Obiettivi: descrizione del processo di valutazione psicodiagnostico e medico tossicologico di pazienti che accedono alle Aree Diagnosi e Orientamento e Tutela Salute del servizio

Si ringraziano il dott. Mauro Ressmann, l'e.p. Sandra Siligardi, la dott.ssa Gabriela Gildoni, la dott.ssa Claudia Corbelli, la dott.ssa Fitayana Rakotobe, e gli altri colleghi del SERT di Reggio Emilia che con il loro lavoro quotidiano contribuiscono al funzionamento del settore oggetto di questo studio. Un ringraziamento particolare va al dott. Giampiero Montanari per la consulenza fornita nell'elaborazione e stesura grafica dei dati.

Il Compito

L'Area diagnosi e orientamento ha come compito istituzionale quello di effettuare una valutazione psicodiagnostica e medico tossicologica che permetta di indirizzare la persona con problemi di dipendenza patologica verso il trattamento più adeguato.

L'equipe

Il gruppo di operatori che si occupa della diagnosi è composto da un educatore, un infermiere (Area tutela salute), un medico internista (Area tutela salute), uno psicologo collaboratore, uno psichiatra consulente, uno psicologo coordinatore, uno psicologo tirocinante. L'equipe usufruisce di una supervisione mensile sui casi condotta da uno psichiatra psicoanalista.

L'accesso

L'accesso dell'utente alla diagnosi avviene tramite i seguenti canali:

1. un operatore addetto al settore Garanzia all'accesso del Sert

2. un operatore dell'Area Trattamento del Sert che richiede consulenza

3. un operatore dell'Area Istituzioni del Sert che richiede consulenza.

Il settore di Garanzia all'Accesso costituisce tappa obbligata per tutti gli utenti che fanno richieste al Sert compresi gli invii delle C.T.

Accettazione e motivazione

Gli operatori indicati prendono contatto con l'educatrice che provvede a raccogliere le necessarie informazioni e ad inserire gli utenti in lista d'attesa, per un colloquio d'accettazione e verifica motivazione. I criteri per l'inserimento nella lista d'attesa sono indicati nell'apposito protocollo.

I colloqui d'accettazione e verifica motivazione hanno come obiettivo quello di presentare all'utente il percorso di valutazione, di indagare il grado di spontaneità con cui il paziente chiede aiuto (rispetto a coercizioni sociali o familiari o giuridiche) e di raccogliere informazioni anamnestiche di base utili ai successivi colloqui. Viene inoltre indagata la gravità della dipendenza per individuare eventuali indicatori di rischio per la persona (overdose, tentato suicidio, condotte autolesive gravi, malattie psichiatriche o organiche gravi già diagnosticate).

Terminati i colloqui, l'educatrice discute in equipe con il coordinatore dell'Area diagnosi e orientamento l'opportunità di proseguire il percorso diagnostico. Anche in caso di scarsa compliance del paziente ad una valutazione approfondita sul piano psicodiagnostico viene offerta la possibilità di un programma di disassuefazione o di tutela della salute. Questo avviene tramite counselling per HIV o altre patologie infettive correlate all'uso di stupefacenti da effettuarsi con gli operatori dell'Area tutela salute

La diagnosi multiassiale

Qualora venga valutato adatto, il paziente inizia i colloqui diagnostici. L'obiettivo di questi incontri è quello di costruire un'ipotesi diagnostica multiassiale secondo i criteri del DSM IV e ICD 10 attraverso la raccolta di un'anamnesi psicologica e medica accurata corredata dalla somministrazione di test psicologici (MMPI-II; SCID II; SCAN; CDQ IPAT; ASQ IPAT; eventualmente SCID-P, Rorschach e FRT) di esami ematochimici e tossicologici urinari.

In questa fase il paziente incontra diversi operatori che si occupano dei vari aspetti della valutazione diagnostica. Lo psicologo conduce l'intervista anamnestica avvalendosi anche di colloqui con i genitori previo consenso del paziente, conduce inoltre l'intervista strutturata sui disturbi di personalità e in casi selezionati somministra il Rorschach, lo SCID-P e l'FRT; lo psicologo tirocinante somministra l'MMPI e il CDQ; il medico si occupa dell'anamnesi internistica (con attenzione particolare alle patologie correlate all'uso di stupefacenti) e tossicologica; l'infermiere verifica lo stato di intossicazione o dipendenza attraverso l'analisi dei metaboliti urinari

L'orientamento

Terminati i colloqui e la somministrazione dei test, lo psicologo, il medico e l'educatore portano il caso all'equipe con il coordinatore dell'Area D.O. dove si definisce la diagnosi. In questa sede viene compilato lo strumento regionale di valutazione dell'andamento dei trattamenti denominato TD. Eval che permette di dare un peso numerico alla gravità del paziente e costituisce un punto di partenza per la verifica dell'operato clinico del servizio. Dalla diagnosi multiassiale scaturisce una proposta terapeutica che sarà comunicata al paziente e alla famiglia (quando coinvolta nel progetto riabilitativo) in un apposito incontro di restituzione. Questo incontro completa il percorso nell'Area D.O. e sancisce il passaggio al Trattamento. In alcuni casi particolari dove risulta necessario rinforzare l'adesione del paziente al progetto individuato possono essere condotti dall'educatrice incontri di preparazione al trattamento rivolti all'utente e alla sua famiglia.

Le consulenze

Il percorso del paziente è seguito dagli operatori con una continua opera di consulenza alla famiglia, al medico di base, agli invianti, agli altri operatori del Sert che ne seguono la cura.

Le diagnosi

Il campione è composto di 33 maschi e 7 femmine, di età compresa fra i 16 e i 37 anni (media 28; DS 5.4), tempo di tossicodipendenza variante da 1 a 240 mesi (media 109; DS 57.4), che hanno concluso l'osservazione e diagnosi nell'anno 1997. Il numero totale di diagnosi per ogni soggetto sui primi tre assi varia da 1 a 9 con una media di 5. Un numero consistente di diagnosi si concentra sull'asse I (125) dove la Dipendenza da eroina (26, 65% dei casi) o da più sostanze (8; 20% dei casi) risulta il principale motivo che porta alla consultazione seguita da singoli casi di Dipendenza da cannabinoidi, Abuso di allucinogeni, Abuso di eroina , Bulimia nervosa, Disturbo d'ansia generalizzata, Dipendenza da nicotina. Sempre in asse I predomina come seconda diagnosi la Dipendenza da nicotina (31; 77.5% dei casi), seguita dalla Dipendenza da cannabinoidi (6, 15% dei casi), dalla Dipendenza da ansiolitici (5; 12.5% dei casi) e da Cocaina (3; 7.5% dei casi) dall'Abuso di cannabinoidi (4; 10% dei casi) di alcool (5; 12.% dei casi) di allucinogeni (4; 10% dei casi) , dai Disturbi dell'umore (6; 15% dei casi), dai Problemi relazionali (3; 7.5% dei casi), dalla Bulimia o Anoressia nervosa (3; 7.5% dei casi), dai Disturbi d'ansia o somatoformi (5; 12.5% dei casi); è stato possibile rilevare il Disturbo da deficit dell'attenzione associato al Disturbo della condotta in un paziente minorenne che non presentava ancora gli estremi per la Diagnosi di disturbo di personalità . Sul totale delle diagnosi in Asse I le Dipendenze da sostanze costituiscono il 64% gli Abusi di sostanze il 19% e gli Altri Disturbi il 17% Le cosiddette Doppie Diagnosi costituscono il 37.5% dei casi e comprendono un 10% di Disturbi di area psicotica (Depressivo Maggiore, Schizofrenia, Ciclotimia, Bipolare II).

La maggior parte dei pazienti osservati presenta almeno un Disturbo in asse II (35; 88%), 20 pazienti un solo Disturbo (50%), 8 pazienti presentavano due Disturbi (20%) e 7 pazienti tre Disturbi (18%) per un totale di 57 diagnosi ). Predomina il Disturbo borderline (17; 29% delle diagnosi; 42.5% dei casi) seguito dal Disturbo antisociale (16; 27% delle diagnosi; 40% dei casi), dal Disturbo paranoide (8; 14% delle diagnosi; 20% dei casi), dal Disturbo dipendente (4; 7% delle diagnosi; 10% dei casi), dal Disturbo ossessivo compulsivo (3; 5% delle diagnosi; 7.5% dei casi).

Sull'asse III prevalgono le diagnosi di Epatite virale HCV o infezione da HCV (29; 58% delle diagnosi; 72.5% dei casi) comprendenti 12 Epatiti croniche seguite dalle Overdose da oppiacei (10; 25% dei casi) e dall'AIDS (2; 5% dei casi) .

L'analisi dell'Asse IV mostra una prevalenza di problemi nell'area del gruppo di supporto principale dove 18 casi assommano tre o più problemi, l'area dei problemi legali vede 8 pazienti con tre o più problemi, le aree sociale e lavorativa raccolgono al maggioranza dei rimanenti problemi . Tra i problemi principali la disoccupazione (22; 55% dei casi), seguita dalle tossicodipendenze in famiglia (15), dalle morti di famigliari (10; 25% dei casi), dalla carenza di amicizie (10; 25% dei casi), dalle separazioni dei genitori (9; 22.5% dei casi), dalle segnalazioni alla Prefettura (11; 27.5% dei casi) .

Il punteggio sulla Scala Globale di Valutazione del Funzionamento oscilla tra 27 e 75 con un valore medio di 51 e una DS di 11.5.

Il profilo MMPI del paziente medio del nostro campione evidenzia un picco nella scala Pd accompagnato da un'elevazione delle scale Hs-D-Hy a formare un vallo nevrotico rovesciato. Ciò indica una tendenza all'espressione comportamentale e somatica delle emozioni e sottende una componente depressiva di fondo (la DS della scala D è piuttosto bassa) confermata anche dalla media dei punteggi T del CDQ IPAT (7.6). Interessante il basso punteggio alla scala L accompagnato da una bassa DS che testimonia una scarsa tendenza a presentarsi in modo difforme da come è o si sente e lascia il compito difensivo all'incoerenza delle risposte (scala F).

L'analisi di questi 40 casi scelti casualmente all'interno dei pazienti valutati nel corso dell'anno 1997 mostra la notevole varietà dell'universo delle dipendenze patologiche quando viene indagato con la lente del DSM IV, ne evidenzia sfaccettature e differenze aiutando a superare la visione monolitica che spesso caratterizza la diagnosi e il trattamento.

Gli esiti

Nel corso del '97 si sono presentati all'Area 103 utenti per un totale di 112 percorsi 71 percorsi diagnostici sono stati completati, 20 sono stati interrotti e 26 utenti sono attualmente in carico. 32 (45%) percorsi sono esitati in invii presso enti ausiliari mentre 28 (40%) hanno seguito trattamenti interni al servizio, 11 (15%) sono afferiti ad altri servizi. Di tutti i percorsi esitati in un invio solo 3 (4.2%) hanno rifiutato il programma proposto. Nel '96 le percentuali erano rispettivamente 54.8%, 29.7% e 15.5%, mentre il 7.7% aveva rifiutato il programma. Dei percorsi conclusi il 78% sono stati completati contro il 74% dell'anno precedente a conferma della buona capacità di ritenzione che tale organizzazione ha sui pazienti. Il raffronto indica una tendenza del servizio ad una gestione più ambulatoriale o semiresidenziale del paziente dato che le offerte degli enti ausiliari sono prevalentemente residenziali. E' difficile dire se questo dato evidente sia da collegarsi all'uso di strumenti diagnostici più sofisticati o ad altre contingenze. Certo è che la terapia in regime residenziale era ed è tuttora molto legata ad una lettura ideologica e poco differenziata delle dipendenze patologiche mentre una analisi più attenta dei singoli casi permette di scoprire risorse del contesto e della persona solitamente celate da una valutazione prevenuta o affrettata.