per forza di cose, il giudizio soggettivo è importante.

Tuttavia, si ritrova un alto tasso di rumore anche in aree del tutto inaspettate,

per esempio la lettura delle radiografie.

Daniel Kahneman

(Nobel 2002)

Rumore. Un difetto del ragionamento umano. Utet, 2022

La recente diffusione sul  Canale Tematico YouTube di Psychiatry on line Italia di venti casi clinici di spettro bipolare merita alcune considerazioni critiche che, a partire dai casi clinici in oggetto, si estendono alla questione metodologica della diagnosi e della prescrizione farmacologica in psichiatria, questione oggi più che mai assai problematica. Il nodo di tale questione, emerso nella presentazione dei casi suddetti, è semplice e vorrei riassumerlo di seguito in una sorta di sillogismo paradossale :

1. Il disturbo bipolare, o comunque lo spettro bipolare, rappresenta una delle diagnosi più diffuse nella pratica clinica e, tutto sommato, anche meno stigmatizzanti, soprattutto rispetto alla schizofrenia;

2. Essendo caratterizzato da (sole) due fasi dell’umore in opposizione contropolare, evidenziabili “a pelle” o “ad occhio” poiché la coloritura o la temperie dell’umore si esprimono apertamente in grossolane modificazioni degli atteggiamenti, dell’andatura, della postura, del tono della voce, della mimica, del linguaggio, del comportamento, della risonanza emotiva immediata, il disturbo bipolare dovrebbe essere tra i più facilmente diagnosticabili in psichiatria;

3. In tutti e venti i casi clinici, pur essendo piuttosto evidenti elementi probanti, ricorrenti, ciclici, fallimenti farmacologici, eredofamiliarità non è stata fatta la diagnosi, e non sono stati prescritti farmaci stabilizzatori, né a tempo debito e, talvolta, neanche dopo la catastrofe.

   
    

Dunque, il paradosso di questa specie di sillogismo sta nel fatto che data la premessa maggiore (1. Grande diffusione del disturbo bipolare), data la premessa minore (2. facilità espressiva del disturbo bipolare), non si spiega il fallimento diagnostico espresso nella conclusione (in nessuno dei casi mostrati il disturbo bipolare è stato né diagnosticato, né trattato adeguatamente). Si potrebbe obiettare che i casi clinici diffusi su youtube sono stati ripescati con il lanternino tra la moltitudine di quelli andati bene. Non è questa l’impressione, ascoltandoli. Ogni clinico con una certa esperienza ne ha incontrati, nella sua pratica pluridecennale, ne sono certo, moltissimi di analoghi. Questo bias nella diagnosi del disturbo bipolare, del resto, è esattamente ciò che si evince dalla letteratura sull’argomento, secondo la quale, mediamente, la diagnosi di disturbo bipolare arriva con circa dieci anni di ritardo.

Dunque questa ambiguità del disturbo bipolare (malattia frequente, facile da riconoscere, di fatto misconosciuta) mi pare emblematica di quanto in psichiatria il “rumore” , ovvero la dispersione casuale, prevalga nettamente sul “silenzio”, ovvero sulla precisione con cui la freccia scoccata va a bersaglio. Uno dei motivi per cui questo accade, tanto per cominciare, è che il bersaglio in psichiatria è “virtual”, ovvero è “concettuale”, cioè non è visualizzabile né tangibile fisicamente. Uno strano legame tiene insieme la fisica subatomica e le patologie mentali : il fatto che la loro definizione (e localizzazione) contiene un alto grado di probabilismo, ma soprattutto di invisibilità ad “occhio nudo” e di evanescenza al tatto. Di sicuro il campo è di nessuna certezza e di nessuna evidenza, a proposito di EBM. E’ chiaro che questa “ragione incerta” costituisce lo “scandalo” della psichiatria in quanto unica branca della medicina a non avere una acclarata anatomia patologica, e praticamente nessun convalidato marker biologico di identificazione. Detto questo, la questione del discernimento soggettivo del clinico, che in psichiatria appare del tutto sbilanciata a sfavore dei dati “oggettivi”, balza in primo piano.

Uno psichiatra clinico visita un paziente e formula un giudizio clinico, a cui fa seguito una prescrizione farmacologica. La visita generalmente si svolge senza ricorrere ad un esame fisico, se non necessario. A volte l’incontro si svolge in condizioni precarie o di emergenza. Dunque consta in un approccio dialogico, in un faccia a faccia modulato dal con-sentire o dal dis-sentire. Spesso in una contrattazione rispetto alla terapia. Se il giudizio diagnostico del clinico cade troppo lontano dall’area di probabilità del bersaglio nosografico, le prescrizioni farmacologiche risulteranno errate, inefficaci, se non iatrogene. Questo è quello che è accaduto in questi venti casi clinici. Proviamo, invece di biasimare i colleghi psichiatri caduti sul campo, ad evidenziare i principali punti di scivolamento di questo processo.

1. Illusione nosografica: idea che le definizioni diagnostiche coincidano con “enti di natura”, piuttosto che con convenzioni storicamente accreditatesi attraverso il consenso di esperti;

2. Non esistono sintomi e segni oggettivi in psichiatria, e nessun segno o sintomo patognomonico. Bensì esistono esperienze;

3. L’esperienza (vissuto) va colta e costituita nella relazione, intuita e strutturata, messa in forma concettuale;

4. Per cogliere e costituire un’esperienza vissuta è necessaria un’attitudine “estetico-critca” a cui fa seguito una logica combinatoria che segua criteri di senso (psicopatologici);

5. E’ necessaria la conoscenza di “vincoli” o “connessioni”, “co-occorrenze” e “congruità” appartenenti a cluster “formali”, ovvero a delle unità formali di senso psicopatologiche (se si vuole a delle “dimensioni”);

6. Queste dimensioni psicopatologiche vanno, successivamente, nei limiti del possibile, “accomodate” in termini nosografici;

7. Nessun farmaco in psichiatria è specifico, a volte la prescrizione è off label o ex juvantibus, a volte illumina per le collateralità o per ciò che evoca (colpisce, nei casi clinci discussi, che la categoria antidepressivi non sia stata sospesa neppure quando chiaramente procurava disforia e stava attivando un ciclo);

8. Non esistono psicofarmaci “neutri” o minori, da lasciare alla prescrizione del medico di base (tipo una BDZ o un antidepressivo SSRI non si negano a nessuno);

9. Il sintomo o il segno, in quanto esperienze, sono stratificati in una radice endogena, “primaria” appartenente all’impersonale biologico della malattia, ed in una componente reattiva o secondaria, o di adattamento, più riferibile all’individuale storico del paziente;

10. La visione “in sezione attuale” o “di stato”, va integrata con la visione longitudinale (nosodromica) della malattia, che difficilmente si evince dai “dati clinici” (carte) in possesso del paziente. Più spesso è rimandata alla capacità del clinico di diventare “storiografo” o “biografo” della vita del paziente;

11. L’influenza dei fattori contestuali è massiva ed estremamente variabile. Essa va dalla slatentizzazione, all’induzione o al mascheramento della situazione psicopatologica;

12. Nessun sintomo, in quanto esperienza, è monocratico. Esso piuttosto contiene sempre una valenza ed una modulabilità “relazionali”, dunque cangianti a seconda delle situazioni;

13. I sintomi e i segni, oltre che distinti specificamente, vanno colti globalmente in una forma o configurazione “gestaltica” o “atmosferica”, ovvero qualcosa che precede e indirizza, e qualcosa che si precisa a poco a poco che il clinico e il paziente si “ambientano”. Gli organi di senso per fiutare o gustare le “atomosfere” (psicotiche, melanconiche, isteriche etc) sono l’olfatto e il il gusto, ovvero il sensorio “orale”, quello più trascurato dalle magnifiche sorti e progressive dei training formativi “cognitivificati”;

14. La visione finale del paziente coincide con la costituzione di un suo “doppio”, una specie di figura antropologica deformata (immaginiamo una “caricatura”) che ne assembla i tratti essenziali e li mette in evidenza, affinchè sia leggibile con immediatezza, anche al di qua o al di là di una decrittazione del dettaglio, il senso incarnato di chi ci sta di fronte;

15. L’assunzione di farmaci o di droghe complessifica ancora di più il discorso esplicitato al punto 9. Ovvero in questi casi il sintomo o il segno, in quanto esperienze, oltre ad avere una radice endogena con sovrascritta un’espressività individuale, presentano una modificata patoplastica e patomorfosi per l’effetto delle sostanze.

16. Lo stato d’animo del clinico e le sue reazioni emotivo-affettive ed anche fisiche, sono elementi “indice” preziosi per la diagnosi.

Ora la formazione di uno psichiatra clinico per cosa deve passare perché egli sia adeguato al compito difficile (e ad alta fallibilità, cioè al alto tasso di “rumore”) che lo attende? Il training di un psichiatra passa per l’acquisizione della capacità di cogliere e conferire senso alle esperienze vissute del paziente? Bastano elenchi di sintomi e di sindromi e conoscenza dei meccanismi di azione dei farmaci per mettere in contatto le due cose in maniera efficace? Evidentemente no. Credo che su questo, a questo crocevia storico della nostra disciplina, convenga radicalmente interrogarsi. Continuando nel pressapochismo attuale e nell’idea naif che conoscendo gli elenchi e avendo dimestichezza con i farmaci le due cose si associno adeguatamente, espone i nostri pazienti ad una cronicizzazione complicata, noi al fallimento, e la psichiatria all’estinzione. Un grazie di cuore a Francesco Bollorino per questa iniziativa, a Marco Vaggi per la essenzialità schneideriana delle presentazioni cliniche, ai miei colleghi che hanno collaborato alla discussione, e a tutti voi che avete avuto la pazienza di ascoltare. E di riflettere.