La certificazione di assenza di tossicodipendenza in atto è ipotizzata dall’articolo 125 del T.U. 309/90, che prevede l’individuazione per decreto ministeriale delle categorie di lavoratori per cui tale accertamento sia obbligatorio. Gli specifici problemi conseguenti a questa normativa sono trattati più oltre. Le certificazioni richieste per altri scopi (per esempio procedimenti di affidamento minori o adozione, separazione tra coniugi, richiesta di patente o porto d’armi, idoneità ad attività sportiva, ecc.) non differiscono da qualunque altro tipo di certificazione e si configurano perciò, come si è detto, come una "attestazione scritta di indole tecnica riguardante fatti di rilevanza giuridica, direttamente constatati dal medico nell’esercizio della sua attività", oggettivamente documentabili e verificabili anche in caso di contenzioso. A tale proposito diverso è il problema che si pone al medico nel caso che la richiesta provenga da persona con pregressa diagnosi di dipendenza da sostanze o da persona per cui tale diagnosi non sia mai stata posta.

Persone con pregressa diagnosi di tossicodipendenza

Nel caso di persona già tossicodipendente la attuale legislazione italiana fa più volte riferimento al "superamento dello stato di tossicodipendenza" come obbiettivo degli interventi socio-sanitari. Non sempre, però, definisce il termine temporale entro cui, a fini medico-legali, l’astensione da sostanze dovrebbe essere riscontrata e, di conseguenza, certificata. Il medico dovrebbe quindi autonomamente decidere quanto la scienza medica non è stata finora in grado di stabilire su base scientifica: quando una persona tossicodipendente da una certa sostanza non deve più essere considerata tale. Un riferimento usuale a cui si ricorre è quello definito dal Manuale Diagnostico Statistisco (DSM), edito dalla American Psychiatric Association. Tale sistema, per la verità, è ampiamente criticato proprio per la sua arbitrarietà, ma ha per lo meno il pregio di essere utilizzato nella maggioranza delle pubblicazioni scientifiche e di essere sottoposto alla revisione dei suoi estensori e alla critica della comunità scientifica. Il DSM nella versione attualmente corrente (2009) prevede per la diagnosi di dipendenza da sostanze la presenza, per un tempo convenzionalmente definito di almeno 12 mesi consecutivi, di almeno tre di sette criteri due dei quali (tolleranza e sindrome d’astinenza) applicabili agli oppiacei ma molto meno, o per nulla, a tutte le altre droghe, e quattro fortemente dipendenti da valutazioni soggettive del medico e del paziente e influenzabili da fattori culturali. Li riassumiamo di seguito:

• tolleranza, con bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto desiderato e/o con effetti notevolmente diminuiti con l’uso continuativo della stessa quantità di sostanza;
• astinenza con caratteristici e specifici sintomi, per attenuare o evitare i quali spesso viene assunta nuovamente la sostanza;
• assunzione per tempi più lunghi ed in quantità maggiori di quanto previsto dal soggetto;
• desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza;
• una gran quantità di tempo spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza, ad assumerla o a riprendersi dai suoi effetti;
• interruzione o riduzione d’importanti attività sociali, lavorative o ricreative a causa dell’uso della sostanza;
• uso continuo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema;
• persistente o ricorrente danno, di natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza.

Come si vede questi criteri non comprendono, non a caso, alcun riferimento all’esito di eventuali esami tossicologici né alla quantità di sostanza assunta. In effetti la differenza tra un paziente in terapia analgesica con oppiacei e un morfinomane non risiede certamente nella quantità di farmaco assunta ma unicamente nella presenza o assenza della perdita di controllo. In accordo con parte della letteratura specialistica, questo sistema diagnostico considera la dipendenza da sostanze una condizione patologica cronica e non definisce quindi criteri utilizzabili per un "certificato di guarigione". Viene invece definito un criterio di "remissione protratta completa". Questa definizione viene usata quando nessuno dei criteri per dipendenza o abuso è risultato soddisfatto in un qualunque momento per un periodo di almeno 12 mesi. Questo indicatore non si applica se il soggetto è in terapia agonista (metadone, buprenorfina) o in un ambiente controllato (comunità, carcere). In questi casi, infatti, l’astinenza non viene considerata il risultato della remissione stabile della patologia, ma è ritenuta il risultato di fattori contingenti che devono essere descritti, appunto, con le specificazioni "in terapia agonista" o "in ambiente controllato". A rigore, dovrebbe invece essere considerato in remissione chi è astinente in corso di altre terapie come i gruppi di autoaiuto, i farmaci antagonisti o le varie psicoterapie. Ciò tuttavia non coincide con i criteri definiti dal DM 186/90 per la certificazione a fini medico-legali di "uso abituale" di sostanze stupefacenti che sono:

• riscontro documentale di esami tossicologici positivi per sostanze d’abuso;
• segni di assunzione abituale della sostanza d’abuso, sintomi fisici e psichici di intossicazione in atto;
• riscontro documentale di interventi terapeutici specificamente dovuti a dipendenza, sovradosaggio o astinenza da sostanze illegali.

Tutto ciò considerato la certificazione del "superamento dello stato di tossicodipendenza", tenuto conto degli aspetti clinici e dei vincoli legislativi, potrebbe considerare i seguenti aspetti:

• negatività dell’anamnesi e dell’esame obbiettivo;
• assenza di fatti, registrati in cartella clinica o in altro modo rilevati, indicanti il permanere dei criteri DSM per la dipendenza;
• documentazione di avvenuta sorveglianza catamnestica presso un Servizio Tossicodipendenze con esecuzione periodica degli esami tossicologici per le sostanze d’abuso;

oppure

• adozione di un programma analogo al momento della richiesta di certificazione (che, ovviamente, verrà rilasciata solo dopo 12 mesi);

oppure

• risultato negativo di test tossicologici sul capello in grado di rivelare l’assunzione di sostanze d’abuso in periodi, dipendenti dalla lunghezza del campione prelevato, antecedenti il momento della richiesta.

Nella certificazione si dovrebbe fare riferimento ai criteri utilizzati. Qualora non fossero disponibili riscontri per un periodo di 12 mesi la certificazione dovrà limitarsi ad attestare quanto supportato dalla documentazione clinica, riferito al periodo effettivamente controllato. Se il paziente è astinente ma ancora inserito in programmi di recupero ambulatoriali o territoriali questo fatto dovrebbe essere citato. Osserviamo infine che, benché la certificazione sia esclusivamente di competenza medica, per la rilevazione dei criteri DSM il medico potrebbe utilmente avvalersi, se lo ritiene necessario, anche di valutazioni da parte di altri professionisti come gli assistenti sociali o gli psicologi.

Persone senza pregressa diagnosi di tossicodipendenza

In questo caso non c’è, a nostro giudizio, necessità di documentare l’avvenuta remissione, dato che non è mai stata posta una diagnosi. E’ pertanto sufficiente effettuare una accurata anamnesi ed un esame obbiettivo ed acquisire il risultato negativo di un esame tossicologico del capello per le principali sostanze d’abuso che consenta di avvalorare le dichiarazioni dell’interessato e di escludere l’assunzione recente (per esempio nei precedenti 30 giorni).

Certificazione di abuso, uso abituale, dedizione, cronica intossicazione da sostanze stupefacenti e di "stato" di tossicodipendenza

L’"accertamento" dell’"abuso di sostanze stupefacenti" a fini medico legali e tossicologico forensi è attualmente previsto dall’art. 78 del TU 309/90, come emendato dalla legge 49/2006, e dovrebbe avvenire secondo criteri definiti "con decreto del Ministero della Salute, emanato previo parere dell’Istituto Superiore di Sanità". Il Ministero della Salute è stato nel frattempo soppresso e, in ogni caso, nessun decreto è stato emanato ai sensi di questo articolo. Nel 1990 era invece stato emanato dall’allora Ministro della Sanità il decreto 186/90 per l’accertamento dell’ "uso abituale" di sostanze stupefacenti. Tale decreto aveva lo scopo di distinguere i detentori illegali di sostanze vietate per uso personale, che incorrono in sanzioni amministrative, da coloro che le detengono per altri motivi e che incorrono, invece, in sanzioni penali. Di fatto, questo decreto è rimasto l’unico riferimento normativo per gli accertamenti a fini medico legali riguardanti l’uso, l’abuso e la dipendenza da sostanze illegali, se si eccettua la recente normativa emanata ai sensi dell’art. 125 del T.U. 309/90 per le certificazioni necessarie per l’idoneità a determinate mansioni lavorative che illustriamo più oltre. A parte quest’ultimo caso, il T.U. nell’attuale versione, più volte emendata, ipotizza altri due tipi di certificazione. All’art 89, comma 2, e all’art. 94 prevede il rilascio di certificazione attestante lo "stato di tossicodipendenza o di alcoldipendenza" ai fini, rispettivamente, della disposizione degli arresti domiciliari alternativi alla custodia cautelare in carcere e dell’affidamento in prova dopo la condanna per persone che intendano effettuare un programma terapeutico per dipendenza da sostanze stupefacenti o psicotrope o da alcol. All’art. 91, comma 2, prevede la "certificazione" del, si suppone pregresso, "stato di tossicodipendente" di cui all’art.90, rilasciata dai Servizi Pubblici per le Tossicodipendenze o dai Servizi Multidisciplinari Integrati (i cosiddetti SMI o "SERT privati") per la sospensione della pena detentiva per chi si è già sottoposto "positivamente" ad un programma terapeutico se il reato era "in relazione" allo stato di tossicodipendente. In tutti i casi la certificazione deve contenere il riferimento alle procedure con le quali è stato accertato "l’uso abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope"o alcoliche. Come si vede, il T.U. utilizza in maniera apparentemente intercambiabile i termini di "abuso", "uso abituale" e "tossicodipendenza — alcoldipendenza" creando notevoli problemi interpretativi. Tali problemi sono ulteriormente aggravati dal fatto che sono tuttora in vigore gli articoli 92, 93, 94 e 95 del Codice Penale che dispongono, per i casi di reati commessi sotto l’effetto di alcol o di stupefacenti, quanto segue:

• art.92: "l’ubriachezza non derivata da caso fortuito o forza maggiore non esclude nè diminuisce l’imputabilità. Se l’ubriachezzaera preordinata al fine di commettere il reato o di prepararsi una scusa la pena è aumentata"
• art. 93: "le disposizioni dei due articoli precedenti si applicano anche quando il fatto è stato commesso sotto l’azione di sostanze stupefacenti
• art.94: "Quando il reato è commesso in stato di ubriachezza, e questa è abituale, la pena è aumentata. Agli effetti della legge penale è considerato ubriaco abituale. chi è dedito all’uso di bevande alcoliche e in stato frequente di ubriachezza.L’aggravamento di pena (…) si applica anche quando il reato è commesso sotto l’azione di sostanze stupefacenti da chi è dedito all’uso di tali sostanze"
• art.95 "per i fatti commessi in stato di cronica intossicazione prodotta da alcol ovvero da sostanze stupefacenti si applicano le disposizioni degli artt 88 e 89" (non imputabilità o imputabilità diminuita).

Riassumendo il legislatore ipotizza la certificazione a fini medico legali di almeno nove condizioni con i seguenti fini:

• abuso di sostanze stupefacenti o psicotrope (art.78 DPR 309/90) per applicare ai detentori le sanzioni amministrative di cui agli artt 75 e 75 bis invece delle misure penali;
• uso abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope (DM 186/90) al fine originario di distinguere i consumatori dagli altri detentori;
• stato di tossicodipendenza o alcoldipendenza ai fini di ottenere gli arresti domiciliari invece della detenzione cautelare in carcere quando imputati (art 89, comma 2 TU 309/90) con definizione delle procedure con cui è stato accertato "l’uso abituale"delle sostanze;
• stato di tossicodipendenza o alcoldipendenza ai fini di ottenere l’affidamento in prova dopo la condanna con definizione delle procedure con cui è stato accertato "l’uso abituale" delle sostanze (art 94);
• stato di tossicodipendente ai fini di ottenere la sospensione della pena per reati in relazione allo stato di tossicodipendente dopo aver concluso positivamente un programma terapeutico;
• ubriachezza e comportamento sotto l’azione di stupefacenti preordinati a commettere un reato o a prepararsi una scusa, ai fini di aumentare la pena (art 92 e 93 CP);
• ubriachezza abituale cioè dedizione all’uso di bevande alcoliche e stato di frequente ubriachezza ai fini di aumentare la pena ( art 94 CP);
• dedizione all’uso di sostanze stupefacenti ai fini di aumentare la pena (art 94 CP);
• cronica intossicazione da alcol o sostanze stupefacenti (art 95 CP) al fine di diminuire o escludere l’imputabilità.

Osserviamo che il legislatore del 1930, data a cui risale il Codice Penale, aveva ben chiara la differenza tra ubriacatura/assunzione voluttuaria di stupefacenti (per cui prevede un aumento della pena in relazione alla volontarietà e alla reiterazione del comportamento) e la intossicazione cronica da alcol e stupefacenti che considera una vera e propria malattia mentale consistente nella patologica impossibilità di controllare il proprio comportamento. Quest’ultima condizione viene definita causa di non imputabilità o di diminuita imputabilità. Tale chiarezza non pare assistere il legislatore degli anni più recenti che non solo utilizza, a volte anche all’interno dello stesso articolo, termini diversi, già di per sé ambigui, in maniera intercambiabile e per obbiettivi diversi ma sembra anche perdere di vista la contemporanea vigenza del Codice Penale e la sostanziale differenza tra sostanze legali e illegali dal punto di vista medico legale. Per esempio il riferimento senza distinzioni, negli artt. 89 e 94 del TU 309/90, alle procedure con cui è stato accertato l’uso abituale di stupefacenti e bevande alcoliche lascia alquanto perplessi se si considera che l’uso abituale di stupefacenti è per lo meno indice di devianza rispetto alle vigenti leggi e, in ogni caso, ha fondamentali ripercussioni sulla posizione del detentore di tali sostanze sul piano penale, mentre l’uso abituale di alcolici è parte del costume nazionale ed è previsto, per esempio, in tutte le cene ufficiali e nelle mense militari oltre che nelle cerimonie religiose cattoliche. Da tutto ciò si comprende la difficoltà di utilizzare solo le procedure del DM 186/90, unico documento ufficiale finora emanato, per certificazioni con obbiettivi tanto diversi. Come si è visto i criteri previsti da tale decreto (riscontro documentale di esami tossicologici positivi per sostanze d’abuso, segni di assunzione abituale della sostanza d’abuso, sintomi fisici e psichici di intossicazione in atto, riscontro documentale di interventi terapeutici specificamente dovuti a dipendenza, sovradosaggio o astinenza da sostanze illegali) non coincidono con i criteri utilizzabili per la diagnosi clinica che sembra indispensabile presupposto per certificare l’idoneità del programma terapeutico più volte citato nella legge e sono anche difficilmente applicabili a sostanze diverse dall’eroina. Il decreto non definisce, inoltre, i limiti temporali entro cui considerare in atto la dipendenza. L’obbligo di rilasciare sia certificazioni di tossicodipendenza in atto sia certificazioni di non tossicodipendenza comporterebbe, però, la necessità di adottare criteri temporali omogenei, e non arbitrari, per valutare l’attualità della documentazione esibita. Sarebbe infatti paradossale, e forse di rilevanza penale per il medico certificatore, che lo stesso paziente, con la stessa documentazione, nello stesso periodo, ottenesse una certificazione di tossicodipendenza per usufruire di misure alternative alla detenzione e una certificazione di non tossicodipendenza per riottenere la patente o l’affidamento del figlio minore. In mancanza di altri riferimenti, quindi, il medico potrebbe riferirsi ai criteri temporali del già citato sistema DSM-IV che considera in remissione stabile la dipendenza da sostanze dopo un anno di assenza dei criteri per la dipendenza o della International Classification of Diseases (ICD), edito dalla Organizzazione Mondiale della Sanità, che, specularmene, indica i 12 mesi consecutivi come limite temporale in cui devono essere documentati i criteri per porre la diagnosi. Dato il contesto legale sopra descritto, quindi, ai fini medico-legali, potrà, per esempio, essere rilasciata una certificazione di uso abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope (ma non di tossicodipendenza, se non sussistono i criteri clinici) qualora vi siano riscontri documentali che dimostrino la presenza di uno dei criteri di cui al DM 186/90 nel corso dell’ultimo anno. Per i pazienti in carcere la documentazione potrà riferirsi all’anno precedente alla restrizione mentre per i pazienti astinenti, ma con terapie in atto, dovrà essere certificato sia lo stato di tossicodipendenza sia la durata dell’astinenza da droghe illegali con la specificazione della terapia in corso.

Gli accertamenti di assenza di tossicodipendenza per lavoratori destinati a mansioini che comportano rischi per la sicurezza

Come si è detto gli "accertamenti di assenza di tossicodipendenza destinati a categorie di lavoratori destinati a mansioni che comportano rischi per la sicurezza" sono previsti dall’art. 125 del T.U. 309/90 che ne dispone l’individuazione per decreto ministeriale. La successiva riforma costituzionale ha riportato tale competenza alla Conferenza Stato—Regioni. Tale organismo ha emanato il relativo Atto d’Intesa solo il 30 ottobre 2007. La pubblicazione è avvenuta sulla Gazzetta Ufficiale del 15-11-2007 e quindi il provvedimento è in vigore dal 14-1-2008. L’Intesa prevedeva, entro il 14-4-2008, l’emanazione di un ulteriore Accordo Stato-Regioni che stabilisse le procedure diagnostiche e medico-legali per accertare l’assenza di tossicodipendenza. L’Accordo (Accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano recante "Procedure per gli accertamenti sanitari di assenza di uso di sostanze stupefacenti o psicotrope nei lavoratori con mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l’incolumità e la salute di terzi". Repertorio Atti n.: 178/CSR del 18/09/2008 ) è stato effettivamente licenziato solo nel settembre 2008, così ponendo fine alla proliferazione di documenti regionali e locali, spesso in contraddizione tra loro, che tentavano di supplire all’assenza del necessario provvedimento. L’Atto di Intesa, in estrema sintesi, e limitatamente a ciò che riguarda il SERT e le categorie di lavoratori ad esso riferite, stabilisce quanto segue.

• vengono elencate in un allegato le mansioni che comportano rischi per l’incolumità propria e di terzi "anche in riferimento ad un’assunzione solo sporadica di sostanze stupefacenti" (art 1, comma 1)
• La "struttura sanitaria competente" per gli accertamenti è "il Servizio per le tossicodipendenze dell’ASL nel cui territorio ha sede l’azienda nella quale è occupato il lavoratore interessato" (art 2, comma 1)
• "Gli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione sporadica di sostanze stupefacenti" comprendono una visita medica e esami di laboratorio, da effettuare "nei casi espressamente previsti" .
• Tali accertamenti sono effettuati "nel rispetto della dignità e della libertà della persona" ma, quando effettuati presso il SERT, adottando"le misure necessarie per accertare la sicura appartenenza dei campioni biologici" e attivando una catena di custodia (art 8, commi 1 e 3)
• Il datore di lavoro è tenuto a richiedere al Medico Competente gli accertamenti prima di adibire il lavoratore alla mansione a rischio (art. 4, comma 1)
• Il Medico Competente comunica al lavoratore data e luogo della visita almeno un giorno prima (art. 4 comma 5)
• Il Medico Competente verifica "l’assenza di assunzione di sostanze psicotrope e stupefacenti" sottoponendo il lavoratore "all’atto dell’assunzione" a specifici test di screening (art. 4, comma 2)
• Il lavoratore risultato positivo viene dichiarato temporaneamente inidoneo e inviato dal Medico Competente "al servizio per le tossicodipendenze (SERT) dell’ASL nel cui territorio ha sede l’attività produttiva o in cui risiede il lavoratore " (art.4 comma 3)
• Se gli "ulteriori accertamenti effettuati dal SERT" evidenziano "uno stato di tossicodipendenza" il lavoratore "dovrà sottoporsi ad percorso di recupero che renda possibile un successivo inserimento nell’attività lavorativa a rischio anche nei confronti di terzi" (art.4, comma 4)
• Anche dopo l’assunzione i lavoratori interessati sono sottoposti a visita da parte del Medico Competente "di norma con periodicità annuale". (art. 5 comma 1)
• Il Medico Competente se ne ravvisa la necessità "per verificare un eventuale stato di tossicodipendenza" invia il lavoratore al SERT "della ASL competente per territorio" (art. 5, comma 2) che effettua gli accertamenti "in tutti casi in cui il Medico Competente lo ritenga motivatamente necessario" (art. 5, comma 3)
• Se il lavoratore non si sottopone all’accertamento il SERT ne dispone un altro entro 10 giorni e, in caso non si presenti, il datore di lavoro deve sospenderlo dalla mansione senza obbligo di licenziamento automatico (art 5, commi 5, 6 e 7)
• Eseguito l’accertamento il SERT ne dà immediata comunicazione al Medico Competente che lo comunicherà al lavoratore e al datore di lavoro (art.8, comma 4)
• Il lavoratore di cui il SERT abbia "accertata la tossicodipendenza" ha diritto a chiedere la "ripetizione dell’accertamento" entro 10 giorni dalla comunicazione dell’esito e le indagini su campioni biologici devono essere ripetute "sul medesimo campione oggetto dell’accertamento" (art.8, commi 5 e 6)
• Per il lavoratore risultato positivo ai test di screening per cui, però, il SERT abbia "esclusa una condizione di tossicodipendenza o venga attestato il positivo recupero" il Medico Competente può (ma non "deve") modificare il giudizio di temporanea inidoneità provvedendo "in maniera individualizzata rispetto ai rischi di assunzione sporadica ad effettuare controlli ripetuti per escludere l’assunzione di droghe da parte del lavoratore" (art 9, comma 1)
• Il lavoratore risultato positivo ai test di screening per cui il SERT abbia accertato la tossicodipendenza deve essere sospeso dalla mansione anche se può essere adibito a mansioni diverse (art. 9 commi 2 e 3)

L’Intesa contiene, a nostro giudizio, alcuni aspetti problematici che l’Accordo non chiarisce completamente. Esponiamo pertanto i punti che riteniamo necessitino di una riflessione per facilitare l’adozione consapevole delle linee di comportamento che ciascuno medico certificatore riterrà più rispondenti all’intero quadro normativo.

Definizione della struttura sanitaria competente

Cosa dice l’Intesa

Come si è detto l’Intesa attribuisce in via esclusiva al Ser.T. dell’ASL nel cui territorio ha sede l’azienda (art. 2, comma 1) il compito di effettuare, su richiesta del medico competente, gli accertamenti medico-legali necessari per "evidenziare uno stato di tossicodipendenza"(art.4, commi 2, 3, 4 e art 5, commi 1 e 3). Nel successivo art. 4, comma 3, tuttavia, ci si riferisce al "territorio in cui ha sede l’attività produttiva" ma anche, in alternativa; "in cui risiede il lavoratore". Dato che il lavoratore può anche risiedere in area diversa da quella in cui è situata l’azienda pare di capire che i Ser.T. competenti potrebbero anche essere due e non è chiaro chi dovrebbe effettuare la scelta di quello a cui rivolgersi. Dato che la giurisprudenza conferma in genere il principio della la libera scelta del cittadino-paziente riteniamo che sia il lavoratore a dover scegliere ma ciò non è esplicitamente affermato. Qualora il lavoratore venga ritenuto affetto da "uno stato di tossicodipendenza" dal Ser.T. competente "dovrà sottoporsi ad un percorso di recupero", non meglio precisato (art.4, comma 4), "che renda possibile un successivo inserimento nell’attività lavorativa a rischio anche nei confronti di terzi". Osserviamo che l’accertamento presso il Ser.T., previsto dal documento su richiesta del medico competente, si configura come un accertamento medico-legale di controparte rispetto al lavoratore o, al massimo come un accertamento d’ufficio, se si vuole considerare indipendente il medico competente in quanto applica la volontà del legislatore e non quella del datore di lavoro. Il servizio tossicodipendenze dell’ASL in cui ha sede l’azienda o in cui risiede il lavoratore potrebbe facilmente essere l’unico servizio tossicodipendenze accessibile all’interessato a scopo terapeutico, sia prima che dopo l’accertamento medico-legale. L’articolo 4, comma 4, inoltre, nel riferirsi a un "obbligo di sottoporsi ad un percorso di recupero", sembra sottintendere che tale percorso avvenga nello stesso servizio che ha effettuato gli accertamenti a scopo medico-legale. Tutto ciò non pare compatibile con l’art. 62 del vigente CDM che recita testualmente:"il medico curante non può svolgere funzioni medico legali di ufficio o di controparte nei casi nei quali sia intervenuto personalmente per ragione di assistenza o di cura". Ci risulta che, per evitare questo rischio, i colleghi delle Cattedre di Medicina Legale di alcune Università non accettino nemmeno di eseguire test tossicologici privati a persone residenti perché potrebbero essere chiamati a fare gli stessi accertamenti per ragioni d’ufficio. Questa normativa pare invece mettere potenzialmente i medici del SERT proprio nella condizione scongiurata dal citato articolo del CDM. Quanto al lavoratore, la formulazione dell’ art. 4 comma 4 dell’Intesa sembra ipotizzare un obbligo a sottoporsi a terapia in un'unica struttura non da lui scelta ma prestabilita dalla legge, in contrasto con il principio della libera scelta del medico e del luogo di cura, ribadito dalla giurisprudenza, dallalegge 309/90 e dall’art. 27 CDM. Per le persone che si fossero precedentemente rivolte spontaneamente al Ser.T. (anche in anonimato, come il TU 309/90, art. 120, consente) emergerebbe anche un altro problema. Il medico del Ser.T., infatti, pur non avendo registrato le generalità del soggetto in cartella clinica, non potrebbe certo fingere di non conoscerlo e di non conoscerne la diagnosi e dovrebbe utilizzare i dati forniti dal paziente per la terapia a scopi del tutto diversi da quelli per cui l’interessato li aveva conferiti. In pratica chi si fosse in passato rivolto a quel SERT per libera scelta vedrebbe vanificata la garanzia di assoluta riservatezza garantita dall’art. 120 del TU 309/90(che rimanda all’art.103 del Codice di Procedura Penale concernenti le garanzie riservate all’avvocato difensore).

Cosa dice l’Accordo

L’Accordo Stato Regioni non offre alcuna diversa risposta a questo problema. Al contrario nell’indicare (pag. 8) gli accertamenti clinici che il medico competente deve effettuare "nell’ambito della visita medica" dispone che vengano valutati "antecedenti inerenti pregressi trattamenti sociosanitari per tossicodipendenza presso strutture pubbliche o private anche attraverso l’acquisizione di informazioni sanitarie previo consenso dell’interessato". E’ evidente che un eventuale rifiuto dell’interessato in tali circostanze non sarebbe certo privo di conseguenze sulla posizione lavorativa. Peraltro, molte regioni hanno realizzato o stanno realizzando sistemi informatizzati che, in pratica, consentono di rilevare gli accessi ai SERT a qualsiasi medico o funzionario che utilizzi la tessera sanitaria del cittadino. Non vediamo perciò altra soluzione a questa vanificazione del segreto professionale se non la diffusione capillare delle informazioni sul diritto (peraltro sistematicamente osteggiato da molte regioni e da molte ASL) di "chiunque faccia uso non terapeutico di sostanze stupefacenti o psicotrope"(art 120, TU 309/90) a rivolgersi a qualsiasi SERT sul territorio nazionale, anche senza essere identificato, per ottenere le necessarie terapie. Forse ciò consentirebbe almeno ad alcune persone tossicodipendenti che queste norme potrebbero allontanare dai SERT di curarsi lontano dal proprio territorio senza timore di penalizzazioni. Data la prevalenza di elementi soggettivi, riferibili solo dall’interessato, nella distinzione tra tossicodipendenza e consumo, infatti, a parità di esito degli esami tossicologici, risulta ormai "svantaggiato", almeno dal suo punto di vista, chi si ritrova con una cartella clinica o una terapia in corso presso il SERT più vicino rispetto a chi, nelle stesse condizioni, se ne è tenuto accuratamente alla larga.

Accertamenti di "assunzione sporadica" "stato di tossicodipendenza" e "esclusione di tossicodipendenza"

Cosa dice l’Intesa

Come si è visto, l’Intesa richiede al medico del SERT a cui viene inviato il lavoratore con positività di un test di screening per una sostanza illegale di:

• evidenziare un eventuale stato di tossicodipendenza (e ciò dovrebbe comportare la prova che la persona non è in grado di controllarsi).
• escludere una condizione di tossicodipendenza (e ciò dovrebbe comportare la prova che la persona, benché assuntrice di sostanze illegali, è in grado di controllarsi).
• attestare un positivo recupero (e ciò, dato il contesto legislativo che mira alla tutela del lavoratore ma anche di terzi, dovrebbe comportare la prova che la persona ha ripreso il controllo).

Qualora il SERT escluda la condizione di tossicodipendenza o attesti il positivo recupero il Medico Competente effettuerà i controlli tossicologici volti controllare i rischi di

• assunzione sporadica.

Certificazioni di svantaggio sociale

Ai sensi dell’art. 4 della legge 381 del 8 novembre 1991 "Disciplina delle cooperative sociali" si considerano "persone svantaggiate gli invalidi fisici, psichici e sensoriali, gli ex degenti di istituti psichiatrici, i soggetti in trattamento psichiatrico, i tossicodipendenti, gli alcoolisti, i minori in età lavorativa in situazioni di difficoltà familiare, i condannati ammessi alle misure alternative alla detenzione previste dagli art. 47, 47 bis, 47 ter e 48 della legge n.354 del 1975 come modificati dalla legge 10 ottobre 1986 n.663". Al di fuori di queste categorie non è possibile rilasciare alcuna certificazione finalizzata all’inserimento in cooperativa sociale. Per esempio, il paziente afferente al Ser.T. per dipendenza da gioco d’azzardo patologico non può usufruire di tale certificazione. Tale attestazione infatti documenta la patologia sottostante, non il mero svantaggio socio-economico ed è di norma rilasciata dal medico. Ricordiamo infine che le persone inserite al lavoro perché socialmente svantaggiate hanno gli stessi diritti degli altri lavoratori, compreso quello alla privacy. E’ pertanto illegittima la pretesa di certe cooperative di avere informazioni sulla persistenza dell’uso di droghe o alcol o sulle terapie in corso, a volte addirittura utilizzate per sospendere l’interessato dal lavoro. Solo il medico competente, e nessun altro, ha il dovere e il diritto di acquisire le informazioni sanitarie necessarie per escludere il lavoratore dalle mansioni per cui la legge, e non la cooperativa, prevede l’obbligo di sottoporsi a controlli tossicologici. Peraltro, lo svantaggio sociale è riconosciuto alle persone "tossicodipendenti" e non a quelle che lo erano anni prima e quindi la pretesa di assumere "tossicodipendenti" che non usino droghe appare molto simile a quella di assumere ciechi che ci vedano bene.

CERTIFICAZIONI RICHIESTE DA CITTADINI INVIATI DALLA PREFETTURA

La legge 45/2006 ha modificato l’art. 75 del T.U. 309/90 concernente le "condotte integranti illeciti amministrativi". Nella precedente versione si disponeva che il consumatore di sostanze vietate fosse sottoposto a sanzioni amministrative ma che tali sanzioni potessero essere immediatamente sospese se l’interessato avesse accettato di rivolgersi ad un SERT per la definizione di un programma terapeutico. Sull’andamento di tale programma il direttore sanitario doveva inviare una relazione periodica secondo uno schema predefinito per decreto ministeriale. La legge attuale ha del tutto abolito questa procedura prevedendo invece che: "Chiunque illecitamente importa, esporta, acquista, riceve a qualsiasi titolo o comunque detiene sostanze stupefacenti o psicotrope fuori dalle ipotesi di cui all'articolo 73, comma 1-bis, o medicinali contenenti sostanze stupefacenti o psicotrope elencate nella tabella II, sezioni B e C, fuori delle condizioni di cui all'articolo 72, comma 2, e' sottoposto, per un periodo non inferiore a un mese e non superiore a un anno, a una o più delle seguenti sanzioni amministrative: a) sospensione della patente di guida o divieto di conseguirla; b) sospensione della licenza di porto d'armi o divieto di conseguirla; c) sospensione del passaporto e di ogni altro documento equipollente o divieto di conseguirli; d) sospensione del permesso di soggiorno per motivi di turismo o divieto di conseguirlo se cittadino extracomunitario." (art. 75, comma 1). Una volta irrogate le sanzioni, che sono immediatamente operative, "l'interessato, inoltre, ricorrendone i presupposti, e' invitato a seguire il programma terapeutico e socio-riabilitativo di cui all'articolo 122 o altro programma educativo e informativo personalizzato in relazione alle proprie specifiche esigenze, predisposto dal servizio pubblico per le tossicodipendenze competente per territorio analogamente a quanto disposto al comma 13 o da una struttura privata autorizzata ai sensi dell'articolo 116." Non c’è quindi più alcuna base giuridica per eventuali richieste al SERT da parte della Prefettura di certificazioni o relazioni. La revoca (e non la sospensione) delle sanzioni su documentazione dell’avvenuta positiva conclusione di un programma terapeutico o socio-riabilitativo svolgimento è prevista solo dal comma 11 che recita: "Se risulta che l'interessato si sia sottoposto, con esito positivo, al programma di cui al comma 2, il prefetto adotta il provvedimento di revoca delle sanzioni, dandone comunicazione al questore e al giudice di pace competente." Riteniamo che l’espressione "esito positivo" debba riferirsi, appunto, all’esito cioè al risultato del programma dopo il suo completamento e non certo alla mera accettazione da parte dell’interessato di una terapia di cui nessuno può predire a priori l’efficacia. Qualora quindi un cittadino sottoposto a sanzioni chieda una certificazione allo scopo di ottenerne la revoca, tale certificazione andrà rilasciata nei termini richiesti solo nel caso che il programma sia concluso e con i criteri previsti per certificare la remissione. Ci risulta che alcune prefetture, per motivi ignoti, adottino la prassi, non prevista dalla legge, di convocare le persone segnalate e, anziché irrogare immediatamente le sanzioni (come previsto dal comma 1) o,"nel caso di particolare tenuità della violazione", "definire il procedimento con il formale invito a non fare più uso delle sostanze" (come previsto dal comma 14) facciano pressioni affinché l’interessato si rivolga al SERT per un programma terapeutico promettendogli di convocarlo dopo alcuni mesi e di applicargli il comma 14 su presentazione di una certificazione del SERT. Ciò, naturalmente si traduce nella artificiosa induzione di un interesse per il "programma"da parte di semplici consumatori, non necessitanti di alcuna terapia o riabilitazione, a dichiararsi tossicodipendenti per evitare le sanzioni. Non compete al medico del SERT sindacare tale comportamento di un'altra istituzione dello Stato. E’ però dovere del medico attenersi in ogni circostanza al proprio Codice Deontologico. A questo proposito l’art. 13 dell’attuale codice dispone che: "La prescrizione di un accertamento diagnostico e/o di una terapia impegna la diretta responsabilità professionale ed etica del medico e non può che far seguito a una diagnosi circostanziata o,quantomeno, a un fondato sospetto diagnostico" Non è quindi pensabile attuare terapie per persone che non presentino i requisiti per una diagnosi di tossicodipendenza. In particolare, un lungo e costoso controllo tossicologico delle urine effettuato unicamente per accontentare il consumatore indotto a richiederlo per accontentare la prefettura non ha certamente alcun valore terapeutico. Pertanto, nel caso di pressioni in questo senso, suggeriamo ai medici dei SER.T. di non colludere con tali richieste e di spiegare per iscritto le proprie ragioni all’interessato e a chiunque altro lo richieda informando contemporaneamente l’Ordine dei Medici come previsto dall’art. 68 CD che recita : "Il medico che presta la propria opera a rapporto d'impiego o di convenzione, nell'ambito di strutture sanitarie pubbliche o private, è soggetto alla potestà disciplinare dell’Ordine (omissis) Il medico qualora si verifichi contrasto tra le norme deontologiche e quelle proprie dell'ente, pubblico o privato, per cui presta la propria attività professionale, deve chiedere l'intervento dell'Ordine, onde siano salvaguardati i diritti propri e dei cittadini." Qualora si ritenga di accedere alla richiesta dei cittadini di effettuare un qualche "programma" si dovrà pertanto proporre solo un programma informativo rilasciando poi un attestato di frequenza a cura del responsabile della struttura.

UN VADEMECUM

Tutto ciò considerato, possiamo concludere che le certificazione a fini medico-legali di tossicodipendenza, abuso, uso, uso abituale, dedizione, intossicazione cronica dovrebbero essere rilasciate con estrema attenzione al motivo per cui vengono richieste e, possibilmente, utilizzando la terminologia dell’articolo di legge o del decreto a cui sono riferite. Benché sia opportuno citare sempre il riferimento alla presenza o assenza di uso abituale secondo ciascun criterio previsto dal citato DM 186/90, sembra anche indispensabile, quando necessario, il riferimento ai criteri clinici più adatti allo scopo della certificazione. Riportiamo testualmente, a questo proposito, per gentile concessione dell’autore, il "Vademecum" elaborato dal collega Fulvio Fantozzi, medico delle dipendenze e medico legale

"UN VADEMECUM"

A) Il certificato di alcol-tossicodipendenza deve essere costruito avendo bene in mente che la sua matrice è medica. La componente sociale e psicologica della diagnosi, secondo il modello multiassiale che regola peraltro la diagnostica clinica nei SER.T., è peraltro fondamentale. Qui però può risultare determinante una terza componente, quella esistenziale-antropologica. Dunque DIMENSIONE e SIGNIFICATO del certificato di TD esulano completamente dalla visione riduttiva per quanto comoda che ha ispirato finora molti operatori dei SERT (l’inquadramento nominalistico basato sulla diagnosi a punti, tipo "elenco del telefono", sopra discusso). E’ ovvio che una diagnosi del genere è impegnativa, richiede conoscenze precise ed indipendenza di giudizio e comporta un certo grado di "esposizione" dell’operatore.

B) Gli elementi di giudizio da raccogliere e da elaborare ai fini certificatori sono:

C) E’ sempre il caso di ricordare che la formulazione del giudizio diagnostico così come la descrizione di altri dati utili debbono essere registrati impiegando un linguaggio tecnico scevro da giudizi di valore e da commenti indebiti. Sono segnatamente da cassare annotazioni anche minimamente umoristiche o "colorite", pena successive "dolorose" contestazioni da parte dell’interessato o di altre parti in causa, con possibili conseguenze negative, anche disciplinari, a carico del certificante.

D) Quanto sopra esposto al punto C) non può giustificare l’atteggiamento precostituito dello "scrivere il meno possibile". Ad es. in materia di aggiornamento periodico del Magistrato circa l’andamento del programma di cura alternativo alla detenzione, qualora si sia riscontrata una "violazione" nei termini di una isolata positività al THC in un soggetto che gode di permessi di uscita settimanali, il riportare meramente detto rilievo senza corredarlo di un preciso ed esauriente commento tecnico inerente a se e a quanto detta "violazione"incide negativamente nel processo di cura del soggetto, appare una omissione inaccettabile. Qui lo "scrivere il meno possibile" diviene omissione probabilmente igienica sul piano della responsabilità, certamente disdicevole su quello del rapporto con l’utente.

E) La firma deve essere apposta dal medico e dal Responsabile del SER.T., se il Responsabile non è medico.

F) Il certificato deve rispondere a quanto l’utente, il suo Avvocato o una pubblica Autorità hanno espressamente richiesto.

G) L’interessato, qualora non abbia materialmente ricevuto un certificato di TD che lo riguarda, deve comunque essere sempre stato avvisato prima o comunque il più presto possibile del rilascio di detto certificato.

H) Se non sussistono elementi di giudizio validi a supportare la diagnosi di TD il certificato di TD non deve evidentemente essere predisposto e rilasciato dal SER.T., a prescindere da quanto opinato o suggerito da altri professionisti o presunti tali, da figure più o meno significative e più o meno in buona fede appartenenti al contesto familiare dell’interessato e a prescindere ancora da quanto contenuto in qualsivoglia documento di natura dottrinaria o normativa della più varia ispirazione o cogenza, attualmente disponibile così come di futura pubblicazione.

I) In caso di certificazione di non — TD e qualora dal contrasto tra la propria scienza e coscienza e le opinioni e le aspettative altrui scaturisca una controversia apprezzabile, è bene considerare come proprio referente – tutelare, al di là delle gerarchie del Servizio Sanitario Regionale che debbono ovviamente essere investite del problema in prima battuta, l’Ordine dei Medici (o di altra categoria professionale) di appartenenza."

• • anamnestici, diretti ed indiretti
  • documentari
  • clinici—obiettivi (esame somatico e psichico mirato sulla tossicologia comportamentale)
  • di laboratorio
  • -catamnestici (condotta del soggetto in carcere così come riferita e registrata nel diario clinico dagli operatori penitenziari).