Il travagliato percorso dell’Omosessualità nel DSM
Nel 1973, l'Associazione Psichiatrica Americana (APA), rimosse la diagnosi di "omosessualità” dalla Seconda Edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM II, 1968). Una simile decisione venne preceduta da un considerevole dibattito sfociato all'interno della comunità scientifica, con la conseguenza che numerose teorie eziologiche riguardanti l'omosessualità vennero messe in discussione.
 
Drescher (2015) raggruppò le diverse teorie eziologiche dell'omosessualità in tre distinte categorie: teoria della patologia, teoria dell’immaturità e teoria della variazione normale.
Le teorie riguardanti la patologia consideravano l'omosessualità al pari di una malattia o di un disturbo mentale e si basavano sulla convinzione che l'omosessualità fosse causata da un “difetto interno” o da un'agente patogenetico esterno. Secondo tali teorie, questi eventi patogeni potrebbero verificarsi sia prima che dopo la nascita (es. esposizione ormonale intrauterina, eccessivo maternage, padre inadeguato o ostile, abuso sessuale, ecc.) Alcune teorie patologiche etichettarono le persone omosessuali come “moralmente cattive” e considerarono l'omosessualità come un male sociale. Per esempio Bergler, esponente delle teorie patologiche, scrisse: “Non ho pregiudizi nei confronti degli omosessuali, per me sono persone malate che richiedono aiuto medico … Tuttavia, anche se non ho pregiudizi, direi che gli omosessuali sono essenzialmente persone sgradevoli a prescindere dal modo piacevole o spiacevole con cui si presentano esteriormente” (Bergler E., 1956 pp. 28-29).
Le teorie riguardanti l'immaturità erano tipicamente di natura psicoanalitica e consideravano l'espressione di sentimenti o comportamenti omosessuali in giovane età come un normale passo verso lo sviluppo dell'eterosessualità adulta. Secondo tali teorie, l'omosessualità rappresentava una fase passeggera superabile con il normale sviluppo. L'omosessualità adulta, di conseguenza, era vista alla pari di un “arresto dello sviluppo” o “crescita bloccata”.
Per quanto riguarda le teorie basate sulla variazione evolutiva normale, esse equiparavano l'omosessualità alla stregua di un fenomeno naturale. Secondo suddette teorie della variazione normale, gli individui omosessuali nascono diversi (differenza naturale). La credenza culturale contemporanea secondo cui alcune persone sono “nate gay” è un esempio di teoria della variazione sessuale normale. Poiché tali teorie considerano l'omosessualità come un fenomeno normale e naturale, gli esponenti di queste teorie non vedono la necessità che l'omosessualità sia considerata all'interno in un manuale diagnostico psichiatrico.
 
Queste ed altre teorie psicoanalitiche influenzarono profondamente la psichiatria americana della metà del XX secolo in modo così profondo che l'omosessualità venne classificata nel DSM-I (APA, 1952) sotto la categoria di disturbo della personalità, una sottocategoria di disturbo della personalità sociopatico. La definizione data nel DSM-I di Disturbo della Personalità Sociopatica è la seguente: “Gli individui che si trovano in questa categoria sono malati principalmente a livello di adattamento sociale e di conformità con l'ambiente culturale prevalente, e non solo a livello di disagio personale e di relazioni con gli altri individui. Tuttavia, i comportamenti sociopatici sono molto spesso sintomatici di gravi disturbi di personalità, nevrosi o psicosi, o si verificano come conseguenza di una lesione cerebrale organica o di una malattia. Prima di giungere ad una diagnosi definitiva in questo gruppo, occorre prestare la massima attenzione alla possibilità che vi sia la presenza di un disturbo di personalità sottostante; tale disturbo primario dovrà venire diagnosticato quando viene riconosciuto” (DSM I, 1952 pp. 38). Sempre nel DSM-I, l’omosessualità venne ulteriormente sotto classificata come deviazione sessuale a sottolineare come l’omosessualità fosse intesa come una forma “di sessualità deviante che non è sintomatica di sindromi più estese, come le reazioni schizofreniche e ossessive. Il termine include la maggior parte dei casi precedentemente classificati come personalità psicopatica con sessualità patologica. La diagnosi specificherà il tipo di comportamento patologico, come omosessualità, travestitismo, pedofilia, feticismo e sadismo sessuale (inclusi stupro, violenza sessuale, mutilazione)” (DSM I 1952, pp. 38-39). In quest’ultimo passaggio è interessante notare come l’omosessualità venne raggruppata insieme ad altre categorie psichiatriche quali “travestitismo, pedofilia, feticismo e sadismo sessuale (tra cui stupro, violenza sessuale, mutilazione)”. Alla base di tale decisione vi era l'idea che l'individuo omosessuale fosse “malato principalmente perché in disaccordo con le leggi sociali e la necessaria conformità con l'ambiente prevalente” (APA, 1952, pp. 38).
 
Nel DSM-II (APA, 1968), l'omosessualità non venne più classificata come disturbo sociopatico, ma rimase raggruppata con i disturbi della personalità e certi altri disturbi mentali non psicotici (pp. 41). Era ancora classificata come una deviazione sessuale[1] insieme ad un gruppo di disordini inerenti la sessualità che nelle successive edizioni del DSM vennero ribattezzati "parafilie".
 
Tuttavia, poco dopo la pubblicazione del DSM-II, la prospettiva del DSM sull'omosessualità fu messa in discussione pubblicamente e con forza. Infatti, mentre psichiatri, medici e psicologi stavano cercando di “curare” l'omosessualità perché classificata nel DSM come un disturbo mentale, un gruppo di sessuologi stavano studiando, attorno alla metà del XX secolo, un più ampio spettro di individui che includevano persone omosessuali prive di malattia mentale. Gli studi di tali ricercatori evidenziarono come psichiatri e altri studiosi clinici avessero tratto conclusioni da un campione di pazienti non rappresentativo e per nulla universale in quanto avevano utilizzato come campione di soggetti per i loro studi o pazienti in cerca di una cura per la loro omosessualità o popolazioni carcerarie. Al contrario, questi sessuologi studiarono l’omosessualità reclutando un gran numero di soggetti che appartenevano alla popolazione generale e non erano pazienti. La ricerca più importante in tale ambito fu quella di Alfred Kinsey e dei suoi collaboratori (Kinsey et al., 1953). Kinsey era originariamente un tassonomo degli insetti. Egli apportò una nuova metodologia scientifica allo studio del comportamento sessuale umano. Il suo approccio si basava sulle osservazioni di Darwin riguardanti l’importanza evolutiva delle variazioni comportamentali all'interno di una specie. Kinsey trattò i comportamenti sessuali come una delle molte possibili variazioni all'interno della specie umana, come i capelli e il colore della pelle. Egli criticò la tendenza degli scienziati del tempo a rappresentare omosessuali ed eterosessuali come una “tipologia di individui intrinsecamente diversi”. Kinsey affermò che: “Queste questioni diventerebbero più chiare se le persone non fossero categorizzate come eterosessuali o omosessuali, ma come individui che hanno avuto certe quantità di esperienza eterosessuale e certe quantità di esperienza omosessuale (pp. 617)”. Kinsey e i suoi collaboratori intervistarono migliaia di persone che non erano pazienti psichiatrici utilizzando una scala da 0 a 6 per classificarne comportamento o fantasie sessuali in un continuum che andava da "comportamenti/fantasie esclusivamente eterosessuali" a "comportamenti/fantasie esclusivamente omosessuali" (Scala Kinsey). Kinsey e collaboratori scoprirono che pensieri e sentimenti omosessuali erano più frequenti nella popolazione generale di quanto si pensasse in precedenza. Infatti, secondo il suo sondaggio, il 37% della popolazione maschile da lui studiata aveva avuto qualche esperienza omosessuale finalizzata al raggiungimento dell'orgasmo tra adolescenza ed età adulta. Questa constatazione smentì le credenze del mondo psichiatrico del tempo secondo le quali l'omosessualità era estremamente rara nella popolazione generale.
 
Mentre la psichiatria americana ed alcuni gruppi di attivisti gay della metà del XX secolo ignoravano questo crescente corpo di ricerche, accettando per buono il modello di malattia offerto dalla psichiatria perché visto come un'alternativa migliore alla condanna religiosa e sociale dell'omosessualità vista come "immorale", altri attivisti gay respingevano con forza il modello patologico descritto nel DSM. Nel 1969, alcuni attivisti gay di New York si prodigarono in tale senso, contrastando con successo i tentativi della polizia e del governo di chiudere i luoghi in cui si riunivano gli omosessuali. Inoltre gli attivisti gay che iniziarono questo movimento, divenuto noto come “I Moti di Stonewall”, affrontarono l'APA sulla sua posizione riguardante l'omosessualità. Come risultato, durante gli incontri annuali dell'APA avvenuti tra il 1970 e il 1972, un numero crescente di psichiatri, guidati da Dr. Robert Spitzer e da altri membri della Task Force dell'APA assegnata a: “Nomenclatura e Statistica”, iniziò a sostenere la visione di questi attivisti gay. Nonostante una feroce opposizione interna di alcuni membri dell'APA, Spitzer e il suo gruppo incontrarono questi attivisti di persona e ascoltarono le loro argomentazioni che erano basate su ricerche scientifiche. Questi attivisti convinsero la Task Force a studiare ulteriormente il problema. La ricerca condotta dalla Task Force ha permesso quindi di giungere alla proposta di eliminare l'omosessualità dal DSM. La proposta venne approvata dal “Board of Trustees” dell'APA nel dicembre 1973. Altre importanti organizzazioni professionali di salute mentale seguirono rapidamente l'esempio (Duberman, M., 1994).
 
Nonostante il supporto di numerosi comitati dell’APA ed il successivo passaggio di una dichiarazione da parte dell’APA stessa che supportava la protezione dei diritti civili delle persone omosessuali, alcuni membri dell'APA, in particolare alcuni psicoanalisti, continuarono a condividere opinioni sull’omosessualità basate su teorie patologizzanti. Tali membri appartenenti al mondo psicoanalitico sfidarono la dirigenza dell'APA chiedendo un referendum sull’argomento. A seguito di tale referendum, la decisione di rimuovere l'omosessualità dal DSM venne confermata con una maggioranza del 58% dei membri votanti. Sebbene il tempo, la ricerca e la nuova leadership abbiano contribuito alla rimozione dell'omosessualità dal DSM, il catalizzatore più significativo fu l'attivismo gay attraverso il quale gli omosessuali furono in grado di parlare direttamente con gli psichiatri sullo stigma causato dalla diagnosi omosessuale (Drescher J., 2015).
 
Gli eventi drammatici del 1973, tuttavia, non portarono alla fine immediata della patologizzazione dell'omosessualità da parte della psichiatria. Cancellare la diagnosi di omosessualità non equivale, infatti, direttamente al riconoscimento dell'omosessualità come "normale". Nel DSM-II (Sesta Edizione, 1973), apparve una nuova diagnosi: Disturbo dell'orientamento sessuale (DOS[2]). Il DOS considerava l'omosessualità come una malattia qualora un individuo con attrazione sessuale per persone dello stesso sesso presentasse ansia e desiderio di cambiare il proprio orientamento sessuale. Sebbene le persone a loro agio con la loro omosessualità non fossero più considerate malate mentali, questa nuova diagnosi non fu in grado di placare la controversia sul tema. Un argomento a sostegno dell’esclusione di tale diagnosi dal manuale fu che non vi erano casi segnalati di individui eterosessuali infelici che cercavano un trattamento per diventare omosessuali. La nuova diagnosi diede anche legittimità alla pratica di terapie di conversione sessuale da parte di alcuni terapeuti, nonostante il fatto che l'omosessualità non fosse più considerata una malattia (Drescher J., 2015).
 
Con il DSM-III (APA, 1980) la diagnosi di DOS venne meno e la diagnosi di Omosessualità Egodistonica (OED[3]) prese il suo posto. L’OED, definita come “desiderio di acquisire o aumentare una tipologia di arousal eterosessuale, in modo che relazioni eterosessuali possano essere iniziate o mantenute, e un modello sostenuto di eccitazione omosessuale che l'individuo afferma esplicitamente essere indesiderato e fonte persistente di angoscia” (pp. 281), fu anche ritenuto controverso. Ci furono critiche sul fatto che una simile diagnosi fosse ingiustificata e la paura che diverse identità sessuali potessero venire patologizzate e categorizzate come disturbi psichiatrici. Ci furono anche critiche basate sul fatto che dati empirici non supportavano la diagnosi.
 
Di conseguenza, l'OED venne rimossa dalla revisione successiva del DSM (DSM-III-R, APA, 1987) e al suo posto apparve la diagnosi di Disordine Sessuale Non Altrimenti Specificato (DSNOS). La diagnosi di DSNOS venne definita come un "persistente e marcato disagio nei confronti del proprio orientamento sessuale". (APA, 1987, pp. 296). La diagnosi di DSNOS venne mantenuta nel DSM-IV (APA, 1994) e nel DSM-IV-TR (APA, 2000). Venne finalmente rimossa dal DSM-V (APA, 2013).
Nella quinta edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-V, APA, 2013), le diagnosi basate sull’identità di genere vennero mantenute, anche se in forma alterata e con il nuovo nome di "Disforia di Genere". Spiegare nei dettagli il termine genere rappresenta un’impresa assai ardua che va oltre gli scopi di questo lavoro. Una definizione piuttosto esauriente del termine è rintracciabile nel lavoro di Lingiardi e Carone (2015). Questi autori riconducono la comparsa del termine genere agli anni Cinquanta del secolo scorso, quando “venne usato per la prima volta per distinguere l’identità e il ruolo in cui l’individuo si riconosce dall’anatomia dei suoi genitali. Per molto tempo, infatti, si è ritenuto che il sesso inevitabilmente coincidesse con il genere e lo determinasse, senza scarti né infrazioni (Lingiardi e Vono 2012). Si è, quindi, sentita la necessità di differenziare la categoria anatomica e biologica di appartenenza (sesso) dalle categorie psicologiche e sociali di maschile e femminile (genere) così come vengono a costruirsi culturalmente e ad articolarsi nei contesti relazionali. Un individuo nasce femmina o maschio (più raramente può presentare una condizione di intersessualità), ma la sua identità di genere (sentirsi un maschio, sentirsi una femmina, sentirsi qualcos’altro) e il suo ruolo di genere (aderire a comportamenti e aspettative socio-culturali di mascolinità e femminilità o di altro genere) non sempre coincidono con il suo sesso biologico. La confusione e la sovrapposizione tra sesso ed identità di  genere ha generato confusione ed errori clinici e scientifici” (Lingiardi V., Carone N., 2015, p. 505). Come detto sopra, il DSM V (APA 2013) introduce cambiamenti importanti, a partire dalla sostituzione del termine disturbo con il termine disforia che sottolinea l’incongruenza vissuta dall’individuo tra l’aspettativa di vita basata sul sesso di nascita e l’identità esperita e/o espressa. Con disforia di genere si vuole, quindi, evidenziare la componente emotiva dolorosa e angosciante legata al genere di nascita e ridurre la portata patologizzante della diagnosi.

L’Omosessualità & l’Associazione Psicoanalitica Internazionale: resistenza e cambiamento
Sebbene l'Associazione Psichiatrica Americana abbia iniziato a considerare la rimozione dell'omosessualità dal Manuale Diagnostico e Statistico delle Malattie Mentali (DSM) già nel 1970, l'International Psychoanalytical Association (IPA), un gruppo di oltre 10.000 psicoanalisti provenienti da ben 30 diversi paesi, intraprese un dibattito simile solo negli anni ’90 (vent’anni dopo). Nel suo articolo "L’Associazione Psicoanalitica Internazionale e l’Omosessualità’" (2008), Ralph Roughton riporta una storia dettagliata della lunga battaglia intrapresa da alcuni psicoanalisti membri dell’IPA per porre fine alla discriminazione contro gli omosessuali all’interno dell’associazione stessa. Come riporta Roughton: “Prima del 1998, il tema della discriminazione anti-omosessuale era stato evitato, la sua esistenza negata" (pp. 190). La conversazione iniziò nel 1992 quando Richard Isay, medico e psicoanalista, inviò diverse lettere all'allora presidente dell'IPA Joseph Sandler, con l'intenzione di chiedere che il Consiglio Esecutivo dell’Associazione (CE) sostenesse una risoluzione sui temi legati ad omosessualità e discriminazione. Sebbene Sandler abbia espresso interesse per una simile risoluzione, la discussione venne posticipata ben due volte durante due riunioni consecutive del Consiglio Esecutivo.
 
Nel 1996, Roughton venne eletto dall'Associazione Psicoanalitica Americana (APsaA) come uno dei nove rappresentanti nordamericani della Camera dei Delegati dell'API. Roughton era un analista apertamente gay e la sua elezione era finalizzata a porre fine alla discriminazione anti-omosessuale nell'IPA. Il nuovo presidente dell'API di allora, Otto Kernberg, MD entrò in carica nel 1997. Kenberg offrì il suo sostegno a Roughton. Nel 1999, Roughton introdusse una risoluzione sul tema della non-discriminazione intesa ad affrontare la questione dell’ammissione di medici identificati come appartenenti alla comunità LGBT nelle società analitiche mondiali. A questo punto della storia della psicoanalisi e del training degli psicoanalisti, i candidati LGBT avevano da sempre avuto difficoltà nel venire ammessi al training psicoanalitico perché le teorie accettate dell'omosessualità a quel tempo portavano a patologizzare gli omosessuali e quindi li consideravano psicologicamente non abbastanza maturi da diventare psicoanalisti. Fattori rilevanti per il funzionamento di una persona come psicoanalista non venivano considerati mentre fattori come l'orientamento sessuale venivano usati come un modo per giustificare l'inadeguatezza dei candidati LGBT per il training psicoanalitico.
 
Dopo un lungo e aspro dibattito, l’IPA approvò una dichiarazione generica che affermava che l’API "Non discrimina per nessuna ragione". Ma il fatto di non nominare specificamente l'orientamento sessuale in questa politica di non discriminazione lasciò, per alcuni istituti, sufficienti motivazioni per continuare ad escludere gli omosessuali. Questi istituti sostenevano che tale esclusione fosse basata sulla psicopatologia squalificante della persona e non sulla discriminazione basata sull’orientamento sessuale. Questa politica venne rivisitata due anni dopo e il risultato fu lo stesso. Alla fine, venne richiesto all’IPA di esprimere un parere ufficiale sulla questione della formulazione dell'espressione “per qualsiasi motivo” al fine di chiarire se fosse intesa a coprire l'orientamento sessuale. La risposta forzata fu affermativa e venne chiarito che tale politica copriva anche l'orientamento sessuale. Alla riunione successiva, il CE votò a maggioranza al fine di mettere questo chiarimento per iscritto e la nuova politica di non discriminazione venne finalmente adottata (Roughton, 2003).
 
L'ultima formulazione di tale politica fu: "Sulla base del suo impegno per i valori etici e umanistici, l'IPA si oppone a qualsiasi discriminazione di qualsiasi tipo. Ciò include, ma non si limita a, qualsiasi discriminazione sulla base dell'età, razza, genere, origine etnica, credo religioso o orientamento sessuale. La selezione dei candidati per il training psicoanalitico deve essere fatta solo sulla base di qualità direttamente interessate alla capacità di apprendere e di funzionare come psicoanalista. Inoltre, è previsto che questo stesso standard venga utilizzato nell'appuntamento e nella promozione dei membri delle facoltà educative, inclusi gli esperti di formazione e supervisione” (Verbale, Consiglio Esecutivo dell'API, gennaio 2002, pp. 195).
 
Conclusioni
 
L'importanza della rimozione dell'omosessualità dal DSM non può essere sottovalutata. Tale rimozione, infatti, ha contribuito a importanti cambiamenti politici e culturali, tra cui: (1) l'abrogazione delle leggi sulla sodomia che criminalizzavano l'omosessualità; (2) l'emanazione di leggi volte a proteggere i diritti delle persone lesbiche, gay, bisessuali e transgender (LGBT) nella società e sul posto di lavoro; (3) la possibilità per persone LGBT di servire apertamente nell'esercito; (4) l'uguaglianza dei matrimoni e delle unioni civili in un numero sempre crescente di paesi; (5) la possibilità per genitori LGBT di adottare bambini; (6) il riconoscimento del diritto di coniugi gay e lesbiche di ereditare; (7) un numero crescente di congregazioni religiose che consentono apertamente alle persone omosessuali di servire all'interno dell'istituzione clericale di riferimento. Inoltre, questa rimozione dimostrò una volontà da parte dell'APA di prendere posizione contro "i valori anti-omosessuali ancora dominanti nella società americana" (Bayer A., 1981), confutando la credenza convenzionale secondo la quale "la psichiatria è influenzata dalla cultura in cui è incorporata e tende a riflettere i valori dominanti del tempo" (Ibid). In questo caso, l'APA ha preso il comando e la cultura, almeno in una certa misura, ha seguito.
 
References
 
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