La valutazione del DPTS (Disturbo Postraumatico da Stress)

NOTA: per una rassegna su PTSD (fenomenologia, approcci alla cura e caratteristiche, si veda la nostra rubrica GROUNDING): http://www.psychiatryonline.it/rubrica/7802

di Fulvio Pieraccini, Paolo Castrogiovanni

Dal momento in cui il DPTS è stato definito come entità clinica autonoma, sono stati approntati strumenti standardizzati per la sua diagnosi e per la sua valutazione sia trasversale che seriata.

La diagnosi di DPTS può essere fatta utilizzando gli strumenti diagnostici standardizzati di cui abbiamo detto nel Capitolo 7.

Fra questi, sia la DIS (Diagnostic Interview Schedule) che la SCID (Structured Clinical Interview per il DSM-III-R) considerano ogni sintomo del DPTS separatamente e valutano successivamente la globale gravità del disturbo; la gravità e la frequenza di ogni sintomo non sono considerate. Questi strumenti hanno perciò un impiego limitato nella ricerca specificamente indirizzata al DPTS.

La Structured Interview for PTSD – SI-PTSD (Davidson, 1989), basata sui criteri diagnostici del DSM-III, rende possibile la distinzione tra i sintomi legati al trauma specifico preso in considerazione e quelli dovuti ad altri traumi non strettamente correlati. La scala registra la presenza e la gravità dei 17 criteri diagnostici del DSM-III per il DPTS: 4 item valutano la ri-presentazione dell’esperienza traumatica, 7 i sintomi di evitamento e 6 i sintomi di ipervigilanza. La diagnosi può essere fatta se sono presenti, nel mese precedente la valutazione, almeno un sintomo di ri-presentazione dell’esperienza, tre di evitamento e due di ipervigilanza. Diretta derivazione della SI-PTSD è la Self-Rating Scale for PTSD – SRSPTSD (Carlier et al., 1998), una scala diagnostica di autovalutazione i cui 17 item corrispondono ai 17 criteri diagnostici del DSM.

Più recente e interessante è la Clinician-Administered PTSD Scale – CAPS (Blake et al., 1990), basata sul DSM-III-R, che valuta ogni sintomo sia per frequenza che per intensità. La scala, messa a punto presso il National Center for PTDS, oltre ai 17 sintomi compresi nei criteri diagnostici del DSM-III-R, valuta altre otto caratteristiche comunemente associate al DPTS. Nel 1997 la scala è stata adattata al DSM-IV (ClinicianAdministered PTSD Scale for DSM-IV). Due sono le forme disponibili, una valuta i sintomi presenti durante l’ultima settimana (One Week Symptom Status Version – CAPS

SX) ed una quelli presenti attualmente o manifestatisi durante tutto l’arco della vita (Current and Lifetime Diagnostic Version – CAPS-DX); nel secondo caso viene chiesto al soggetto intervistato se c’è mai stato, dopo il trauma, un periodo durante il quale i sintomi si sono presentati e sono stati presenti per almeno un mese. Un manuale fornisce, per ogni item della CAPS, domande predefinite ed illustra caratteristiche comportamentali.

La sua attendibilità, la sua coerenza interna e validità, valutate sui veterani del Vietnam, sono risultate più che adeguate. Queste stesse caratteristiche sono state convalidate anche per una versione olandese messa a punto per la valutazione di soggetti traumatizzati durante l’infanzia, l’adolescenza o la giovinezza (CAPS-C) (Hovens et al., 1994). La CAPS è uno strumento particolarmente adatto per la ricerca piuttosto che per la pratica clinica.

Uno strumento molto agile è la Eight-item Treatment-Outcome Post-Traumatic Stress Disorder – TOP-8 (Davidson e Colket, 1997), messa a punto allo scopo di valutare il DPTS mediante una breve intervista. La scala è stata formulata a partire da una più ampia scala di valutazione che prendeva in considerazione gli item che più frequentemente ricorrono in una popolazione di soggetti traumatizzati che, nel tempo, rispondevano positivamente al trattamento. Gli 8 item sono espressione di tutti e tre i cluster del DPTS e si sono dimostrati altamente sensibili nel cogliere le differenze negli studi di confronto tra farmaco e placebo.

Nella stessa linea si colloca anche la Short Screening Scale for DSM-IV PTSD, che è un’intervista diagnostica strutturata ricavata, con poche modifiche, dalle sezioni dedicate al DPTS della DIS e del CIDI (vedi Cap. 7). La scala si propone di valutare i sintomi, l’andamento durante l’intero arco della vita, la durata e la compromissione funzionale di soggetti esposti ad eventi traumatici secondo la definizione del DSM-IV. Detta anche "scala dei sette sintomi", è composta da 7 item, 5 appartenenti al sottogruppo dell’evitamento/ottundimento e 2 a quello dell’arousal; è caratterizzata da alti valori di previsione, sia positiva che negativa, e da elevata specificità e sensibilità. Per queste sue caratteristiche permette di distinguere con buona precisione pazienti con DPTS da quelli non affetti dal disturbo (il cutoff è stato stabilito a 4 punti). È stato suggerito l’impiego dello strumento anche in funzione della possibilità di prevedere che, in soggetti sottoposti a traumi, si manifesti il DPTS.

Numerose sono le scale di autovalutazione; fra queste ricordiamo la Impact of Event Scale – IES (Horowitz et al., 1979), forse una delle prime, che valuta mediante 15 item, la sintomatologia correlata allo stress durante la settimana precedente la valutazione. La scala (di cui presentiamo nella Tab. 21.I la versione aggiornata) prende in considerazione specificamente l’intrusione e l’evitamento del trauma, caratteristici del DPTS, come modalità di risposta ad eventi di vita stressanti, ma non rispecchia i sintomi del DSM anche perché, a quel momento, non era stata pubblicata la terza edizione del DSM e quindi il DPTS non era neppure un’ipotesi diagnostica.

Uno strumento di elevata attendibilità e validità è la Mississippi Scale – MSS (Keane et al., 1988), di cui esistono due versioni, una, quella originale, messa a punto per i veterani del Vietnam, la Mississippi Scale for Combact-related PTSD, e quella più recente adatta per l’uso con i civili, la Civilian Mississippi Scale. La prima, di 35 item, rispecchia i criteri del

DSM-III per il DPTS e valuta, inoltre, caratteristiche addizionali. Prende in considerazione sei dimensioni: il rivivere il trauma, i problemi affettivi ed interpersonali, le alterazioni del tono dell’umore e della cognitività, la memoria e la concentrazione, l’aggressività ed i problemi di sonno. La seconda, derivata direttamente dalla prima, è composta anch’essa da 35

item, per ciascuno dei quali la valutazione si basa su una scala a 5 punti. Gli stessi Autori hanno proposto anche la Minnesota Multiphasic Personality Inventory PTDS Scale – MMPIPTDS (Keane et al., 1984), una scala di 49 item che deriva dall’MMPI e che è risultata un valido strumento per la valutazione del DPTS nei giovani veterani del Vietnam.

TAB. 21.I – REVISED IMPACT OF EVENT SCALE – IES (da Horowitz et al, 1979, modificata)

Anche la Purdue Post-traumatic Stress Scale fa riferimento ai criteri diagnostici del DSM-III; è composta da 15 item ed è perciò uno strumento di misura veloce e di facile somministrazione nelle reazioni di tipo psicologico ad un evento traumatico. Ha mostrato un alto grado di coerenza interna ed una solida validità di struttura prendendo in considerazione i tre fattori dell’arousal, dell’evitamento e della percezione globale dello stress. La validità di questa scala nella valutazione delle durature reazioni da stress nei veterani americani del Vietnam giustifica il suo utilizzo come strumento di ricerca della stima dell’impatto a lungo termine di un evento traumatico (Hendrix et al., 1994).

Di origine europea, olandese per la precisione, è il Self-rating Inventory for Post-traumatic Stress Disorder – SIP (Hovens et al., 1994), un questionario composto da 51 item di cui 22 corrispondono ai sintomi centrali del DPTS e consentono di fare direttamente diagnosi, ed i restanti 29 corrispondono alla categoria dei disturbi da eventi di vita stressanti non altrimenti classificati. L’entità di ogni sintomo è valutata su una scala a 4 punti. La scala consente di discriminare, non solo i soggetti affetti da DPTS da quelli sani, ma anche i soggetti traumatizzati che non rientrano nella categoria del DPTS rispetto ai soggetti sani.

Limitato alla valutazione degli aspetti relativi alla rievocazione delle esperienze traumatiche correlate a sintomi di dissociazione è il Peritraumatic Dissociation Experiences Questionnaire – PDEQ (Foa et al., 1993), un questionario composto da 8 item, valutati su di una scala a cinque punti, che includono derealizzazione, amnesia, esperienze di estraneazione dal corpo ed alterata percezione del tempo.

Interessante è la Post-traumatic Stress Diagnostic Scale – PDS (Foa, 1995), una scala di autovalutazione composta da 49 item suddivisi in 4 parti:

• la parte 1 (item 1-13) indaga la presenza e la natura dell’evento stressante (o degli eventi stressanti); nel caso che non venga riportato alcun evento, la valutazione viene interrotta a questo punto;
• la parte 2 (item 14-21) chiede che, in caso di più eventi, venga indicato e descritto l’evento che il soggetto considera il più traumatizzante. Vengono poi richieste alcune specifiche relative all’evento (per es., quando è avvenuto, se ha comportato danni fisici per il paziente o per altri, se ha messo a rischio la vita, le reazioni emotive suscitate a quel momento);
• la parte 3 (item 22-40) esplora la frequenza (da 0 = mai a 3 = sempre o almeno 5 volte alla settimana) con cui si sono manifestati, nell’ultimo mese, i sintomi tipici del DPTS;
• la parte 4 (item 41-49) chiede, infine, su quali aree della vita (lavoro, rapporti sociali, vita sessuale, eccetera) i sintomi indicati nella parte precedente hanno maggiormente influito negativamente nel mese precedente.

Oltre a fornire i criteri diagnostici, la PDS consente di stabilire la gravità della compromissione funzionale sulla base del numero delle aree compromesse (lieve: 1-2 aree; moderata: 3-6 aree; grave: 7-9 aree), e del quadro clinico, sulla base del punteggio degli item 22-38 (lieve: 1-10; moderata: 11-20; grave: 21-35; gravissima: 36-51). Per le sue caratteristiche, la scala si presta anche alla valutazione del cambiamento in funzione del trattamento.

Fedelmente strutturata secondo le definizioni sintomatologiche del DPTS secondo il DSM-IV la Davidson Trauma Scale – DTS (Davidson et al., 1997) è specificamente designata per valutare i sintomi del DPTS in soggetti con una storia di uno o più eventi traumatici estremi. I suoi scopi primari sono quelli di misurare la frequenza e la gravità dei sintomi e di valutare gli effetti del trattamento come, per esempio, misurare i cambiamenti sintomatologici nel tempo, predire la risposta al trattamento e valutare le differenze tra diverse strategie terapeutiche in un setting di ricerca. È composta da 17 item che corrispondono ad ognuno dei 17 sintomi del DSM-IV. Gli item possono essere catalogati come segue:

• item 1-4 e 17: criterio B (esperienze di tipo intrusivo);
• item 5-11: criterio C (evitamento ed ottundimento);
• item 12-16: criterio D (ipervigilanza).

Per ogni item il soggetto valuta (su una scala da 0 a 4) sia la frequenza che la gravità durante la settimana precedente; il punteggio totale può oscillare, perciò, da 0 a 136. Gli item dell’intrusività e dell’evitamento sono riferiti all’evento, mentre gli item dell’ottundimento, del ritiro e dell’ipervigilanza sono valutati come presenti o assenti indipendentemente dall’esistenza di un legame diretto con l’evento.

Presso la Cattedra di Psichiatria dell’Università degli Studi di Siena è stato elaborato un questionario in autovalutazione per il DPTS. Il questionario è composto da 87 item suddivisi in due parti:

• nella prima parte del test sono concentrati gli item relativi alle seguenti dimensioni: 1. Reazione Soggettiva all’Evento (EV, 8 item); 2. Sintomi legati al "Rivivere" l’Evento (RI), in forma di ricordi ricorrenti, sogni, flashback, disagio di fronte a stimoli collegati all’evento (8 item); 3. Evitamento delle situazioni collegate all’Evento (AV, 4 item).
• nella seconda parte del test sono valutati gli item relativi alle rimanenti dimensioni: 4. Sintomi di "Numbing" (NU), ossia attenuazione della reattività generale, in forma di distacco dall’ambiente, dalle persone care, perdita di interesse in attività significative, sensazione di un futuro già abbreviato (22 item); 5. Iperarousal (IP), comprendente ipervigilanza, esagerate risposte d’allarme (9 item); 6. Sintomi Neurovegetativi (NV, 12 item); 7. Irritabilità (IR, 6 item); 8. Disturbi del Sonno (SO, 5 item); 9. Sintomi Dissociativi (DI): depersonalizzazione, derealizzazione (13 item).

Gli item sono valutati su una scala a quattro punti: "per niente", "un poco", "molto" e "moltissimo".