire e potenziare servizi sanitariie socio-assistenziali per garantire soprattutto ogni intervento idoneo a rimuovere le situazioni che determinano il maltrattamento nei diversi stadi dell'età evolutiva del bambino, quale strumento fondamentale di prevenzione anche in riferimento a quanto suggerito da organismi interistituzionali quali, a esempio, la Commissione contro gli abusi, i maltrattamenti e lo sfruttamento sessuale dei minori (Dpcm 26 febbraio 1998) nello specifico documento "Proposte di intervento per la prevenzione e il contrasto del fenomeno del maltrattamento" - settembre 1998.

Azioni

- Aumentare in tutto il territorio nazionale, a livello aziendale o internazionale, le competenze di personale sanitario e socio-assistenziale in grado di intervenire in questo specifico settore.

Attivare in tutte le aree territoriali servizi di aiuto alla famiglia e ai bambini in difficoltà.

- Fornire un'adeguata formazione agli operatori, sia iniziale sia in itinere, tale da poter sospettare, diagnosticare o prendere in carico casi di maltrattamento e abuso.

Sviluppare un'azione di coordinamento dei servizi che operano sia in area sociale che sanitaria ia modo tale da essere in grado di dare risposte congrue, globali e 'in tempi utili.

- Favorire l'interazione della rete dei servizi pubblici con l'area giudiziaria, l'area scolastica e del privato sociale.

- Promuovere nella collettività una nuova consapevolezza dei diritti del bambino.

Strategie

1. Rilevamento dei dati e delle risorse

· Far emergere il fenomeno, indagarlo e conoscerlo sia sotto il profilo quantitativo che qualitativo: integrare i dati raccolti tramite l'area giudiziaria, i dati relativi ai casi conosciuti dall'area sociale, dall'area sanitaria (pronto soccorso, pediatri di libera scelta e medici di medicina generale, consultori familiari, Uo di neuropsichiatria infantile e di psicologia dell'età evolutiva), con i dati provenienti da altre fonti (centri specialistici pubblici e privati, linee telefoniche di aiuto, eccetera).

· Predisporre una mappa delle risorse disponibili sul territorio in grado di dare risposte in termini di rilevamento, protezione, diagnosi e cura dei minori maltrattati e fornirla ai servizi territoriali coinvolti. (legge n. 451/97 "Istituzione della Commissione parlamentare per l'infanzia e, dell'Osservatorio nazionale per l'infanzia").

2. Formazione

2.1 Formazione di base sul fenomeno del maltrattamento da parte di tutti coloro che operano a contatto con i bambIni perché acquisiscano le competenze necessarie a comprendere i segnali di disagio.

La formazione mira all'acquisizione di nuove competenze specifiche, allo sviluppo di nuove capacità di accoglienza nei 'confronti del disagio sofferto dal bambino anche all'interno della propria famiglia al fine di essere in grado di individuare, il più precocemente possibile, nei loro comportamenti, i segnali del disagio e i sintomi rivelatori del maltrattamento e attivare,altrettanto precocemente, percorsi di protezione e percorsi di presa in carico psico-sociale e sanitaria, che devono essere gestiti da operatori specializzati nel settore.

2.2 Formazione specialistica per gli operatori delegati a diagnosticare il

maltrattamento e a prendere in carico la vittima e la famiglia.

Sul territorio devono essere identificate professionalità di riferimento in grado di fornire le informazioni corrette sul "cosa fare" quando viene riconosciuto un segnale di disagio, "come e a chi segnalare" al fine di mettere in moto la rete di protezione, nonché il percorso di aiuto al bambino e, ove possibile, 'al nucleo familiare.

3. Organizzazione dei servizi " in rete "

3.1 Servizi integrati in rete: servizi integrati su tutto il territorio 'in grado di porsi come riferimento e supporto nei casi di maltrattamento che devono garantire negli ambiti territoriali di competenza e in accordo con gli enti locali di riferimento due livelli funzionali:

a) organizzativo, attraverso la costituzione di task force di riferimento alla cui formazione concorrono più servizi e nel cui ambito si riconoscono compiti di raccordo e di coordinamento di uno o più servizi integrati in rete.

A questo livello le funzioni sono soprattutto di consulenza agli operatori in particolare sulle problematiche e sull'accertamento del maltrattamento, di collegamento e coordinamento dei servizi in rete, di raccolta dati e monitoraggio del fenomeno, di formazione degli operatori (medici, insegnanti, eccetera).

In linea di massima non si dovrebbero costituire èquipes che si occupino solo di maltrattamenti e abusi a tempo pieno, bensì si dovrebbero individuare operatori "referenti" messi a disposizione a tempo parziale, per un'attività progettuale specifica, che devono operare in stretta collaborazione con gli operatori dei servizi che possono essere coinvolti a livello distrettuale. il servizio sociale e il Cf rappresentano il collegamento funzionale con le altre Competenze collegate in rete sul territorio:

Pediatria ospedaliera, Pediatria di comunità, Pediatria di Libera scelta, Neuropsichiatria dell'infanzia e dell' adolescenza, Sen, Servizio di psichiatria adulti.

b) operativo, finalizzato alla presa in carico dei casi, nella valorizzazione delle risorse esistenti, per evitare la sovrapposizione degli interventi e la moltiplicazione delle figure di riferimento. A questo livello compete l'attività di sensibilizzazione, prevenzione e formazione (specie nel contesto scolastico), l'ascolto e l'intervento su segnalazioni e rapporti con l'Autorità giudiziaria, l'informazione per la rilevazione precoce e tempestiva dei segnali, il trattamento del bambino e della famiglia, gli interventi di emergenza (in raccordo con il centro di coordinamento) la protezione fisica e psicologica del bambino/a vittima tramite il collegamento con le comunità di accoglienza è pronto intervento.

Nella fase di individuazione dell'iter diagnostico e terapeutico, laddove sì renda necessario, gli operatori del gruppo di riferimento si avvalgono del contributo del servizio sociale comunale, delle forze dell'ordine, della magistratura minorile o ordinaria nonché dell'ufficio minori della Questura.

3.2 Protocolli d'intesa. Le Regioni devono coordinare gruppi di lavoro Specifici allo scopo di individuare una comune metodologia d'intervento a carattere multidisciplinare, predisporre l'integrazione dei percorsi sanitari, sociali e giudiziari e, il coordinamento delle risorse pubbliche e private. I protocolli d'intesa rappresentano un efficace strumento per definire i ruoli, le funzioni, le modalità, i percorsi, le interazioni tra le diverse istituzioni e tra le istituzioni e le realtà di privato sociale, cui devono fare riferimento tutti gli operatori del pubblico e del privato. In particolare le Regioni dovranno individuare poli di riferimento in strutture pubbliche attrezzate adeguatamente con operatori di professionalità specifica, per consentire l'audizione protetta di minori da parte dell'autorità giudiziaria competente.

È opportuna l'identificazione di aree a rischio per stabilire priorità di intervento a seconda dei rilievi epidemiologici.

La scuola rappresenta il luogo privilegiato di osservazione del disagio dei bambini e degli adoléscenti e rappresenta il contesto sul quale puntare l'attenzione per interventi mirati di prevenzione. L'insegnante è il trami-te per una rilevazione precàce e il suo ruolo deve essere maggiormente valorizzato; ogni intervento integrato deve vedere rappresentata la scuola.

Oltre alla scuola e quindi i Provveditorati agli Studi, soggetti istituzionali ed Enti coinvolti sono principalmente: le Regioni e gli Enti locali, (singoli o associati), le Aziende sanitarie e ospedaliere, le Prefetture, l'Autorità Giudiziaria, gli Uffici minori delle Questure e la Polizia 'giudiziaria, i Centri per la giustizia minorile, il privato sociale, Enti e Associazioni di volontariato, Enti e strutture di formazione e di ricerca, Università, altri soggetti a vario titolo organizzati.