John Marsden, Umberto Nizzoli, Claudia Corbelli, Henri Margaron, Miguel Angel Torres, Isabel Castro de Prado, Duncan Stewart & Michael Gossop
Ringraziamenti: Questa ricerca fa parte del programma di ERIT finanziato dalla DG5 dell’Unione Europea. Gli autori esprimono i loro ringraziamenti ai membri degli staff delle agenzie e dei servizi, che hanno operato come intervistatori sul campo; agli utenti delle agenzie e dei servizi, che hanno partecipato allo studio; ed ai seguenti ulteriori membri del gruppo per la valutazione di trattamenti medici, psicologici e socio-educativi di ERIT, che hanno fornito un supporto continuo allo studio: Jean-Pierre Demange, Françoise Lequarré, Rob van Meerten, Richard Sickinger, Françoise Facy, Russ Hayton, Roger Lewis, Luis Patricio, Roberto Bosi, Cesareo Fernandez Gomez, Patrizio Broggi, Jean-Michel Delile.
Traduzione a cura di: Umberto Nizzoli e Silvia E. Caldiani.
Riassunto
Questa relazione descrive il controllo sul campo di due strumenti recentemente sviluppati, per la ricerca sulla valutazione del trattamento — il "MAUDSLEY ADDICTION PROFILE" (MAP, ERIT-Version) e il "TREATMENT PERCEPTIONS QUESTIONNAIRE" (TPQ), in Italia, Portogallo e Spagna. Il MAP ed il TPQ sono stati sviluppati nel Regno Unito come strumenti brevi, che contengono misure altamente attendibili di validità per la ricerca sulla popolazione adulta che presenta disturbi derivanti dall’uso di sostanze psicoattive. Lo scopo di tale studio era quello di valutare sia l’applicazione di questi strumenti nel contesto del continente Europeo, sia l’affidabilità interna e test-retest degli item. Un totale di 206 soggetti sono stati inclusi nello studio (124 soggetti hanno partecipato allo studio del MAP test-retest, e 95 utenti hanno completato il TPQ). Tredici soggetti sono stati sottoposti ad entrambi, sia al questionario MAP che al TPQ. I risultati dello studio indicano che il MAP può essere somministrato agli utenti in 15 minuti, o anche meno, che l'affidabilità interna e test-retest di MAP e TPQ sono soddisfatti e che essi sono idonei per la valutazione del trattamento ed anche per altre importanti proposte di ricerca nell’Unione Europea.
Parole chiave: abuso di droga; trattamento di tossicodipendenti ed alcooldipendenti; esito del trattamento; soddisfazione del trattamento
Abstract
This report describes the field testing of two recently developed instruments for treatment evaluation research —the Maudsley Addiction Profile (MAP) and the Treatment Perceptions Questionnaire (TPQ)- in Italy, Portugal and Spain. The MAP and TPQ have been developed in the United Kingdom as brief instruments which contain measures of high face validity for research applications with the adult psychoactive substance use disorder population. The present study assesses the application of these instruments in the continental European context and assesses the internal and test-retest reliabilities of the items. A total of 206 subjects participated in the study (124 subjects participated in the MAP test-retest study, and 95 clients completed the TPQ). Thirteen subject completed both the MAP and the TPQ questionnaires. Results of the study indicated that the MAP can be administred to clients in 15 min or less. The internal and test-restest reliabilities of the MAP and TPQ are satisfactory. Both instruments are suitable for treatment suitable for treatment evaluation and other relevant research purposes in the European Union.
Key words: drug misuse; drug/alcohol misuse treatment; treatment outcome; treatment satisfaction
INTRODUZIONE
Vi è un diffuso riconoscimento all’interno dell’Unione Europea (UE) sull’importanza di ampliare la ricerca e la valutazione dei servizi di trattamento per le persone con disturbi derivanti dall’uso di sostanze psicoattive. Nel Regno Unito (UK) una strategia nazionale di verifica del problema droga, che si trascina da 10 anni, sta producendo un sostanziale investimento nella ricerca per supportare e guidare la politica, sia a livello locale che nazionale [1]. Contrariamente ad un background di tagli dei fondi messi a disposizione dei servizi pubblici negli anni recenti, le agenzie di raccolta fondi sono sempre più motivate ad orientare le risorse verso quegli enti per il trattamento che hanno comprovata efficacia [2,3]. Vi è quindi un’aspettativa crescente sul fatto che i servizi prenderanno parte alle iniziative di raccolta dei dati per valutare l’impatto delle loro attività o per implementare le loro stesse valutazioni. Negli Stati Uniti, il valore della monitorizzazione dell’esito del trattamento è stato ampiamente pubblicizzato ("Institute of Medicine", 1990; "Centre for Substance Abuse Treatment", 1995) e sono inoltre state sviluppate diverse iniziative di grande rilevanza [4].
La riduzione o la cessazione dell’assunzione di droghe e/o alcool è il primo indicatore tangibile del successo ottenuto sul campione trattato. Gli individui che intraprendono un trattamento possono inoltre soffrire sia di patologie mediche acute e/o croniche, sia di difficoltà psicologiche e sociali.
Per evidenziare questo, gli studi di ricerca hanno usato una sempre più ampia gamma di misurazioni del problema e di valutazioni dell’esito, rendendo le analisi di tipo multi-dimensionale [5, 6, 7]. Sono normalmente valutati tre campi relativi al problema: (a) consumo di droga e/o alcool; (b) problemi di salute; e (c) funzionalità personali/sociali. Quest’ultimo, normalmente, comprende i problemi relazionali, le implicazioni lavorative e quelle criminose [6, 8]. Dalla metà degli anni ’80, il rischio di esposizione, per chi fa uso di droga per via iniettiva, al Virus dell’Immunodeficienza Umana (HIV) e ad altre infezioni a trasmissione sanguigna (es. virus dell’Epatite B e C), ha implicato l’importante aggiunta di un quarto campo d’indagine, riguardante l’assunzione di droga a mezzo di iniezione, ed altri comportamenti a rischio per la salute [9].
Un’importante stima secondaria dell’esito, riguarda la soddisfazione dell'utente per i servizi di trattamento. Oltre a servire come semplice strumento di monitoraggio per i fornitori del servizio di trattamento e per i loro finanziatori; la soddisfazione per il trattamento è stata giudicata essere un valido indicatore dell’esperienza di cura. Nel campo generale della salute mentale è stata riportata una parte considerevole della ricerca, che è quella che ha indagato la soddisfazione dei clienti nei confronti dei servizi di trattamento [10, 11, 12]. Denominatore comune di questo lavoro è una definizione di soddisfazione dell’utente, intesa come il grado in cui un programma è sembrato aver incontrato i bisogni e i desideri di cura del singolo. E’ stata così esaminata una gamma di problemi, ivi inclusi: accessibilità, adeguatezza, contenuto ed impatto per chi riceve i servizi. La soddisfazione del trattamento può agire come un moderatore dell’esito della cura, dal momento che è ragionevole presumere che i clienti meno soddisfatti possono lasciare prematuramente il trattamento o dare risposte differenti rispetto alle aspettative degli interventi [13].
Fino ad oggi, ci sono stati importanti sviluppi nella promozione della ricerca sulla valutazione [14, 15], ma i progressi in tutta l’UE sullo sviluppo di strumenti che diano risultati accettabili per la popolazione dei tossicodipendenti sono stati modesti. Un significativo passo avanti è stato lo sviluppo dell’adattamento Europeo dell’"Addiction Severity Index" (Europ-ASI, [16]). L’ASI è stato ampiamente utilizzato, in molti paesi, per la pianificazione del trattamento e per la ricerca. In fine, in UK, dove l’ASI non è stato largamente implementato, sono state sollevate preoccupazioni riguardanti la durata della somministrazione dell’intervista (45 minuti — 1 ora).
Tutto ciò ha stimolato l’attenzione sullo sviluppo di brevi misurazioni, che possano essere usate come parte significativa di un insieme di dati di riscontro, atti a migliorare la comunicazione dei risultati attraverso l’Unione. Nel 1995, il "Maudsley Addiction Profile" (MAP) fu sviluppato da numerosi studi pilota iniziali di test su campo. Questi ultimi mostrarono che lo strumento era accettabile per gli utenti studiati e che gli item avevano alti livelli di validità esterna e di affidabilità retest. Il MAP era stato concepito come intervista breve, strutturata e somministrata da un intervistatore, per registrare i problemi sperimentati prima del trattamento da adulti che facevano uso di droga e da quelli che facevano uso di alcool. Questo strumento è destinato ad essere usato, sia come mezzo per la ricerca che per la clinica e contiene un set di misure che possono essere somministrate più volte durante e dopo il trattamento. I cambiamenti nelle suddette misurazioni possono quindi essere attribuiti al trattamento stesso o ad altri processi relativi al periodo d’intervento. Il MAP è stato sviluppato come strumento centrale, facente parte del "National Treatment Outcome Research Study" (NTORS) nel UK e validato utilizzando un campione di 240 adulti presentatisi come pazienti esterni o pazienti ricoverati presso i servizi di trattamento del "Maudsley Addiction Profile" di Londra. In questo studio di sviluppo, lo strumento è apparso accettabile dalla maggior parte degli utenti e ben utilizzabile dai ricercatori e dagli intervistatori clinici. In media il tempo di completamento era di 12 minuti. Le valutazioni di affidabilità interna e di validità simultanea delle scale e degli item era altamente soddisfacente. L’affidabilità test-retest era eccellente per tutte le misurazioni ed anche tra i ricercatori e gli intervistatori clinici. Nell’area della soddisfazione per il trattamento, non è stato sviluppato alcuno specifico strumento di ricerca per valutare la soddisfazione relativa alla cura riguardante i trattamenti di una popolazione in terapia per abuso di sostanze.
Le misurazioni per la soddisfazione dell’utente, che sono state validate in un determinato contesto culturale, non possono essere appropriate per uno differente [18]. Riteniamo che questo sia anche il caso di gruppi con specifici problemi di salute. Di conseguenza, come complemento al lavoro di sviluppo al "National Addiction Centre" di Londra, il TPQ è stato sviluppato come misura aggiuntiva che può essere utilizzata assieme al MAP. Come con lo strumento MAP, l’obiettivo di sviluppo per il TPQ è stato l’ideazione di un set di item che vorrebbe contenere specifiche aree d’interesse espresse da soggetti in trattamento per le tossicodipendenze, ma che dovrebbe anche essere sufficientemente generico da poter essere applicato in una varietà di modalità di trattamento e di setting [19].
Nel 1997 un gruppo di lavoratori clinici e di ricercatori, scelti tra specialisti dei servizi di cura per i tossicodipendenti, è stato creato su auspicio di ERIT. Questo gruppo è l’Associazione Europea di professionisti che lavorano nel campo del trattamento dell’abuso di droga. Il gruppo di valutazione di ERIT ha promosso iniziative di valutazione attraverso un programma di eventi per la formazione professionale tra pari livello nei diversi paesi. Allo stesso tempo, il gruppo ha considerato che gli strumenti MAP e TPQ sarebbero stati idonei per venire utilizzati nelle rispettive nazioni rappresentate ed è così cominciato il lavoro sulla loro traduzione. Questa relazione descrive i risultati di questo progetto di sviluppo e i prodotti di studi di validazione in Italia, Spagna e Portogallo, per valutare l’accettabilità e l’affidabilità di due nuovi strumenti d’indagine per la ricerca dei risultati sul trattamento: il "Maudsley Addiction Profile" (MAP, ERIT-Version; Marsden et al., 1998) e il "Treatment Perceptions Questionnaire" (TPQ; Marsden et al., 1999). L’obiettivo principale del progetto era quello di stabilire l’affidabilità dei questionari in tre paesi Europei usando un protocollo test-retest per la valutazione del MAP e del TPQ.
METODI
Struttura degli strumenti
- MAP
Il MAP comprende una sezione introduttiva e contiene quattro parti: uso di sostanze; comportamenti a rischio per la salute, sintomi di salute e funzionamento personale/sociale. La prima intervista registra i problemi del passato immediatamente prima di entrare in trattamento. Non viene registrata alcuna misura riguardante la vita o la storia del soggetto. Per la ricerca sul campo è stato considerato un periodo di rievocazione degli ultimi 30 giorni prima dell’inizio della terapia. La sezione sull’uso di sostanze impiega un rapido metodo di stima per annotare l’utilizzo di molteplici sostanze prima del trattamento. Per lo studio di validazione dell’UE venivano registrate le seguenti sostanze: eroina illegale, metadone non prescritto, benzodiazepine non prescritte, crack (cocaina basica), cocaina cloridrata ed alcool. Il numero totale dei giorni del mese precedente l’inizio del trattamento, in cui si è verificato l’uso di queste sostanze, viene registrato per primo. Per aiutare a ricordare ogni sostanza utilizzata, all’utente viene mostrata una scheda di risposta che elenca sette comuni modelli di frequenza basati su espressioni verbali (in un periodo compreso tra "un giorno alla settimana" e "tutti i giorni"). All’utente viene poi chiesto di identificare se una tra queste categorie riassumesse la frequenza del suo utilizzo. Il numero corrispondente ai giorni viene dunque registrato dall’intervistatore. Per le sostanze usate episodicamente, o se l’utente non riesce a ricordare un modello tipico di utilizzo, l’intervistatore usa un calendario per sollecitarne il ricordo riguardo all’ultimo giorno in cui l’uso di quella sostanza si è verificato. Il numero di ciascuno di tali giorni viene quindi identificato e registrato. L’intensità dell’uso della sostanza è registrato da una relazione testuale dell’utente (di solito assegnata in base al peso o al prezzo al dettaglio) sulla quantità consumata durante una giornata tipo di utilizzo, durante il mese precedente. Per l’alcool, il consumo durante una giornata tipo di bevuta è stato valutato nei termini del tipo di bevanda: peso del contenuto alcolico, numero e misura dei drink. L’auto-relazione è registrata testualmente più tardi e convertita nell’unità standardizzata di etanolo (1 unità = 8 gr [0.28 once]). Nei casi in cui la quantità di alcool o di altre sostanze consumate variasse, all’utente viene richiesto di ricordare la quantità usata nei due-tre giorni più recenti compresi nel periodo indagato. La quantità utilizzata è registrata testualmente per ognuno di quei giorni e poi mediata. Fatta eccezione per l’alcool, anche la/le abituale/i vie di assunzione durante il periodo di ricordo è/sono registrata/e utilizzando le seguenti categorie: orale, intranasale, inalazione ed iniezione. L’affidabilità test-retest per tutte le sostanze comprese nello studio di sviluppo di Londra è risultata elevata, con coefficienti medi di correlazione inter-classe di 0.94 complessivamente e 0.88 per gli utenti che relazionano in merito all’utilizzo. Per gli utilizzatori di ciascuna sostanza, il più alto ICC per la frequenza è risultato essere quello dell’eroina (0.92). L’ICC più basso, appena dentro il valore minimo del range, che riflette l’eccellente affidabilità, si è avuto per coloro che usavano cristalli di cocaina = crack (percentuale dei giorni di uso = 0.77 e intensità = 0.77).
Comportamenti a rischio sessuali e per iniezione di droga
Il secondo settore comprende cinque categorie. Il numero dei giorni in cui l’utente si è iniettato droga è registrato assieme al numero delle iniezioni in una giornata tipo. Se l’iniezione è stata occasionale, viene registrata usando la medesima procedura vista per la frequenza dell’utilizzo episodico di sostanze. All’utente vengono anche rivolte domande riguardo al numero di volte in cui si è iniettato droga con ago/siringa che egli pensa potesse essere già stata utilizzata da qualcun altro. Per i rapporti sessuali, all’utente viene chiesto di stimare il numero di persone e la frequenza totale in cui ha praticato sesso con penetrazione senza utilizzare il preservativo. Per le abituali modalità di assunzione di droga, l’affidabilità test-retest è stata ancora eccellente. I coefficienti Kappa erano i seguenti: eroina (0.93); metadone (1.0); benzodiazepine (1.0) e cocaina (1.0).
Salute fisica e psicologica
La terza sezione contiene due scale di valutazione dei sintomi a 10 voci, che indagano sulla frequenza dei problemi di salute fisica e psicologica (il secondo valuta i sintomi di ansia generalizzata e depressione). I punteggi sulla scala del disturbo mentale sono distribuiti in modo approssimativamente normale e l’affidabilità interna è soddisfacente (alfa = 0.79). Una distribuzione normale dei punteggi è inoltre stata osservata per la scala dell’ansia e della depressione, dove l’affidabilità interna e quella osservata sono buone (alfa = 0.88 e 0.86 rispettivamente). Gli ICC test-retest sono superiori a 0.85 su tutte le scale.
Funzioni sociali
Il quarto settore contiene nove item divisi in tre sotto-sezioni:
(i) Conflitti relazionali. E’ stata considerata una misurazione di relazioni conflittuali rilevanti sperimentate dall’utente, annotando il numero di giorni in cui egli ha avuto contatto con il proprio partner, e con familiari ed amici e il numero di giorni in cui c’è stato un conflitto importante tra l’utente e ciascun singolo o gruppo. Il contatto è definito come interazione faccia-a-faccia o telefonico. Un serio conflitto è definito come rabbia eccessiva, eccessi verbali e/o violenza, ma non la normale divergenza di opinioni. Se l’utente non aveva relazioni personali, o non aveva alcun familiare o amico, viene registrato uno punteggio pari a zero. Conflitto col partner (PC), conflitto coi familiari (RC) e conflitto con gli amici (FC), sono stati espressi come percentuale di conflitto per il numero di giorni in cui siano venuti in contatto. L’ICC per queste misure tra gli utilizzatori di droga sono i seguenti: PC (0.83); RC (0.78) e FC (0.67).
(ii) Impiego. Sono state considerate tre misurazioni relative all’occupazione: il numero di giorni di formale disoccupazione; il numero di giorni in cui l’utente ha intrapreso un lavoro retribuito; e il numero dei giorni lavorativi in cui l’utente non ha lavorato a causa di malattia o per assenza ingiustificata. L’ICC per i consumatori di droga per percentuale di giorni lavorativi è 0.99; per numero di assenze dal lavoro (ICC = 0.98) e la percentuale di giorni in cui siano stati formalmente disoccupati (ICC = 0.89).
(iii) Condotte criminali. In questa sezione finale sono registrate tre categorie di attività criminali: vendita di droghe illegali, rapina a negozi e "altri crimini". L’ultima categoria raggruppa i seguenti reati: furto alla proprietà, furto alla persona, furto di o da un veicolo e frode/contraffazione. All’utente è richiesto di ricordare la frequenza dei giorni in cui il crimine è stato commesso durante il mese precedente. Per finire, come misura dell’intensità dell’implicazione criminosa, a colui che risponde viene chiesto di stimare il numero di volte in cui ogni tipo di reato è stato commesso in una giornata tipo. L’ICC per coloro che facevano uso di droga è stato il seguente: % di giorni di "spaccio" di droga (0.94); giorni di furto a negozi (0.89) e % di giorni in cui si sono commessi "altri crimini" (0.85). La struttura del MAP è riassunta nella Tabella 1 seguente:
Tabella 1: Struttura del Maudsley Addiction Profile (MAP)
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Campo Valutazione del risultato______________________________
Informazioni Programma di registrazione; nozioni demografiche sull’utente; identifica-
operative tori del caso; informazioni a cui fare riferimento
Uso di sostanze Numero di giorni di uso di oppioidi, cocaina, amfetamine, benzodiazepi-
ne illegali; alcool
Quantità tipica consumata nei "giorni di uso"
Principale via di somministrazione
Comportamenti a rischio Giorni di iniezione
per la salute Tempo tipico di iniezione per giorno
Tempo di condivisione di aghi o siringhe
Numero di partners (sesso senza preservativo)
Tempo in cui è stato praticato sesso senza preservativo
Sintomi di salute Frequenza di sintomi fisici (mai; raramente; qualche volta; spesso; sem-
pre)
Frequenza di sintomi psicologici (mai; raramente; qualche volta; spesso;
sempre)
Funzioni personali/sociali Giorni di contatto/conflitto con partner, parenti, amici
Giornate di lavoro retribuito
Giornate di assenza (malattia/ingiustificata)
Giornate di disoccupazione
Giorni in cui si sono commesse attività illegali
Tempo in cui si è commesso un crimine ("giornata tipo")
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(B) TPQ
Il TPQ è stato sviluppato durante uno studio iniziale, in collaborazione con quattro servizi di trattamento a Londra: (i) un programma di trattamento di disintossicazione del paziente e prevenzione della ricaduta di 30 giorni di ospedale; (ii) un programma di rapida ammissione, disintossicazione e valutazione del paziente di 14 giorni di ospedalizzazione; (iii) un programma di trattamento di mantenimento a metadone in comunità; e (iv) un team di comunità per droga ed alcool, che fornisce un trattamento di riduzione a metadone per utilizzatori dipendenti da oppiacei ed una terapia mirata e di riferimento per i problemi degli alcolisti. Lo strumento contiene 10 item e si compone di due sezioni. La prima concerne la percezione degli utenti riguardo la natura e l’intensità del contatto con lo staff del programma (5 item); la seconda area riguarda gli aspetti del servizio di trattamento e la sua applicazione, le sue regole e le normative (5 item). Ogni item è registrato usando una scala tipo Likert a cinque punti (che va da fortemente d’accordo — a fortemente in disaccordo). Un’analisi dei componenti principali dei 10 item del TPQ, ha estratto due fattori (le percezioni dello staff e le percezioni del programma), che sono stati stimati per un 51.6% della varianza. Gli item comprendenti il Fattore 1 e il Fattore 2 sono risultati internamente affidabili (alfa = 0.76 e alfa = 0.71, rispettivamente), così come la scala totale (alfa = 0.83). L’ICC complessivo per il totale della scala relativa alle risposte da parte di 38 soggetti è stata 0.57 (cadendo all’interno dell’intervallo che Fleiss, 1991 considera indicare come ampia affidabilità retest ). La struttura del TPQ è sintetizzata nella Tabella 2 che segue:
Tabella 2: Item del Treatment Perceptions Questionnaire (TPQ)
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Lo staff non ha sempre compreso il tipo di aiuto che voglio.
Lo staff ed io abbiamo idee differenti riguardo agli obiettivi del mio trattamento.
C’è sempre stato un membro dello staff disponibile quando ho voluto parlare.
Lo staff mi ha aiutato a motivarmi per risolvere i miei problemi.
Penso che lo staff abbia fatto bene il suo lavoro.
Sono stato ben informato sulle decisioni prese riguardo al mio trattamento.
Ho ricevuto l’aiuto che stavo cercando.
Non tutto mi è piaciuto delle sedute di terapia cui ho partecipato.
Non ho avuto abbastanza tempo per risolvere i miei problemi.
Non mi sono piaciute alcune delle regole o normative del trattamento.
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Soggetti
I criteri d’inclusione di un soggetto nello studio sono stati i seguenti: (i) minimo 18 anni di età; (ii) diagnosi primaria di un disturbo derivante dall’uso di sostanze; (iii) essere stato inserito in un programma di trattamento per paziente esterno/di comunità; (iv) l’età dei pazienti doveva generalmente riflettere le regole dell’età per le popolazioni in trattamento in ciascun paese e dovrebbe verosimilmente cadere nell’intervallo di età compresa tra i 18 e i 45 anni. I criteri di esclusione dei soggetti dallo studio erano: (i) età superiore ai 60 anni; (ii) individui che erano ancora assuntori di sostanze o che avevano sperimentato sindrome da astinenza acuta; (iii) individui con gravi deficit cognitivi o comunicativi; (iv) individui che erano sul punto di lasciare il trattamento o che, probabilmente, non sarebbero stati disponibili per una seconda intervista.
Progetto e reclutamento del soggetto
Il reclutamento dei soggetti per lo studio è stato considerato come il più proficuo per i pazienti esterni ed anche per i programmi di trattamento specialistici in comunità in tutti e tre i paesi. Un totale di quattro servizi di trattamento ha partecipato allo studio. Tutti erano strutturati con programmi specialistici, che fornivano un mantenimento a metadone per via orale ed un pre-trattamento di disintossicazione. Essi erano, inoltre, un punto di riferimento per la disintossicazione del paziente ricoverato, per la riabilitazione residenziale e per il trattamento ai pazienti esterni che non facevano più uso di droga (= "drug-free") ed anche come supporto dopo la cura. Gli enti erano localizzati nelle seguenti città: Italia (Reggio Emilia e Livorno); Spagna (Valencia) e Portogallo (Lisbona). Per il progetto è stato usato un piano bilanciato di reclutamento dei soggetti. In ciascun paese partecipante, ad un minimo di 30 soggetti (fino ad un massimo di 60) è stato chiesto di compilare il MAP in due occasioni, e ad un minimo di 20 soggetti differenti (fino ad un massimo di 50) è stato richiesto di completare il TPQ in due occasioni. Questo era il numero minimo di soggetti da inserire nel programma, affinché l’analisi statistica si potesse svolgere in modo soddisfacente. Per lo studio MAP i soggetti dovevano essere stati in trattamento tra 1-30 giorni dal momento del reclutamento. Per lo studio TPQ i soggetti sarebbero stati sottoposti a terapia per almeno 30 giorni o più. Dopo essere stati invitati a partecipare allo studio, tutti i partecipanti hanno ricevuto materiale informativo che descriveva lo studio e, se avessero avuto intenzione di partecipare, erano stati invitati a firmare una scheda di consenso informato (ICF). L’ICF è stato preparato individualmente da ciascun paese, in accordo con i protocolli etici locali per la ricerca.
Intervistatori
Un gruppo di sei intervistatori (due per ciascun paese) ha somministrato i questionari a tutti i partecipanti. Il MAP è stato somministrato agli utenti sotto forma di intervista e condotto in condizioni private. Gli stessi intervistatori hanno anche sovrinteso all’auto-compilazione del TPQ. In questo caso l’utente è stato istruito a completare il questionario in privato e a porlo, quindi, in una busta sigillata, per poi restituirlo all’intervistatore per la raccolta ed il trasferimento dei dati al centro di coordinamento del paese. Tutti gli intervistatori erano membri di un team di servizio clinico di ciascun centro e tutti avevano, in precedenza, seguito una seduta di addestramento riguardante il progetto (= "training session") di 45 minuti ed avevano ricevuto una copia del protocollo di studio.
Analisi dei dati
Le analisi e la consistenza interna degli strumenti utilizzati sono state valutate per mezzo dell’alfa di Chronbach. L’affidabilità test-retest è stata valutata mediante il coefficiente di correlazione inter-classe (ICC). Al fine di valutare l’efficacia dell’ICC, è stato suggerito che un coefficiente superiore allo 0.75 indicasse un’eccellente concordanza, uno compreso nell’intervallo 0.65-0.74 riflettesse una buona concordanza, ed uno tra 0.40-0.60 un’ampia concordanza (Fleiss, 1991). Per la variazione delle caratteristiche personali/demografiche del soggetto, i punteggi ottenuti dallo strumento e l’ICC sono stati valutati usando, in modo appropriato, il X-quadro, il F-test e il t-test.
RISULTATI
Caratteristiche del campione
Un totale di 206 soggetti ha partecipato allo studio (124 soggetti hanno partecipato allo studio del MAP test-retest e 95 utenti hanno completato il TPQ). Tredici soggetti hanno compilato entrambi i questionari, sia il questionario MAP che il TPQ. Le caratteristiche personali/demografiche del campione vengono mostrate nella Tabella 3. L’unica differenza concerneva l’estensione della disoccupazione formale all’interno del campione, laddove i soggetti Portoghesi tendevano ad avere meno probabilità di svolgere una professione (p = 0.14).
Tabella 3: Caratteristiche del campione del paese (n =206)
Italia Portogallo Spagna F/X2
Caratteristiche demografiche (n = 64) (n = 57) (n = 85)________________________
% Femmine 19.5 16.7 7.5 3.09
Età media (d.s.) 29.3 (6.2) 27.1 (6.5) 30.2 (7.6) 1.99
% nascite in altro paese 0 0 7.5 –
% con relazioni/mese precedente 34.1 30.0 43.4 1.7
% disoccupato nel mese precedente 39.0 60.0 39.6 3.93
________________________________________________________________________________________________
Somministrazione del MAP test
Il profilo della somministrazione del MAP test è mostrato nella Tabella 4. Il tempo di somministrazione medio era di 15.5 minuti (d.s. = 2.5).
Tabella 4: Punteggi nei test MAP e TPQ
Percentuale dei giorni (d.s.) F[2, 12]
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Italia Portogallo Spagna
Misura
(n = 41) (n = 30) (n = 53)
Eroina illegale 54.7 (43.7) a 67.6 (40.3)b 35.4 (45.3)a, b 5.62**
Benzodiazepine illegali 32.1 (42.1) 24.7 (35.4) 30.1 (42.2) 0.3
Cocaina cloridrata 10.2 (24.2) 5.4 (12.4) 11.0 (25.0) 0.63
Cocaina base (crack) – 13.1 (21.4) 13.5 (31.6) 0.96+
Alcool 21.1 (38.0) 32.1 (41.4) 37.8 (42.2) 1.98
Iniezione 47.8 (44.0)a 32.8 (46.5)b 4.8 (19.2) 16.96**
Periodo di "condivisione" di aghi 3.6 (8.4) a, b 0.2 (0.9)b 0.2 (1.1)a 6.44**
N. di partners sessuali 0.6 (0.8) 0.4 (0.5) 0.4 (0.6) 1.34
Periodo di pratica di sesso senza preservativo 3.9 (7.1) 4.7 (7.6) 3.5 (7.5) 0.25
Disturbi fisici 11.7 (7.6) 13.0 (6.3) 14.1 (7.7) 1.16
Ansia 7.0 (3.3) 6.3 (3.8) 8.2 (4.2) 2.76
Depressione 8.4 (4.6) 7.0 (5.0)a 9.7 (4.8)a 3.18*
Conflitti col partner 6.6 (13.5) 16.3 (30.2) 13.7 (28.1) 1.41
Conflitti coi familiari 15.5 (28.5) 18.2 (30.0) 21.6 (35.5) 0.44
Conflitti con gli amici 2.3 (5.1) 2.9 (5.1) 15.0 (31.9) 5.20**
Spaccio di droghe 39.8 (106.0) 3.9 (15.2) 20.5 (94.3) 1.5
Crimini per il possesso ++ 3.3 (11.3) 2.4 (11.0) 4.8 (19.1) 0.25
Italia Spagna Portogallo
(n = 23) (n = 45) (n = 27)
Punteggi totali del TPQ 25.3 (6.2)a 23.1 (5.9)b 23.3 (5.3)a, b 7.41***
Percezioni dello staff 13.5 (3.0)a, b 11.3 (3.0)b, c 14.9 (2.7)a, c 9.23***
Percezioni del programma 11.8 (4.1)a 11.8 (3.4)a, b 14.4 (3.3)b 4.91***
*p<0.05; ** p<0.01; ***p<0.001;
Nota: le medie sulla stessa riga, che condividono la stessa lettera all’apice, differiscono significativamente da p < 0.05 (Test di Sudent-Numan-Keuls); + valore di t paragonato tra Spagna e Portogallo; ++ La categoria dei crimini per il possesso era composta dai seguenti tipi di oltraggi: derubare i negozi, furto alla proprietà, furto a persone, furto in o di veicoli, frode/contraffazione.
Sia i partecipanti Italiani che quelli Portoghesi hanno registrato l’uso di eroina più frequentemente nel mese precedente l’inizio del trattamento (55% e 68% dei giorni del mese, rispettivamente). La quantità tipica delle sostanze utilizzate in una giornata tipo nel mese precedente l’inizio del trattamento. I coefficienti di affidabilità interna complessivi per la scala di valutazione della salute del MAP sono stati i seguenti: salute fisica (alfa = 0.82); salute psicologica (alfa = 0.81). Gli indici totali alfa per il TPQ sono stati: 0.73 per il punteggio totale, 0.63 per la componente delle percezioni dello staff e 0.60 per la componente del funzionamento del programma. Non ci sono state differenze tra i paesi riguardo all’affidabilità interna delle tre scale. Il MAP e il TPQ sono stati risomministrati ai partecipanti approssimativamente 3 giorni dopo la prima somministrazione del test (intervallo 1 — 8 giorni). I risultati delle analisi test-retest sono mostrate nella tabella 5.
Tabella 5: Affidabilità test-retest dell’ICC valutata con il MAP e il TPQ
Italia Portogallo Spagna Complessivamente
Droga (n = 41) (n = 30) (n = 53)
________________________________________________________________________________________________
Eroina 0.83 (0.71, 0.91) 0.97 (0.93, 0.98) 0.87 (0.78, 092) 0.88 (0.83, 0.91)
Polvere di cocaina 0.96 (0.93, 0.98) 0.41 (0.06, 0.67) 0.84 (0.73, 0.90) 0.85 (0.80, 0.90)
Cocaina crack – 0.87 (0.75, 0.94) 0.97 (0.96, 0.99) 0.96 (0.94, 0.97)+
Benzodiazepine 0.92 (0.86, 0.96) 0.81 (0.64, 0.90) 0.67 (0.49, 0.79) 0.80 (0.73, 0.86)
Alcool 0.94 (0.89, 0.97) 0.84 (0.69, 0.92) 0.80 (0.68, 0.88) 0. 85 (0.79, 0.89)
Periodo di "condivisione" di aghi 0.75 (0.58, 0.86) 0.96 (0.92, 0.98) 0.82 (0.71, 0.89) 0.76 (0.67, 0.82)
N. di partners sessuali 0.67 (0.46, 0.81) 0.87 (0.74, 0.93) 0.85 (0.75, 0.91) 0.78 (0.69, 0.84)
Periodo di pratica di sesso 0.99 (0.98, 0.99) 0.96 (0.93, 0.98) 0.89 (0.81, 0.93) 0.94 (0.91, 0.95)
senza preservativo
Disturbi fisici 0.77 (0.61, 0.87) 0.70 (0.46, 0.84) 0.85 (0.75, 0.91) 0.80 (0.72, 0.85)
Ansia 0.68 (0.47, 0.81) 0.56 (0.26, 0.76) 0.84 (0.74, 0.91) 0.73 (0.64, 0.80)
Depressione 0.76 (0.60, 0.86) 0.88 (0.77, 0.94) 0.75 (0.61, 0.85) 0.79 (0.71, 0.85)
Conflitti col partner 0.71 (0.52, 0.83) 0.66 (0.40, 0.82) 0.85 (0.75, 0.91) 0.77 (0.69, 0.84)
Conflitti coi familiari 0.56 (0.31, 0.74) 0.84 (0.68, 0.92) 0.86 (0.76, 0.91) 0.76 (0.67, 0.82)
Conflitti con gli amici 0.48 (0.20, 0.68) 0.11 (-0.26, 0.44) 0.78 (0.65, 0.87) 0.78 (0.69, 0.84)
% di giornate lavorative 0.85 (0.73, 0.91) 0.80 (0.61, 0.90) 0.87 (0.79, 0.92) 0.84 (0.78, 0.89)
N. di assenze dal lavoro 0.88 (0.78, 0.93) 0.86 (0.73, 0.93) 0.89 (0.82, 0.94) 0.87 (0.82, 0.91)
% di giornate di spaccio di droga 0.86 (0.76, 0.93) 0.85 (0.71, 0.93) 0.93 (0.88, 0.96) 0.88 (0.84, 0.92)
% di giorni di crimini per il possesso 1.0 1.0 0.75 (0.60, 0.85) 0.89 (0.84, 0.92)
Punteggio totale del TPQ 0.79 (0.57, 0.90) 0.59 (0.28, 0.79) 0.91 (0.84, 0.95) 0.80 (0.71, 0.86)
Programma del TPQ 0.55 (0.19, 0.78) 0.73 (0.49, 0.87) 0.76 (0.61, 0.86) 0.71 (0.60, 0.80)
TPQ staff 0.74 (0.48, 0.88) 0.65 (0.37, 0.82) 0.84 (0.73, 0.91) 0.77 (0.67, 0.84)
________________________________________________________________________________________________
+ Analisi condotta soltanto per Spagna e Portogallo.
Per gli item del MAP non ci sono state differenze tra i coefficienti di affidabilità retest ottenuti tra i tre paesi campione. Tutti gli ICC cadono in un intervallo accettabile compreso tra "ampio" ed "eccellente affidabilità test-retest", con la singola eccezione della misura dei conflitti interpersonali tra gli utenti ed i loro amici, all’interno del campione Portoghese. Qui l’ICC (0.11) ha indicato un’ampia variazione tra le risposte alle interviste nel passaggio dal test al retest. Nessun dato era disponibile per suggerire perché questo item non fosse risultato attendibile e ciò deve quindi essere considerato come un’anomalia. L’ICC complessivo del TPQ è apparso soddisfacente (0.80).
DISCUSSIONE
Questa relazione fornisce un ulteriore supporto all’affidabilità del "Maudsley Addiction Profile" e del "Treatment Perceptions Questionnaire" per campioni di utenti dei servizi di trattamento in Italia, Portogallo e Spagna. I risultati, essenzialmente comparabili agli studi sviluppati a Londra, sono stati ottenuti nei servizi studiati in Italia, Portogallo e Spagna. Criticamente, il tempo di completamento del MAP era inferiore ai 15 minuti per quasi tutti gli utenti e questo risultato deve fungere da stimolo per una sua ulteriore applicazione in Europa.
Alcuni utenti hanno riscontrato qualche difficoltà nello stimare la frequenza, l’intensità tipica giornaliera e l’abituale modalità di assunzione di droga illecita e/o prescritta e/o sul consumo di alcool prima dell’inizio del trattamento. Le misure delle tre scale (salute fisica, ansia e depressione) hanno evidenziato distribuzioni di risultati, che sono apparsi approssimativamente normali nella forma e che sono quindi altamente idonei come metodi di misurazione del risultato per gli studi di valutazione. Le misure per: uso di sostanze, comportamenti a rischio per la salute, relazioni conflittuali, impiego ed attività criminosa, si è scoperto che hanno caratteristiche psicometriche eccellenti e che l’affidabilità retest era alta tra i soggetti e gli intervistatori. I coefficienti di affidabilità test-retest, per la frequenza, per l’intensità e per la modalità di somministrazione sono risultati essere uniformemente buoni.
Questo studio ha anche valutato l’applicazione del "Treatment Perceptions Questionnaire" (TPQ). Il TPQ è un questionario di 10 item progettato per valutare la soddisfazione delle persone circa i programmi di trattamento previsti dall’osservazione. Il TPQ è il primo questionario per la valutazione della misura della soddisfazione per il processo terapeutico nella popolazione in trattamento per assuefazione a sostanze, ad essere stato sviluppato in Europa. Gli studi dell’affidabilità interna e test-retest sono stati soddisfacenti. L’intervista condotta mediante il test ha prodotto coefficienti di affidabilità interna soddisfacenti, e lo studio dell’affidabilità test-retest, durato tre giorni, ha portato ad ottenere stime minori dell’ICC, ma ciò nonostante sempre accettabili. Questo risultato è in accordo con lo studio di Londra e suggerisce che, sebbene lo strumento abbia un’affidabilità accettabile, le percezioni del trattamento sono verosimilmente fluttuanti, per una certa misura, per brevi periodi di tempo. Nello studio di sviluppo di Londra, i punteggi del TPQ sono stati associati ad una moltitudine di fattori correlati al trattamento.
I risultati dell’analisi di regressione multipla hanno suggerito che, i periodi di più lunga attesa prima di iniziare un trattamento, si sono conclusi con una valutazione di minor soddisfazione per l’intervista che esamina entrambi i setting; mentre favorevoli percezioni iniziali per il trattamento, si traducono in stime di soddisfazione maggiore al momento dell’intervista. L’uso del TPQ, come parte della ricerca di valutazione del trattamento in Europa, può rivelare importanti conclusioni concernenti le percezioni degli utenti in trattamento. I risultati dello studio di sviluppo del TPQ suggeriscono che la sua è un’applicazione può essere valutata come una componente, sia per studi formali del processo di trattamento, che per la verifica del programma di routine e dei risultati.
Ci raccomandiamo quindi che venga adottato un approccio modulare nella ricerca dei risultati e che sia registrato un set primario delle misure dell’esito, con l’inclusione di altre misurazioni dello stesso come richiesto. Possono anche essere incluse misure secondarie come: la qualità della vita, il luogo in cui si abita e gli indicatori economici. Sono inoltre richieste le misure del trattamento stesso e, per questo, vi sono differenti strumenti disponibili che registrano diversi aspetti dei processi di trattamento e dell’ambiente del programma. Come minimo devono essere registrati: il setting, la modalità e la durata del trattamento. Misure aggiuntive della scelta degli obiettivi di trattamento da parte dell’utente, possono anche essere usate in una più estesa valutazione del risultato: il totale di servizi del programma ricevuti, il loro stato di adempimento del programma riabilitativo e i trattamenti aggiuntivi non programmati che hanno ricevuto. In sintesi, questo studio ha dimostrato che: l’insieme di un set di misure quantitative di problemi sperimentati dagli utenti, non deve costituire un significante carico amministrativo per la ricerca ed il trattamento personale.
Si conclude che il MAP soddisfa i criteri di essere uno strumento che fornisce risultati effettivi, che non pone irragionevoli aspettative sullo staff clinico e sugli utenti che vi partecipano e che deve, di conseguenza, contribuire a stimolare il miglioramento della valutazione dei programmi di trattamento nell’UE.
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