Perché impedire ad una persona, con mezzi farmacologici, di delirare? Se il medico non si pone questa domanda, e se non si dà una specifica risposta di fronte a ciascun caso, il suo intervento rischia d’essere autoritario, intollerante, al servizio (di fatto) di un potere politico che non tollera alcuna forma di dissenso o anticonformismo; un intervento che di autenticamente terapeutico non ha proprio nulla. Cerco di spiegarmi con un linguaggio comprensibile a tutti; gli “addetti ai lavori” potranno[NS1]  capire facilmente di cosa sto parlando. Ritengo quest’argomento particolarmente importante e attuale; ragione per cui, pur essendo “off topics” nella mia rubrica, pubblico ugualmente qui questa discussione.

        Che ruolo può avere il farmaco antipsicotico in un trattamento autenticamente terapeutico? Parlo di una cura che rappresenti la risposta ad una richiesta d’aiuto, che sia fondata sulla relazione col medico, ed il cui scopo sia restituire al paziente, il più possibile, la padronanza di sé stesso ed una vita per lui vivibile. Occorre premettere che una cura di questo genere ha il carattere di “esperienza correttiva”: rappresenta il supplemento, o il completamento, e la correzione di un rapporto coi genitori che, per vari possibili motivi (i fattori costituzionali di ordine biologico, e/o quelli ambientali e sociali, e/o quelli legati ai limiti e ad un basso livello di equilibrio interiore dei genitori stessi) si è rivelato insufficiente e/o inadeguato. In questo tipo di rapporto, il farmaco antipsicotico (e/o il ricovero coatto in ospedale) svolge lo stesso ruolo degli inevitabili interventi limitanti la libertà che anche il migliore dei genitori deve, all’occorrenza, imporre ai propri figli. Si tratta, cioè, di scoraggiare quelle tendenze “non maturative” che ostacolano una sana evoluzione mentale e sociale, e che si riscontrano nel minore e, mutatis mutandis, anche nel paziente delirante. Sono false scorciatoie, animate dall’esigenza narcisistica primitiva d’ottenere “tutto e subito”. Il bambino e l’adolescente adottano spesso comportamenti irresponsabili, ispirati da un ribellismo sterile, e dall’illusione d’essere già divenuti, di colpo, adulti in grado di gestire autonomamente la propria libertà. Allo stesso modo il delirante adotta la sua visione alterata del mondo come “scorciatoia” con cui s’illude d’aver colmato di colpo le proprie carenze interiori e d’aver risolto i conflitti col mondo esterno. Esattamente come l’intervento ragionevolmente repressivo del genitore che rientri in una strategia autenticamente educativa, anche l’uso dell’antipsicotico è necessario possegga il carattere di “frustrazione ottimale” (Kohut), ossia una limitazione del pensiero che sia commisurata al grado d’evoluzione raggiunto, in quel momento, dal paziente e soprattutto che sia temperata dalla comprensione empatica del curante: è necessario che questi comprenda empaticamente che una limitazione farmacologica della presunta libertà interiore non può essere piacevole per il malato; e che questi può accettarla (come il bambino con papà e mamma) solo se è sicuro che essa non è fine a sé stessa: se percepisce che nel contempo, il curante riconosce, favorisce, appoggia le sue potenzialità evolutive (le sue ambizioni più sane, le sue attitudini, i suoi interessi, i suoi scopi ideali) che possono portarlo ad una più autentica libertà interiore e ad una sua personale affermazione nel mondo. Quella del delirante, infatti, non è vera libertà: è la schiavitù nei confronti di una convinzione anomala che crea una barriera invalicabile fra il malato e i propri simili, impedendogli di capirli, di farsi capire e di rapportarsi in modo produttivo con loro; crea, inoltre, una barriera con la sua parte sana che le impedisce di prevalere in lui.

        Rispondo anticipatamente all’accusa di “paternalismo” che potrebbe essere mossa all’impostazione della cura che ho più sopra esposto. La respingo: il paternalismo inteso come atteggiamento sostanzialmente autoritario è un atteggiamento adottato nei confronti di persone adulte, dotate di autonomia e di senso di responsabilità, il cui scopo è renderle come bambini da tenere perennemente “sotto tutela”. I pazienti psicotici non sono adulti autonomi: sono come bambini che hanno bisogno di cure adeguate per poter crescere. Sarebbe assurdo accusare di “paternalismo” i genitori attenti alle necessità dei propri figli. Come questi genitori con la propria prole, il medico che sappia fare il proprio mestiere vedrà, come scopo del suo lavoro, rendere il malato autonomo, libero, capace di realizzarsi, e non perennemente sottomesso e dipendente da lui. Come i buoni genitori coi figli, considererà, quindi, la propria autorità sui malati come tipo di rapporto destinato ad aver termine appena raggiunto il suo scopo.
        Più insidioso è il rischio che lo psichiatra divenga un puro strumento di controllo sociale, al servizio, di fatto, dell’autorità politica vigente, e non della persona del malato. È un rischio che si corre soprattutto quando si commette l’errore di considerare il delirio come tale più per il suo contenuto, ritenuto “non aderente alla realtà”, che per le altre caratteristiche di questa patologia. Siamo sicuri che la convinzione, di solito singolare, del presunto delirante non sia “aderente alla realtà”? Come possiamo escludere che l’opinione di noi curanti, di solito condivisa dalla maggior parte delle persone, non sia essa stessa delirante? È l’errore che, nella storia, ha portato all’uso perverso della psichiatria come modo per zittire il dissenso politico, e in generale l’anticonformismo, da parte dei regimi autoritari. Per evitarlo, occorre tener presente, come ci ha suggerito Jaspers, che il delirio è essenzialmente una convinzione ferrea, immune dal dubbio, incrollabile, refrattaria alla più paziente e documentata delle confutazioni logiche, resistente persino di fronte all’evidenza dei fatti. Come tale, oppone un serio ostacolo alla capacità di comprensione empatica che possiede la maggior parte delle persone; è necessario che il terapeuta ne disponga in misura maggiore ed in una forma particolarmente acuta. In questo caso, il rapporto col paziente diviene più flessibile: maggiore diviene la tolleranza nei confronti dell’opinione del paziente che il curante non condivide, e minore l’importanza attribuita a dichiarazioni del paziente ritenute “non conformi alla realtà”. L'obbiettivo da raggiungere non è tanto che il paziente "cambi idea" sul mondo, quanto piuttosto che divenga più aperto al dubbio e disponibile a correggere le sue convinzioni qualora emergano fatti, per lui nuovi. Compito del medico non è certo quello di togliere al paziente la libertà di scegliersi le sue opinioni, indipendentemente dalla loro natura.
        Aggiungo un post-scriptum di natura strettamente tecnica, ad uso degli “addetti ai lavori”. Gli antipsicotici che più si prestano all’uso suggerito più sopra sono quelli di ultima generazione. Alludo agli agonisti dopaminergici “parziali”, come ad esempio l’aripiprazolo. A differenza dei precedenti antipsicotici (antagonisti “puri” dei recettori D2), riducono gli effetti della dopamina sul nucleus accumbens quando essi sono in eccesso, ma li incrementano quando sono in difetto. Si prestano, quindi, ad un effetto anti-delirante più “soft”, più compatibile con il trattamento psicoterapico del delirio. Il paziente delirante non viene zittito del tutto, e può abbandonare più gradualmente la sua convinzione anomala, mentre, nel contempo, si lavora per rendergliela non più necessaria.