SCALE DI VALUTAZIONE: Eventi psicosociali stressanti

Il ruolo degli eventi psicosociali stressanti (o "life events", come ormai vengono comunemente chiamati anche in italiano) nello scatenamento della patologia psichica è generalmente ammesso dalla maggior parte dei clinici anche se, com’è facile intuire, è arduo stabilire quali, tra gli infiniti eventi, possono assumere il ruolo di "stressor" ed il loro significato specifico per ciascun individuo. D’altra parte sarebbe difficile immaginare che l’uomo, vivendo in un contesto sociale con il quale interagisce e con il quale stabilisce legami affettivi, possa passare indenne attraverso a tutte le modificazioni, a tutti i cambiamenti — traumatici e non — ai quali l’ambiente sociale va incontro. Ed infatti è convinzione comune ed antica che gli stress psicosociali possano essere causa di malattia mentale. In realtà, studi recenti hanno dimostrato che è molto difficile documentare una relazione causale tra life events e malattia mentale e, a ben vedere, è difficile pensare ad una vera e propria causalità diretta tra questi due fattori; è stato proposto perciò da diversi Autori un modello di relazione circolare tra evento e manifestazione psicopatologica, piuttosto che un modello di relazione lineare causa-effetto (Lteif e Mavissakalian, 1995).

È evidente che la vulnerabilità ai life events è estremamente variabile, per cui è molto più ragionevole pensare che le circostanze che intervengono nella vita individuale possono avere un significato di causalità nel determinismo di un disturbo psichico solo se agiscono su di una determinata organizzazione personologica. È ragionevole pensare, infatti, che esperienze traumatizzanti che hanno agito nell’infanzia di un individuo, possano generare in lui una particolare vulnerabilità nei confronti di peculiari situazioni il cui verificarsi, poi, nell’età adulta può portare alla rottura del suo equilibrio psichico, ma che le stesse situazioni, per quanto traumatizzanti, non provochino problemi psichiatrici in chi tale vulnerabilità non l’ha sviluppata. Così, ad esempio, è frequente riscontrare attacchi di panico e/o disturbo da panico ed agorafobia in soggetti che, nell’infanzia, avevano sofferto di ansia di separazione: è verosimile che questi soggetti abbiano acquisito una particolare sensibilità alla mancanza di condizioni rassicuranti per cui, il riproporsi di situazioni similari, può rappresentare per loro (ma non per chi non ha avuto tali esperienze) la "causa" del manifestarsi di panico e/o agorafobia. Le ricerche disponibili, d’altronde, dimostrano senza ombra di dubbio che in presenza di life events dello stesso tipo solo alcuni soggetti sviluppano una determinata patologia psichiatrica (Kessler, 1989).

A tutto questo dobbiamo aggiungere che la ricerca in questo settore è resa ancora più complessa da una serie di problemi metodologici di cui citiamo qui alcuni dei più importanti e/o frequenti senza ulteriori approfondimenti che ci porterebbero lontani dall’argomento in discussione in questa sede:

• difficoltà di delimitare l’effetto dell’evento da quello di altre variabili e di altri avvenimenti; definizione del rapporto tra evento e distanza temporale rispetto all’insorgenza del disturbo psichiatrico; individuazione dei "falsi negativi" (di quei soggetti che hanno subito un evento ma tendono o a non ammetterlo, o a dimenticarlo, o a scotomizzarlo) e dei "falsi positivi" (di coloro, cioè, che enfatizzano il significato degli eventi per trovare una causa e per dare un significato alla loro patologia); ruolo dell’attesa per gli eventi prevedibili; difficoltà di discriminazione tra evento controllato ed evento non controllato dal soggetto, ed altro ancora.

Sulla base dei risultati di una serie di studi, Holmes e Rahe avevano proposto, nel 1967, una sorta di "standardizzazione" del peso dei life events nel senso che il "significato totale"

di un evento sarebbe composto da una quota "di gruppo" (il significato, cioè, che sia l’individuo che gli altri membri del suo gruppo sociale attribuiscono all’evento), che è abbastanza stabile e che rappresenta mediamente i 2/3 del significato totale, e da una quota "personale", molto più variabile e polimorfa. Secondo Faravelli (1985), nei pazienti psichiatrici la quota "personale" dei life events aumenta nettamente a discapito di quella "di gruppo", fino addirittura all’inversione delle proporzioni.

Le scale di life events più diffuse sono di due tipi, scale normative e scale soggettive.

Le scale normative hanno alla base la tecnica utilizzata da Holmes e Rahe e che abbiamo appena descritto: agli eventi ritenuti mediamente più importanti e più frequenti è stato assegnato un "peso" derivandolo da studi sulla popolazione generale e su campioni di pazienti psichiatrici, peso che rappresenta il potenziale impatto medio dell’evento sul soggetto. Per quanto un procedimento di questo genere possa apparire superficiale o grossolano (uno stesso evento, ad esempio, può avere significato diverso per soggetti diversi o addirittura per lo stesso soggetto in tempi diversi!), è anche vero però che, a parte l’esistenza di una sorta di gerarchia spontanea di importanza degli eventi, nello studio dei gruppi le differenze interindividuali tendono ad annullarsi portando ad un valore medio che non si discosta significativamente dai valori di taratura. Peraltro, la validità di queste metodiche è stata dimostrata dai numerosi studi sul rapporto tra life events e malattia, sia psichica che somatica.

Alla tecnica normativa, si contrappone quella soggettiva nella quale è il soggetto che, individuato l’evento stressante, ne valuta l’importanza che ha avuto per lui in quella circostanza.

Questa tecnica si presta, peraltro, al rischio che la ricerca degli eventi sia pesantemente condizionata dal fatto di avere (o avere avuto) la malattia: il soggetto che ha una faringite darà valore di evento all’avere preso freddo, mentre l’amico, che pure ha preso freddo assieme a lui ma non ha accusato alcun disturbo, darà dell’evento una valutazione completamente diversa.

Strumento normativo per eccellenza è la Social Readjustment Rating Scale – SRRS di Holmes e Rahe (1967), una lista dei 43 eventi considerati più importanti e più frequenti nella vita di un uomo, ai quali è assegnato, in base a studi condotti sulla popolazione generale e su gruppi di interesse psichiatrico, un punteggio che esprime la potenzialità di impatto medio di ciascun evento.

La scala di life events probabilmente più conosciuta e di più largo impiego è l’Interview for Recent Life Events – IRLE di Paykel e collaboratori (1971), anch’essa di tipo normativo, che può essere considerata come una radicale revisione della SRRS, i cui item sono stati portati a 61 (Tab. 19.I). La scala di Paykel prende in considerazione gli ultimi sei mesi e suddivide gli eventi in 10 categorie (lavoro, educazione, problemi economici, salute, lutto, emigrazione, vita sentimentale, problemi legali, relazioni familiari ed area coniugale) e di ciascun evento richiede di valutare (su una scala da 1 a 5) l’indipendenza dalla malattia e l’impatto oggettivamente negativo; la valutazione viene effettuata mediante un’intervista semistrutturata e validata successivamente mediante un punteggio liberamente attribuito dal paziente stesso. Abbiamo riportato nella tabella 18.I gli item della scala di Paykel con il loro valore normativo. Nella versione italiana, curata da Fava e Osti (1982), gli eventi sono stati portati a 63.

Fra le liste di life events che si basano sul metodo soggettivo, quello cioè che richiede che la valutazione dell’importanza dell’evento sia fatta dal soggetto stesso, ricordiamo il Recent Life Change Questionnaire – RLCQ (Rahe et al., 1974), il Life Experience Survey – LES (Sarason et al.,1978) ed il Life Events Questionnaires – LEQ (Horowitz et al., 1977).

Il Life Experience Survey (Tab. 19.II) propone una serie di item per ciascuno dei quali il paziente deve valutare, su di una scala a 7 punti (da -3 = evento estremamente negativo, a +3 = evento estremamente positivo, passando per 0 = nessun effetto), l’impatto psicoemotivo; in questo modo si ottengono due distinti punteggi, uno per il cambiamento positivo ed uno per il cambiamento negativo.

Il Life Events Questionnaires di Horowitz e collaboratori è un’ulteriore evoluzione rispetto ai due precedenti: nell’ipotesi che la distanza di tempo tra il verificarsi dell’evento e l’insorgenza del disturbo psichiatrico modifichi il peso dell’evento stesso, tiene conto dell’intervallo di tempo trascorso dal verificarsi dell’evento al fine di assegnargli un punteggio diversificato. Così, ad esempio, la morte di un figlio o del coniuge "pesa" 90 se è avvenuta entro il mese precedente, 81 fino a 6 mesi, 67 fino ad un anno, 50 fino a 2 anni e 32 oltre 2

anni, mentre la morte di un genitore, di un fratello o di una sorella pesa, rispettivamente, 79, 70, 51, 34 e 22.

TAB. 19.I – LISTA DEGLI EVENTI STRESSANTI DELLA INTERVIEW FOR RECENT LIFE EVENTS DI PAYKEL CON IL LORO VALORE NORMATIVO

Una tecnica che cerca di sottrarsi ai limiti della normatività e della soggettività è quella contestuale, proposta da Brown (1974): nel corso di un’intervista strutturata vengono raccolti gli eventi nella loro sequenza cronologica ed in rapporto al contesto in cui si sono svolti; i protocolli vengono sottoposti a valutatori che, non conoscendo né i soggetti né le eventuali conseguenze degli eventi, attribuiscono ad ogni evento un punteggio secondo apposite RS.

I pochi studi di confronto tra queste tre tecniche non forniscono elementi di giudizio definitivi: il metodo normativo e quello soggettivo sono risultati i più distanti (correlazione molto bassa), il normativo ed il contestuale (ma non il soggettivo) sono risultati sensibili in misura pressoché analoga, mostrando di essere in grado di discriminare tra depressi e controlli sani.

È importante tenere presente che, ormai, i life events sono diventati parte integrante del sistema diagnostico-classificatorio multiassiale dell’APA, il DSM. Nel DSM-III (1980) e nel DSM-III-R (1987) l’Asse IV richiedeva una valutazione della gravità degli eventi psicosociali stressanti su una scala da 1 (nessuno) a 6 (catastrofico), valutazione che avrebbe dovuto tener conto "dello stress che una persona media in condizioni simili e di simile contesto socioculturale subirebbe dal particolare evento psicosociale stressante". Venivano anche suggeriti i tipi di eventi da prendere in considerazione, da quelli coniugali a quelli genitoriali, da quelli interpersonali in generale a quelli occupazionali, da quelli occupazionali a quelli finanziari, da quelli legali a quelli sanitari, eccetera. Il DSM-IV (1994), invece, richiede di indicare, fra gli eventi raggruppati in 9 categorie, quello/i importante/i in rapporto all’insorgenza, alla ricaduta o all’esacerbazione del disturbo mentale, ma non la loro gravità. Le categorie considerate sono:

• Problemi con il gruppo di supporto principale – Per es., morte di un membro della famiglia; problemi di salute in famiglia; disgregazione della famiglia per separazione, divorzio, o allontanamento; allontanamento da casa; nuovo matrimonio da parte di un genitore; abuso sessuale o fisico; iperprotezione da parte dei genitori; incuria verso un bambino; disciplina inadeguata; disaccordo con i fratelli; nascita di un fratello.
• Problemi legati all’ambiente sociale – Per es., morte o perdita di un amico; inadeguato supporto sociale; vivere da soli; difficoltà di acculturazione; discriminazione; adattamento ai cambiamenti di vita (come il pensionamento).
• Problemi di istruzione – Per es., analfabetismo; problemi scolastici; disaccordo con gli insegnanti o con i compagni di classe; ambiente scolastico inadeguato.
• Problemi lavorativi – Per es., disoccupazione; minaccia di perdere il lavoro; orario di lavoro stressante; condizioni di lavoro difficili; insoddisfazione lavorativa; cambiamento di lavoro; disaccordo con il principale o con i colleghi di lavoro.
• Problemi abitativi – Per es., essere senza-tetto; alloggio inadeguato; quartiere pericoloso; disaccordi con i vicini o con il padrone di casa.
• Problemi economici – Per es., povertà estrema; condizione finanziaria inadeguata; supporto assistenziale inadeguato.
• Problemi di accesso ai servizi sanitari – Per es., servizi sanitari inadeguati; indisponibilità di trasporti per le strutture sanitarie; assicurazione sanitaria inadeguata.
• Problemi legati all’interazione con il sistema legale/criminalità – Per es., arresto; incarcerazione; cause legali; essere vittima di un crimine.
• Altri problemi psicosociali ed ambientali – Per es., esposizioni a catastrofi, guerre, altre aggressioni; disaccordo con fornitori di assistenza non familiari come avvocato, assistente sociale o medico; indisponibilità di agenzie di servizio sociale.

Non possiamo chiudere questo paragrafo senza fare un breve cenno ai cosiddetti fattori protettivi verso i quali, negli ultimi anni, si è appuntata l’attenzione di alcuni Autori. L’ipotesi è che, accanto ai life events ed in loro contrapposizione, alcuni eventi psicosociali possano avere un ruolo protettivo. Secondo gli Autori che hanno avanzato questa ipotesi, determinate condizioni psicosociali, come la presenza di figure di riferimento efficienti a cui rivolgersi in particolari momenti della vita, l’esistenza di una "rete sociale", costituita da legami significativi di vario tipo (affettivi, culturali, professionali, eccetera), l’acquisizione di adeguate strategie di coping, cioè di gestione della situazione, potrebbero antagonizzare con maggiore o minore efficacia l’azione di esperienze e di eventi psicotraumatici. Questi fattori potrebbero entrare in gioco anche quando la patologia si è comunque manifestata contribuendo alla sua risoluzione.

Alcuni eventi positivi, definiti come Positive Life Change (PLC), favorirebbero la guarigione dei disturbi depressivi ed ansiosi. Si tratta di eventi che comportano importanti cambiamenti, o che neutralizzano life events, o che consentono la realizzazione di progetti o il raggiungimento di uno scopo, o che producono stabilità, eccetera. Questi PLC sarebbero più frequenti nei 3 mesi precedenti la guarigione di un episodio depressivo o ansioso.

PLC che favoriscono l’aumento di speranza, la possibilità di ricominciare, agirebbero di più sulla depressione, quelli che consentono maggiore sicurezza e stabilità agirebbero di più sull’ansia (Needles e Ambramson, 1990).