Nel mio contributo riferirò la storia di un gruppo di operatori psichiatrici (infermieri, incluso il personale ausiliario) con il quale ho avviato un progetto di trasformazione, nel tentativo di renderlo più attrezzato per le specifiche attività di lavoro.

Mi soffermerò un momento su quest'ultima parola: in effetti, credo che non sia facile definire quali siano i confini, le caratteristiche e le quantità del lavoro di un infermiere che, vivendo in un grande Ospedale, si trova un giorno messo dentro ad un Reparto psichiatrico.

Il punto fondamentale mi è parso il passaggio da un'impostazione prevalentemente prescrittivo, per dirla con Jacques, abituale in reparti medici e chirurgici, ad un clima di reparto dalle connotazioni emotivo-comportamentali altamente specifiche e tali da notevolmente elevare la componente discrezionale. Questo dato mi è parso accentuare la formazione d’angoscia, peraltro già stimolata in ogni personale infermieristico da fantasie inconsce di persone malate, ferite, morenti e morte (Menzies 1986). In realtà ciò che percepivo era costituito soprattutto dalle strutture difensive che il gruppo e i singoli organizzavano per tenere l’angoscia sotto controllo. Il rimprovero, spesso velato, al medico che non sa o non vuole utilizzare in maniera incisiva i farmaci, la sensazione di essere costretti a cavarsela senza ricevere sufficienti indicazioni, un’ostilità non ammessa ma evidente verso pazienti difficili, la caduta, in certi momenti, dell’investimento emotivo sulle attività di lavoro e, in alcune occasioni, la mia sensazione di un attacco alla propria autostima denunciata dalla convinzione che i medici sottovalutassero il loro ruolo.

L’esperienza di cui parlo ha avuto bisogno, per realizzarsi, di alcuni elementi il rinnovamento del personale, caratterizzato da persone giovani e che avevano fatto richiesta di venire a lavorare nel reparto: poi _ stato importante per me l’abitudine a stare con gli infermieri all’inizio della mattinata di lavoro, nel momento del cambio di turno. Un piccolo insieme di sei, sette persone che, abituandosi giorno dopo giorno alla mia presenza, hanno sempre più preso a parlare con il loro linguaggio consentendomi di ascoltarlo e capirlo. Una sorta di gruppo spontaneo di cui ho finito per far parte anch’io e a volte qualche altro medico.

Il primo passo è stato dunque il mio essere accettato nel gruppo degli infermieri e non essere escluso da comunicazioni che, inizialmente espresse con un certo imbarazzo, riguardavano il loro modo di valutare le caratteristiche emotive delle nostre pazienti: per farmi capire, le pazienti che erano state protagoniste della notte venivano descritte e commentate secondo una prospettiva grazie alla quale perdevano la loro connotazione diagnostica, per diventare persone con qualità, difetti, sventure, attitudini maligne o vittime di avvenimenti che le avevano travolte.

Quello che sembrava non essere dicibile era il tipo di vissuto emotivo con cui gli infermieri rispondevano alle pazienti; dato peraltro noto a chi lavora nell’istituzione, ove il problema più ostico è spesso non quello di entrare in contatto con i sentimenti inconsci, bensì con quelli impliciti, consci ma non detti (vedi ancora Menzies op.cit.).

Accadeva e accade ancora, naturalmente, che poi venissi interpellato nel mio ruolo di primario: da un lato, immagino, per rassicurarsi che non avessi rinunciato a questa funzione, e allora il gruppo mi restituiva una posizione di leader, che poteva rendere loro giustizia di una notte di urla e tormenti attraverso la magia dello psicofarmaco e, comunque, partecipando emotivamente a ciò che era stato, oppure chiedendomi di riprendere il linguaggio che rende primari i primari, ovvero l’esatta diagnosi psichiatrica o l’assegnazione di una serie di compiti (prelievi, esami) che restituivano l’assetto prescrittivo a cui mica è facile rinunciare.

La richiesta di affrontare in maniera più strutturata i problemi legati all’assistenza è nata come sviluppo naturale di questi momenti. Pareva all’inizio che gli infermieri mi chiedessero una conoscenza scientifica sulle pazienti, da psichiatri, e l’appropriazione del nostro linguaggio, e il nostro modo d’usarlo, visto che sembravano valutare il loro grezzo, improprio, non adatto.

Mi chiesero allora, parlo di circa due anni fa, al di là delle riunioni di reparto a cui partecipavano in uno o due, per l’avvicendarsi dei turni, degli incontri a loro riservati, per essere informati su questi temi.

I seminari vennero svolti dal mio gruppo di medici e da me stesso, con gran partecipazione. La mia impressione fu che però l'apprendimento di alcune nozioni teoriche, diagnosi e modelli di lavoro psichiatrico rappresentassero solo uno e certamente il meno vivace tentativo di rompere il ghiaccio con se stessi e con noi per poter riuscire a parlare di altre cose che avevo colto nelle conversazioni del primo mattino.

Come se il gruppo degli infermieri si ponesse, ai di là delle domande di ordine culturale, degli interrogativi d’altro genere, connessi alla presenza spesso inquietante di loro stati d’animo durante il lavoro riguardanti i rapporti con le degenti e, intuii, con il personale medico: stati emotivi di cui non comprendevano la sensatezza, la liceità, la ragione.

Mi convinsi che i nostri due gruppi, medici e infermieri, in realtà assai simili nelle risposte affettive nei confronti delle degenti, differivano sostanzialmente per il diverso modo con cui queste reazioni affettive erano accolte. Voglio dire che alla nostra conoscenza, quantomeno teorica, dell’ubiquità e quindi liceità dell'ambivalenza degli affetti, delle fantasie inconsce e delle risposte controtransferali, il gruppo degli infermieri mi pareva non riuscisse a proporre una sistemazione, un contenitore altrettanto benigno del nostro allo stesso genere di problemi; come se ritenesse che certe cose, emozioni, reazioni, comportamenti, non trovassero una collocazione, diciamo così professionale, spostando in tal modo il punto dal piano delle operazioni psichiatriche ai piano dei contenuti morali.

Supposi che ogni individuo appartenente al gruppo degli infermieri fosse coinvolto dentro una moralità di gruppo che rinviava ad un codice di comportamento per il quale l’insorgenza di tensioni, spinte aggressive, cinismo ect. corrispondesse ad una sorta di deviazione dal codice morale del gruppo dei sanitari, deviazione di cui era forse necessario occultare in qualche modo la presenza (il vissuto segreto degli infermieri). Occultamento che non risolveva certamente il problema.

A me vennero in mente, indubbiamente stimolato da letture bioniane e da un recente (Dicembre 95) seminario con Parthenope Bion, una serie di riflessioni sul tema della moralità contrapposta da P. Bion all’etica. Per Parthenope Bion l’etica e la morale fanno capo a due diverse istanze mentali; il pensiero sofisticato per quanto riguarda la prima, e la gestione delle pulsioni istintuali la seconda.

Riprendendo il pensiero di W.R. Bion, la moralità sarebbe espressione della vita gruppale (animale) dell’uomo mentre l’atteggiamento etico sarebbe connesso al senso di responsabilità individuale, alla persona, quindi.

Pensavo allora che il gruppo degli infermieri fosse oppresso da una sorta di moralismo da loro mai esplicitamente messo in discussione, espressione di una sorta di assunto (mitico) del gruppo sociale, per il quale la benefica dedizione dell’operatore sanitario ai suoi pazienti diviene una richiesta assoluta, imperativa. Richiesta morale ovviamente irrazionale, perché non in grado di tener conto dell’ambivalenza che ci governa, né delle forti sollecitazioni che, i pazienti inducono alle nostre strutture mentali.

In particolare avevo in mente il pensiero di Searles (1979) a proposito del medico devoto, il cui atteggiamento, derivato secondo l’autore dall’atmosfera della scuola di medicina, si scontra insanamente con l’aggressività e le componenti sadiche dei suoi pazienti schizofrenici, a cui peraltro si confronta con un sé altrettanto scisso.

Mi pareva assolutamente importante, sulla scorta di queste riflessioni permettere agli infermieri di incontrarsi con una dimensione psicologica non più così gravata da primitive istanze superegoiche paralizzanti e irrazionali.

Informai il gruppo che avremmo modificato il metodo di lavoro, invitando gli infermieri, questa volta, a parlare di loro, cercando di segnalare, con il linguaggio che avevano tra loro, i principali stati emotivi e i comportamenti che avevano nel tempo colto nelle degenti. In questo modo il gruppo, che nella fase precedente di informazione si era presentato con un atteggiamento di ascolto dipendente, si animò in maniera sorprendente.

Nella prima riunione vi fu un coinvolgimento inatteso di tutti i partecipanti che senza particolari reticenze iniziali, elencarono una serie di osservazioni che riporto nell’ordine con cui vennero pronunciate: Apatia, Pigrizia, Angoscia, Paura, Bisogno d’affetto e di comunicazione, Sentimento d’abbandono, Aggressività e vendicatività, Ossessività e monotona ripetitività, Egoismo, Gelosia, Asocialità e isolamento, Perdita della stima di sé, Sospettosità.

Il gruppo mostrò una evidente concitazione, peraltro potentemente coinvolgente tutti i partecipanti, potendosi esprimere con proprie parole su cose alle quali mai era stata data un'importanza per così dire scientifica da noi medici. Solo all’inizio mi sentii da qualcuno osservato, quasi a cogliere una qualche mia risposta di disapprovazione.

Risposi dicendo che proprio le cose di cui parlavano erano fondamentali nel nostro lavoro e mi accorsi che dopo il mio intervento la disponibilità di tutti a mettersi in gioco era evidente, aiutata dalla sensazione di far parte di un insieme che condivideva le medesime posizioni dei singoli.

Notai anche che gli infermieri avevano colto con puntualità le dimensioni affettive e relazionali delle nostre pazienti, e questo pareva convalidare la mia ipotesi di una loro notevole capacità di contatto e di osservazione.

Il gruppo mi stava ora osservando con benevola curiosità come se, dopo avermi consegnato i suoi segreti, si aspettasse che io ne facessi un qualche uso che fosse di loro utilità.

Dissi loro questo e aggiunsi che sarebbe stato assai utile a tutti noi fare ancora un passo, un collegamento che avrebbe permesso di dare una chiave di lettura alle prime informazioni.

Chiesi se era loro possibile tentare di descrivere gli stati d’animo, le loro reazioni nei confronti delle condizioni emotive e dei comportamenti delle pazienti. Nuovamente il gruppo si animò, e pur cercando conferme tra i partecipanti, notai che il bisogno di conferme non riguardava l’omogeneità e somiglianza delle risposte, in realtà diverse tra persona e persona, quanto il fatto che ogni membro del gruppo risultasse coinvolto, nei suoi modi, dalle degenti. Riuscimmo a cogliere delle costanti sulle quali ci soffermammo.

Le elenco, innanzitutto: Insofferenza nei confronti della Ossessività; Tenerezza nei confronti delle pazienti che manifestavano Sentimenti d’abbandono e paura; Comprensione, intesa come, tentativo di parziale immedesimazione nei confronti delle pazienti che mostravano Sentimenti d’abbandono, Bisogno d’affetto e di comunicazione, Angoscia; Rabbia verso le pazienti Egoiste (cioè indifferenti a tutto ciò che non riguardava strettamente loro stesse), verso le pazienti Gelose, che rivendicavano continuatamente contro altre degenti, verso le pazienti Pigre (spesso allettate, che rifiutavano di riunirsi con le altre degenti neppure per i pasti); Paura nei confronti delle pazienti fisicamente Aggressive (le pazienti Cattive), specie durante il turno di notte (richiesero che noi medici ci facessimo a nostra volta carico dell’aggressività delle pazienti e della loro paura provvedendo a sedarle tempestivamente), oppure disagio e allarme verso quelle pazienti che esprimevano una Minacciosità verbale, attraverso comunicazioni del tipo "mi tengono prigioniera, mi vendicherò" e simili; Rabbia e Indifferenza fino al Cinismo verso quelle pazienti definite Asociali e Isolate, che cioé mostravano un più o meno assoluto rifiuto al contatto, specie verbale, e che trasmettevano al gruppo infermieri un senso di inutilità frustando i loro tentativi di avvicinarsi e sollecitare un qualche tipo di confidenza.

Mi resi conto che le risposte, anche crude, intense degli infermieri in realtà esprimevano peraltro una maniera di relazione che mi appariva comprensibilmente naturale (quasi in senso etologico): quello che mi appariva altrettanto evidente era che le pazienti psicoticbe più gravi, i ritiri autistici, il blocco melanconico, la rabbia rivendicativa di alcune paranoidi allontanavano il personale infermieristico, spaventato, frustrato, in difficoltà a tollerare l’apparente insuccesso della loro naturale iniziale disponibilità.

Dissi così al gruppo che tutto quello che avevano raccontato con molta chiarezza e onestà ci aiutava a capire meglio lo specifico della nostra professionalità psichiatrica nel senso che essa si realizza, nei casi più difficili all’interno di relazioni che si propongono sotto il segno della innaturalità.

Questa mia affermazione venne ben compresa ed io continuai dicendo che se per una parte di rapporti con le degenti poteva essere d’aiuto all’infermiere la propria dotazione affettiva naturale, per altri casi che mi avevano segnalato (casi definiti dall’innaturalità del rapporto) si rendeva necessario un apprendimento specifico e su questo tema avremmo impostato le prossime riunioni.

Vorrei fermare qui la descrizione delle prime vicende di questo gruppo e concludere con alcune brevi considerazioni.

Il primo punto riguarda il gruppo come luogo e protagonista di formazione, ovvero di trasformazione.

In un reparto clinico come in ogni istituzione psichiatrica si vive inevitabilmente in una realtà gruppale, che, come sostiene KaÙs (1988), ha difficoltà ad essere pensata; ovvero, essa si propone come oggetto di pensiero solo a condizione di rompere la tendenza propria dell’istituzione a mantenere immodificate le proprie matrici narcisistiche, che forniscono protezione dal caos, dalla confusione dei ruoli, dalla rivelazione delle tensioni psicotiche in essa incistate.

Per questi motivi promuovere un’attività trasformativa nell’istituzione significa fare i conti con l’angoscia della disorganizzazione e con movimenti oppositivi di cui la letteratura specializzata si _ ampiamente occupata.

NellÆesperienza che ho raccontato il lento movimento trasformativo _ iniziato quando, utilizzando spinte in gran parte non consce, io e i miei infermieri ci siamo avvicinati cercando un linguaggio comune, che permettesse ai legami tra noi di assumere lo stato della condivisione. Beninteso tutto questo _ avvenuto al di lÓ di quella che gli esperti di gruppo chiamano tecnica. Ragionando ora sui modelli di gruppo che conosco, ritengo che abbiamo raggiunto quel modo di stare insieme chiamato da Neri ôStadio della comunitÓ dei fratelliö.Ovvero ho avvertito di far parte di un gruppo che si viveva come tale, accomunato dallo stesso progetto e che riconosceva in me una diversa umanitÓ, in cui il ruolo di primario non occludeva altre possibili componenti. Soprattutto credo che il gruppo mi abbia riconosciuto la funzione di essermi adoperato per costruire insieme uno spazio per pensare e per accogliere i pensieri di tutti.

Anche i miei, naturalmente: ad esempio la differenziazione, mai cos_ chiara in me, tra atteggiamenti relazionali naturali e innaturali, ovvero necessitanti apprendimento professionale. Ho letto Christian David (1992), che, parlando del mestiere dell'analista, scrive considerazioni che credo siano estensibili al nostro gruppo, e che considero gli elementi su cui deve poggiare lÆapprendimento di ogni insieme di operatori psichiatrici: ôNon si nasce benevoli, neutri, adatti allo stesso tempo alla distensione e concentrazione, alla generositÓ, e se in virt¨ di un lungo apprendimento lo si diventa, questa preziosa disposizione si troverÓ fatalmente minata da una tendenza intrinseca alla disaggregazione dellÆidentitÓ professionaleö.