Abstract in English: The new gender-affirmative model for Transgender and Gender Non-Conforming Individuals

In recent years, there has been an increase in visibility and interest in Transgender and Gender Non-Conforming (TGNC) people in both popular culture and academia. This has facilitated a change in the way mental care and health care are offered to this population. In fact, we have moved from pathologizing models of care to more inclusive, assertive, and validating models (Gender-Affirming Models). This article aims to describe the main theories, research and debates underlying what is now referred to as: TGNC-affirmative Mental Health Care. Despite this change of direction, the battles that this population must face every day in various areas such as political, economic, and medical have not abated. As a matter of fact, this population is still victim of various forms of discrimination, prejudice and stigma. Above all, there is the problem of the lack of specific knowledge and skills on the part of healthcare professionals in working with the TGNC population. Starting from these initial considerations, this work aims to address the main issues that health professionals who interface with TGNC patients in various capacities should know in order to practice in an affirmative, competent and validating way with this population.

Keywords: Transgender, Gender Non-Conforming, Affirmative Model, Gender-Affirming Care, TGNC-Affirmative Care, Documents and Guidelines. 

Abstract in Italiano: Negli ultimi anni, abbiamo assistito ad un aumento di visibilità ed interesse verso le persone Transgender e di Genere Non Conforme (TGNC) sia nella cultura popolare sia nel mondo accademico. Ciò ha facilitato un cambiamento nel modo di offrire assistenza mentale e sanitaria verso questa popolazione. Si è passati infatti da modelli di assistenza patologizzanti a modelli più inclusivi, assertivi e validanti (Modelli Affermativi dell’Identità Genere). Questo articolo si propone di descrivere le principali teorie, ricerche e dibattiti alla base di ciò che oggi viene definito come: Modello Affermativo di Salute Mentale per persone TGNC. Nonostante tale cambio di direzione, le battaglie che questa popolazione deve affrontare ogni giorno in diversi ambiti quali quello politico, economico e medico non sono calate. Questa popolazione, infatti, è ancora vittima di diverse forme di discriminazione, pregiudizio e stigma. Soprattutto, vi è la problematica della mancanza di conoscenze e competenze specifiche da parte dei professionisti della sanità nel lavorare con la popolazione TGNC. Proprio a partire da tali considerazioni iniziali, questo lavoro si prefigge come obiettivo quello di affrontare le principali tematiche che i professionisti della salute che si interfacciano a vario titolo con pazienti TGNC dovrebbero conoscere al fine di praticare in maniera affermativa, competente e validante con questa popolazione.

Keywords: Transgender, Genere Non Conforme, Terapie Affermative di Genere, Modello Affermativo di Salute Mentale, Documenti e Linee guida.

Pur essendo indubbio che negli ultimi cinquant’anni vi sia stato un aumento in termini di visibilità nella cultura popolare ed interesse nel mondo accademico verso le persone Transgender e di Genere Non Conforme (TGNC), è purtroppo anche vero che le battaglie che questa popolazione deve affrontare ogni giorno in diversi ambiti quali quello politico, economico e medico non sono calate. Infatti, se da una parte abbiamo recentemente assistito ad un significativo aumento di pubblicazioni volte a sviluppare modelli di assistenza sanitaria per persone TGNC che siano inclusivi, assertivi e validanti, modelli che possiamo definire come trans-affermativi, dall’altra parte vi sono ancora moltissimi ostacoli, pregiudizi e forme di stigma che questi individui si trovano ad affrontare nel loro percorso di affermazione e conferma di genere. 

In sintesi, se consideriamo le modalità con cui il tema della salute TGNC viene generalmente affrontato, vi sembra essere una dissonanza tra l’opinione di una parte della comunità scientifica che da anni sta cercando di spostarsi sempre più verso un modello basato sull’identità e l’opinione di una vasta parte del mondo sanitario, politico e della società più in generale che sposa ancora un modello basato sulla malattia. Questi due modelli sono molto distanti l’uno dall’atro. Il modello basato sulla malattia sostiene che lo sviluppo di una identità di genere considerata “normale” sarebbe stata in qualche modo compromessa nel corso dello sviluppo delle persone TGNC al punto da causare un disagio che può essere alleviato soltanto ristabilendo una congruenza tra sesso, identità di genere e ruolo di genere anche attraverso, se necessario, trattamenti ormonali e/o procedure chirurgiche. Il modello basato sull'identità, invece, sostiene che la varianza di genere sia semplicemente un esempio di diversità umana e che il disagio che le persone TGNC a volte, ma non sempre, sviluppano nel corso della loro vita non sarebbe altro che il risultato dello stigma sociale collegato alla loro varianza di genere (Bockting W.O., 2019). 

In aggiunta alle forme di stigma e pregiudizio da parte della società in generale, vi è anche la problematica della mancanza di conoscenze e competenze specifiche da parte dei professionisti della sanità nel lavorare con la popolazione TGNC. A tal proposito, i risultati di diverse ricerche volte a meglio comprendere il livello di conoscenza e competenza dei professionisti sanitari che lavorano a diverso titolo con persone TGNC non sembrano incoraggianti. Queste ricerche evidenziano che molti psicologi ed altri professionisti della salute mentale riportano di avere ancora una formazione ed un’esperienza limitate nel fornire forme di assistenza che siano affermative verso la popolazione TGNC. Inoltre, gli stessi professionisti riferiscono di generalizzare spesso la loro competenza nel lavorare con altri gruppi minoritari, come le persone identificate come lesbiche, gay o bisessuali (LGB), alla popolazione TGNC. Ad esempio, la Task Force sull'identità di genere e la varianza di genere dell'American Psychological Association (APA, 2009) ha rilevato che meno del 30% degli psicologi intervistati considerava di possedere un livello di conoscenza sufficiente per praticare in maniera competente con individui TGNC. Per tali ragioni, la formazione dei professionisti della salute diventa di fondamentale importanza come ben evidenziato, per esempio, dal lavoro di Pepping e collaboratori (Pepping C.A. et al., 2018). In questa ricerca è stata esaminata l'efficacia di un protocollo di formazione (un workshop di un'intera giornata) sulla psicoterapia affermativa rivolta a pazienti LGBQ e TGNC al quale hanno partecipato 96 professionisti della salute mentale. Il protocollo di formazione è stato sviluppato da diversi psicologi clinici che hanno identificato contenuti sia di natura teorica (per esempio: teoria del minority stress di Meyer) sia di natura empirica (per esempio: linee guida e standard professionali) sul tema della psicoterapia affermativa con pazienti che si identificano come LGBQ e/o TGNC. Il protocollo di formazione ha incluso diverse modalità didattiche, quali la presentazione teorica dei contenuti, l’uso di video, discussioni di gruppo, esercizi autoriflessivi e ampio spazio per domande e risposte. A livello di contenuti specifici, la formazione è stata incentrata sull’acquisizione di conoscenze relative ai potenziali obiettivi terapeutici da perseguire nel corso del lavoro con pazienti LGBQ e TGNC.  Per esempio, nel corso di questa formazione, i professionisti coinvolti hanno imparato l’importanza di aiutare questi pazienti a sviluppare strategie per affrontare lo stigma interiorizzato (coping) o per migliorare il loro supporto sociale o per modificare il loro ambiente, ove possibile, al fine di ridurre o meglio gestire i potenziali effetti della discriminazione. Il protocollo di formazione è stato suddiviso in quattro sezioni principali: (a) Contenuto introduttivo (terminologia, benessere e salute mentale LGBTQ e TGNC, prevalenza di depressione, ansia e suicidio tra individui LGBQ e TGNC, minority stress); (b) Competenze e conoscenze specifiche relative al lavoro con pazienti LGBQ e TGNC (coming-out, importanza del supporto sociale, omofobia e transfobia interiorizzata, autoriflessione da parte del terapeuta stesso al fine di individuare i propri potenziali pregiudizi); (c) Competenze e conoscenze relative al lavoro con coppie dello stesso sesso; e (d) Competenze e conoscenze relative al lavoro con pazienti transgender (disforia di genere, coming out come transgender ed interventi terapeutici e di valutazione efficaci). Al termine della formazione, i professionisti coinvolti in questo percorso hanno riportato di possedere maggiori conoscenze e competenze specifiche nel lavorare con pazienti LGBQ e TGNC. I partecipanti hanno inoltre mostrato una riduzione del loro livello di “omonegatività” e “transnegatività” ossia un cambiamento in positivo nel loro modo di considerare le persone TGNC. Infine, i partecipanti hanno anche riportato di sentirsi più confidenti nella loro capacità di formare una relazione terapeutica positiva con pazienti LGBQ e TGNC oltre che nel condurre una valutazione diagnostica accurata con questa popolazione.

Proprio a partire da tali considerazioni iniziali, questo lavoro si prefigge come obiettivo quello di affrontare le principali tematiche che i professionisti della salute che si interfacciano a vario titolo con pazienti TGNC dovrebbero conoscere al fine di praticare in maniera affermativa, competente e validante con questa popolazione. Questo obiettivo è in linea con la più recente dichiarazione dell'APA relativa al lavoro con minoranze sessuali. Questa dichiarazione sottolinea che: “Una pratica psicologica affermativa [verso le minoranze sessuali] considera il ruolo dello stigma e dell'oppressione in vari aspetti della pratica psicologica [con tali individui] e considera le identità delle minoranze sessuali come un aspetto normale della sessualità umana, piuttosto che patologizzare le persone appartenenti a minoranze sessuali" (pag.56) (APA, 2021).

Al fine di evitare confusione e fraintendimenti spesso presenti in questo ambito specifico, vengono di seguito condivise alcune terminologie e parole chiave che vengono utilizzate di frequente nel lavoro con questa popolazione. Va sottolineato che questi termini cambiano di continuo, vengono usati in maniera diversa in diverse parti del mondo e sono spesso fonte di dibattiti nella comunità scientifica ma anche nella comunità TGNC stessa. Per tali ragioni, le definizioni di seguito riportate non vanno intese come definizioni universali e costanti nel tempo.

Il termine transgender è un termine generico che racchiude una moltitudine di identità che va ben oltre una visione binaria dell’identità di genere basata sulla dicotomia uomo/donna o maschile/femminile. La definizione fornita di recente dall’APA stessa è la seguente: “Transgender è un aggettivo ed un termine generico usato per descrivere l'intera gamma di persone la cui identità di genere o ruolo di genere non è conforme a ciò che è tipicamente associato al sesso assegnato loro alla nascita” (p.57) (APA, 2021). Va inoltre precisato che: “Sebbene il termine transgender sia comunemente accettato, non tutte le persone transgender e di genere non conforme si identificano come transgender” (p. 57) (APA, 2021). Di conseguenza, non esistendo una popolazione transgender intesa come un insieme uniforme di persone accumunate dalla stessa identità di genere ma molte popolazioni transgender, la ricerca non può concentrarsi esclusivamente, come è avvenuto per molto tempo, su individui che si identificano come donne transgender (cioè individui a cui è stato assegnato il sesso maschile alla nascita ma che poi si identificheranno come donne) e come uomini transgender (cioè individui a cui è stato assegnato il sesso femminile alla nascita ma che poi si identificheranno come uomini) (Lev A.I., 2013). A tal proposito, Harrison, Grant e Herman (2012) hanno rilevato che il 13% delle persone transgender da loro intervistate nel loro campione statunitense preferiva un’identità diversa rispetto a maschio/uomo o femmina/donna andando così a sfatare un visione binaria della sessualità umana e l’errata assunzione secondo la quale le persone transgender vorrebbero tutte apparire, al termine del loro percorso di conferma di genere, come appartenenti al sesso opposto rispetto a quello assegnato loro alla nascita. Sempre in questa stessa ricerca, la maggior parte delle persone che hanno risposto al sondaggio ha sostenuto di preferire identificazioni di genere alternative quali per esempio: part-time di un genere e part-time di un altro genere, genderqueer, pangender, terzo genere o ibrido. 

Questa varianza nel modo in cui le persone percepiscono ed esprimono il loro genere è alla base di un altro termine spesso usato nel lavoro con le persone TGNC ovvero il termine: Genere Non Binario (GNB). Questo è un altro termine generico usato per descrivere persone per le quali le etichette uomo/donna non sono accurate o sono insufficienti nel caratterizzare le loro identità di genere. Ciò significa che mentre alcune di queste persone si definiscono in relazione ai concetti di maschio/uomo e femmina/donna e possono decidere di identificarsi come uomini o donne TGNC, altre preferiscono definirsi al di fuori del sistema binario di genere. Di conseguenza, all’interno di questo termine generico, esistono molte altre identità, etichette e descrittori di genere specifici (Wilchins R.A., 2002). Per esempio, sotto il termine generico GNC, alcune persone si identificano come di Genere Non Conforme (GNC). Il termine GNC viene usato per descrivere persone che sentono che la loro identità di genere non è completamente allineata con il loro sesso assegnato alla nascita. È anche spesso usato per descrivere alcuni bambini che mostrano un aspetto esteriore o comportamenti che sembrano “rompere, piegare o deviare” dagli stereotipi sui ruoli di genere e generalmente attesi da bambini/bambine o ragazzi/ragazze. Alcuni di questi bambini, ma non tutti, potrebbero identificarsi, una volta adolescenti o adulti, come persone TGNC (Singh, A. & dickey, l. m., 2017). 

Arrivando ora alle procedure di conferma o affermazione di genere, nel lavoro con la popolazione TGNC si sente spesso il termine Terapia/e Affermativa/e per Persone con Incongruenza di Genere (Gender-Affirming Care). Questo termine include procedure che hanno come obiettivo finale l’allineamento del corpo delle persone TGNC con l’identità di genere così come da loro percepita interiormente. Vi sono molte procedure possibili, tra cui la terapia ormonale, gli interventi chirurgici per l'affermazione del genere e gli ormoni che bloccano la pubertà. Anche se questi metodi possono aiutare alcune persone TGNC che esperiscono sintomi di disforia di genere a superare tale disforia, va notato che non tutte le persone TGNC desiderano o perseguono questi interventi sanitari. Infatti, non tutte le persone TGNC presentano disforia di genere. A ciò va aggiunto che, come accennato in precedenza, alcune persone TGNC potrebbero ancora sposare una identità di genere non binaria anche dopo aver ricevuto interventi di affermazione del loro genere in quanto il loro obiettivo non è quello di identificarsi con il genere opposto ma quello di riconoscersi in un corpo che si allinea alla loro esperienza interiore del loro genere (Singh, A. & dickey, l. m., 2017).

Sempre nell’ambito della Terapia Affermativa di Genere, un’esperienza comune che viene spesso riportata dai pazienti TGNC che accedono a servizi di salute mentale è che il professionista sanitario dà spesso per scontato che il motivo per cui questi pazienti richiedono una qualche forma di aiuto sia sempre collegata alla loro appartenenza alla popolazione TGNC e/o al loro desiderio di accedere a percorsi di conferma del loro genere. Per tale ragione, è importante distinguere i due tipi di servizi che gli individui TGNC possono richiedere ai professionisti della salute mentale ed evitare così possibili confusioni che possono portare le persone TGNC a dubitare che esistano professionisti capaci di capirli senza pregiudizi ed assunzioni di base o addirittura ad evitare di accedere ai servizi sanitari in generale. Vero è che alcuni pazienti TGNC devono sottoporsi ad un processo di valutazione psichiatrico finalizzato all'ottenimento di modifiche fisiche, come trattamenti ormonali e/o procedure chirurgiche. Secondo gli attuali standard di cura, questo processo di valutazione è spesso necessario al fine di ottenere una “relazione di idoneità” che verrà poi inviata ad uno specialista (endocrinologo o chirurgo) con la raccomandazione o meno di procedere con il trattamento richiesto dal paziente. Solitamente con il termine idoneità si intende il fatto che il paziente TGNC soddisfa i criteri per la diagnosi di disforia di genere secondo il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM 5) e che, in caso di comorbidità, venga esclusa la possibilità che tale disforia sia causata/spiegata dalla presenza di altre psicopatologie. Sintetizzando, in questo caso il professionista è invitato a fornire servizi relativi alla transizione. Idealmente, questa figura professionale dovrebbe possedere un alto livello di competenza e conoscenza in aree specifiche alla popolazione TGNC quali un livello avanzato di comprensione delle diverse forme di identità ed espressione di genere oltre che delle diverse opzioni di transizione a disposizione dei pazienti. Sfortunatamente, l’acceso a servizi specializzati in questo campo risulta essere ancora difficile. Oltre ai servizi relativi alla transizione, i pazienti TGNC possono richiedere aiuto per una vasta gamma di servizi psicologici/psichiatrici per problematiche quali disturbi dell'umore, ansia o uso di sostanze (servizi psicologici/psichiatrici generali). In questo caso, ciò che il professionista dovrebbe evitare è l’attribuire la causa di tali problematiche alla condizione transgender stessa (Coleman E. et al., 2012). Al fine di evitare questo errore di attribuzione causale, è utile che il professionista dimostri di avere familiarità con la teoria del Minority Stress (Meyer, 1995 & 2003). Secondo tale modello, lo stigma, il pregiudizio e la discriminazione verso le diverse minoranze sessuali producono un clima così ostile e stressante per queste persone da avere un effetto negativo sulla loro salute mentale. In altre parole, le problematiche di natura fisica o mentale che alcune persone TGNC potrebbero sviluppare non sono causate dal loro “transgenderismo” ma dal continuo stress a cui sono esposte per il semplice fatto di appartenere ad una società eterocentrica, eterosessista e discriminatoria nei loro confronti. 

Focalizzandoci ora specificatamente sul campo della salute mentale, i concetti e le definizioni di base sopra riportati confluiscono tutti in ciò che viene chiamata Modello Affermativo di Salute Mentale per persone TGNC (TGNC-affirmative Mental Health Care). Seguendo la definizione di Singh e dickey (Singh, A. & dickey, l. m., 2017), con questo termine si intende: “Una forma di  consulenza psicologica che è culturalmente rilevante e sensibile verso i pazienti TGNC e le loro molteplici identità sociali, [un modello che] considera l'influenza delle disuguaglianze sociali sulla vita dei pazienti TGNC, migliora la resilienza e le capacità di coping del paziente TGNC, sostiene la riduzione delle barriere sistemiche che le persone TGNC devono attraversare nell’accedere ai servizi di salute mentale e fisica e sfrutta i punti di forza del paziente TGNC. In breve, la consulenza e la pratica psicologica affermativa con le persone TGNC privilegiano l’autonomia del paziente” (p. 4). Da questa definizione emerge l’importanza di stabilire una collaborazione e un’alleanza di lavoro con la persona TGNC attraverso il superamento del tradizionale modello definito di “gatekeeping” (ostacolo, blocco) spesso utilizzato dai professionisti della salute mentale nel loro lavoro con la popolazione TGNC che desidera accedere a servizi di conferma di genere. Questo modello viene chiamato in letteratura: Modello Medico-Psichiatrico basato sulla diagnosi di Disforia di genere (Crapanzano A., Pinna F., 2021). Al contrario, il Modello Affermativo restituisce “il potere” al paziente TGNC partendo dalla convinzione che questi pazienti “conoscono sé stessi” e di conseguenza possono essere responsabili della propria salute mentale e decidere autonomamente ciò che è meglio per loro. Quando un paziente TGNC accede a questa tipologia di servizio non ha bisogno né di educare il professionista della salute mentale (a causa della mancanza di conoscenza da parte del professionista sulle tematiche specifiche del mondo TGNC) né di rientrare in una definizione ristretta e stereotipata dell’essere TGNC (Singh, A. & dickey, l. m., 2017). Queste preoccupazioni sono spesso segnalate dalla popolazione TGNC. Come risultato di queste preoccupazioni, queste persone a volte scelgono addirittura di non accedere regolarmente a diverse forme di assistenza sanitaria regolare (Grant J.M. et al., 2011) o istruiscono sé stesse sugli standard descritti nel modello diagnostico prima di entrare in contatto con un professionista della salute mentale al fine di riportare solamente ciò che ci si aspetta da loro al fine di ottenere la documentazione che desiderano ottenere per accedere ai servizi di transizione (Schulz S.L., 2018).  

La collaborazione tra professionisti è di fondamentale importanza sia nel campo della Terapia Affermativa di Genere sia nel campo del Modello Affermativo di Salute Mentale verso le persone TGNC. Infatti, diverse figure professionali quali endocrinologi, medici di base, chirurghi, psicologi, psichiatri, etc. sono chiamate costantemente a collaborare a vario titolo al fine di fornire il miglior servizio possibile verso questa popolazione. La ricerca in tale campo specifico suggerisce che il coinvolgimento ed il livello di fiducia del paziente aumentano quando gli operatori sanitari collaborano. Questa collaborazione consente al paziente di sentire che i professionisti che si stanno prendendo cura di loro sono attenti, competenti e rispettosi. Di conseguenza, i pazienti sentono che le loro voci ed i loro bisogni sono ascoltati e che anche loro fanno parte del gruppo interdisciplinare ricoprendo un ruolo attivo nel decidere il corso del trattamento (Deutch M.B., 2021). Questa forma di collaborazione viene definita Assistenza con Equipe Multidisciplinare per persone TGNC (TGNC-affirmative interdisciplinary care) ed è facilitata da una comunicazione continua e rispettosa tra le diverse discipline coinvolte a vario titolo nel trattamento.  Altri fattori facilitanti sono, per esempio, la capacità delle figure professionali coinvolte di effettuare valutazioni e formulare diagnosi accurate e la comprensione dell'interazione tra fattori biologici, psicologici e sociali che influenzano la vita del paziente. Tali variabili possono facilitare la creazione di una squadra competente, efficiente ed efficace oltre che lo sviluppo di un senso di coesione tra i membri delle diverse discipline (APA, 2021). 

Al fine di praticare in maniera affermativa con la popolazione TGNC è bene che i professionisti della salute mentale siano anche a conoscenza dei principali documenti e linee guida attualmente esistenti sul tema. Questi documenti e linee guida hanno l’obiettivo di aiutare i professionisti della salute a fornire trattamenti competenti ed efficaci. Queste informazioni, costantemente rivedute ed aggiornate, sono riconosciute a livello internazionale poiché basate su ricerche empiriche i cui risultati sono ampliamente accettati nella comunità scientifica esperta in questo settore.  

Uno dei principali documenti che guidano l'assistenza sanitaria affermativa rivolta alle persone TGNC è lo Standard di cura per la salute delle persone transessuali, transgender e di genere non conforme (SoC). Questo documento è stato pubblicato per la prima volta dalla World Professional Association for Transgender Health (WPATH) nel 1979. Negli anni, tale documento è stato rivisto ed aggiornato costantemente ed è ora alla settima edizione (SoC 7, 2012). L'obiettivo generale degli standard di cura elencati e descritti in questo documento è quello di fornire una guida agli operatori sanitari per assistere le persone transgender e di genere non conforme durante il loro percorso volto ad affermare sé stessi. Più nello specifico, gli standard sono finalizzati ad aiutare i pazienti nel raggiungimento del massimo livello di benessere psicologico nonché di un senso di comfort ed autorealizzazione duraturo. Infine, queste linee guida sono volte a garantire che i diversi trattamenti ai quali i pazienti TGNC potrebbero decidere di sottoporsi siano efficaci, sicuri e scientificamente provati. Questa tipologia di assistenza può includere cure primarie, cure ginecologiche e urologiche, opzioni riproduttive, terapia vocale, servizi di salute mentale e trattamenti ormonali o chirurgici (Coleman E. et al., 2012). Un gruppo multidisciplinare formato da clinici, ricercatori e parti interessate, incluse persone TGNC, sta proprio ora lavorando all’ottava versione di questo documento che dovrebbe essere pubblicato in Primavera o Estate 2022.

Anche l'American Psychological Association (APA) ha pubblicato negli anni diversi documenti con simili obiettivi. Il documento più recente è stato di recente pubblicato (2021) ed è titolato Linee guida APA per la pratica psicologica con le minoranze sessuali (APA, 2021). Queste linee guida sono volte ad assistere gli operatori della salute mentale (soprattutto psicologi, psichiatri, counselors ed assistenti sociali) nel loro lavoro con le minoranze sessuali e si basano sui progressi scientifici nel campo della pratica psicologica affermativa con tale popolazione. Questo documento contiene 16 linee guida per la pratica psicologica con minoranze sessuali che sono organizzate in cinque sezioni tematiche: (a) conoscenze fondamentali e consapevolezza; (b) impatto dello stigma, della discriminazione e del minority stress; (c) relazioni sociali e familiari; (d) questioni relative all'istruzione e alla formazione professionale; e (e) istruzione, formazione e ricerca professionali.

Un altro documento importante pubblicato sempre dall’APA (2015) è invece specificatamente rivolto alla pratica con pazienti TGNC ed è titolato Linee guida APA per la pratica psicologica con persone Transgender e di Genere Non Conforme. Una specifica Task Force formata dall’APA e costituita da diversi ricercatori, clinici e parti interessate ha sviluppato linee guida per assistere gli operatori della salute mentale nella fornitura di pratiche psicologiche culturalmente competenti, adeguate allo stadio di sviluppo e bisogni specifici di questi pazienti e riconosciute come trans-affermative. Queste linee guida hanno lo scopo di aiutare gli psicologi a massimizzare l'efficacia dei servizi offerti a questa popolazione ed evitare danni durante il loro lavoro con le persone TGNC e le loro famiglie. Questi danni possono essere evitati attraverso una pratica trans-affermativa ovvero attraverso la fornitura di trattamenti rispettosi, consapevoli e competenti verso le diverse identità ed esperienze di vita delle persone TGNC. Anche questo documento contiene 16 linee guida che sono organizzate in cinque gruppi: (a) conoscenza e consapevolezza fondamentali; (b) stigma, discriminazione e barriere alla cura; (c) ciclo di vita; (d) valutazione, terapia ed intervento; e (e) ricerca, istruzione e formazione.

Infine, è possibile trovare elementi essenziali nel lavorare in modo competente con le persone TGNC nel Codice Etico APA (2017). Infatti, nel Codice Etico dell'APA è possibile trovare raccomandazioni utili ad evitare di causare danni, intenzionali o non intenzionali, nella pratica con questa popolazione. È stato provato, infatti, che i pazienti che appartengono a minoranze sessuali ricorrono a diverse forme di aiuto psicologico, compresa la psicoterapia, a tassi più elevati rispetto alla popolazione eterosessuale (King M., 2007). Per tale motivo, questi stessi pazienti sono esposti ad un rischio più elevato di ricevere terapie dannose o inefficaci, non solo in quanto gruppo vulnerabile, ma anche come utilizzatori frequenti. La competenza dei professionisti della salute nel lavorare con i pazienti TGNC include una specifica combinazione di abilità che ogni professionista dovrebbe possedere per evitare di causare danni intenzionali o non intenzionali a questa popolazione. Questa ampia gamma di competenze può essere sviluppata attraverso la formazione, la supervisione e la consultazione. Come suggerito da Singh A.A. (2013), praticare in maniera competente ed evitare danni significa riconoscere che l'identità di genere potrebbe non essere la preoccupazione principale per cui i pazienti TGNC ricercano aiuto. Inoltre, i professionisti della salute sono chiamati a lavorare su sé stessi al fine di superare i loro costrutti binari di genere, comprendere la posizione dei loro pazienti lungo lo spettro dell'identità di genere, essere consapevoli che le persone TGNC presentano un'intersezione unica di identità multiple ed al fine di essere consapevoli del fatto che la transizione medica non è l'unico risultato possibile o desiderato nel viaggio che le persone TGNC affrontano verso l’affermazione di sé.

Ovviamente, sarebbe impossibile illustrare in maniera completa ed esauriente le linee guida descritte nei documenti sopra riportati. Per tale ragione ciò che segue vuole essere semplicemente una selezione di alcune linee guida basate su un elenco di raccomandazioni fornite da Singh & Dickey (Singh, A. & dickey, l. m., 2017) e Lev (Lev A.I., 2013) volte a garantire una pratica affermativa con questa popolazione. 

Nei loro incontri con i professionisti della salute, le persone TGNC riferiscono spesso di provare frustrazione causata dalle cosiddette narrazioni transnormative presenti sia nella società generale sia nel mondo della sanità (Riggs D.W., 2019). Una narrazione transnormativa è costituita dalle opinioni dominanti su cosa significhi essere transgender ed “enfatizza un particolare e ristretto insieme di stereotipi a cui ci si aspetta che tutte le persone transgender aderiscano” (p. 913). Un esempio di aspettativa stereotipata che viene attribuita alle persone TGNC è che tutte le persone transgender sposino una “narrazione personale basata sul possedere un corpo sbagliato”. Un’altra aspettativa stereotipata comune, molto vicina alla prima, è che tutte le persone transgender si pongono come obiettivo del loro percorso di transizione quello di presentare ed essere percepite come “cisgender” (passing), ovvero come un individuo il cui senso di identità di genere corrisponde al sesso e al genere attribuitogli/le alla nascita. Un ultimo esempio è l’aspettativa che tutte le persone transgender richiedono cure mediche. Il superamento di queste narrazioni transnormative consente lo sviluppo di un approccio alla cura che non sia riparativo o richieda come presupposto di partenza un senso di insoddisfazione con il proprio corpo. La domanda allora diventa: come può un professionista della salute evitare di aderire a queste narrazioni transnormative? Mantenere una mente aperta può sicuramente aiutare, attraverso l'ascolto attivo ed umiltà culturale, a comprendere le molteplici identità che un paziente può presentare oltre che le sue esigenze uniche. In tal senso, è utile che il professionista chieda ai propri pazienti come vedono o definiscono il loro genere e quali pronomi preferiscano usare per riferirsi a sé stessi invece di dare per scontato questi aspetti. Inoltre, al fine di praticare in maniera affermativa e validante con questa popolazione, il professionista è chiamato a lavorare prima di tutto su sé stesso attraverso l’autoriflessione. Ciò significa riflettere sulla propria comprensione del concetto di “genere” al fine di identificare e superare eventuali pregiudizi nei confronti di questa popolazione. Ciò include anche la messa in discussione delle proprie idee su cosa significhi essere un uomo o una donna giungendo così ad ampliare le definizioni di “ruolo di genere” e di “espressione di genere” desistendo dall’utilizzo di un sistema binario di genere. Brown (Brown L.S., 2006) ha osservato che: “Il pregiudizio eterosessuale nella consulenza e nella psicoterapia può manifestarsi in una cecità nei confronti dell’orientamento sessuale” (p. 350). Ciò si manifesta in una presunta neutralità ed un rifiuto di prendere in considerazione le specificità legate all’appartenere ad una condizione di minoranza sessuale. Questa presunta neutralità da parte del professionista sembra avere una funzione difensiva in quanto appare aiutare il professionista stesso a far fronte alla propria confusione e frustrazione generata dall’identità ed espressione di genere dei loro pazienti. Va ricordato che i pazienti TGNC non sono responsabili di educare i propri operatori della salute o di assisterli nella comprensione dei loro sentimenti relativi all’identità di genere. Passando ora ad aspetti più legati alla pratica clinica con tale popolazione, è importante che non venga assunta a priori alcuna destinazione del trattamento e che non venga fatta alcuna pressione rispetto alla direzione del viaggio che i pazienti decideranno di intraprendere. Ciò si traduce nel non dare per scontato che tutti gli individui TGNC siano scontenti della propria identità di genere o presentano sintomi di disforia di genere e nel comprendere che non tutti questi pazienti si pongono come destinazione finale quella di “passare” come uomo o come donna. Il principio di autoderminazione, che si traduce nell’offrire uno spazio in cui il paziente si senta libero di esprimere le proprie opinioni e desideri, dovrebbe essere sempre rispettato in quanto va ricordato che il paziente conosce sé stesso ed il proprio contesto. A questo proposito, va tenuto presente che i modi in cui le persone TGNC si presentano socialmente ed il modo in cui gestiscono la propria transizione possono essere sfumati e complessi. Questa diversità giustifica la necessità, da parte della persona TGNC, di condividere il loro percorso di transizione in maniera ed a livelli diversi a seconda di molteplici fattori come la sicurezza personale, il contesto o l’ambiente in cui vive ed il tipo di relazione in questione. Queste sfumature possono essere colte attraverso un ascolto attivo durante il processo di valutazione iniziale. Alcuni punti salienti da considerare durante la conduzione delle valutazioni iniziali così come durante l'intero processo di trattamento sono, per esempio, il retroterra culturale, raziale ed etnico; l’età; lo stato di disabilità; il contesto sociale in cui il paziente vive; la facilità o difficoltà di accesso ai servizi di transizione; la storia personale e di immigrazione, se presente. La raccolta di questo tipo di informazioni è utile al fine di identificare i fattori che potrebbero rappresentare un ostacolo al pieno coinvolgimento nel trattamento. Inoltre, il processo valutativo serve anche a formare un’alleanza di lavoro fra paziente e professionista che faciliterà poi l’intero percorso. L’alleanza di lavoro può essere facilitata quando il professionista esprime comprensione ed empatia verso le esperienze di trauma, discriminazione, vittimizzazione e rifiuto vissuto dalle persone TGNC nel corso della loro vita così come descritti nella teoria del minority stress. Una vera e propria alleanza di lavoro non può che fondarsi sulla trasparenza ed onestà da parte dei professionisti stessi riguardo il modo in cui la possibile presenza nel paziente di una diagnosi psichiatrica concomitante (comorbidità) potrebbe ostacolare la transizione. Il timore di vedersi negato l’accesso ai servizi desiderati, giustifica la reticenza dei pazienti TGNC a divulgare l'estensione della propria vittimizzazione passata, delle proprie aspettative future e della profondità della loro transfobia interiorizzata. Infine, parte integrante del lavoro degli operatori della salute che lavorano in questo campo è l’essere informati sulle risorse esistenti per la popolazione TGNC nella comunità in cui operano. La conoscenza e la condivisione di queste risorse sono di fondamentale importanza in quanto queste possono aiutare i pazienti a superare le barriere che spesso incontrano nel loro percorso di affermazione di genere (advocacy). Lo sviluppo di sentimenti di appartenenza e connessione con la comunità trans non aiuta soltanto a superare le barriere al trattamento ma facilita anche l'accesso a fattori di resilienza attraverso la condivisione di esperienze tra pari. Questo tipo di condivisione solitamente favorisce lo sviluppo di capacità di capacità di coping a livello di gruppo. Per esempio, attraverso l’apprendimento di tali strategie, gli individui TGNC possono imparare competenze e ricevere il supporto necessario per attutire gli effetti della discriminazione e della violenza a cui sono spesso esposti. 

In conclusione, i principi generali alla base del modello affermativo di salute rivolto a persone TGNC possono essere così riassunti: le variazioni di genere non sono disturbi; vi sono infiniti percorsi di genere; ogni percorso di genere è positivo; nessun percorso è privilegiato rispetto ad un altro; le presentazioni di genere sono diverse e variegate a seconda della cultura di appartenenza; il genere è un intreccio di biologia, sviluppo, socializzazione, cultura e contesto sociale; il sesso è un costrutto fluido e non binario; i problemi psicologici concomitanti, talvolta presenti in persone con presentazioni non conformi di genere, non sono per forza correlati (ma in alcuni casi lo sono) ad alcuna patologia interna all’individuo ma bensì alle reazioni della società verso espressioni non conformi di genere (Ehrensaft, 2018). Secondo questo modello, l’obiettivo del trattamento non è quello di “riparare il genere”, ma piuttosto quello di fornire alle persone TGNC uno spazio sicuro e validante per esplorare ed esprimere il loro autentico genere e per costruire o rafforzare la resilienza di cui avranno bisogno per far fronte ad un mondo non sempre pronto ad accettarli. Altri obiettivi sono alleviare lo stress derivante dall’appartenere ad una minoranza sessuale e sviluppare una rete di supporto sociale positivo intorno la persona TGNC (Ehrensaft, 2017). Questo è il concetto di salute di genere, ovvero l'opportunità di vivere nel proprio genere in modo autentico, senza proibizioni o inibizioni attraverso accettazione e sostegno. Parte integrante di questo approccio è la necessità da parte del professionista della salute di mettere in discussione le proprie opinioni rispetto al genere e di evitare di esporre il paziente ad un’esperienza invalidante del suo vissuto interiore. Infine, secondo questo modello, il professionista dovrà anche uscire dalla propria stanza di consultazione per relazionarsi con le istituzioni sociali in cui il paziente vive al fine di agevolare la costruzione di un ambiente che sia il più sicuro ed inclusivo possibile per la sua espressione di genere. A tal fine, la collaborazione fra il clinico e la rete sociale in cui la persona TGNC vive è fondamentale (Ehrensaft, 2012 & 2018).

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