Dr. Alfredo Dama ñ Primario Psichiatra ñ Coordinatore del DSM 
A.S.L. NA/4 – Pomigliano D'Arco (NA)

a cura di Gennaro Esposito – Pol.it – Speciale Territorio – redazione di Napoli

POMIGLIANO D'ARCO, 28 Aprile 1999 – Spesso, nei discorsi di gente comune  o anche di medici ed altri operatori sanitari, il Dipartimento di Salute Mentale (D.S.M.) è visto come il succedaneo del "manicomio", il posto dove si curano i matti e dal quale è meglio stare alla larga. Con notevole frequenza si sente pronunciare, con un sorriso quasi scaramantico, frasi del genere "Eí meglio non aver bisogno di voi". Eí molto forte la paura della malattia mentale ed il pregiudizio della sua inguaribilità e del suo possibile "contagio". Tale semplicistica attribuzione causale (D.S.M. = Malattia Mentale =  Inguaribilità =  Scarsa capacità di interventi terapeutici = Contenimento = Guardiani dei matti), alimentata anche da alcuni comportamenti di operatori psichiatrici, ha contribuito a che a distanza  di circa 17 anni dalla legge 180, non è ancora chiaro il ruolo e le capacità operative del Dipartimento di Salute Mentale sul territorio.

Il primo articolo del Regolamento del Dipartimento, redatto dal Coordinatore ed adottato dallíazienda in data  5/12/96 con apposito atto deliberativo, recita:  "….nellíambito della ASL, il DSM, programma, promuove, coordina e verifica  tutte le attività………… necessarie per assicurare una efficace  e sostanziale  tutela e promozione  della salute  mentale della popolazione." Líobiettivo strategico è  líattività di  promozione del benessere, intesa come il processo per mettere in grado le persone di aumentare il loro controllo sulla salute e migliorarla. (O.M.S.).

La salute mentale, è vista come risorsa di vita quotidiana, fruibile: non solo assenza di malattia, ma un concetto positivo che insiste e si realizza, oltre che sulle risorse genetiche ed ambientali anche su quelle  sociali e personali.

Negli ultimi decenni, nel mondo occidentale, a fronte di un forte calo di malattie  a genesi infettiva, si è avuto un notevole incremento di  malessere e disagio  psichico che  spesso sfocia in disturbo  psichiatrico. Numerose ricerche portano a concludere che in un anno il 20% della popolazione adulta, ha almeno un periodo in cui soffre di uno o più dei disturbi mentali tra quelli elencati nella Classificazione Internazionale delle Malattie della Organizzazione Mondiale della Sanità di Ginevra (fig.1).

Su una popolazione adulta di 5 miliardi, sono circa 1 miliardo le persone che in questíanno, per un periodo più o meno lungo ed in forma più o meno grave saranno affette da una forma di sofferenza mentale.  Riportando tali dati alla popolazione italiana  è ipotizzabile che in un anno circa 11 milioni di persone saranno affette da una forma di disagio o disturbo psichico. 
In parecchi casi questi disturbi sono di breve durata e scompaiono spontaneamente. Molte di queste persone non  avranno contatto con operatori o strutture psichiatriche.

L'alto numero di persone  con disagio o più francamente con disturbi  psichiatrici, sia pure di durata transitoria, pone in maniera urgente il problema non solo della cura, ma anche ed in special modo della prevenzione.  Il DSM, rappresentando líagenzia  che coordina, sul territorio della ASL,  tutte le iniziative e gli interventi inerenti la salute mentale, è chiamato a svolgere una valida attività di prevenzione e di promozione del benessere psichico, agendo in stretta collaborazione, oltre che con gli altri servizi sanitari della ASL, con le istituzioni (scuola, lavoro etc.) con i servizi assistenziali e sociali che insistono sul territorio.

Líintervento sui gruppi familiari e  sullíambiente sociale, ha  valenza sia di prevenzione, intesa come forma di conoscenza dei fattori di rischio nellíinsorgenza del disagio psichico, che di terapia e riabilitazione, eliminando le cause che possano frapporsi ad una guarigione ed integrazione del soggetto.  La scarsa conoscenza circa le cause ed i meccanismi biologici dellíinsorgenza dei disturbi psichiatrici, spinge, gli operatori, a cercare nuove modalità, spesso più complesse rispetto allíintervento medico tradizionale, di approccio anche attraverso líelaborazione di nuovi modelli operazionali.

Líuomo è un sistema complesso, altamente organizzato e come in tutti i sistemi complessi, i meccanismi di autocontrollo e regolazione sono fondati sulla circolazione di informazioni  nellíambiente del sistema stesso e tra sistema ed ambiente esterno. Si capisce come ogni atto possa nascere solo dallíinterazione tra uomo ed ambiente. Eí il ritorno díinformazione dallíambiente, che consente di verificare, modificare, modulare, rinforzare, rimodellare líazione. La circolazione delle informazioni allíinterno del sistema consente il mantenimento dellíequilibrio interno. Lo scambio delle informazioni tra interno ed esterno permette la correzione degli errori del sistema. Consente, cioè di opporsi allíentropia del sistema. Sulla base di questo modello, allíorigine dei  disturbi psichici, può esservi un deficit di informazione o comunicazione o un deficit  di elaborazione dellíinformazione.

Nel disturbo psichico si verifica uníalterazione del rapporto dinamico uomo-ambiente. Tenere conto di questi modelli di genesi della sofferenza mentale, non significa trascurare o dimenticare  le connotazioni biologiche  che fanno del disturbo psichico un fatto di interesse medico, ma considerare líuomo in maniera globale nella sua dimensione biologica, psicologica e sociale.

La psichiatria, non può considerare líuomo come un insieme di organi ammalati, in analogia ad altre branche della medicina, ove líinnovazione tecnologica ha permesso  di raggiungere notevoli risultati, contribuendo a rafforzare líequazione "salute = integrità di singoli organi". Si tratta di semplificazioni epistemologiche che tentano di ridurre, attraverso líeccessiva medicalizzazione, la complessità dellíindividuo malato. Eí più facile curare una malattia che non una persona ammalata. Ma anche in questi campi, acquista sempre più importanza considerare líunitarietà dellíindividuo ed il suo rapporto con líambiente: a parità di disturbo fisico un uomo guarisce, migliora o muore in rapporto alla condizione mentale in cui versa. Nei meccanismi di guarigione entrano, con prepotenza, non solo fattori biologici, ma anche fattori psicologici e sociali.

La psichiatria ha tratto solo vantaggi marginali dal progredire tecnologico e ciò ha costretto gli operatori a trovare vie alternative  spesso più complesse. I singoli interventi in psichiatria, hanno importanza solo se inseriti in un progetto globale: progetto terapeutico incentrato sullíindividuo e sul suo rapporto con líambiente e ciò comporta una continua azione di monitoraggio, verifica, valutazione  e modifica.

Il DSM rappresenta líinsieme delle strutture e di servizi pubblici, tra loro integrati, in grado di accogliere líintera domanda di bisogno di benessere psichico del territorio di competenza. La struttura dipartimentale consente di offrire  una gamma di risposte a vari livelli:

1. livello preventivo, attuando tutte le iniziative  per promuovere la salute mentale dei cittadini attraverso líinformazione  ed eliminando le cause che determinano situazioni di disagio psichico; 
2. livello curativo, sia ricorrendo a terapie farmacologiche o attraverso interventi multimodali, per  bloccare  ed  eliminare le manifestazioni psicopatologiche quando si è già manifestato il disturbo (terapia riparativa); 
3. livello riabilitativo per ripristinare le capacità perdute nel corso dellíevento patologico  o quando il disturbo si è stabilizzato.

Il DSM  della ASL Napoli 4, attua i propri fini istituzionali di prevenzione e tutela della salute mentale attraverso le quattro Unità Operative di Salute Mentale (UU.OO.S.M.) situate  inPomigliano,  Terzigno, Pollena e Nola.

Le strutture fondamentali della UOSM sono:

1. Il Centro di salute Mentale; 
2. Il Servizio di Diagnosi e Cura; 
3. Le Strutture Intermedie Residenziali (S.I.R.) e Semiresidenziali (C.D.R. e  Day-hospital).

1. Il Centro di Salute Mentale (CSM) costituisce la sede organizzativa dellíUOSM ed il punto di coordinamento delle sue attività. Funziona in tutte le  sue articolazioni per almeno 12 ore consecutive in tutti i giorni feriali. Per gli interventi di urgenza o emergenza è attivo 24 ore al giorno per líintero anno solare.

2. Il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC), rappresenta la parte ospedaliera del D.S.M.. In esso vengono attuati accertamenti e trattamenti sanitari volontari ed obbligatori in condizione di degenza ospedaliera, nei confronti delle persone affette da disturbi psichiatrici.

3. Le  Strutture Intermedie Residenziali (SIR), sono deputate ad accogliere pazienti, che pur avendo superato la fase acuta, hanno ancora bisogno, per un periodo più o meno lungo, di un intervento  terapeutico-riabilitativo in forma residenziale.

 Le Strutture Semiresidenziali  accolgono líutente solo per una parte della giornata e sono prevalentemente costituite dal Day-hospital , ove líaccento è posto in prevalenza sullíaspetto terapeutico farmacologico o psicologico, e Centri Diurni di Riabilitazione deputati ad una prevalente azione riabilitativa

Il CSM assicura:

visite mediche ambulatoriali e domiciliari;

consulenze psicologiche (visite, psicodiagnosi, counseling, etc.);

attività di Day- hospital;

interventi in situazioni di crisi  e gestione del T.S.O. sino al ricovero;

attività di riabilitazione tramite i Centri Diurni di Riabilitazione (CDR);

attività specifiche per líadolescenza e la psicogeriatriaper rispondere al meglio alle necessità della popolazione in queste due particolari fasce díetà

attività díinformazione ed istruzione delle procedure assicurative e previdenziali

consulenza legale sulle tematiche di salute mentale;

attività socio-assistenziali anche per delega degli Enti Locali;

consulenza ai presidi ospedalieri;

rapporti terapeutici con nuclei familiari;

controllo delle degenze presso le Cliniche convenzionate.

La varietà delle prestazioni  è un indice della complessità dellíintervento di salute mentale che si estende lungo tutto líarco di vita dellíindividuo.

Sono 38.267 prestazioni ed entro dicembre si arriverà a quasi 60.000 prestazioni.  Questi risultati  non ancora soddisfacenti in rapporto ai bisogni, rappresentano un passo significativo che è stato reso possibile dalla riorganizzazione dei servizi.  I responsabili delle U.O.S.M. sono impegnati in una  decisa attività di ottimizzazione delle risorse in un continuo confronto e coinvolgimento di tutti gli operatori e delle rappresentanze sindacali.

La tipologia delle prestazioni appare varia:

· visite ambulatoriali psichiatriche svolte presso le sedi del C.S.M. o presso ambulatori decentrati (Volla, Marigliano, Cercola ecc.); 
· visite psichiatriche e terapie domiciliari,  svolte al di fuori del C.S.M.. terapie ambulatoriali; 
· interventi psicologici  sia come psicodiagnosi che colloqui psicologici o strutturati rapporti  psicoterapeutici; 
· ricoveri volontari per pazienti che non accettano le alternative offerte dal DSM 
· T.S.O., trattamenti sanitari obbligatori, ricoveri effettuati in emergenza senza la volontà del paziente.

Un alto  numero di TSO indica una mancanza di  risposte alternative alla crisi che si associa di solito ad una bassa funzionalità del DSM. 
Il DSM non riesce ancora ad esercitare una valida azione di controllo dei flussi di ricoveri presso strutturate convenzionate. Molti ricoveri avvengono, su richiesta dei medici di base o con autorizzazione dei Distretti.

Presso ogni Centro di Salute Mentale è attivo un Servizio Accettazione che provvede alla prima accoglienza ed ad indirizzare líutenza ai vari operatori. Inoltre il Sevizio Accettazione funziona da interfaccia con líesterno  rispondendo alle  richieste telefoniche. Il DSM è teso ad un continuo miglioramento di tale servizio che appare strategico. Eí indispensabile poter accogliere líutente o cliente, in maniera decorosa offrendo alcuni  conforts minimi, come uníattesa pulita e dignitosamente arredata, un comportamento gentile e comprensivo che sia indice di disponibilità da parte degli operatori.  Alcuni operatori hanno partecipato ad un corso di formazione, organizzato dal Servizio Rapporti con il Pubblico della ASL. Purtroppo gli spazi sono spesso insufficienti ed appare difficile superare  le vecchie convinzioni che ritengono superflui gli investimenti  fatti nel pubblico, per offrire allíutenza uníaccoglienza  dignitosa.

Il DSM in questíanno, ha acquistato tre autovetture per assicurare, insieme allíutilizzo delle auto proprie del personale,  la propria attività sul territorio. Líalto numero di interventi domiciliari, sia intesi come terapie che come visite o interventi sociali, sono di estrema importanza nella realizzazione del progetto terapeutico del paziente.  Anche le terapie domiciliari diventano occasione per stare insieme al paziente ed al nucleo familiare per attenuare il senso di abbandono che spesso accompagna queste patologie.

Líalta varietà delle  prestazioni è un indicatore delle capacità di diversificare le risposte ai bisogni, che si rispecchia anche nellíalto numero di prime visite, cioè nuovi utenti che per la prima volta si sono rivolti al DSM. Nei primi otto mesi vi sono stati oltre 2250 prime visite. Il Servizio di salute mentale comincia, finalmente, ad essere accettato e cercato dallíutenza, che tende a rivolgersi non solo per le emergenze, ma anche per bisogni più mediati.

 Dati dellíattività "ospedaliera", di ricovero del DSM sia presso il Servizio di diagnosi e Cura (SPDC) sia presso i Centri Crisi istituiti allíinterno dei C.S.M. 
  
 

Líattività di riabilitazione è stata rivolta a circa 139 utenti che hanno frequentato i Centri Diurni di Riabilitazione (C.D.R.) per11.184 giorni,  nei primi otto mesi dellíanno. Ogni utente ha frequentato mediamente il CDR per circa 56 giorni.

La direzione dellíASL ha  avuto fiducia nellíimpegno del DSM  ed ha  approvato, già nel 1995, la costituzione di un fondo di £. 340 milioni per le attività di riabilitazione sia presso i Centri Diurni  che presso le altre strutture delle UU.OO.S.M. (Centro Crisi, Day-hospital. e S.I.R.). 
I fondi sono stati divisi per le singole Unità Operativa che in tal modo hanno portato avanti progetti che meglio rispondevano alle diverse  specificità.

Sono state attivate uníampia gamma di attività alcune comuni alle varie UU.OO.S.M., altre diversificate:

interventi incentrati sulle attività di base e di risocializzazione come gruppo cucina, il self-help, gruppo di ascolto musicale e gite;

inteventi incentrati sullíattività espressive  come laboratorio di ceramica, di fotografia, di disegno;

attività incentrate su attività motoria come gruppo di ginnastica, e torneo di calcetto.

Questíanno alcuni utenti hanno partecipato alla selezione per líammissione a corsi di formazione professionale.

Eí in corso una valutazione in termini di efficacia e di efficienza degli interventi svolti.  La valutazione è indirizzata a misurare, in special modo, la riduzione dei ricoveri, il miglioramento della qualità della vita dei pazienti e la diminuzione del carico familiare.

Il DSM, ha assicurato, durante il corso del 1999, líassistenza  a circa 90 pazienti provenienti dagli ex Ospedali Psichiatrici, ed ospitati in strutture residenziali. Nel corso dellíanno è stata inaugurata una nuova Struttura Intermedia Residenziale (S.I.R "Casa Luna") in terzigno, con ampio giardino e con spazi per attività anche di laboratorio artigianale. Questa struttura ospita 9 pazienti, alcuni provenienti dagli OO.PP. e altri posti sono stati riservati alla nuova cronicità. 
I pazienti ospitati in regime di residenzialità, presso strutture gestitedirettamente dal DSM sono, allo stato, in numero di 21. Circa 60 pazienti sono ospitati in Case di Riposo, che offrono assistenza alberghiera e materiale, mentre líassistenza specialistica e riabilitativa è garantita dagli operatori del DSM.

 Nel corso del 1998 e' stata attivata una  SIR ("Casaluna"), per complessivi 15 posti letto, che ha consentito di accogliere parte dei pazienti di pertinenza dellíASL Na-4, ospitati in passato negli ex Ospedali Psichiatrici e abbiamo trasferito alcuni degenti dalle Case di Riposo. 
Nel corso del 1999 sara' attivata una seconda S.I.R. che ospitera' 19 pazienti, in parte provenienti dagli ex-OO.PP. e in parte per la nuova cronicità.

Líobiettivo che il DSM si pone per il futuro è quello di assicurare prestazioni quali-quantitative elevate per poter rispondere in maniera valida al bisogno di salute della popolazione del proprio bacino di utenza. Per poter raggiungere questo obiettivo è necessario, oltre ad una formazione permanente di tutti gli operatori, agire  in sintonia agli altri servizi e dipartimenti della ASL, alle agenzie sociali del territorio, alle OO. SS, ai sindaci ed alle autorità dei vari Comuni. 
 Molto spazio  ed energie saranno dedicate nel corso del 2000, ad una sempre maggiore apertura del DSM sul territorio ed alle attività di informazione, formazione  e prevenzione . 
Attualmente è in via di perfezionamento una convenzione con alcune realtà produttive impegnate nel sociale per permettere ai pazienti cronici di poter usufruire di speciali borse-lavoro. Per realizzare tale iniziativa saranno stanziati dalla ASL NA/4 crica 80 milioni.