Le scale di tipo globale valutano la gravità complessiva del disturbo, indipendentemente dalla sua complessità psicopatologica; è sufficiente individuare il criterio in base al quale formulare il giudizio ed esprimere, quindi, la gravità globale su di una scala predefinita. Il criterio al quale fare riferimento può essere l’invalidazione sociale, il grado di autonomia del paziente, o qualche altro criterio o anche la combinazione di più criteri. La prima scala di valutazione globale è stata la Health-Sickness Rating Scale – HSRS di Luborsky (1962), una scala a 100 punti che assume come criterio di giudizio il vario combinarsi della capacità di autonomia, della gravità dei sintomi, del grado di malessere e di sofferenza, delle conseguenze sull’ambiente, della capacità di utilizzare le proprie risorse, della qualità dei rapporti interpersonali, e dell’ampiezza e profondità degli interessi. Mediante questa scala, è possibile definire con un numero lo stato di salute mentale del paziente in un continuum che va da "uno stato ideale di completa integrazione funzionale, capacità di far fronte allo stress, equilibrio emotivo, integrazione sociale" (100 punti) ad una regressione completa, con perdita di contatto sociale, necessità di essere completamente accudito e concreto rischio di morte (0 punti). Nella sostanza la HSRS può essere considerata una scala analogica con anchor point distribuiti in maniera disomogenea .
La scala è accompagnata da una serie di 34 casi clinici da usare come esempio per l’assegnazione
del punteggio. Il gruppo del New York State Psychiatric Institute (Endicott et al., 1976) ha successivamente apportato alla HSRS alcune importanti modificazioni:
• ha tolto ogni riferimento alle diagnosi, ritenendo che potessero avere un effetto fuorviante sul valutatore, ed ha fornito, per ogni intervallo, delle descrizioni cliniche e del comportamento esemplificative di quel range di punteggio;
• ha portato a 10 gli anchor point distribuendoli omogeneamente nell’ambito dell’intervallo 1-100;
• ha eliminato i riferimenti all’ospedalizzazione, dato che l’evoluzione della psichiatria ha sostanzialmente cambiato i criteri per il ricovero;
• ha tolto qualsiasi riferimento ai 34 casi clinici, considerando che è spesso difficile fare dei confronti fra i casi clinici ed il caso attuale, e che il clinico accetta più facilmente uno strumento di valutazione se non è costretto a dedicare una parte rilevante del suo tempo all’esame di materiale ridondante.
Per l’entità delle modifiche, è stato ritenuto opportuno cambiare anche la denominazione della HSRS in Global Assessment Scale – GAS. La GAS, come abbiamo detto, prevede 10 anchor point (ognuno dei quali è ulteriormente suddiviso in 10 punti), che prendono in considerazione il funzionamento psicosociale e lavorativo del soggetto collocandolo in un ipotetico continuum che va dalla salute mentale (100) al disturbo psichico gravissimo con rischio di morte (1), indipendentemente dalla natura del disturbo psichiatrico. Per ogni livello di gravità viene fornita una descrizione di riferimento:
• punteggi da 81 a 100 indicano non solo l’assenza di psicopatologia, ma anche la presenza di tratti positivi (ricchezza di interessi e di rapporti sociali, calore, atteggiamento positivo verso la vita, eccetera);
• l’intervallo 71-80 indica la presenza marginale di psicopatologia;
• l’intervallo 1-70 la presenza di psicopatologia di varia gravità.
Il clinico individua prima l’anchor point che meglio corrisponde alle caratteristiche del soggetto in esame (p. es., 31-40), facendo riferimento alla settimana precedente l’intervista (o ad un diverso periodo di tempo in studi particolari), per poi assegnare il punteggio intermedio più appropriato (p. es., 37, se è più vicino al range 41-50 che a quello 21-30). Questo procedimento rende la GAS particolarmente utile in tutti quegli studi in cui è richiesta la valutazione della gravità globale (o del livello di benessere); la sua periodica applicazione nel contesto dello studio consente di misurare anche il grado di miglioramento. La GAS, con qualche altra modifica marginale e con un altro nome, Global Assessment of Functioning – GAF (Valutazione Globale del Funzionamento – VGF nella traduzione italiana), è stata inserita nel DSM-III-R e nel DSM-IV come Asse V della classificazione multiassiale. Sul modello della GAF, il DSM-IV ha proposto anche una nuova scala per la valutazione specifica del livello del comportamento sociale ed occupazionale, la Social and Occupational Functioning Assessment Scale – SOFAS (Goldman et al., 1992). A differenza della GAF, questa scala prende in considerazione le compromissioni del funzionamento socio-occupazionale dovute anche a patologia non psichiatrica. Concettualmente simile a queste (ma senza anchor point) è la Visual Analogue Scale – VAS di Aitken (1969), prototipo delle scale analogiche, in cui il valutatore è chiamato a collocare, su di un segmento della lunghezza di 100 mm, il livello di gravità del paziente, tenendo conto che l’estremità sinistra corrisponde all’assenza di malattia e quella destra alla massima gravità; la misura della gravità è espressa dai millimetri intercorrenti fra l’estremità sinistra (normalità) ed il punto del segmento in cui è stato collocato il paziente. Corre l’obbligo di dire che la VAS è stata originariamente proposta per la valutazione della depressione e poi, grazie alle sue caratteristiche, è stata utilizzata anche in altri campi della psicopatologia e, quindi, anche nella valutazione della psicopatologia generale.
La scala più utilizzata per la valutazione globale della psicopatologia è certamente la Global Impressions – CGI, una scala che, in pratica, non manca mai negli studi di psicofarmacologia clinica per i quali è stata appositamente formulata dallo Psychopharmacology Research Branch (PRB) del NIMH nell’ambito di una vasta ricerca sulla schizofrenia. La CGI consente la formulazione di un giudizio globale in 3 aree, la gravità della malattia, il miglioramento globale e l’indice di efficacia terapeutica. Il giudizio di gravità deve essere espresso ad ogni valutazione, compresa quella basale; il giudizio di miglioramento deve essere formulato soltanto nelle valutazioni successive alla prima; l’indice di efficacia viene espresso soltanto quando ci sia da dare un giudizio sul rapporto tra l’efficacia terapeutica e gli effetti indesiderati. Parallelamente alla CGI, e nello stesso contesto, è stata sviluppata anche la Nurses’ Global Impressions – NGI, una scala destinata al personale paramedico e composta soltanto da due item, gravità della malattia e miglioramento globale, che sono esattamente sovrapponibili ai primi due della CGI. Partendo dalla constatazione che è frequente un’asincronia nella modificazione dei sintomi psichiatrici e delle disabilità socio-funzionali e che una corretta valutazione dei risultati di un trattamento deve essere in grado di fornire un quadro completo delle modificazioni psicopatologiche e socio-funzionali, Sheehan ha proposto la Disability Scale – DISS, una scala per l’autovalutazione, su scala analogica da 0 a 10, del grado di compromissione determinato dai disturbi psichici nelle aree dell’attività lavorativa, della vita di relazione e della vita familiare. Il quarto item, che nella versione originale esplorava l’incapacità sociale e lavorativa su di una scala da 2 a 5, è stato sostituito, nella versione proposta nel 1996, dalla cosiddetta "Stress and social support scale", che valuta, sempre su di una scala analogica, lo stress percepito dal soggetto nel periodo intercorso dall’ultima visita e, in termini percentuali, il supporto ricevuto. La DISS si è dimostrata di facile e rapida applicazione e sensibile nella discriminazione fra trattamenti diversi.
