Médecin-Chef, Hôpital Psychiatrique de Bonneval (Eure & Loir), France

Traduzione italiana di Riccardo Dalle Luche (dalla traduzione inglese di Henri Ellenberger e H.B.M. Murphy; "Comp. Psychiatry", 1, 1960).

Note dei traduttori inglesi: i concetti psichiatrici del dr. Henri Ey e il suo conciso stile francese non sono facili da tradurre in inglese. In molti punti abbiamo dovuto aggiungere alcune parole per rendere il testo più accessibile al lettore di lingua inglese. Può perciò essere opportuno segnalare che molti termini sono utilizzati dal Dr. Ey con un significato che in qualche modo è differente da quello usuale in inglese.

Antropologia significa la conoscenza dell’uomo in genere e la teoria filosofica dell’uomo.

Immaginario è qualcosa di più dell’immaginazione e della fantasia e corrisponde al significato conferito alla parola da Sartre.

Regressione non è la regressione libidica della psicoanalisi ma corrisponde grosso modo a ciò che Huglingh Jackson chiama dissoluzione.

Fenomenologia è qui intesa, nel senso proprio di Husserl, come indagine degli stati di coscienza. (incidentalmente, va profondamente biasimato il fatto che in anni recenti questa parola sia stata sempre più utilizzata nei paese anglofobi per indicare la descrizione clinica o la sintomatologia generale delle malattie).

Va anche notato che il concetto di Schizofrenia del dr. Ey esclude la maggior parte delle condizioni che gli autori americani chiamano "schizofrenia acuta" e che egli traccia una netta linea di confine tra schizofrenia vera e propria e deliri cronici sistematizzati.

La malattia (disease) mentale viene tendenzialmente considerata da un lato come puramente psichica, "psicogenica", o come una reazione ad eventi e situazioni, nel qual caso perde la sua natura di malattia, oppure, dall’altro lato, come una "malattia organica come un’altra", nel qual caso cessa di essere mentale. Per evitare questo dilemma psichiatricida, che si risolve in una negazione o in un misconoscimento della malattia mentale, è necessario che essa, in tutte le sue forme, psicotiche e nevrotiche, venga riconosciuta allo stesso tempo come uno stato somato-patologico e psicopatologico. Questo è ciò che viene indicato dal concetto di regressione(equivalente a quegli altri concetti negativi largamente usati di destrutturazione, disintegrazione, dissoluzione etc.) che, nella prospettiva organo-dinamica che io sostengo [1], soggiace sia alla causa che alla struttura della malattia mentale. Non è un concetto che mira a relegare la psichiatria nell’ambito della neurologia, ma piuttosto cerca di distinguerla da essa [2], allo stesso tempo ritenendo che la psichiatria non possa essere "anencefalica". In questa prospettiva è l’approfondimento fenomenologico della struttura della malattia mentale che deve rivelarci la vera essenza e l’originalità di quest’ultima. Così, vorrei qui dedicare alcune riflessioni a questo approfondimento, riflessioni che possono apparire eccessivamente sottili, o eccessivamente complesse o troppo filosofiche, ma che ritengo impossibile evitare se si vuole penetrare nella reale struttura di quelli che chiamiamo disturbi psichici.

E, essendo lo stato psichico quella organizzazione individuale che rende possibile il suo sistema di relazioni con l’ambiente sociale e materiale – così come rende possibile governare la questione della sua propria realtà relativamente agli altri – ne consegue che è impossibile dire qualsiasi cosa di serio sulla disorganizzazione individuale senza penetrare nell’organizzazione individuale.

Iniziamo col dire che la malattia mentale ha una struttura specifica e singolare che non permette alcun paragone con le malattie organiche in senso stretto. Stabilire, nel caso di una malattia fisica, ad esempio, che un paziente ha una tubercolosi polmonare o un ascesso epatico significa asserire che con l’autopsia oppure mediante esami di laboratorio il medico potrà "obiettivare" la malattia, cioè provare la sua realtà. E se certi disturbi funzionali o metabolici eludono questo criterio, è soltanto perché vi è un’aspettativa teoretica che verrà un giorno in cui la condizione potrà essere dimostrata chiaramente.

La situazione è diversa con i disturbi mentali. Questi possono, e perfino dovrebbero essere definiti sulla base delle relazioni più strette con la loro realtà obiettivabile, empirica o organica, ma non è nel suo aspetto biologico che risiede la loro essenza, cioè la loro vera definizione. Se parliamo di schizofrenia, di nevrosi ossessiva, di delirio o di melanconia – tutte forme di coscienza patologica o di esistenza patologica – possiamo afferrarle soltanto come tali cioè, per così dire, lasciando da parte (o mettendo tra parentesi) i fattori eziologici che li creano e li condizionano. E’ solo mediante un approccio clinico – allargato o approfondito fino al punto di un’analisi fenomenologica della loro essenza – che la malattia mentale e le sue varie specie possono e devono essere definite. Di conseguenza, possiamo ora vedere che la malattia mentale, nella misura in cui è una malattia (illness) della realtà, ci confronta, alterando o alienando l’essere psichico, con problematiche uniche e sconcertanti della realtà stessa.

Vediamo come la malattia mentale si presenta nella coscienza e nell’esistenza del paziente. Non è solo questione di osservare – come per un tumore o una sciatica – che il paziente "non sente" il tumore, o che, al contrario, avverte dolore, cioè una questione di chiedere quale sia, nella mente del medico, il valore diagnostico del sintomo relativamente alla lesione. Piuttosto la questione è cogliere la significanza reale dei sintomi per il paziente stesso. Poiché in ultima analisi è soltanto collegando i costituenti del quadro clinico – ansia, deliri, ossessioni o comportamenti peculiari – al giudizio, alle difese ed ai motivi del paziente, che questi disturbi diventano definiti, ne consegue che siamo condotti fin dall’inizio ad assegnare loro una posizione rispetto alla globalità del paziente. Di conseguenza siamo qui al polo opposto rispetto alle posizioni della patologia somatica e veterinaria ed a ciò che potrebbe essere chiamato il centro antropologico della patologia umana. I nostri pazienti psichiatrici esibiscono in effetti malattie mentali che sono definite in gran parte dalla realtà che il paziente accorda o nega loro.

Molte volte – così si potrebbe definire la reale caratteristica della follia (insanity) – il paziente è incosciente della sua malattia (sickness), la fraintende o la nega. Si potrebbe allargare qui il discorso alla reticenza e all’autoinganno del paziente delirante (soprattutto il paranoico) e alla confusione o alla perplessità che nasconde certe negazioni sistematiche, ma in genere possiamo dire che nelle menti di questi pazienti la loro malattia non esiste perché la chiamano in modo diverso: "reale" procedimento della polizia, "reale" persecuzione da parte dei vicini, "reale" azione di una macchina, colpa "reale", "reali" visioni sovrannaturali, eccetera. Questo significa che la malattia è qui dotata di tutti gli attributi della realtà. Il paziente si ritiene completamente sano e pretende di esserlo. "Sarei pazzo", dice, "a non crederci". E’ questo il caso del folle grave che ha invertito le reali categorie della realtà per sfidare l’accusa di follia.

Altri pazienti (occasionalmente perfino alcuni di quelli che abbiamo già citato come vicini a questa presa di coscienza) riconoscono di essere malati. La maggioranza dei nevrotici, dei depressi e degli ansiosi, ed un certo numero di schizofrenici, di melanconici, di maniacali, di confusi e di dementi (nel primo stadio della malattia) si lamentano tutti che la loro mente è disturbata. Quando odono voci, quando si sentono depersonalizzati, spinti ad agire o costretti a compiere certi atti o a pensare certe cose, avvertono i loro sintomi come una esperienza strana la cui realtà, essendo inadeguata rispetto alla loro realtà comune o usuale, li rende inquieti.

Infine, altri ancora sono così immersi nei loro disturbi (confusione mentale, demenza, schizofrenia avanzata, eccetera) che, a parte un vago sentimento o una vaga "coscienza" di anormalità, non sorge in loro alcun problema sulla realtà o irrealtà di una malattia che è immersa nella totale assenza di ogni questione relativa a qualsivoglia realtà. Così, in accordo alla gravità e alle caratteristiche del loro disturbo, i nostri pazienti si posizionano assai diversamente rispetto alla realtà della loro malattia e possiamo dire che, in genere, molte condizioni mentali sfuggono ala consapevolezza del paziente.

Vediamo ora come esse sfuggano anche a molti medici. Prendiamo infatti il punto di vista dell’osservatore. Certi medici, se non, spesso, certi psichiatri, di fronte ad una "collezione di sintomi" (o, come si usa dire, di fronte ad una "sindrome"), saltano oltre i sintomi per cogliere il processo anatomo-fisiologico. Ad esempio si sente dire: "Non è una malattia mentale, in realtà è un tumore cerebrale", oppure: "Non è una nevrosi, è un disturbo endocrino". Alcuni vanno oltre, fino a sostenere senza esitazione che la malattia mentale non esiste come tale, poiché "in realtà" è una malattia cerebrale.

Per metterla in un altro modo, d’accordo con questi medici – siano essi specialisti in malattie mentali o no – possiamo dire che queste malattie non esistono. Le sole malattie che esistono, o sono reali ai loro occhi, sono quelle organiche che le condizionano e che si suppone siano l’unica realtà patologica. Essi ritengono inoltre che uno dovrebbe allontanarsi dal quadro clinico, scarsamente interessante ed in qualche modo immaginario, per "andare alle cose in se stesse", cioè al processo patogenetico. Ma questo andare indietro, alle "cose stesse" della realtà oggettivabile, non corrisponde certo al metodo prescritto da Husserl. Che ci spingeva a cogliere i fenomeni della vita psichica nella loro essenza e non certamente ad oltrepassarli considerando trascurabile il modo con cui essi ci appaiono. Questa negazione della malattia mentale, vista come una realtà avvalorata dall’analisi fenomenologia, costituisce, per quanto riguarda il medico, un errore paragonabile alla negazione della malattia mentale da parte del paziente.

Tuttavia molti altri medici commettono lo stesso errore in direzione opposta: dissolvono cioè la malattia mentale nella rete delle relazioni interpersonali che costituisce il tessuto dell’umana esistenza (o che costituisce la storia, nella misura in cui quest’ultima è concepita come il dispiegarsi di una successione di eventi e circostanze).

Anche per questi non esiste qualcosa come una malattia mentale; c’è solo un "cattivo adattamento", una "reazione" o un disadattamento alle circostanze e alle difficoltà della vita. In questo modo non viene garantita nessuna realtà patologica a quelle malattie mentali che le scuole antinosografiche vorrebbero gettare via insieme al caput mortuum delle entità kraepeliniane. Così, poiché queste malattie non sono "entità" – cosa che è ovvia – viene loro negata qualsiasi reale fisionomia. Il che è falso.

Ciò che nasconde agli occhi del paziente e del medico la struttura della malattia mentale, può solo venire fuori da quella stessa struttura. Dobbiamo infatti coglierla per quello che è: propriamente, una patologia della realtà. Questo è ovvio per chiunque ammetta che l’organizzazione dell’essere psichico non è altro che la legge delle relazioni che regolano il suo sistema di realtà. Perciò, ogni cambiamento nella realtà corre il rischio di essere invisibile al paziente e non notato dall’osservatore, se quest’ultimo dovesse dimenticare che la malattia può manifestarsi essa stessa precisamente mediante una destrutturazione dell’essere psichico che come tale lo immerge nella irrealtà dell’immaginario.

Ma guardiamo più da vicino a queste cose visualizzando alcune delle eventualità di questa caduta nell’irrealtà e nella fantasia che, in virtù della reale struttura dell’essere psichico, apparirà sempre o avrà la tendenza ad essere vissuta e pensata come realtà (vale a dire, per il paziente, come non patologica).

Quando, come il sognatore, il paziente mentale sprofonda in un’esperienza fantastica oniroide (di ogni grado, come ho mostrato nel terzo volume dei miei Etudes, che si occupa di "Struttura e destrutturazione della coscienza"), allora quanto egli vive è una fantasia di una forma esperienziale che esclude la questione della realtà stessa. Qui il paziente, come il sognatore, vive in un incubo che include tutti gli attributi di una sola realtà che può essere presente o rappresentata a lui stesso. In tal caso, solo al suo risveglio il paziente può chiedersi con meraviglia se ha sognato o vissuto una realtà. Durante l’esperienza delirante, un sentimento di irrealtà, che connota l’intera esperienza vissuta (Erlebnis) del delirio come qualcosa di fantastico e di artificiale, si situa al limite della coscienza. L’importanza di questo risveglio retrospettivo della consapevolezza, o della sua impossibilità, è clinicamente molto grande , come è stato ammirevolmente dimostrato da Wyrsch (1937) e più recentemente da Conrad (1958) riguardo alle schizofrenie nelle loro forme acute e croniche.

Ma la caduta nell’immaginario può anche prendere la forma di una specie di incarcerazione nell’inconscio e negli strati arcaici del sistema della persona e del suo mondo, mentre la struttura della coscienza rimane, in sé, normale. E’ questo il caso nella maggior parte delle nevrosi e delle psicosi croniche. Più precisamente, in certi casi (quelli che manifestano una regressione più profonda dell’essere razionale, come una demenza o una schizofrenia fortemente dissociata), la realtà è rimpiazzata da un mondo autistico o caotico che esclude, per il paziente come per il sognatore, una reale possibilità di porre in questione la realtà. Il paziente è indifferente alla propria condizione e non preoccupato affatto per la propria malattia, mentre il medico non ha molta difficoltà ad identificarla. Ma nel caso di una schizofrenia paranoide o di un delirio sistematizzato, l’alienazione dell’Io – con cui noi significhiamo alienazione del sistema delle relazioni che legano il paziente al suo mondo, le leggi che regolano le sue credenze, la sua concezione del cosmo e i suoi rapporti con il mondo degli altri – assume la sua forma più pura. In questi casi il "delirio" è costruito mediante un paradosso logico che inverte tutti i valori della realtà, al punto da rendere la follia – per la mente del folle – la sola sanità mentale. E questo reale rovesciamento dei valori, questo stato di alienazione dell’Io, rappresenta una sfida lanciata dal paziente verso coloro che vogliono consideralo mentalmente malato.

Nelle nevrosi, infine, le malattie nelle quali l’artificialità è una dimensione strutturale fondamentale (interpretare un ruolo, esagerare, credere di essere malati, spaventarsi, eccetera), la rottura delle funzioni del reale (per usare il termine di Janet) non è meno reale, anche se è meno apparente. E’ esattamente perché il paziente ha perduto il potere di regolare in se stesso l’equilibrio tra le sue forze inconsce e le sue fantasie da un lato, e lo strutturarsi del suo giocare un ruolo reale dall’altro, che egli ci appare lacerato da un conflitto. Se questo conflitto sia simbolicamente "spostato" , se sia necessario decifrarlo per il suo simbolismo, le sue metafore e le sue immagini, come ha creduto Freud, se sia vissuto dal paziente come una realtà delle più orribili e dal medico come una delle finzioni più sorprendenti: proprio questa reale ambiguità è, per così dire, la manifestazione clinica della realtà di tale malattia dell’immaginazione.

Sebbene l’isteria abbia monopolizzato le discussioni mediche sui concetti di realtà e di irrealtà (simulazioni, contraffazioni, pura immaginazione), è più adeguato dire che siamo di fronte, in qualche modo, solo ad un caso speciale di un problema più generale posto dalla totalità delle malattie mentali, siano esse nevrosi o psicosi. In questa maniera, almeno, possiamo vedere chiaramente che la reale natura della malattia mentale è di essere una malattia della realtà, o – il che in fondo è la stessa cosa – una malattia dell’immaginazione, o – ancor meglio – una malattia dell’immaginario. E’ questa negatività, questa tendenza verso l’annientamento del reale, che costituisce la sua realtà.

Lasciatemi dire ancora una volta, al fine di comprendere correttamente che cosa sia la malattia mentale, che uno deve avere a propria disposizione un "modello" (pattern) dell’organizzazione e dello sviluppo dell’essere psichico che ci mostri che la sua disorganizzazione lo salva da quella degenerazione dell’essere – l’immaginario – creando, come in un sogno, l’illusione di una "realtà" che è la negazione della sua negazione.

Abbiamo detto abbastanza per dimostrare che la struttura negativa della malattia mentale, il suo aspetto regressivo, simbolico e immaginario, corrisponde al concetto di Jackson dei disturbi negativi nelle malattie organiche (illness). Ma al momento attuale è solo mediante la psicopatologia e la fenomenologia che siamo capaci di infondere maggior forza, profondità e ricchezza in questo concetto basico di una comprensione organo-dinamica della malattia mentale. In accordo con essa la psichiatria è una teoria che, nella cornice dell’evoluzione e della gerarchia strutturale dell’essere psichico, mira a considerare le malattie mentali come la disorganizzazione di quest’ultimo, cioè, come una reale disintegrazione della sua realtà.

NOTE

1. Vedi il mio studio sull’applicazione dei principi di Jackson alla psichiatria (Encèphale, 1936); i miei Etudes Psychiatriques, Paris Desclée de Brouwer, Volume I, Historique, Méthodologie, Psychopathologie Génerale, prima edzione 1948, seconda edizione 1952; Volume II, Aspetti semeiologici, prima edizione 1950, seconda edizione 1955; Volume III, Struttura delle psicosi acute e destrutturazione della Coscienza, 1954; Encyclopédie Médico-Chirurgicale, ésychiatria, 3° volume, 1955, vedi introduzione.

2. Neurologie et Psichiatrie, Paris, Herman, 1947. Il lettore troverà un resoconto completo della concezione organo-dinamica nel libro Psychiatrie der Gegenwart. Forschung und Praxis, edito da H.W.Gruhle, R. Jung, W. Mayer Gross e M. Müller, Berlin , Springer, 1960.

BREVE COMMENTO DI RICCARDO DALLE LUCHE

Questa preziosa nota di uno dei maestri della psichiatria della seconda metà del novecento, Henri Ey, un classico completamente sconosciuto agli psichiatri formatisi negli ultimi decenni, ci riporta direttamente ad un’epoca nella quale, sullo sfondo delle più clamorose ed appariscenti sfide tra psichiatri organicisti e socio- o anti-psichiatri, una minoranza di studiosi continuava il tradizionale lavoro ospedaliero di aderenza empirico-descrittiva alla clinica cercando di costruire dei modelli interpretativi che ne derivassero direttamente. Tra questi Ey si colloca, col suo famoso modello organo-dinamico, tra i più sistematici, tentando l’ardita sintesi tra modelli neurologici (Jackson), janettiani (concetto di funzione del reale), fenomenologici (concetto sartiano di immaginario), psicoanalitici in senso lato (nozioni di conflitto e di archetipi). Questi riferimenti, che in questo breve scritto sono ben compendiati, lo portano alla solo linguisticamente paradossale definizione della realtà (dell’esistenza) della malattia mentale come malattia della realtà (dell’esistenza), cioè come conferimento del significato di realtà alle costruzioni immaginarie che nascono dalla dissoluzione dei sistemi di relazione al reale (recentemente, commentando l’opera di un altro grande psichiatra francese, Arthur Tatossian, abbiamo denominato la stessa cosa parlando fenomenologicamente di "psicosi come maschere del niente" – cfr. "Psich, Gen. Età Evolutiva", 38,1,2001).

Una forte nostalgia ci prende di fronte al tentativo di questi grandi clinici di circoscrivere in un unico modello coerente l’intero campo della clinica psichiatrica che, con le sue monotone ricorrenze ma anche le sue imprevedibili singolarità e originalità, sfugge a tutt’oggi ad ogni univocità non solo interpretativa, ma, ancora, perfino soltanto clinico-descrittiva. La ricerca attuale sembra focalizzarsi ancora su studi sintomatologico-statistici da un lato, neuro-scientifici parcellari dall’altra, e guarda giustamente con sospetto alle generalizzazioni, che troppo spesso sono soltanto pied de porc per una effimera fama mass-mediatica. Ma questo ha il pessimo effetto collaterale di disabituare i clinici e gli operatori a "pensare un modello", per quello che empiricamente, o solo routinariamente, oppure ancora solo ideologicamente, hanno imparato a fare.