Peter Forster
Medical Director Community Mental Health Sevices
San Francisco, USA

Quale e' lo stato dell'arte delle urgenze psichiatriche in America? Si tratta di qualcosa che si situa tra il banchetto e la carestia, tra il successo e la catastrofe. Probabilmente nella medesima condizione delle urgenze psichiatriche nel resto del mondo.Esistono alcune influenze che forse sono sentite in misura maggiore qui rispetto ad altre parti e tali influenze possono essere significative per coloro che cercano di identificare le "tendenze" nella salute mentale e nelle urgenze psichiatriche.Negli Stati Uniti e' possibile suscitare una reazione improntata a rabbia nella maggior parte degli specialisti psichiatri menzionando le due parole: "gestione delle cure". Eppure la gestione delle cure e' qualcosa che tutti quelli che lavorano nel campo delle urgenze psichiatriche fanno da molti anni. Generalmente ci confrontiamo con il bisogno urgente di ottenere cure efficaci e spesso abbiamo a che fare con opzioni limitate o con un accesso limitato. Dal momento che vediamo i "fallimenti" degli altri operatori di salute mentale che forniscono cure ambulatoriali, sviluppiamo forti convinzioni in merito a cio' che funziona e cio' che non funziona. Infine, dal momento che per una nostra naturale inclinazione siamo interessati al lavoro sulla crisi, tendiamo a trovare nella maggior parte delle situazioni la modalita' piu' efficace per aiutare i pazienti.In altre parole, noi abbiamo gestito le cure nel servizio di urgenze psichiatriche per anni. Cio' che e' nuovo e' che i manager non sono per niente coinvolti nelle cure cliniche. Essi si situano lontani dal paziente e determinano quanto pagare per una determinata prestazione. Negli Stati Uniti, questa "gestione" delle cure non clinico e' invece un grande business. Per fornire a chi non e' americano una prospettiva per comprendere la gestione delle cure nella salute mentale cito un recente studio che e' stato pubblicato la scorsa settimana sull'impatto della gestione della salute mentale in America nell'ultimo decennio."La spesa per la salute mentale e' diminuita del 54% tra il 1988 e il 1997, laddove la spesa totale per la salute e' diminuita solo del 7%. Nel 1988 la spesa per la salute mentale ammontava al 6.1% della spesa totale per la salute, nel 1997 era ridotta al 3.1%. La maggior parte della riduzione della spesa puo' essere attribuita alla crescente importanza fornita alla gestione delle cure che impone una selezione dei pazienti prima dell'invio ad un determinato servizio e che regolamenta le sovvenzioni agli ospedali ed ai medici".Un altro modo di valutare tale informazione e' di notare che la spesa per la salute mentale e' passata dal 6.1% al 3.1% della spesa sanitaria totale (una diminuzione del 3% della spesa sanitaria) durante un periodo in cui la spesa totale e' diminuita solamente del 7%. Attraverso i programmi di gestione delle cure, le spese per la salute mentale hanno contribuito almeno per la meta' nella diminuzione totale della spesa sanitaria (3% della diminuzione totale del 7%). Le spese per la salute mentale si sono ridotte di piu' della meta', mentre il resto della spesa sanitaria e' diminuita del 4%.La maggior parte dei tagli nelle spese per la salute mentale sono stati operati nei servizi di ricovero ed in quelli che forniscono interventi d'urgenza per il paziente che si trova in situazione di acuzie.In contrasto con questa situazione che potrebbe sembrare disastrosa, ci sono comunque delle notizie positive. In primo luogo, esiste un crescente interesse in merito all'eccesso di gestione delle cure e tale interesse appare particolarmente focalizzato sul trattamento delle emergenze psichiatriche.La National Alliance for the Mental Ill, un'importante organizzazione di sostegno per pazienti e familiari, recentemente ha "bocciato" tutte le strutture che gestiscono i servizi per la salute mentale per il trattamento che hanno riservato ai pazienti psichiatrici ed uno degli aspetti fondamentali sui quali si e' basato tale giudizio negativo e' stata la mancanza di interventi efficaci per i pazienti che hanno tentato il suicidio come soggetti in "reale" emergenza medica.In secondo luogo, l'intervento di stabilizzazione della crisi e la creazione di un efficace contatto del paziente con le strutture ambulatoriali rappresentano due aspetti critici per il buon esito del trattamento, nell'era in cui viene posto un limite ai ricoveri ospedalieri. E questo e' un punto fondamentale su cui si interviene nei servizi di emergenza psichiatrica e di gestione della crisi in America.Un gruppo di psichiatri che lavorano nel campo delle urgenze psichiatriche attualmente si stanno occupando di definire degli standard da proporre alle compagnie che gestiscono i servizi di salute mentale al fine di adottarli nel processo di dialogo e supporto. Abbiamo ripetutamente tentato di organizzare un incontro per pianificare tale proposta.Nel frattempo per noi c'e' molto lavoro da fare.Il problema dei senzatetto e della poverta' sembra essere piu' trincerato nei pazienti affetti da gravi malattie mentali. Negli ultimi anni si sono visti i primi frutti della "welfare reform" che e' stata intesa come porre un limite ai benefici derivanti dal sistema di sicurezza sociale per gli americani. Cio' non sarebbe un problema se lo stato assistenziale, nelle sue varie forme, non fosse spesso un sostituto del sistema nazionale di pagamento di sussidio per l'invalidita', il quale si suppone vada a quei soggetti affetti da malattie croniche invalidanti. Ma la triste verita' e' che il processo di approvazione per ottenere il sussidio di invalidita' e' cos complicato che solamente coloro che non sono affetti da un disturbo psichiatrico possono portarlo a termine.Pertanto la riforma dello stato assistenziale riduce il denaro disponibile per coloro che in maniera legittima non sono in grado di lavorare.I servizi di emergenza psichiatrica in America si devono confrontare sempre piu' spesso con il dilemma in merito a cosa fare con quei pazienti che "affermano" di aver tentato il suicidio apparentemente per ottenere una sistemazione.Non esistono facili risposte: accettare in ospedale una persona che non richiede un trattamento intensivo potrebbe privare qualcun altro del trattamento, ma inviare una persona vulnerabile in una situazione abitativa poco controllata e' altrettanto difficile da giustificare.Tali scelte difficili, ci ricordano la necessita' di unire le forze per fornire supporto ai nostri pazienti. E per resistere ai cambiamenti che mettono in pericolo la nostra capacita' di mantenere adeguati standard di trattamento. Operiamo in tal senso attraverso organizzazioni nazionali come l'American Association for Emergency Psychiatry ed attraverso organizzazioni internazionali come l'IAEP.

Commenti e richieste possono essere inviati al Unità Urgenze Psichiatriche (E-mail: inverni@imiucca.csi.unimi.it)