Riassunto

Scopo di questo studio è stato valutare la compliance di pazienti con dolore da cancro ricoverati in ospedale alla autocompilazione di una scheda giornaliero per la valutazione dell’intensità del dolore. La scheda era somministrata giornalmente dall’infermiera professionale e richiedeva la valutazione del dolore a riposo e al movimento su scale numeriche da 0 a 10 tre volte al giorno. Su 106 pazienti valutabili il follow up medio è stato di 11 giorni (range da 1 a 32 giorni). La compliance, definita come la percentuale del periodo di valutazione in cui il paziente ha fornito compilazioni complete nell’arco della giornata (numero di giorni a valutazione completa sul totale di giorni di valutazione disponibili per ogni malato), è stata mediamente del 58% del periodo di presa in carico. I motivi principali di non compilazione sono stati riferiti a problematiche di tipo soggettivo (44%), a disturbi fisici (26%) e all’assenza di dolore (16%), la mancanza di comprensione del metodo era riferita da solo l’1.2% dei pazienti. L’attività di rinforzo da parte dell’infermiera ha ottenuto un miglioramento della compliance a breve termine nel 44% dei pazienti. Una valutazione qualitativa delle opinioni dei pazienti ha sottolineato che l’autocompilazione di schede soggettive può costituire un peso aggiuntivo per i malati, ma anche essere utile ai fini terapeutici.

Parole chiave: dolore da cancro, valutazione, misurazione del dolore, compliance, scale numeriche

INTRODUZIONE 

Il parametro più importante per guidare la strategia terapeutica per il dolore da cancro è l’intensità soggettiva del dolore stesso , nessun altro elemento di valutazione è ancora emerso che possa sostituire l’importanza della intensità del dolore per questa indicazione .

La misurazione dell’intensità del dolore viene considerata una parte determinante della valutazione del paziente sia a fini clinici che di ricerca e l’introduzione nella documentazione clinica di una valutazione quantitativa dell’intensità del dolore è richiesta attualmente da standard di miglioramento della qualità dell’assistenza e dei servizi, ma potrebbe anche entrare tra i requisiti di accreditamento delle strutture che erogano cure palliative .

La scelta dello strumento o scala di misurazione va fatta tra quelli che sono ormai consolidati dalla ricerca e dall’uso, senza dimenticare che aspetti non secondari dell’applicazione pratica di questi strumenti rimangono ancora aperti alla ricerca . Le scale di intensità più utilizzate sono quelle analogico-visive (VAS), le scale numeriche (NRS) e le scale verbali (VRS) ..

Per tutti questi motivi appare evidente che la scelta di uno strumento di misura e la sua introduzione nella pratica clinica di routine assume particolare interesse per i servizi di cure palliative Molto spesso la modalità che questi metodi di misurazione del dolore prevedono per la rilevazione dei dati è la compilazione da parte del paziente di schede, questionari, o diari del dolore. Conoscere la compliance dei pazienti alla la compilazione di questi strumenti è quindi fondamentale per programmare le modalità organizzative e adeguare gli interventi alla effettiva probabilità di raccogliere i dati previsti.

Scopo di questo studio è stato di analizzare la compliance di pazienti oncologici con dolore da cancro nella autocompilazione quotidiana plurigiornaliera di scale di intensità del dolore e valutare le motivazioni dell’eventuale mancata compilazione.

MATERIALI E METODI

Pazienti

Dal 27.12 2000 al 25.6.2001 sono stati considerati tutti i pazienti consecutivi presi in carico dal Servizio di consulenza dell'U.O. di Riabilitazione e Cure Palliative dell’Istituto Tumori di Milano.Sono stati considerati eleggibili per lo studio tutti i pazienti rispondenti ai seguenti criteri di inclusione:

• Pazienti ricoverati presso le unità di degenza dell’Istituto dei Tumori di Milano e seguiti dal Servizio di consulenza di terapia del dolore e cure palliative per almeno 24 ore.
• Età superiore a 18 anni.
• Dolore causato direttamente dal cancro .
• Comprensione della lingua italiana.
• Integrità delle funzioni cognitive.

Sono stati esclusi i pazienti nell’immediato postoperatorio o che avevano dolore acuto legato a procedure e interventi terapeutici e diagnostici

Procedura per la misurazione del dolore e valutazione della compliance

La rilevazione dell’intensità del dolore è stata effettuata quotidianamente da parte dell’infermiera professionale responsabile della valutazione per il servizio di consulenza (AG), per 5 giorni la settimana, in un periodo di 6 mesi,nel modo qui di seguito descritto.

1) Alla prima visita al paziente veniva presentata la scheda giornaliera di autocompilazione e venivano fornite spiegazioni su:

• metodo di rilevazione dello score del dolore ( scala numerica da 0-10 )
• modalità di compilazione ( media del dolore nel periodo considerato, segnalazione degli episodi di breakthrough pain (BKP), orari delle rilevazioni)
• utilizzo dei dati della scheda ai fini di valutazione
• organizzazione della consegna e raccolta delle schede nei giorni feriali e festivi
• importanza della valutazione sistematica del dolore.

2) Quotidianamente, dal Lunedì al Venerdì, ad ogni paziente seguito veniva consegnata la scheda del giorno corrente e ritirata quella compilata relativa al giorno precedente. Il Venerdì venivano consegnate anche le schede per le registrazioni di Sabato e Domenica e ritirate quindi il Lunedì.

La scheda (Figura 1)prevedeva 3 valutazioni quotidiane del dolore su scale numeriche da 0 a 10 da autocompilare al mattino, pomeriggio e sera. Per ogni momento erano previste una valutazione del dolore riposo ed una del dolore al movimento.

La aderenza (compliance) del paziente alla valutazione veniva registrata quotidianamente per ogni scheda ritirata come compilazione completa, parziale o mancante e solo per il fine settimana si rivalutavano a posteriori due schede.

3) All’evidenza di una scheda parzialmente o totalmente incompleta venivano indagati i motivi di non compilazione attraverso un colloquio non strutturato. I motivi venivano quindi classificati in 10 categorie: dimenticanza, dolore, depressione/malessere interiore , aggravamento delle condizioni generali, mancanza di motivazioni, mancanza di comprensione, mancanza di volontà, astenia/ malessere fisico, assenza di dolore, altro. Queste categorie erano state identificate nei tre mesi precedenti lo studio mediante la osservazione e registrazione sistematica delle motivazioni per cui i pazienti non compilavano le schede somministrate secondo lo stesso protocollo.

Oltre ai dati demografici di base (sesso, età, scolarità, reparto di provenienza) è stata registrato il tempo dall'insorgenza della sintomatologia dolorosa) 

4) In ogni momento e piu’ frequentemente in fase di dimissione sono state raccolte le opinioni libere di un gruppo di pazienti (73) in merito all’attività di compilazione delle schede e valutazione del dolore, con lo scopo di effettuare una breve ricognizione qualitativa.

Rinforzo

Nel caso di non compilazione o compilazione parziale, è stata impostata un’attività di rinforzo, da parte dell’infermiera professionale, volta a considerare le difficoltà incontrate dal paziente e le possibili soluzioni (tra cui ad esempio la compilazione assistita)

L'obiettivo è stato quello di agire soprattutto sulla componente soggettiva delle motivazioni di non compilazione. Il rinforzo è stato quindi messo in atto soprattutto laddove i pazienti riferivano cause di natura soggettiva.

L’utilizzo delle attività di rinforzo ha sempre comunque compreso un’ulteriore spiegazione del metodo, dell’importanza del lavoro, delle finalità ed utilizzo dei dati e delle modalità di compilazione.Tale attività ha avuto luogo tramite colloqui e talora presenziando il momento della compilazione.

Analisi dei dati

La compliance o aderenza è stata definita come la percentuale del periodo di valutazione in cui il paziente ha fornito compilazioni complete nell’arco della giornata (numero di giorni a valutazione completa sul totale di giorni di valutazione disponibili per ogni malato). L’associazione fra la compliance così definita e le variabili socio-anagrafiche disponibili è stata valutata utilizzando il test di Kruskall-Wallis per campioni indipendenti o il coefficiente di correlazione di Pearson a seconda che le variabili fossero rispettivamente categorico-ordinali o continue.

Così come per il calcolo della compliance, per le variabili di motivazione del dato mancante, e valutazione dell’effetto di rinforzo, la longitudinalità della valutazione ha reso necessario effettuare per ogni paziente una sintesi dei dati seriali in uno o più indicatori adatti alla descrizione del fenomeno in esame. Dettagliata descrizione della sintesi utilizzata sarà presentata contestualmente alla presentazione dei risultati.

RISULTATI

Dei 174 pazienti visti dal servizio nel’arco di 6 mesi, 106 sono risultati eleggibili per lo studio, mentre 68 sono stati esclusi; tra le motivazioni dell’esclusione dallo studio troviamo in 24 casi le alterazioni dello stato di coscienza, in 11 casi l’impossibilità a comunicare e comprendere, in 11 casi il rifiuto a partecipare allo studio, in 9 casi la presa in carico per sintomi diversi dal dolore ed in 13 casi altre motivazioni (quali ad esempio l’eccessiva brevità del periodo di osservazione come nei pazienti visitati in fase di dimissione o il dolore postoperatorio)

Il campione dei 106 pazienti entrati nello studio era composto da 56 donne e 50 uomini, con un’età media di 51 anni in un range compreso tra 19 e 80 anni.

Per motivi organizzativi, il dato relativo alla scolarità non è stato registrato nel 44% dei casi. Per i 59 pazienti in cui il dato è disponibile risulta che nel 31% aveva un’istruzione elementare o di licenza media, nel 16% un’istruzione superiore e nel 7,5% dei casi una laurea. Solo l’1% è risultato essere analfabeta. I pazienti presi in esame provenivano nel 40,5% dei casi da reparti di medicina e nel 59,5% da reparti chirurgici. I pazienti sono stati seguiti per un periodo medio di 11 giorni di consulenza (da un minimo di 1 ad un massimo di 32 giorni), per problemi di dolore, causato direttamente dalla malattia neoplastica, presente in media da circa 2 mesi.

Compliance alla valutazione longitudinale

Mediamente i pazienti hanno compilato completamente le schede per il 58% del loro periodo di presa in carico, nel 37% del periodo non hanno compilato alcuna parte della scheda e solo nel 5% del periodo hanno consegnato una scheda parzialmente compilata. E’ da rilevare inoltre che su 106 paz, 25 (23,5%) hanno compilato per il 100% del loro periodo di presa in carico, mentre solo 14 persone (13,2%) hanno consegnato ogni giorno schede non compilate.Al fine di semplificare l’analisi degli aspetti legati alla non compilazione e dato l'esiguo numero di casi di compilazione parziale, nelle analisi successive le compilazioni parziali sono state assimilate alle compilazioni mancanti.

La distribuzione statistica della compliance è mostrata meglio nella Figura 2 con il metodo dei box plot confrontando la compliance dei giorni feriali, festivi ed aggregata. Non emerge una differente compliance nei giorni festivi rispetto ai giorni feriali.

L’esame dell’associazione fra la compliance e le variabili età, sesso, reparto di provenienza, tempo dall'insorgenza del dolore non ha dato alcun risultato significativo. E' emersa invece una debole associazione inversa tra il numero di giorni di valutazione (lunghezza del periodo di presa in carico) e la % di giorni a compilazione completa (coefficiente di correlazione -0.26 P< 0.01), la quale indica che al crescere del numero di giorni di valutazione i pazienti presentano una compliance più bassa.

Motivi di non compilazione

L’analisi descrittiva delle cause di non compilazione è stata condotta sugli 81 pazienti che avevano almeno un giorno di valutazione non completa ed è stata effettuata riclassificando, per necessità di sintesi, le 10 categorie di motivi di non compilazione utilizzati nella raccolta dati in:

• Motivi fisici, risultanti dal raggruppamento di: dolore, aggravamento delle condizioni generali, malessere/astenia.
• Motivi soggettivi, risultanti dall’accorpamento di dimenticanza, mancanza di motivazioni, mancanza di volontà, depressione.
• Assenza di dolore.
• Mancanza di comprensione.
• Schede non consegnate.
• Altro.

La sintesi longitudinale dei dati dei dati relativi alle cause di non compilazione così classificate è stata effettuata calcolando, per ogni motivazione:

• La percentuale di pazienti che avevano presentato la causa almeno una volta.
• La percentuale di pazienti che avevano presentato la causa come principale (cioè un numero maggiore di volte rispetto alle altre motivazioni).
• La percentuale media del periodo di valutazione ed il numero medio di giorni in cui il pazienti hanno presentato la causa come principale (numero di giorni in cui il paziente presenta la causa come principale sul totale di giorni di valutazione).

In tabella 1 sono presentati i risultati dell’analisi dai quali emerge che le cause principali sono in ordine di frequenza i motivi soggettivi, fisici e la assenza di dolore, mentre scarsissimo rilievo assume la mancata comprensione del metodo di valutazione

Per quanto riguarda il numero di motivi scelti da ogni paziente che non compila, si rileva che il 48% di essi presenta sempre la stessa motivazione per tutte le schede non compilate (quindi considerata la causa principale), il 37% ne presenta due, il 9% ne presenta tre, il 6% ne sceglie quattro.

Attività di rinforzo

L’attività di rinforzo finalizzata a migliorare la compliance è stata condotta su 44 pazienti la cui causa principale di scarsa compliance era nel soggettiva (52%), fisica (32%), assenza di dolore (11,5%) o altro (4,5%). Per quanto concerne la durata, in 17 casi il rinforzo è stato fatto solo per un giorno, in 14 casi per 2 giorni ed in 13 casi da per un periodo da 3 a 5 giorni.

Dall’esame dell’effetto del rinforzo a breve termine, calcolato considerando la presenza di schede compilate il giorno seguente l’ultimo giorno di rinforzo, è emerso che il 56% dei pazienti non ha comunque compilato la scheda, mentre nel 44% dei casi l’attività ha avuto effetto positivo. Per analizzare l’effetto a lungo termine si è considerata la percentuale di schede completate nel periodo successivo al rinforzo per ogni paziente. Dai risultati è emerso che il 51% dei pazienti ha continuato a non compilare le schede, il 15,5% ha compilato le schede per un 10%-33% del restante periodo dopo il rinforzo, il 15,5% ha compilato per un 60%-90% del restante periodo e il 18% dei pazienti ha compilato tutti i giorni che hanno seguito l’ultimo rinforzo.

Occorre segnalare che non sempre è stato possibile proporre un’attività di rinforzo a causa dello stato emotivo dell’individuo, della sua disponibilità al momento del colloquio e dei suoi impegni legati alle necessità assistenziali o cliniche che hanno impedito o reso difficoltoso un contatto più prolungato. Vi sono infatti 12 pazienti con motivazioni principali di non compilazione nell’area soggettiva che non hanno ricevuto alcuna attività di rinforzo, per 5 di loro perché la situazione riguardava in realtà una compilazione parziale a causa di una dimenticanza, mentre per 7 di loro la particolarità delle loro situazioni emotive e caratteriali personali lo hanno impedito.

Opinioni dei pazienti

Sono state raccolte 73 opinioni finali ed intermedie complessive dei pazienti sulla metodologia di valutazione. I risultati possono essere così sintetizzati:

*13 pazienti hanno espresso soddisfazione rispetto allo strumento ritenuto utile. Di loro, in particolare, una persona ha continuato il lavoro di registrazione degli score anche a domicilio, consegnando le schede al successivo ricovero programmato.

*25 pazienti hanno giudicato il lavoro scarsamente rilevante e come un onere aggiuntivo alle problematiche della degenza. Fra loro 3 pazienti avevano trascorso un periodo significativo senza dolore. 2 pazienti avevano problemi di vista e 3 erano completamente allettati.

*15 pazienti hanno ritenuto difficile descrivere il proprio dolore utilizzando lo strumento e preferendo invece il racconto di ciò che sentivano. Tra loro, 4 persone hanno espresso difficoltà alla determinazione del dolore "medio" riuscendo comunque a compilare le schede, 2 persone avevano una costellazione di dolori difficilmente riproducibili in termini di score su questa specifica scheda.

*16 pazienti, con stato emotivo particolarmente ansioso, hanno espresso il timore di non essere sempre riusciti a compilare la scheda nel modo corretto. 9 di loro hanno coinvolto i parenti o i compagni di stanza per la compilazione della scheda.

*4 pazienti conoscevano già lo strumento da precedenti ricoveri e lo hanno ritenuto utile.

Discussione

Alcuni autori raccomandano l’uso di scale da 0 a 10 per misurare l’intensità del dolore nella ricerca e nella pratica clinica sulla base di diverse considerazioni, tra le quali la maggiore generalizzabilià rispetto alle scale verbali, la maggiore comprensibilità rispetto agli analoghi visivi a fronte di una alta associazione statistica tra le misure ottenute con i tre tipi di scale . Tra i requisiti perché queste scale siano utili è fondamentale che le modalità di somministrazione ottengano una compliance adeguata da parte dei pazienti.

Dati sulla compliance da parte dei pazienti con dolore da cancro con la compilazione di diari o schede contenenti scale di intensità del dolore sono molto pochi. Due studi su malati ambulatoriali hanno osservato una alta compliance con l’uso di diari del dolore. Nello studio di de Wit il dolore era valutato per un periodo di 2 mesi per mezzo di un diario con due valutazioni giornaliere con scala numerica da 0 a 10 , nello studio di Mausell il diario conteneva due valutazioni giornaliere su scala verbale a 5 livelli e veniva compilato per 4 settimane . Nel primo studio si osservava una compliance dell’86%, espressa come percentuale delle risposte complete sul totale delle risposte possibili, nel secondo studio la compliance, intesa come percentuale di pazienti che completavano il 100% delle valutazioni, oscillava dall’80 all’ 89% per le prime tre settimane e scendeva al 68% alla quarta settimana.

I valori riportati sono più alti di quanto ottenuto nel nostro studio, tenendo conto di alcune differenze importanti: si tratta di due studi controllati, mentre il nostro studio si configura come una valutazione di un protocollo di applicazione della valutazione alla routine clinica. La nostra valutazione è anche particolarmente impegnativa perchè richiede 3 valutazioni giornaliere per 2 tipi di dolore (a riposo e al movimento) quindi 6 valutazioni in tutto rispetto alle due degli studi citati. Si differenzia inoltre per l’ambiente ospedaliero con l’interferenza inevitabile con le procedure di diagnosi e cura e con il peso per il paziente che esse comportano, rispetto all’uso domiciliare che viene fatto in entrambi gli studi citati. Nel nostro studio inoltre la valutazione quotidiana della compliance dà una estrema precisione al valore del dato registrato rispetto, ad esempio, a controlli settimanali delle compilazioni riferite al periodo della settimana stessa.

L’adeguatezza della compliance ottenuta dipende dal fine clinico o di ricerca della valutazione stessa. Uno studio su dolori cronici non maligni dimostra che la media di 3 valutazioni giornaliere per 4 giorni su 7 ottengono un miglioramento della affidabilità e validità della misura . Ai fini clinici non è stato stabilito quale livello di compliance sia necessario per ottimizzare il valore della valutazione. Ad esempio, si immagini di utilizzare i risultati di questa rilevazione per valutare l’ammontare di dati disponibili per il monitoraggio clinico della prima settimana dalla presa in carico; i dati raccolti indicano che il 30% dei pazienti fornisce meno di 3 valutazioni complete, il 21% ne fornisce da 3 a 4, il 29% ne fornisce da 5 a 6 ed infine il 20% fornisce tutte e 7 le valutazioni complete. Quindi il 70% dei pazienti fornisce almeno 3 valutazioni, è da verificare che questa compliance soddisfi requisiti di validità clinica della valutazione.

Le nostre osservazioni sui motivi di mancata compilazione possono essere valorizzate per identificare in anticipo i problemi e tentare di ridurne l’impatto nell’impostare il metodo di valutazione. Tra le ragioni più diffuse per i pazienti che non compilano sono quelle soggettive ovvero quelle legate allo stato emotivo ed al livello di motivazione, e i motivi fisici.Un dato Anche molto interessanti sono i casi di non compilazione legati all'assenza di dolore. Questa ragione di non compilazione risulta al terzo posto sia come diffusione tra le cause principali di non compilazione, sia per il numero medio di giorni in cui viene scelta.

Vi sono, quindi, cause che possono essere risolte con una migliore educazione e motivazione dei malati e cause che invece sono da collegare alla gravità delle condizioni e al performance che non sono modificabili. Va sottolineata la bassissima rilevanza della mancata comprensione del metodo (1,2%) come causa di mancata compilazione che conferma la semplicità teorica dell’uso di scale numeriche per quantificare il dolore, in pazienti con funzioni cognitive conservate. L’attività di rinforzo da parte dell’infermiere si è dimostrata parzialmente efficace con il 44% dei malati che hanno compilato il giorno dopo il rinforzo e percentuali inferiori per i quali l’effetto si è mantenuto più a lungo nel tempo.

La valutazione qualitativa dell’opinione dei pazienti, effettuata su un campione di 72 malati ci permette cogliere alcuni aspetti rilevanti per i pazienti, come il peso che anche la autocompilazione di scale o questionari soggettivi comporta per la persona ricoverata in ambiente ospedaliero, già al centro di un’attività pressante, che la mette fisicamente e emotivamente a dura prova, la necessità di poter descrivere meglio il loro dolore ma anche l’utilità, almeno per alcuni, della misurazione del dolore.

L’insieme di queste osservazioni fornisce elementi utili su cui poter agire per rendere più adeguata, utile e comprensibile ai pazienti la necessità di una valutazione quantitativa dell’intensità del dolore e rimandano all’ approfondimento di temi già suggeriti dalla ricerca per l’uso di strumenti di valutazione soggettiva particolarmente adatti alle cure palliative: l’uso in pazienti anziani, nelle fasi avanzate di malattia con compromissione generale grave, il calo di compliance con l’abbreviarsi della prognosi, l’interazione con i famigliari o delegati, la valutazione di pazienti con compromissione cognitiva .

Segnaliamo inoltre tra le diverse variabili degne di ulteriore studio, il confronto con altri metodi o scale di misura, la motivazione del paziente per mezzo di un maggior impegno del medico nel processo di rinforzo e motivazione, e l'influenza del livello affettivo della relazione come sistema motivante per verificare se il tono affettivo della relazione contribuisce in qualche modo, al successo o insuccesso della motivazione del paziente.

BIBLIOGRAFIA

Figura 1 Scheda di rilevazione giornaliera del dolore

Mattino (dal risveglio fino alle 12)

Valuti il suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive l’intensita’ del suo dolore A RIPOSO in media nella mattinata fino ad ora

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nessun Il dolore piu’ forte

dolore che possa immaginare

Valuti i l suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive l’intensita’ del suo dolore AL MOVIMENTO in media nella mattinata fino ad ora

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nessun Il dolore piu’ forte

dolore che possa immaginare

POMERIGGIO (dalle 12 alle 18)

Valuti i l suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive l’intensita’ del suo dolore A RIPOSO in media dale 12.00 fino ad ora

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nessun Il dolore piu’ forte

dolore che possa immaginare

Valuti i l suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive l’intensita’ del suo dolore AL MOVIMENTO in media dale 12.00 fino ad ora

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nessun Il dolore piu’ forte

dolore che possa immaginare

SERA (dalle 18 in poi)

Valuti i l suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive l’intensita’ del suo dolore A RIPOSO in media dale 18 fino ad ora

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nessun Il dolore piu’ forte

dolore che possa immaginare

Valuti i l suo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive l’intensita’ del suo dolore AL MOVIMENTO in media dale 18 fino ad ora

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nessun Il dolore piu’ forte

dolore che possa immaginare

TAB. 1 Motivi di non compilazione