Fra le scale di eterovalutazione, merita certamente il posto d’onore la Hamilton Depression Rating Scale – HDRS o HAM-D, che è senza dubbio la più conosciuta e la più usata nel mondo, al punto da essere considerata come un parametro di riferimento per qualsiasi studio sulla depressione. Pur non essendo stata, in termini cronologici, la prima scala costruita per la valutazione della depressione, e pur avendo certamente dei limiti, si è imposta ben presto all’attenzione degli psichiatri, che l’hanno ampiamente adottata nella loro pratica clinica e nella ricerca, fino a diventare il termine di paragone per tutte le altre scale successive nessuna delle quali, comunque, ha raggiunto la sua fama e la sua popolarità. Nella sua formulazione originale (1960) l’HAM-D era composta da 17 item, portati a 21 nella versione successiva (1967); oltre a queste, ne sono circolate numerose altre versioni con varianti più o meno arbitrarie, la più nota delle quali è quella a 24 item (gli item aggiunti sono il sentimento di impotenza, la perdita di speranza ed il sentimento di inutilità). La versione più diffusamente utilizzata è, probabilmente, quella pubblicata nello "ECDEU Assessment Manual" del NIMH (Guy, 1976) che prevede una diversa valutazione della "Perdita di peso" (riferita o misurata) ed una suddivisione in due parti dell’item relativo all’alternanza diurna, la prima, per indicare se il peggioramento è mattutino o serale e, la seconda, per definirne l’eventuale gravità. Gli item dell’HAM-D sono graduati, alcuni a 3 (0-2) ed altri a 5 (0-4) livelli di gravità, ed ogni livello è associato ad una definizione abbastanza precisa ed esauriente. La scelta degli item ed il diverso peso attribuito ad alcuni di essi, oltre al fatto che la valutazione deve essere fatta dallo psichiatra, indica con chiarezza che l’obiettivo della scala è la valutazione della depressione grave, eventualmente con componente psicotica. I criteri di valutazione sono, per la maggior parte degli item, la risultante dell’integrazione tra l’osservazione obiettiva dei segni e l’esposizione soggettiva dei sintomi, anche se il criterio di gravità fa riferimento prevalentemente agli aspetti obiettivi. È certamente ascrivibile a questa sorta di "fusione" fra obiettivo e soggettivo, che è una delle principali caratteristiche di questa scala, almeno una parte del suo successo, senza contare che questa fusione tende a minimizzare la ridondanza rispetto alle altre RS nelle quali i due aspetti vengono valutati separatamente. La HAM-D, secondo le precise indicazioni di Hamilton, non è uno strumento diagnostico e non deve essere usata a questo scopo poiché, come sottolinea l’Autore (1967), per porre una diagnosi è necessario che gli item accertino "non soltanto la presenza dei sintomi che il paziente ha, ma anche di quelli che il paziente non ha" poiché porre una diagnosi significa includere il paziente in una categoria, ma anche escluderlo da altre categorie. LaHAM-D, infatti, pur essendo il punto di riferimento di tutte le scale per la sintomatologia
La scala copre uno spettro sintomatologico ampio, tale che esiste, infatti, una vasta area di sovrapposizione con la scala per l’ansia dello stesso Autore, la Hamilton Rating Scale for Anxiety – HRSA o HAM-A (1959) con la quale ha ben 8 item in comune. Questo è confermato anche dall’analisi fattoriale effettuata da Cleary e Guy (1975) su di un’ampia casistica, nella quale il fattore V, definito come "rallentamento", e che contiene gli item più specifici della depressione, assorbe solo il 10,13% della varianza totale, dopo i fattori "ansia/somatizzazione" (11,43%) e "disturbi cognitivi" (10,65%). L’ampio spettro sintomatologico esplorato dalla HAM-D, inoltre, rende inutilizzabile, ai fini della valutazione della gravità della depressione, il punteggio totale il quale esprime, in realtà, più la pervasività del quadro clinico che non la sua gravità. Anche per questa ragione depressiva, non è una scala specifica per il Disturbo Depressivo. Come tutte le scale dimensionali, infatti, la HAM-D esplora e valuta la sintomatologia depressiva indipendentemente dal contesto psicopatologico-clinico in cui essa si colloca, dato che una componente depressiva la possiamo incontrare praticamente in qualsiasi ambito diagnostico (compresa la mania, vista l’esistenza dello Stato Misto!) e noi possiamo volerne valutare la gravità e la struttura. Hamilton suggeriva che l’intervista durasse almeno 30 minuti e che, nel formulare la valutazione, fossero prese in considerazione tutte le fonti di informazione disponibili; egli suggeriva anche che l’intervista fosse condotta da 2 valutatori al fine di aumentare l’affidabilità della valutazione, ma questo, naturalmente, è difficilmente realizzabile per ovvie ragioni di costi. vengono spesso usati i punteggi nei fattori ottenuti dalla fattorializzazione della scala (e quella di Cleary e Guy è probabilmente quella più diffusamente utilizzata), piuttosto che i punteggi negli item, in modo da poter esprimere mediante un numero limitato di dimensioni la gravità e le caratteristiche principali del quadro depressivo. Interessante è l’analisi condotta da Rhoades e Overall (1983) i quali hanno isolato 7 fattori di primo ordine, dai quali si potevano ricavare 2 fattori di secondo ordine esprimenti la "depressione vegetativa" e la "depressione cognitiva" ed hanno identificato 5 sottotipi fenomenologici di depressione (ansiosa, suicidaria, con somatizzazione, vegetativa e paranoide). La HAM-D ha rappresentato (e tuttora rappresenta), come abbiamo detto, lo standard di riferimento per le scale di valutazione della depressione e perciò molti ricercatori hanno fatto riferimento ad essa per la messa a punto di loro scale o hanno cercato di estrarne le componenti fondamentali al fine di cogliere gli aspetti nucleari della depressione. Un esempio del primo tipo è rappresentato dalla SADS-C (Endicott et al., 1981), una scala derivata dalla Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia – SADS (di cui abbiamo già detto nel capitolo 7, a proposito degli strumenti di valutazione diagnostica), con l’obiettivo specifico di valutare le variazioni del quadro clinico (Spitzer e Endicott, 1978). Gli Autori sono partiti dalla constatazione che una parte del successo della HAM-D è da ascriversi alla sua brevità, ottenuta peraltro a scapito della completezza dell’area esplorata, ,con omissione di sintomi comunemente considerati rilevanti per il concetto di depressione. Dalla SADS, che esplora la sintomatologia nel momento della sua maggiore gravità, hanno isolato 45 item – quelli, cioè, che compongono la SADS-C – che indagano la sintomatologia presente nel corso della settimana precedente la valutazione, con specifica focalizzazione sulla diagnosi dei disturbi dell’umore. La SADS-C esplora perciò, in maniera più ampia della HAM-D, la sintomatologia depressiva. Tutti gli item della HAM-D (nella versione proposta dall’ECDEU e che noi proponiamo in questa sede) hanno il loro corrispondente nella SADS-C ad eccezione di quello (nº 17) relativo all’insight. Endicott e collaboratori hanno sviluppato un algoritmo per convertire gli item della SADS-C in quelli della HAMD, aggiungendo una costante per l’item mancante. Questa cosiddetta "Extracted Hamilton" ha mostrato un elevato grado di correlazione (.92) con la HAM-D ed un’equivalente interrater reliability. Alla luce di questi dati, coloro che impiegano la SADS-C nelle loro ricerche possono evitare di impiegare anche l’HAM-D dato che la Extracted Hamilton consente di non perdere la continuità con le ricerche precedenti e quelle successive in cui è stata o verrà impiegata la sola HAM-D. Fra coloro che hanno cercato di estrarre dall’HAM-D le componenti fondamentali, al fine di cogliere gli aspetti nucleari della depressione, particolare menzione merita il gruppo di Bech che ha isolato i 6 item della scala che correlano significativamente con la valutazione globale (Umore depresso, Sentimenti di colpa, Lavoro e interessi, Rallentamento, Ansia psichica e Sintomi somatici generali) e che esprimono perciò la reale gravità della depressione (Bech et al., 1975). Prendendo spunto dalla Cronholm-Ottosson Depression Scale (Cronholm e Ottosson, 1960), l’item Rallentamento è stato scomposto nelle sue componenti motoria, verbale, emozionale ed intellettiva ed è stata così costruita la Bech-Rafaelsen Melancholia Scale – BRMES (Bech et al., 1979) che, assieme ad una speculare Bech-Rafaelsen Mania Scale – BRMAS (di cui diremo più avanti), vanno a comporre la Bech-Rafaelsen Mania- Melancholia Scale – BRMMS. Il termine "melancholia" è usato dagli Autori come sinonimo di depressione e non vuole indicare perciò un aspetto qualitativo della depressione. Ormai superata è la Depression Rating Scale – DRS di Wechsler e collaboratori (1963) che, a differenza della HAM-D, esplora separatamente ciò che è riferito dal paziente senza integrazioni da parte dell’osservatore (il "vissuto") e ciò che è oggettivamente rilevabile, con netta prevalenza del "vissuto" rispetto alla rilevazione obiettiva (17 item contro 11). La quantificazione dei 28 item è basata su di una graduazione di aggettivi o avverbi e la graduazione va da 1 a 3 per alcuni item e da 1 a 6 per altri. Lo spettro sintomatologico coperto da questa scala è più ristretto rispetto a quello della HAM-D (mancano, ad esempio, gli aspetti somatici dell’ansia) e c’è un evidente sbilanciamento (17 item su 28) a favore dei sintomi di tipo "deficitario" (inibizione, rallentamento, decadimento fisico…). Non si può passare sotto silenzio il Depression Status Inventory – DSI di Zung (1972), che è l’esatto corrispettivo della Self-rating Depression Scale – SDS dello stesso Autore (Zung, 1965), di cui diremo più avanti, con la quale ha un alto grado di correlazione (.87). Il DSI fornisce una valutazione globale della gravità della sintomatologia depressiva. Secondo l’Autore, per una più completa ed attendibile valutazione della sintomatologia, a scopo sia clinico che di ricerca, sarebbe opportuno che venissero impiegati congiuntamente strumenti di auto e di eterovalutazione che, possibilmente, facciano riferimento ad un unico standard poiché, se facessero riferimento a standard diversi, la visione parziale dell’uno potrebbe non essere compensata da quella dell’altro. È in questa ottica che egli, con piccoli aggiustamenti, ha trasformato la SDS nella DSI. Un meritato successo ha riscosso e riscuote la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale – MADRS, una scala che, per espressa dichiarazione degli Autori, è stata costruita in modo da "essere sensibile al cambiamento" (Montgomery e Asberg, 1979). La scala deriva direttamente dalla Comprehensive Psychopathological Rating Scale – CPRS (di cui abbiamo parlato nel capitolo 8, dedicato alle scale di valutazione della psicopatologia generale): in un campione di pazienti che rispondevano ai criteri di Feighner per la depressione e trattati per 4 settimane con 4 farmaci antidepressivi con diverso spettro farmacologico, gli Autori hanno misurato il cambiamento fra il pre ed il post-trattamento. Hanno isolato così i 17 item più comunemente presenti, la cui somma, considerata come espressione della gravità della depressione, aveva un’elevata correlazione con la HAM-D (.94) e con il CGI (.89). Dieci fra questi 17 item mostravano una elevata correlazione con il cambiamento globale della sintomatologia e sono stati perciò individuati come item della nuova scala, la MADRS. Ogni item è valutato su di una scala a 7 punti (da 0 = assenza del sintomo a 6 = massima gravità) con precisi anchor point (per i punteggi pari: 0-2-4-6) che prendono in considerazione soprattutto la gravità e la frequenza del sintomo, ma che tengono conto, in certa misura, anche della durata e della compromissione funzionale. Un cenno particolare merita l’Échelle de Ralentissement Dépressif – ERD di Widlöcher (1981). La ERD è nata dall’ipotesi della centralità della dimensione "rallentamento" nella patologia depressiva. Il rallentamento psicomotorio, fino ai suoi gradi più estremi dello stato stuporoso, è stato considerato a lungo un elemento fondamentale nella caratterizzazione del quadro depressivo ed anche se, nelle classificazioni più recenti, sembra essere passato in seconda linea rispetto all’alterazione dell’umore, niente autorizza a ritenere che l’alterazione della psicomotricità sia secondaria rispetto al disturbo affettivo. Molti sono anzi gli elementi clinici e teorici che suggeriscono una sua autonomia nel contesto del quadro depressivo, uno degli aspetti fondamentali del pattern comportamentale di questo disturbo, al punto da poter essere considerato il bersaglio elettivo della farmacoterapia (Widlöcher, 1983). Al fine di misurare questa dimensione, l’Autore ha sviluppato, partendo da una prima versione a 38 item, una scala i cui 14 item descrivono il comportamento motorio, verbale, ideico, edonico e cognitivo dei depressi (Jouvent et al., 1980). La scala esplora dunque aspetti sintomatologici che solitamente non sono presi in considerazione dalle altre RS, quali, ad esempio, l’andatura, la rarefazione dei movimenti e della mimica, il numero dei temi trattati spontaneamente, il vissuto temporale. La ERD è una scala ben curata dal punto di vista metrico ed al punteggio di ogni item è associata una esauriente descrizione. Non possiamo dimenticare, in questa rassegna, il diagramma HARD di Rufin e Ferreri (1984), una scala abbastanza originale rispetto a tutte le altre. HARD sta per Humeur, Angoisse, Rallentissement e Danger (pericolo suicidario), che sono le 4 dimensioni esplorate e che rappresentano i vertici di un diagramma quadrangolare sul quale vengono riportati i punteggi nelle 4 dimensioni che, uniti gli uni agli altri con una linea, forniscono un’immagine grafica sia della gravità che delle caratteristiche sintomatologiche della depressione e della sua evoluzione nel tempo, per esempio in corso di trattamento. Ognuna delle 4 dimensioni è esplorata da 3 item valutati su di una scala a 7 punti (da 0, assente, a 6, massima gravità); il punteggio totale della dimensione viene riportato sulla diagonale corrispondente; la linea spezzata che riunisce i 4 punteggi delimita un’area la cui estensione è proporzionale alla gravità del quadro clinico e la cui forma indica l’eventuale prevalere di uno o più aspetti sintomatologici rispetto agli altri (Fig. 10.1). Ripetendo nel tempo la valutazione e riportando i risultati sul diagramma, le variazioni quantitative e qualitative della sintomatologia risultano perciò evidenti. Il diagramma HARD è stato ideato con l’intento di fornire al clinico uno strumento semplice, di rapida applicazione, capace di fornirgli un feedback immediato, che si sottraesse, nella terminologia, ai presupposti nosografici e che gli permettesse di seguire l’evoluzione del quadro clinico del paziente. Sulla base delle caratteristiche del quadrilatero che rappresenta il paziente nel diagramma HARD, gli Autori hanno distinto 7 tipi di depressione. Quando il punteggio è ugualmente elevato nelle 4 dimensioni parlano di depressione melancoliforme; nelle forme "asimmetriche" in cui due poli prevalgono sugli altri due, distinguono le forme ansioso-depressive, ansioso-rallentate, depressivo-inibite ed ansioso-impulsive; la prevalenza di un solo polo ed un punteggio totale superiore a 18 indica, secondo gli Autori, la presenza della cosiddetta "depressione mascherata" di tipo astenico o ansioso-somatica. Anche la scelta del trattamento antidepressivo (più o meno psicostimolante o sedativo) potrebbe essere fatta, sempre secondo gli Autori, in funzione del rapporto fra R ed A. Uno strumento interessante è la Brief Depression Rating Scale – BDRS, messa a punto da Kellner nel 1986, che si propone di misurare la depressione mediante 8 item isolati attraverso una serie di studi di validazione. Oltre che per la brevità, la BDRS si caratterizza per la sensibilità nei confronti delle modificazioni della sintomatologia e per la capacità di cogliere anche piccole differenze fra trattamenti. Gli item sono valutati su di una scala a 9 punti dove 1 corrisponde all’assenza del sintomo e 9 al massimo grado di compromissione; i punteggi dispari (1, 3, 5, 7, e 9) corrispondono a quanto espresso nella descrizione della gravità, ma se l’opinione del valutatore non corrisponde alla descrizione, possono essere utilizzati i punteggi intermedi (2, 4, 6 e 8). Il giudizio di gravità (di solito riferito alla settimana precedente la valutazione) deve tener conto sia della frequenza con cui il sintomo si è manifestato, sia dell’entità della compromissione che l’ha determinato. La scala ha mostrato di possedere buone qualità psicometriche. Un cenno meritano anche le Newcastle Scales (Carney et al., 1965) che, per quanto oggi sorpassate, hanno avuto un largo impiego in Inghilterra per la discriminazione della depressione "endogena" dalla depressione "neurotica" al fine di identificare i pazienti probabilmente più suscettibili di rispondere alle terapie somatiche. Partendo da 35 item che esploravano la storia della malattia, la storia familiare, le caratteristiche di personalità e la sintomatologia attuale, gli Autori selezionarono, mediante la regressione multipla, i 10 item che correlavano più strettamente con la diagnosi e costituirono la Newcastle Diagnostic Scale ed i 10 che correlavano più strettamente con la risposta alla terapia elettroconvulsivante (ECT) per costituire la Newcastle ECT Prediction Scale (o ECT Indices). Nel complesso, gli item esplorati sono 18, poiché 2 (perdita di peso ed ansia) sono presenti in entrambe le scale. Ad ogni item è assegnato un punteggio (fra -3 e +3) che esprime il suo potere discriminante. Vengono presi in considerazione gli item presenti (indipendentemente dalla loro gravità o frequenza) e vengono ignorati quelli assenti. Il punteggio totale è dato dalla somma algebrica dei punteggi dei singoli item. Nella Diagnostic Scale, 8 item hanno punteggio positivo (+1 o +2) e due punteggio negativo (-1), per cui il punteggio della scala può oscillare fra -2 (se sono presenti solo gli item negativi) e +12 (se sono presenti solo gli item positivi); punteggi inferiori a 6 sono indicativi di depressione nevrotica, uguali o superiori a 6 di depressione endogena.
Nella ECT Prediction Scale la metà degli item ha segno positivo (da +1 a +3) e l’altra metà segno negativo (da -1 a -3), per cui il punteggio totale può andare da -12, quando sono presenti solo gli item negativi, a +11, quando sono presenti solo quelli positivi; se sono presenti tutti i sintomi il punteggio sarà di -1. Un punteggio uguale o superiore a 1 è predittivo di buona risposta all’ECT. Studi condotti con queste scale non hanno fornito risultati uniformi e quindi il loro significato predittivo non è definitivamente stabilito. Vogliamo ricordare, anche, che del tutto recentemente (1997) Cohen ha messo a punto la Cornell Dysthymia Rating Scale – CDRS, in considerazione del crescente interesse conoscitivo e terapeutico destato da questa condizione messa in evidenza dal DSM-III e meglio definita nelle edizioni successive del DSM. Cohen ha isolato una serie di item descrittivi di questa condizione e, attraverso una serie di ricerche, ne ha selezionati 20 che si sono dimostrati i più sensibili e specifici. Ogni item è accuratamente descritto e valutato su di una scala da 0 (assente) a 4 (sintomo grave) per la quale sono definiti degli anchor point. Per una parte (11) degli item viene valutata la frequenza del sintomo, per altri (5) la gravità e per i rimanenti sia la frequenza che la gravità. Negli ultimi anni si è incominciato a prestare crescente attenzione alla cosiddetta "depressione atipica", quella che non raggiunge, cioè, i criteri diagnostici del DSM-III e seguenti e che è caratterizzata da ansia, somatizzazione, aumento del sonno e dell’appetito, sensibilità al rifiuto, eccetera. Silberman e Post (1982), in questa prospettiva, hanno messo a punto la Atypical Depression Rating Scale – ADRS, una scala di 24 item che si è mostrata abbastanza sensibile e capace di discriminare alcuni sottotipi di depressione (p.es., i responder agli I-MAO), ma che, per quanto interessante, non ha avuto una adeguata diffusione. Un’altra area particolare è quella della depressione che frequentemente si osserva in comorbidità con la schizofrenia e che in certa misura può sovrapporsi e confondersi con i sintomi negativi della schizofrenia rischiando di determinare una valutazione parziale ed incompleta. Nel tentativo di superare questo problema, è stata messa a punto la Calgary Depression Scale for Schizophrenia – CDSS (Addington et al., 1990), una scala che riconosce alle sue radici la HAM-D, da un lato e, dall’altro, il PSE. La versione definitiva comprende 9 item: Umore depresso, Perdita di speranza, Autosvalutazione, Idee di riferimento, Colpa patologica, Aggravamento mattutino, Risveglio precoce, Suicidio e Depressione osservata. La scala si è dimostrata valida ed affidabile per la valutazione della gravità dei sintomi depressivi nei soggetti schizofrenici, sia in fase di remissione che di ricaduta, indipendentemente dai sintomi negativi, positivi ed extrapiramidali. Può essere usata sia come strumento di screening per identificare i pazienti schizofrenici con depressione maggiore, sia per monitorare la risposta della componente depressiva al trattamento.
