Riassunto: In questo atricolo si riporta una ricerca effettuata all'interno del gruppo per le psicoterapie nei Sert istituito dall'Ufficio Tossicodipendenze della regione Emilia Romagna.Nel gruppo è stato elaborato il concetto di Sert come Macchina (Psico)terapeutica,questo concetto viene discusso alla luce di una tradizione teorica che si richiama alla psichiatria e alla psicoanalisi sociale.La valutazione dei risultati viene riportata alla valutazione della modalità di organizzazione e funzionamento del servizio.Si individuano alcuni criteri per valutare se i Sert funzionino come macchine terapeutiche.

Premessa

Valutare significa attribuire valore.
Questa operazione richiede un soggetto valutatore (Il valutante) eun oggetto da valutare(Il valutato).Si tratta dunque di evidenziare un vincolo,una relazione,in un contesto,un ambito o se vogliamo un "campo" specifico. In questa accezione valutazione assume un significato più vasto di "verifica" che diviene una delle metodologie di valutazione(ad esempio la verifica dei risultati attesi),un caso di una regola. Se dunque ci riferiamo al campo di valutazione non possiamo non considerarlo come il luogo e il tempo in cui si evidenzia il vincolo tra valutante e valutato e che permette la crescita dei criteri che definiscono il processo di valutazione.
Questi criteri emergono come il risultato del lavoro sul campo,come una modalità di apprendimento dall'esperienza. Si tratta dunque di una valutazione di un processo o di processo che viene effettuata dagli attori del processo che ritagliano un campo specifico di osservazione,un campo funzionale che rende possibile l'isolamento di alcuni criteri di base della psicoterapia nei Sert.

Organizzazione del campo

Il campo della valutazione è costituito dal gruppo regionale sulle psicoterapie nei Sert.A far parte del gruppo erano stati chiamati i componenti del precedente gruppo regionale che terminò i suoi lavori con un documento che venne presentato nel seminario degli operatori tenuto a Rimini nel novembre del 1988.A questi si sono aggiunti nuovi integranti ed alcuni non sono più venuti. Il gruppo si è riunito con frequenza mensile 2 ore per seduta circa ,dal novembre 1991.
Il compito del gruppo era l'elaborazione dei criteri per la valutazione e per la progettazione ,il lavoro doveva concludersi nel seminario Regionale del maggio 1993. Il coordinatore del gruppo è stato il prof U.Nizzoli.Io sono stato delegato a scrivere la relazione sulla valutazione come risultato del lavoro di gruppo. Durante i lavori si è constatata una mobilità degli integranti tale da costituire un nucleo costante ed un area di fluttuazione. Il gruppo ha partecipato attivamente alla realizzazione del convegno tenutosi a Reggio Emilia nel mese di ottobre 1992 :La psicoterapia nei Sert.

Organizzazione dell'ipotesi

L'ipotesi centrale che è emersa dal lavoro del gruppo è la definizione del Sert come macchina psicoterapeutica. Questa definizione ci appare come la chiave di tutto il lavoro di valutazione e di progettazione e ci permette un collegamento con altre esperienze e concettualizzazioni. Ad esempio in una ricerca condotta da Cristina Cacciari e Bruna Zani per conto del CNR sulle psicoterapie nei servizi pubblici,venivano individuati due orientamenti:

A. Orientamento centrato sul servizio

B Orientamento centrato sugli aspetti tecnici della psicoterapia

E' evidente che nel nostro campo di lavoro è emerso l'orientamento di tipo A.Questo orientamento non è isolato ma si ricollega idealmente ad un filo rosso che ha attraversato da sempre tutto il campo Psicosociale. Ad esempio Melega ed altri in un lavoro sulla psicoterapia nei servizi pubblici ,pubblicato nel numero del ventennale della rivista Psicoterapia e Scienze Umane,riportavano un intervento di Franco Basaglia nelle giornate di studio che si tennero nel 1965/ 66 sul tema:"la psicoterapia in Italia" e"La formazione degli Psichiatri".
Basaglia che già portava avanti la esperienza di Gorizia da 4 anni,diceva:
La psicoterapia nella attuale situazione italiana,non può per i principi su cui si fonda ,che essere essenzialmente comunitaria,perchè solo in questo senso potrà penetrare nelle organizzazioni chiuse e romperle per poter agire in esse.
Dunque si sta parlando di una psicoterapia dei servizi pubblici,di una psicoterapia comunitaria non di una pratica privata ne di una professione liberale. Questa psicoterapia ha una connotazione specifica e non può essere confusa con la pratica privata ne con l'Accademia. Tuttavia la formazione e la supervisione sono in gran parte egemonizzate da questi modelli che presentano un rapporto privatistico con l'utente che nulla ha a che fare con il servizio pubblico.
Dice Melega :
Le finalità,i compiti e le complessità specifiche di un servizio psichiatrico pubblico hanno così finito per essere non dei problemi da approfondire e da affrontare ma piuttosto degli ostacoli da eliminare in quanto impediscono una corretta applicazione dei modelli di intervento psicoterapeutici 
Quindi la psicoterapia nei servizi pubblici caratterizza il nostro campo di valutazione, vogliamo cioè valutare se i Sert funzionano con un modello pubblico o con una visione privata trasportata nella struttura pubblica.

Il filo rosso

Se proviamo a seguire questo filo nel labirinto della psicoterapia troveremo sempre dei momenti in cui si pone una scelta etica a favore o contro la psichiatria custodialistica verso la creazione di una psichiatria senza manicomi. 
E' evidente che l'istituzione totale costituisce il rimosso continuo di una psicoterapia che non prenda coscienza della necessità della distruzione della istituzioni separate di qualsiasi ghetto che si circondi di mura invalicabili materiali o simboliche.
Qui non possiamo non riferirci a comunità chiuse come quella di San Partignano che non a caso sono state utilizzate contro la legge 180 da un movimento restauratore e segregazionista. La psicoterapia è contraria alle istituzioni totali perché si incentra sulla relazione,sulla comunicazione e per questo può accettare un periodo di segregazione ma all'interno di un progetto condiviso.Per quanto tempo?
E'questa la domanda fondamentale una domanda che si sono posti anche i componenti del gruppo di Piattaforma Internazionale che nel 1969 provocarono una scissione della Associazione Internazionale di Psicoanalisi.
Nel convegno di Roma questo gruppo mise in discussione la neutralità psicoanalitica ed i criteri baronali di formazione degli analisti. Il gruppo pensava alla psicoanalisi nelle struppure pubbliche ed alla attività di prevenzione sul versante pedagogico. Elio Facchinelli si fece promotore di una asilo autogestito in una delle zone più popolari di Milano.B Rothschild iniziò il seminario psicoanalitico di Zurigo.P.F.Galli si occupo di formazione degli psichiatri. A.Bauleo ancora non esule e professore di Psichiatria a Buenos Aires introdusse a Bologna nella allora nascente esperienza della Scuola di specialità di Psichiatria la concezione operativa di gruppo. Questo orientamento ,della così detta sinistra psicoanalitica,riemergeva in un momento di particolare tensione sociale.
Questo orientamento è quello della psicoanalisi degli anni 20 e si ricollega direttamente al Freud di Psicologia delle masse e analisi dell'io,la dove si definisce l'esistenza di una identità tra psicologia sociale e individuale. Questo è l'orientamento del lavoro di W.Reich e dei consultori del movimento sexpol nella cintura rossa do Berlino,di qui anche il lavoro di Marie Langer,ebrea,comunista, psicoanalista,fondatrice della associazione psicoanalitica Argentina.
Tutto questo era psicoterapia nei servizi e non nello studio privato,un pò rozzamente era psicoterapia senza scopo di lucro.Un irrisolto problema etico. Parlare del servizio come macchina psicoterapeutica richiama anche il movimento francese di psicoterapia istituzionale.Questo movimento,nato dall'esperienza dell'ospedale psichiatrico Saint Albain durante la resistenza,è stato sviluppato da Francois Tosquelles e da Jean Oury.In sostanza si afferma che l'istituzione in quanto tale,con i suoi orari ,l'arredamento,la disponibilità del personale è un fattore terapeutico da considerare.
Questa impostazione è stata continuata anche da Felix Guattari con un taglio decisamente più militante,mentre G.Lapassade ha sviluppato l'aspetto pedagogico sino ad elaborare una vera e propria Analisi Istituzionale una forma di conoscenza dei processi istituzionali. Da questo movimento viene la possibilità di pensare al dinamismo istituzionale e quindi l'idea che l'istituzione può fare parte del processo terapeutico come può ostacolarlo,dipende dagli strumenti di analisi che possiamo avere.

Alcuni criteri valutativi

Dunque la semplice definizione del servizio come macchina psicoterapeutica ci immette in questa corrente di Psichiatria sociale che si contrappone alla psichiatria custodialistica. 
Per questo possiamo utilizzare pratiche come l'analisi del mandato sociale che deriva dall'esperienza di Basaglia,l'analisi dell'implicazione,del transfert e controtransfert istituzionali che derivano dall'esperienza Francese. L'importanza del compito per il lavoro in equipe e della epistemologia convergente concetti della concezione operativa di gruppo nata dall'esperienza di Pichon Riviere nell' ospedale de Las Mercedes di Buenos Aires.
Questa definizione ci permette di osservare il servizio come un tutto,come un sistema che non si limita al semplice assemblaggio di professionisti privati che vengono stipendiati dal pubblico,aprono i loro ambulatori,si accordano sugli orari,sulla pulizia delle scale, ed ogni tanto tengono assemblee di condominio per regolare i loro rapporti privati. E' invece evidente,per noi,come la comunicazione sia l'aspetto centrale di questa macchina,ma la comunicazione è favorita dallo sviluppo di un campo autonomo di pensiero. Stiamo parlando del pensiero del gruppo che costituisce l'Equipe.E' in questo ambito per dirla con Bion che si sviluppa la capacità di apprendere dall'esperienza.

Riprendiamo dunque i criteri che ci permettono di pensare ad un Sert come ad una macchina psicoterapica.Si tratta di a)Capacità di analisi del mandato sociale b)Analisi di transfert,controtransfert istituzionale ed implicazione c)Capacità di lavoro sul compito in Equipe tramite una convergenza metodologica di diverse discipline.

Questi criteri ci permettono di valutare se un servizio funziona o cerca di funzionare come macchina psicoterapeutica. Organizzazione del dispositivo Per verificare se i Sert funzionavano come macchine psicoterapiche abbiamo inviato un primo questionario a tutti i servizi per vedere chi si autodefiniva psicoterapeuta. 
Successivamente è stato inviato un secondo questionario a chi si era autodefinito più ad altri conosciuti come psicoterapeuti. Il secondo questionario conteneva delle domande che ci hanno permesso di valutare la nostra ipotesi e quindi ne verranno discussi i risultati. I questionari analizzati sono 47 per un totale di 22 USL.

Per valutare l'esistenza della macchina psicoterapica ci concentriamo sulle risposte alle domande che riguardano la modalità di presa in carico degli utenti,l'esistenza del lavoro in Equipe, l'esistenza della supervisione e della discussione dei casi.
Per esempio alla domanda (15) Chi ti fa gli invii? la maggioranza (34/47) risponde o la riunione di Equipe o l'accoglienza Sert o i colleghi del Sert.Si presuppone quindi un raccordo operativo del servizio. Alla domanda (16) Come vengono fatti gli invii? Si ha questa situazione. (17/47)rispondono :"valutazione clinica" e (13/47) "discussione Equipe".Questa risposta lascia aperta la possibilità che la valutazione clinica sia un fatto individuale. Tuttavia questa situazione viene chiarita dalla domanda(35) Tratti i pazienti con altri operatori del sert non psicoterapeuti? Rispondono Si (42/47) evidenziando quindi un lavoro in equipe anche di valutazione clinica Infatti alla domanda (36) Se si discuti il caso con loro? Rispondono si (42/47) da questa risposta si può verosimilmente inferire che la valutazione clinica è fatta in Equipe. Questa idea è confermata anche dalla risposta alla domanda (38) Il tuo Sert prevede una discussione dei casi gruppale ,organizzata strutturata? Rispondono di si in (35/47) e questa risposta ci permette di pensare che i servizi discutano in Equipe come prassi consolidata. I pazienti vengono seguiti in maggioranza con i colleghi ma anche individualmente e ciò corrisponde a diversi setting di lavoro es Psicoterapia individuale,famigliare,gruppale.
Questa diversità di setting è indicata anche dagli orari diversi e più brevi per interventi individuali più lunghi per quelli gruppali. Anche la frequenza settimanale o più volte alla settimana o quindicinale-mensile è da mettere in relazione con il tipo di intervento. La macchina sembra completarsi con la supervisione che è presente in maggioranza (28/47) di frequenza quindicinale o mensile a spese del servizio La forma prevalente della supervisione è di tipo gruppale .

Conclusioni

Dall'analisi dei risultati della nostra ricerca ci pare di poter concludere che la maggioranza dei Sert funziona come macchina psicoterapica condividendo l'impostazione di fondo di una psicoterapia comunitaria. Il modello di servizio pubblico che appare in controluce da questi dati è quello di una struttura dove si svolge un primo colloquio da parte di un operatore,in seguito vi è una valutazione clinica da parte della Equipe integrata a psicoterapeuti e ad altre funzioni come il farmacologo,l'assistente sociale,l'educatore,il sociologo,l'internista,lo psicologo l'infermiere ecc.
In seguito il caso può essere affidato ad uno psicoterapeuta che può seguirlo da solo o con altri colleghi. Vi è la presenza di una supervisione in gruppo e di una discussione di casi dell'equipe. Idue momenti sono distinti. I servizi seguono una massa notevole di utenti di questi quelli in carico in psicoterapia sembra si aggiri intorno al 10% del totale. In questo caso si intende un programma terapeutico specifico e non la procedura di presa in carico,infatti in media uno psicoterapeuta dichiara di avere in carico 10 pazienti da solo e 10 con altri. Dunque l gli psicoterapeuti avrebbero in carico nei 22 servizi circa 7OO utenti. Si tratta di una verosimile estrapolazione dai dati che per le dimensioni di tutto rispetto necessita di ulteriori ricerche anche sugli esiti di queste terapie nei servizi.