Luigi Ferrannini

Premessa

La lettura degli editoriali di Leff (2002) e di Pirfo (2002), pubblicati nel primo numero della Rivista, mi ha stimolato riflessioni ed emozioni in sintonia con i dubbi e le considerazioni che in questo periodo mi attraversano sullo stato dei servizi psichiatrici e delle pratiche di psichiatria di comunità nel nostro Paese.

Julian Leff, partendo dallo scarto evidente tra i risultati della deistituzionalizzazione e delle pratiche di psichiatria di comunità e l’immagine sociale di esse,compresa la scarsa soddisfazione degli utenti e delle loro famiglie, invita a riflettere sulla naturale (direi ontologica) invisibilità del servizio psichiatrico territoriale(e dei suoi operatori e strumenti) in contrasto con l’estrema visibilità dei pazienti gravi, considerati ancora, nell’ambito di processi di stigmatizzazione, causa di fenomeni sociali ad alto impatto emotivo (persone senzatetto, comportamenti violenti, ecc.). Tuttavia segnala anche lo scarto tra le evidenze scientifiche e le posizioni espresse dalla gente comune (opinioni o evidenze sotto il profilo della cultura diffusa?), che considerano non affidabili i servizi territoriali, in quanto strutturalmente fondati su reti di rapporti complessi e negoziali tra agenzie diverse, mentre l’ospedale psichiatrico rassicurava con la sua visibilità architettonica e il suo centralismo tecnico.

Elvezio Pirfo pone al centro del suo contributo la necessità di rifondare la cultura e le pratiche di psichiatria di comunità (e pertanto, in senso lato, di psichiatria sociale), tenendo conto delle profonde trasformazioni sociali e delle loro conseguenze sulla salute mentale dei singoli e dei gruppi e sui processi di patogenesi: vecchie e nuove domande di cura, fragilizzazione/indebolimento del corpo sociale, perdita della qualità della vita, circuito tolleranza/sanzione.

Sollecitati da questi stimoli, ma anche dalla nascita di una Rivista che fin dal titolo si propone di sviluppare e dare visibilità al dibattito in atto nel nostro settore, crediamo possibile, oltre che necessario, interrogarsi su che cosa sta accadendo. Come può essersi prodotto uno scarto evidente tra le pratiche e i risultati visibili, o tra questi e quelli attesi —forse contraddittoriamente o ingenuamente- dalla gente comune e dalle persone a vario titolo coinvolte? Oppure questo scarto si è prodotto tra le intenzioni (dichiarate) e le pratiche (realizzate)? O ancora, come teme Pirfo, la psichiatria di comunità in Italia è rimasta a metà strada tra l’essere un modello disciplinare concreto e innovativo -scientificamente e culturalmente fondato- oppure si è limitata a produrre un assemblaggio pragmatico di strumenti e metodi di altri modelli, adattandoli -solo apparentemente- all’approccio psicosociale?

Scopo di questo contributo è sviluppare alcune considerazioni che ruotano intorno a una domanda, se si vuole provocatoria: i Dipartimenti di Salute Mentale, nella loro attuale configurazione organizzativa e funzionale, sono davvero servizi di psichiatria di comunità? E, in caso di risposta negativa, perche si sarebbe prodotto questo scollamento e come fare per ricostruire un modello coerente sotto il profilo tecnico ma anche nei suoi fondamenti scientifici?

Si tratta, in definitiva e come sempre, di ripartire dai servizi e dalle pratiche concrete per cercare di capire le criticità, ma anche le potenzialità, dei nostri servizi e più in generale dell’approccio di psichiatria di comunità in Italia.

I mutamenti in atto

Non vi è dubbio che l’aziendalizzazione del sistema sanitario e le nuove dimensioni tecnico-culturali della cura hanno determinato una profonda modificazione dell’organizzazione e delle pratiche di assistenza psichiatrica territoriale.

I servizi psichiatrici, infatti, dopo quasi vent’anni di sviluppo in assenza di una cornice organizzativa e tecnica omogenea sul territorio, hanno avviato un percorso di profonda trasformazione avari livelli (culturale, professionale, organizzativo e tecnico), con significative ripercussioni sul modo di "fare psichiatria" e sulla stessa identità professionale degli operatori, in modo particolare dello psichiatra. Tale percorso è coinciso con una fase di crisi dei servizi, determinata da un lato dall’incremento dell’utenza affetta da disturbi mentali gravi e invalidanti di vario tipo, da prendere in carico per periodi di lunga durata, e dall’altro dalle modificazioni della domanda di cura che afferiva ai servizi ma anche della cultura e delle aspettative (implicite/esplicite) di tutti gli attori in gioco (utenti e familiari, amministratori e politici, tecnici ed opinion maker, corpo sociale in senso lato), che mettevano in crisi la tenuta delle reti di supporto i sociale e la possibilità di integrazione dei soggetti deboli in generale e dei pazienti psichiatrici in modo specifico.

Si è verificato contemporaneamente un incremento, per dimensioni e complessità, dei servizi, per la cui gestione e operatività non era più sufficiente lo stile artigianale (la "bottega artigiana" della metafora di Ferro e Jervis}, che ne aveva caratterizzato i primi anni di vita, ma si rendeva necessaria l’introduzione di modalità più sofisticate di funzionamento, più vicine a quelle dell’azienda moderna. Il modello dipartimentale trova a questo punto la sua legittimazione sotto il profilo organizzativo e degli strumenti di lavoro, assumendo tout court un significato di modernizzazione del sistema, riaffermandone al contempo la specificità e l’autonomia. La sfida che a quel punto emergeva era quella di contemperare i valori portanti della pratica psichiatrica, che si erano affermati nella prima fase -soprattutto il concetto di presa in carico e la centralità

del lavoro in équipe- con la necessità di un riferimento preciso alle evidenze scientifiche, con esigenze di trasparenza e riproducibilità, attraverso -e questo qui ci preme segnalare- un nuovo e reale ancoraggio delle pratiche psichiatriche al territorio, inteso non tanto come luogo fisico organizzato e amministrato, quanto come reticolo di soggetti, poteri, culture, risorse in dialettico movimento di sinergia o di contrapposizione (è forse questo il nocciolo duro del concetto di

"mercato"?).

Non dobbiamo tuttavia dimenticare che, mentre accadevano queste cose, in Italia non si era mai sopita la dialettica anche aspra sulla legge 180, che possiamo rappresentare attraverso il confronto/scontro tra un approccio abrogativo (i vari disegni di legge per cambiare la normativa) e un approccio applicativo (le richieste per dotare di risorse il processo di cambiamento nonché per chiudere effettivamente le grandi strutture asilari). Giova ricordare che in quegli anni le Regioni e le USL avevano proceduto in modo disomogeneo alla sua applicazione, attivando servizi territoriali ed ospedalieri attraverso un originale "fai-da-te" locale, spesso accompagnato da risultati buoni e duraturi.

Viene ora da chiedersi se non fosse quello l’unico modo di costruire servizi di psichiatria di comunità, fondati -come ormai l’esperienza ci ha insegnato —su obiettivi generali condivisi, ma con modelli organizzativi profondamente diversificati e ancorati alle caratteristiche, agli attori e alle risorse del territorio servito.

Se la promulgazione dei Progetti-Obiettivo (P.O.) venne vista dagli operatori e dagli amministratori sensibili come una grande occasione per completare il processo di costruzione dei servizi psichiatrici territoriali, le disposizioni degli stessi rischiano oggi di irrigidire il sistema, proprio nel momento in cui esso è sottoposto a nuove sollecitazioni (domande, culture, esigenze, diritti, tecniche) bene descritte da Pirfo nell’Editoriale citato.

La visione dei servizi di psichiatria di comunità che propongono i PP.OO. può essere così schematizzata:

1. l’individuazione del modello dipartimentale (il DSM) quale modello organizzativo di riferimento, da attuare in tutte le Aziende Sanitarie;

2. una definizione prescrittiva della tipologia e degli standard dei servizi, connessa a un approccio di accreditamento istituzionale più che professionale;

3. la centralità del servizio pubblico nel sistema di assistenza psichiatrica, pur a fronte dell’emergere di nuovi soggetti che in varie realtà avevano già realizzato presenze ed operatività significative;

4. la centralità della presa in carico di pazienti affetti da disturbi mentali gravi (prevalentemente, se non esclusivamente, i disturbi dello spettro psicotico).

In questo quadro e col senno di poi, in quanto i P.O. furono accolti con unanime parere positivo dagli operatori schierati sui principi della riforma e della psichiatria di comunità, l’enfasi era posta prevalentemente sull’organizzazione e non sul funzionamento dei servizi; vi era una scarsa attenzione agli interventi sulle patologie "non psicotiche" e sulle aree di confine; il rapporto con l’Ospedale Generale era visto in senso limitativo, non cogliendone le profonde trasformazioni organizzative e culturali che producevano nuove domande e nuove occasioni di intervento da intercettare e alle quali dare risposte; la cultura restava prevalentemente autoreferenziale, in quanto insufficiente era la spinta verso l’adozione di strumenti routinari di valutazione e di monitoraggio della qualità degli interventi e degli esiti; in definitiva il servizio era pubblico ma l’approccio di "public health" restava debole, più dichiarato nel genotipo che verificabile nel fenotipo.

Tuttavia già allora, ma soprattutto poco dopo, altri elementi concorrevano a fragilizzare il modello dei servizi di psichiatria di comunità scaturito dai P.O. Vediamone i più importanti: i processi di delegificazione che hanno svuotato di potere di indirizzo norme tuttora vigenti (chi si appella più al D.Lgs. 229/99 per sostenere una posizione con un Assessore Regionale o con un Direttore Generale?), pur senza esplicitamente abrogarle, secondo il principio "meno norme meno vincoli" e nella speranza che da ciò scaturiscano maggiori opportunità; la forte spinta all’autonomia legislativa regionale in un’impostazione federalista; il riconoscimento dell’autonomia delle Aziende Sanitarie nella definizione degli assetti organizzativi più idonei per il raggiungimento degli obiettivi; il ruolo degli Enti Locali negli interventi che richiedono una forte integrazione sociosanitaria (soprattutto l’area della residenzialità e della semiresidenzialità); il principio di sussidiarietà che chiama in causa le comunità locali (dalla famiglia, all’associazionismo, alle Municipalità) e promuove quello che viene definito welfare community o welfare mix (da quando welfare state è diventata una parola non pronunciabile); lo sviluppo dei processi di accreditamento e di effettiva parità tra erogatori pubblici e privati; il riposizionamento al centro del sistema del cliente/utente/paziente/persona (non ciinteressa qui approfondire le differenze), del suo diritto a partecipare in modo informato alle scelte che lo riguardano, della sua soddisfazione.

Tuttavia, anche a livello regionale e locale alcuni processi mettono in discussione l’esigenza di omogeneità nei modelli di organizzazione dei servizi e di erogazione delle prestazioni: la separazione tra Aziende USL e Aziende Ospedaliere, rinforzando il ruolo di assicuratore delle prime e di erogatore delle seconde, che traccia una linea di demarcazione tra funzioni basilari di un DSM pensato per assicurare (vedi le funzioni di tutela e di empowerment o di inclusione sociale) e al tempo stesso erogare (prendere in carico e trattare); la fragilità del territorio e dell’assetto dei suoi servizi in un’ ottica economicistica e aziendalistica, fondata sul prodotto e sulla standardizzazione dei fattori di produzione (e relativi costi); il ruolo dei Distretti sociosanitari nel governo della domanda e dell’offerta e delle loro modalità d’incontro (ci riferiamo all’enfasi data nel nostro dibattito alla caratterizzazione strutturale o funzionale del DSM e alle difficoltà di pensare il nostro sistema interconnesso con il Distretto pur nell’ovvio collegamento che un buon servizio di psichiatria di comunità dovrebbe avere, o ricercare attivamente, con gli altri servizi territoriali, senza chiudersi in posizioni difensive o autonomistiche); lo sviluppo dei processi di deospedalizzazione e di continuità assistenziale in vari settori della sanità pubblica; la spinta all’istituzionalizzazione di varie forme di fragilità, attraverso l’enfasi posta sulla residenzialità sociosanitaria lifetime; il ruolo del MMG , che entra in campo nell’organizzazione distrettuale, come interfaccia tra il cittadino e i servizi.

A fronte di questi elementi, possiamo ancora affermare, senza un piccolo dubbio, che i DSM non sono di per sé, sempre/comunque/ovunque, servizi di psichiatria di comunità, oppure lo diventano a condizione di rimettere i piedi nel territorio reale in cui sono inseriti, costruire nuove partnership e alleanze concrete a sostegno non solo della loro funzione di servizio, ma anche del loro concreto funzionamento?

La mission del DSM

Ci imbattiamo così in un altro problema cruciale, poco affrontato anche nel dibattito recente in quanto dato per scontato: qual è la mission del DSM, cioè la sua ragion d’essere?

Per rispondere senza tautologie è necessario operare una separazione tra l’individuazione dei compiti prioritari di un sistema di assistenza psichiatrica pubblica (o, per lo meno, "public oriented") e la gamma di interventi, prestazioni e trattamenti che la psichiatria come disciplina e lo psichiatra come tecnico possono e devono poter/saper attuare in situazioni e contesti dati (Munizza et al., 2002).

Crediamo che non giovi più, anche se molti psichiatri della nostra generazione sono caduti in questa tentazione, identificare il servizio con la disciplina (e i suoi campi d’intervento) e con il professionista (e le sue competenze tecniche). Entrambi rispondono a regole variabili nel tempo e negli obiettivi: la ricerca scientifica, i mutamenti dell’epidemiologia e dell’espressività clinica delle patologie, l’esplorazione di aree di confine, l’integrazione con altri settori della medicina, gli statuti formativi e didattici, le motivazioni e le opzioni professionali, le occasioni che spingono verso aree impreviste (una guerra vicina costringe ad occuparsi di PTSD, una domanda emergente di DCA, un’elevata presenza di anziani di problematiche psicogeriatriche) ed altro ancora.

Se la mission generale di un DSM -in quanto sistema di assistenza psichiatrica territoriale — rimane quella di occuparsi della prevenzione, cura e riabilitazione della totalità delle malattie mentali che si presentano in una specifica popolazione, la sua mission specifica, come sistema psichiatrico organizzato per garantire una gamma di interventi "essenziali", va formulata a partire dalle politiche sanitarie definite a livello nazionale o regionale e dalle strategie locali (regionali o aziendali) di allocazione delle risorse.

Si tratta, in definitiva, di stabilire una gerarchia delle funzioni, che vede al primo posto quelle non delegabili e successivamente quelle necessarie, utili o possibili. Paradossalmente, in un sistema che valorizza e premia la domanda e il soggetto (quanto si parla di abbattimento delle liste d’attesa e quanto poco di appropriatezza della domanda!), la mission gerarchicamente prioritaria del DSM consiste nell’intercettare e accogliere i bisogni, trovare risposte e dar voce a chi non chiede, non viene, si nasconde: il paziente grave.

Ma chi è il "paziente grave"? È questo un problema che, come ben sappiamo, attraversa da sempre il nostro campo disciplinare (esistono in letteratura almeno venti definizioni di "severe mental illness"), ma soprattutto le pratiche concrete, se ricordiamo la difficoltà definitoria, la complessità delle variabili in gioco (diagnosi, angoli di osservazione e caratteristiche dell’osservatore, committenza, contesto sociale e operativo), il rapporto non lineare che connette la gravità clinica alla gravosità assistenziale e alle espressività di menomazioni di vario tipo e grado (nella sfera dell’autonomia, delle abilità sociali, della qualità della vita). Inoltre non possiamo negare il crescente manifestarsi di nuovi profili di gravità, che si aggiungono alle categorie consolidate, ma al tempo stesso ne ampliano in confini. Si tratta di nuove persone, definite sul versante della storia ora personale, ora psicopatologica, ora istituzionale e sociale, ma spesso dal loro inscindibile intreccio: anziani fragili, pazienti autori di reato inseriti nel circuito penale (carcere, OPG), adolescenti devianti, pazienti con disturbi da abuso e con "doppia diagnosi", pazienti con gravi disturbi dell’umore e comportamenti autolesivi, persone malate di mente senza fissa dimora nelle grandi aree urbane, ed altre ancora che non conosciamo o non vediamo.

C’è pertanto un ampio consenso sulla necessità che i servizi psichiatrici diano, in via prioritaria, risposte ai pazienti con disturbi mentali gravi, che presentano il più alto grado di bisogni non soddisfatti. Giova ricordare che il tasso totale di pazienti con disturbi mentali gravi si colloca tra 300 e 400 per 100.000 abitanti e le evidenze epidemiologiche mettono in rilievo che i pazienti gravi sono circa il 40% dei pazienti con disturbi dello spettro psicotico ai quali va aggiunto il 9% dei pazienti non psicotici in carico ai servizi: ci troviamo evidentemente di fronte a una realtà quantiqualitativa che richiede un impegno forte.

Il paziente grave non è quindi un fenomeno-nicchia, definito una volta per tutte e solo da alcune

diagnosi (psicosi), istituzioni (famiglia, servizi) e discipline (dentro la psichiatria), ma è il coagulo (spesso il precipitato) di una miscela complessa e variabile (anche nel tempo e nei contesti), a seconda degli angoli di osservazione, delle priorità, dei bisogni, delle speranze, delle paure, delle emozioni, dei fallimenti di persone, gruppi, istituzioni, tecniche e campi sociali(Ferrannini, 2001).

In questa prospettiva, due aspetti sono degni di attenzione per le loro ricadute sulla mission di un DSM:

1. Il rapporto tra il tempo della cura (prolungato, I" protratto, lifetime), i suoi luoghi (territorio, domicilio, CSM, ospedale, strutture residenziali e semiresidenziali, case di riposo, carceri, istituzioni varie) e il contesto.

2. L’effetto temporale sull’organizzazione della cura e sulle relazioni di aiuto (speranze, attese irrealistiche, delusioni, sensi di colpa, fallimenti) e su quelle della vita (perdita dei parenti, solitudine, invecchiamento, malattie somatiche, povertà, ecc.).

Questa complessità fa comprendere l’inutilità, ma anche l’impossìbilità, di ricorrere a spiegazioni forti e "a priori" (la storia naturale della malattia, le inadempienze dei servizi, ecc.), ma è necessario cercare di capire quali fattori giocano nella situazione data (malattia, fragilità della rete di supporto sociale, famiglie patogene o ‘espulsive, cattivi servizi e cattive cure, ecc.): questo consentirà di evitare posizioni onnipotenti ( "potremmo curare tutto se non vi fossero ostacoli contingenti -organizzativi, tecnici, sociali- che ce lo impediscono") o posizioni rinunciatarie ("le gravi malattie mentali sono incurabili, accontentatevi quindi di interventi palliativi!"), entrambe scientificamente infondate e i cui effetti, in ogni caso, ricadono -in modo devastante- soprattutto sui pazienti, ma anche sulle relazioni con le famiglie e più complessivamente sull’immagine sociale del servizio psichiatrico.

Non desideriamo qui soffermarci sul problema dei pazienti che "non vogliono curarsi", da sempre nodo cruciale del lavoro psichiatrico, la cui gestione costituisce la vera linea di demarcazione tra pratiche del controllo e pratiche dell’abbandono.

Se il problema del consenso del paziente psichiatrico al trattamento è il punto nodale di tutte le

legislazioni sanitarie e le soluzioni di volta in volta individuate dipendono dalla storia, dalla cultura e dalle politiche sociali di ciascun Paese in un dato periodo storico, non essendovi una soluzione tecnica giusta in assoluto e valida per tutte le situazioni e i contesti, è evidente che anche gli strumenti messi in atto in queste situazioni non possono entrare in contraddizione con i principi della psichiatria di comunità. E questo soprattutto per quanto attiene alla capacità di definire "contratti di cura" idonei a contemperare esigenze differenziate (del paziente e del contesto), evitando che entrino in paralizzante contrapposizione e mantenere spazi di negoziazione tra l’autodeterminazione del paziente (ci riferiamo in concreto al consenso e alla partecipazione) e quella quota di direttività che è necessaria per il trattamento, rinunciando a

inventare nuovi istituti giuridici rassicuranti quanto dannosi.

La presa in carico dei pazienti gravi -in questa accezione sempre aperta a nuovi bisogni e a nuovi soggetti- è pertanto una scelta tecnica ed etica obbligata in un sistema pubblico, a prestazioni prevalentemente gratuite o comunque indipendenti dalle risorse dell’utente.

Questa priorità definisce pertanto, nel senso che contestualizza, la mission del DSM e ne giustifica al contempo alcuni assunti di fondo: la natura pubblica (nell’accezione non necessariamente dell’erogatore ma della responsabilità); la dimensione territoriale (al servizio di un territorio); il modello organizzativo (quali strutture e con quali standard); la cultura multiprofessionale e la centralità del lavoro in équipe; la propensione attiva nei confronti dell’utenza che non chiede o che rifiuta, ostacola, sabota il trattamento; lo sviluppo di interventi in campi istituzionali ad alto rischio (ad es., l’intervento nelle istituzioni di custodia e di pena); l’assunzione di una esplicita funzione di tutela attiva nei confronti dell’utenza più compromessa (che è al tempo stesso intervento tecnico complesso e dimensione etica); l’estendere la propria azione ai processi di inclusione sociale del paziente grave, come l’avvio al lavoro, la costruzione di cooperative e di reti solidali; la lotta allo stigma che si articola da interventi preventivo-culturali ad azioni pratiche sui singoli individui; il lavoro con e per i familiari degli utenti, quale

componente imprescindibile nel trattamento, nell’ambito di azioni mirate al superamento dell’isolamento sociale che lega pazienti e familiari.

Il DSM tra presente e futuro

Se le considerazioni fatte hanno un qualche fondamento, crediamo che attualmente i nostri DSM oscillino tra posizioni e regolazioni differenti a seconda del contesto (policy e domande) in cui operano.

In particolare, ci pare che i seguenti problemi definiscano una sorta di linea di demarcazione, sulle ceneri di un modellistica unitaria giunta tardivamente rispetto ai tempi e alle esigenze e che oggi forse non serve più, del variegato quadro dei servizi psichiatrici italiani (Ferrannini et al., 2002):

1) prevalenza dell’assetto strutturale o di quello tecnico-professionale e funzionale, con la tendenza a privilegiare il primo sul secondo a prescindere dalle caratteristiche e dalle esigenze locali;

2) autonomia del sistema (forse meglio separatezza) o forte integrazione alla rete sociosanitaria (nodo centrale di questo aspetto è il tipo di rapporto con il Distretto);

3) natura esclusivamente pubblica come soggetto erogatore o presenza di erogatori di natura diversa (imprenditoriali, solidaristici, cooperativistici, ecc.), e in questo caso il grado di effettiva adesione a politiche di community care e alla responsabilizzazione verso la collettività;

4) prevalenza della "forza" del sistema o della sua "flessibilità" e "adattabilità" a domande e contesti in movimento;

5) centralità dell’offerta (gli standard di servizio) o della domanda/bisogno dell’utente, con la capacità e gli strumenti per differenziare l’uno dall’altra e consentire l’emergere dei problemi sui quali è possibile intervenire;

6) territorializzato per tutte le funzioni (si trattano solo i pazienti della catchment area) o anche deterritorializzato per aree di competenza e specializzazione (servizi per patologia a libera scelta dell’utente, centri specialistici a valenza sovrazonale, ecc.): le grandi trasformazioni sociali e culturali avvenute soprattutto nelle aree.metropolitane fanno sì che spesso sia impossibile ricondurre —se non forzosamente e solo per problemi organizzativi del servizio- tutti i pazienti a un territorio definito, a fronte della crescente presenza di persone senza territorio", che richiedono interventi puntuali e trattamenti complessi a termine;

7) focalizzazione sull’assetto organizzativo (servizi/ luoghi: CSM, CPS, e la variegata tassonomia tuttora presente) o sul funzionamento (programmi/trattamenti: équipe per la presa in carico dei pazienti gravi, équipe psicogeriatrica, ecc.); ,

8) fondato sulla gerarchia di professionalità e disciplinare (centralità dello psichiatra e della psichiatria) o sulla reale integrazione di varie figure professionali e di saperi multipli, che costituiscono il necessario supporto non solo per effettivi interventi di salute mentale ma forse anche per una regia più funzionale e non gerarchica dei trattamenti integrati, nella prospettiva del case-management;

9) sostenuto da risorse solo pubbliche o anche da risorse miste, da reperire con vari strumenti sul

mercato (patti, contratti, sponsorship di varia natura), che possono consentire un nuovo collegamento con il territorio servito e la comunità locale;

10. autoreferenziale o monitorato nei processi e negli esiti.

Se questi sono aspetti caratterizzanti di un DSM, essi lasciano ancora in secondo piano altre questioni che hanno un’importanza crescente e che orientano oggi la parte più seria del dibattito sulla legislazione psichiatrica vigente.

Ci riferiamo, in particolare, al diritto di libera scelta del terapeuta e del luogo di cura (che contrasta con l’organizzazione per aree territoriali del DSM, ma che non può essere a priori e sempre sacrificata sull’altare del modello organizzativo, pena il silenziamento di un diritto riconosciuto universalmente a tutti gli utenti di un servizio sanitario di qualsiasi tipo e che può essere delimitato solo a fronte di reali e verificabili esigenze tecniche); alla necessità crescente di specializzazione per patologie e bisogni emergenti, e non mancano gli esempi; al ruolo e allo sviluppo delle Associazioni di familiari e utenti (per patologia o per problemi) che chiedono a gran voce spazio e potere nella definizione delle priorità e delle politiche d’intervento del servizio pubblico e sempre più spesso organizzano risposte in proprio mettendosi "sul mercato"; all’emergere di un’ampia e complessa domanda di liaison con altri settori della medicina somatica (dai trapianti all’oncologia, dalle malattie infettive alla geriatria, dall’area dell’urgenza alla rianimazione, ecc.) che va scoprendo la necessità di operare sull’intreccio soma-psiche per

garantire sia l’efficacia dei trattamenti sia la compliance agli stessi.

Crediamo che sia oggi necessario e possibile verificare se i nostri servizi/dipartimenti si muovono davvero, nelle pratiche concrete e non solo nelle affermazioni di principio, in un’ottica di psichiatria di comunità, i cui punti irrinunciabili, non dimentichiamolo, sono i seguenti: continuità terapeutica e assistenziale; prevenzione della disabilità; deistituzionalizzazione; servizi decentrati, orientati sui bisogni, con programmi di intervento differenziati e specifici; partecipazione degli utenti alle decisioni sul trattamento e alle scelte che li riguardano; diminuzione nel tempo del grado di dipendenza dell’utente dal sistema assistenziale; sviluppo di processi di empowerment; soddisfazione e qualità della vita degli utenti e dei caregiver; contenimento dei costi.

Vanno pertanto letti in questa luce alcuni segnali: le pratiche di eccessivo ricorso alla residenzialità a tempo protratto quanto non lifetime (svelate dai risultati della ricerca Progress), la dimenticanza e l’oblio che scendono su nuovi pazienti "inseriti" da anni in strutture residenziali, lo scarso utilizzo della semiresidenzialità come prevenzione ai trattamenti residenziali, l’insufficiente restituzione di poteri e diritti a pazienti e familiari, l’eccessiva sanitarizzazione degli strumenti e della cultura dei servizi, il ruolo marginale spesso attribuito alle professionalità non mediche, il tardivo sviluppo di programmi di effettivo collegamento con i medici di medicina generale e con gli altri servizi territoriali, la presa in carico di lunga durata che provoca dipendenza, lo scarso impegno nella lotta allo stigma (anche di quello prodotto da servizi separati e isolati ancorché forti), la riluttanza a sottoporsi a procedure di valutazione continuativa, lo snobismo con cui vengono spesso trattate le esigenze di procedurizzazione, trasparenza e contenimento dei costi.

Verso un’ organizzazione del lavoro "per obiettivi"

Uno sforzo allora da compiere può essere quello di passare da un’organizzazione fondata principalmente sulla "buona volontà" dei singoli e dei gruppi e sulla frammentarietà dei processi decisionali "caso per caso", a un’organizzazione ,del lavoro "per obiettivi e verifiche" che, senza escludere le componenti di flessibilità rese indispensabili dal desiderio di lasciarsi interrogare dal reale e dalle;)sue inevitabili emergenze ed eccezioni possa evitare uno spreco di risorse e consentire una maggiore visibilità delle pratiche territoriali.

Se non è in discussione l’individuazione del dipartimento come strumento imprescindibile dell’organizzazione del lavoro, è necessario però superare la rigidità di un modello che non appare "centrato sul cliente", ma piuttosto sulle strutture e sugli operatori e che rischia anche di essere decontestualizzato, se può andar bene da una piccola città a un’area metropolitana.

Si tratta in definitiva di passare dalla logica di "un po’ di tutto a tutti" oppure "a tutti lo stesso" (centralità dell’offerta), allo sviluppo di processi di trattamento per obbiettivi e priorità (centralità del cliente).

Nel nostro DSM abbiamo individuato alcune linee operative, assunte come macroprocessi per revisionare e rimodellare il sistema, assumendo come inscindibile il rapporto organizzazione-funzione:

1. Differenziare i prodotti

2. Lavorare sui tempi e nei gruppi

3. Combattere lo stigma

2. Rendersi conto per rendere conto

Li affronto schematicamente per chiarirne i contenuti di fondo.

1. Differenziare i prodotti

L’obiettivo è fare in modo che ogni persona possa avere una risposta ai propri bisogni il più possibile personalizzata, all’interno di un quadro di riferimento che tenga conto delle risorse disponibili, della loro equa distribuzione e delle priorità individuate.

Se paragoniamo il manicomio alla grande fabbrica possiamo dire che tutti i pazienti ricevevano lo stesso trattamento così come tutti i prodotti fabbricati alla catena di montaggio erano uguali fra di loro: questo è avvenuto, in parte, anche nei servizi territoriali riformati. A vent’anni di distanza i bisogni della popolazione e le richieste di aiuto si sono molto differenziati, ma non sempre si sono analogamente differenziate le risposte dei servizi psichiatrici: occorre passare dal modello della grande fabbrica a quello della piccola azienda a tecnologia avanzata o a quello della bottega artigiana -e questo dipende davvero dal contesto- che differenziano i loro prodotti sulle specifiche esigenze della domanda.

Se per "presa in carico" intendiamo la modalità complessiva di accogli mento dei bisogni della persona e della sua famiglia ed è lo strumento fondamentale per i pazienti affetti da disturbi mentali gravi, i trattamenti sono invece atti tecnico-professionali che debbono rispondere a requisiti di appropriatezza tecnica, previsione di durata e attesa degli esiti, e costituiscono la discriminante in una prospettiva di differenziazione delle risposte.

Le priorità vanno comunque definite sulla base di vari criteri e livelli differenziati: policy nazionali e locali, domanda diretta e indiretta, profili epidemiologici attesi in un contesto dato. In quest’ottica il paziente grave diventa una priorità assistenziale, ma non il baricentro del sistema, che ne condiziona tutta l’organizzazione e i meccanismi di funzionamento.

2. Lavorare sui tempi e nei gruppi

Il problema della durata dei trattamenti e della loro efficacia si impone come fondamentale in tutta la sanità pubblica e pertanto affrontarlo in modo corretto è garanzia di equità e non casualità nell’ammissione ai trattamenti, della possibilità di prevedere quali e quante prestazioni il servizio potrà erogare e quali e quanti pazienti potrà trattare. Ci riferiamo alla possibilità di prevedere profili di trattamento a termine o per cicli, di trovare un punto di equilibrio tra le esigenze di continuità assistenziale e i tempi possibili della cura (definiti di volta in volta dalla patologia, dal paziente, dal contesto, ma anche da variabili interne del servizio curante), di coniugare la stabilità e la continuità del trattamento con esigenze di discontinuità/progetto a termine/dimissione (indispensabili se pensiamo, ad esempio, alle psicoterapie e alla residenzialità), favorendo il passaggio dai setting duali a quelli gruppali per i pazienti gravi e valorizzando in particolare i modelli centrati sull’informazione e sull’auto aiuto.

3. Combattere lo stigma

Questo obiettivo consiste nel promuovere processi che tendano a diminuire gli elementi di pregiudizio nei confronti dei servizi e dei loro pazienti.

Se nella prima fase afferivano ai servizi prevalentemente pazienti che erano stati ricoverati in Ospedale Psichiatrico e andati incontro a drammatici processi di stigmatizzazione, anche per molti nuovi utenti permane il problema dello stigma nei confronti di chi viene curato nei nostri servizi.

Si tratta quindi di operare contemporaneamente su più livelli: iniziative per la riduzione del pregiudizio nei confronti dei pazienti psichiatrici, delle famiglie e dei servizi; integrazione dei servizi psichiatrici nella rete sanitaria e sociale (attenzione ai rischi di "servizi ricchi di risorse, ma poveri di connessioni") (Asioli, 2000); miglioramento dell’accessibilità ai servizi e potenziamento dell’intervento precoce; riduzione nel tempo della dipendenza dei pazienti dal circuito assistenziale; sviluppo dell’organizzazione e di profili di trattamento attraverso l’integrazione tra risorse formali/professionali e risorse informali/non professionali, in quanto il mix si è rivelato garanzia di maggiore efficacia per la cura del paziente grave rispetto ai trattamenti effettuati da équipe specialistiche.

4. Rendersi conto e rendere conto

A fronte del fatto che i servizi soprattutto territoriali hanno sviluppato -a partire dalle specifiche esperienze-culture e pratiche fortemente autoreferenziate, con una conseguente grande difficoltà di confronto e riproducibilità che i processi di aziendalizzazione hanno reso insostenibile, si tratta ora di favorire lo sviluppo della cultura dell’autovalutazione come fase propedeutica all’eterovalutazione e all’accreditamento, attraverso strumenti interni che consentano agli operatori di rendersi conto di quello che fanno. Essi sono: un buon sistema informativo, una corretta gestione delle cartelle cliniche e della loro archiviazione, lo sviluppo delle funzioni di supervisione interna e tra pari, l’elaborazione di progetti individuali di trattamento definiti nel tempo e la programmazione delle relative verifiche, il monitoraggio con indicatori "sensibili"e procedure di servizio.

Per concludere

Su questi aspetti e su queste contraddizioni —a nostro parere- si misura oggi e nel prossimo futuro la capacità del sistema pubblico di assistenza psichiatrica di rispondere alle nuove esigenze senza perdere di vista (in senso tecnico ma anche fisico) i pazienti gravi; di lavorare per gli utenti ma anche con e per le famiglie e i caregiver; di promuovere nuovi diritti ma anche di tutelare e difendere quelli fondamentali; di prendere in carico ma anche di trattare e curare; di garantire assistenza e servizi ma anche di erogare prestazioni e trattamenti tecnicamente fondati; di stare con i pazienti senza dimenticare le loro malattie che li connotano ma alle quali non sono riducibili; di tessere nuove storie e reti di relazioni senza perdere di vista le evidenze o cadere nello spontaneismo.

Crediamo che tutta la psichiatria di comunità sia fondata sulla ricerca e sulla riconsegna di senso alle esperienze e alla sofferenza delle persone e dei contesti e ai processi di cura, a fronte di modelli e culture fondati sulla ricerca di cause e di meccanismi patogenetici. Un servizio psichiatrico sufficientemente buono e i suoi operatori si caratterizzano per la capacità di aprire sempre nuovi spazi di ricerca e di senso.