Introduzione

Tonnellate di carta stampata e miliardi di kilobytes nella Rete sono tempestati da informazioni sulla tossicità del fumo di sigaretta per chi lo inala abitualmente in modo attivo o passivo, ma ciò finora non ha dato certo prova di efficacia deterrente in termini di riduzione dell’abitudine tabagica né nella popolazione generale né in categorie particolari (ad esempio i medici) che più dovrebbero rispondere ai messaggi di allarme e dissuasione.

Il problema è che non si tratta di un’abitudine voluttuaria o ricreativa come un’altra, di un passatempo sostituibile tranquillamente con un altro, così come non si tratta, per la maggioranza dei fumatori, dello scegliere liberamente un comportamento gratificante di cui si può fare a meno con un semplice conato di volontà: dal 50 all’80% di persone che fumano tabacco nel mondo lo fa e continua a farlo perché ne è dipendente, o meglio perché soddisfa i criteri diagnostici per la Dipendenza da Nicotina.

Si noti che questa "capacità di uncinamento" della nicotina è molto maggiore rispetto a quella posseduta dai derivati della cannabis, dall’alcol e dalle stesse metamfetamine, come l’ecstasy: ed in questo sta la forza o per meglio dire la pesantezza della "droga" in questione.

L’altro parametro che ci consente di definirla "droga pesante", ad onta della sua effettiva incapacità di procurare il cosiddetto "high", vale a dire l’effetto acuto stupefacente tipico delle droghe comunemente etichettate come pesanti (eroina e cocaina, ad esempio) è l’entità dei danni alla salute della collettività che la nicotina ed il fumo di tabacco che la contiene provocano a livello planetario. A questo proposito è da riconoscere che molto più "fumoso" e confondente del fumo di sigaretta è l’alone che circonda l’abitudine tabagica in quasi tutte le società del globo, alone che rende pressoché impenetrabile la sua immagine di stile di vita conforme, positivo, emancipante, qualificante, omologante e così via; e intanto il potere della nicotina di indurre dipendenza rimane puntualmente molto sullo sfondo.

La dipendenza

La Mayo Clinic così sinteticamente definisce la Dipendenza da Nicotina nel suo sito Web:

Tu puoi essere dipendente da Nicotina se hai usato tabacco per almeno un mese e sperimentato uno o più dei seguenti fenomeni caratteristici:

1. aver fatto un serio ma infruttuoso tentativo di smettere di usare tabacco o di ridurne permanentemente la quantità adoperata;

2. il tuo tentativo di smettere ha portato a sintomi di astinenza, compresi craving per il tabacco, ansia, irritabilità, inquietudine, difficoltà di concentrazione, mal di testa, sonnolenza e stomaco sotto — sopra;

3. continuare ad usare tabacco anche se hai avuto un serio problema fisico come una malattia cardiovascolare o respiratoria che tu sai essere aggravata dal tabacco;

4. avere sviluppato tolleranza verso il tabacco, nel senso che una certa dose della sostanza (in questo caso un particolare numero di sigarette fumate durante la giornata) produce un effetto minore col passare del tempo; dosi crescenti sono necessarie per ottenere una sensazione desiderata.

Tra le righe di questa elencazione di criteri, si coglie nitidamente che elemento centrale della Dipendenza è che "la sostanza nicotina controlla il comportamento provocando alterazioni temporanee dell’umore quando non è presente nel sistema".

Conseguenze per la salute

Bisogna imparare ad ammettere (e quindi indicare ai nostri pazienti) che il primo e più grave danno provocato dall’uso cronico di nicotina è la dipendenza in sé e per sé considerata, in quanto essa limita la libertà personale del soggetto, disturba in molti frangenti il suo benessere anche sociale e ne rende meno adattivo il comportamento.

Sulla tossicità a breve e lungo termine del fumo di tabacco nel soggetto fumatore siamo sommersi, si ripete, da statistiche tanto straripanti e teorizzanti quanto realistiche su mortalità e morbosità correlate: qui ci limitiamo a ricordare come l’effetto dannoso del fumo passivo, messo in dubbio da controdeduzioni capziose e metodologicamente forzate da parte dell’Industria del Tabacco, sia stato di recente convalidato da autorevoli e neutrali contro – studi mirati, dai quali emerge definitivamente che l’inalazione di fumo espirato da altri o comunque proveniente dalle altrui sigarette favorisce o addirittura causa la morte improvvisa del lattante e inoltre malattie respiratorie e dell’orecchio medio in bambini e ragazzi, nonché, tra le altre cose, cancro del polmone e cardiovasculopatie nell’adulto.

I bambini poi sono ulteriormente a rischio in caso di fumo passivo proveniente dai loro genitori, nel senso che corrono un maggior rischio di divenire a loro volta fumatori e quindi dipendenti da nicotina in età giovanile — adulta.

Effetti farmacologici

Le azioni farmacologiche della nicotina sono in prevalenza di tipo stimolante; le più importanti sono quelle sulla attivazione elettrocorticale, sul cuore e sul sistema endocrino. La sostanza, assorbita attraverso il fumo di sigaretta ed entrata in circolo, influenza pressoché tutti i neurotrasmettitori cerebrali ed i sistemi neuroendocrini. È ormai ben noto che l’esposizione cronica alla nicotina delle sigarette causa modificazioni strutturali nel cervello, aumentando il numero di recettori per la nicotina.

Le conseguenze "in acuto" dell’uso di nicotina includono: aumento della frequenza del battito cardiaco, della pressione arteriosa e della gittata cardiaca, diminuzione del calibro dei vasi sanguigni. Altri effetti, dovuti principalmente ad altri componenti del fumo, ma per i quali la nicotina può giocare un ruolo di concausa, sono la riduzione dell’ossigenazione del sangue per via dell’aumento del monossido di carbonio, l’aumento del livello degli acidi grassi, di glucosio, cortisolo e di altri ormoni circolanti, l’aumentato rischio di indurimento delle arterie e la tendenza alla ipercoagulazione del sangue, la quale porta ad infarto cardiaco e ictus; infine la cancerogenesi.

Le alterazioni temporanee dell’umore e del comportamento derivate dall’assenza della nicotina dal sistema nervoso di chi ne è diventato dipendente fisicamente insorgono con tempi e modalità fenomenologiche caratteristiche, tant’è che è stata codificata una peculiare sindrome di astinenza da nicotina. Essa consiste essenzialmente in irritabilità, impazienza, ostilità, ansia, umore depresso, difficoltà di concentrazione, agitazione, aumento dell’appetito e aumento del peso corporeo, rallentamento della frequenza del battito cardiaco. Quando tutto ciò si manifesta, la terapia sostitutiva con nicotina (NRT) andrebbe presa in seria considerazione ed attuata, possibilmente sotto controllo medico.

La cessazione del fumo

La probabilità di successo di un singolo tentativo autonomo di smettere di fumare è stimata nll’1%. Sono molto pochi quelli che smettono con successo senza aver fatto prima parecchi tentativi andati male; ed è più probabile che ciò accada per fumatori leggeri, cioè con dipendenza lieve da nicotina, fortemente motivati a smettere e che "imbroccano" lo specifico programma adatto a loro. Il che non sempre accade, se è vero come è vero che nella maggior parte dei casi chi smette sperimenta prima tre o quattro tentativi senza successo, utilizzando differenti tecniche.

È fondamentale che il fumatore sia cosciente che sebbene lo smettere di fumare sia un processo difficile, costellato all’inizio di tentativi infruttuosi, nel mondo vi sono milioni di persone che hanno smesso di fumare da molti anni!

Poiché la maggior parte delle ricadute avviene nelle prime settimane e mesi ed il ritorno al fumo dopo un anno è meno comune, il successo dei programmi di cessazione del fumo viene spesso definito come la completa astensione da tutte le forme di tabacco per un anno dalla fine del trattamento ed è misurato impiegando tecniche di valutazione biochimica a supporto di quanto riferito dagli interessati.

Le caratteristiche dei programmi di successo includono il supporto sociale, l’allenamento alle abilità ed alla soluzione dei problemi, l’educazione a stili di vita salubri, la terapia farmacologica sostitutiva e/o altre terapie farmacologiche o psicoterapie comportamentali.

Molti sono gli interventi che si sono mostrati di successo nell’aiutare i fumatori a smettere. Essi sono esaminati qui di seguito.

Interventi brevi da parte di operatori professionali

L’importanza del counselling condotto da operatori professionali della salute non deve essere eccessivamente enfatizzata. E comunque non sono solo i medici a poter aiutare i loro pazienti a smettere di fumare. Infermieri, dentisti, paramedici e farmacisti hanno ugualmente importanti opportunità per assistere i loro pazienti.

È essenziale notare che ogni volta che un professionista della salute non incoraggia un fumatore a smettere viene ad essere persa un’occasione per un’azione proficua.

È stato provato da uno studio recente che sebbene il semplice invito a smettere fatto dal medico di famiglia al suo paziente fumatore conduca a non più del 2% di tasso di cessazione, questo modesto risultato è benefico per il paziente e rappresenta un intervento conveniente sul piano costo — beneficio se lo valutiamo su larga scala, relativamente al target così esteso che riesce a raggiungere.

Un operatore della salute può rivestire un ruolo determinante nel far transitare il suo paziente fumatore attraverso gli stadi di cambiamento: precontemplazione, contemplazione, determinazione, azione. Ma prima di tutto un tale personaggio, essendo un modello di vita salubre per il suo paziente, non dovrebbe fumare né dovrebbe trascurare il fumo dei suoi pazienti.

Il medico di famiglia dovrebbe allora seguire con i suoi pazienti questa semplice strategia anti-fumo in sei passi:

1. Identificare sistematicamente gli assuntori di tabacco e registrare tale loro condizione nella scheda sanitaria personale

2. Invitare fortemente tutti i fumatori a smettere

3. Identificare i fumatori disponibili ad un tentativo di smettere e rinforzare le loro intenzioni, motivare quelli che non sono ancora pronti

4. Dare i consigli giusti, provvedere informazioni supplementari. Offrire consigli pratici su come vivere una vita da non fumatore

5. Suggerire strategie efficaci per il tentativo: pianificare con il paziente la data esatta di cessazione del fumo, offrire la terapia sostitutiva ed altri farmaci

Tenere aggiornate le schede di follow up dei pazienti così trattati.

Personalizzazione

Tanto più alto è il livello di personalizzazione del programma di intervento, tanto maggiore è la percentuale dei successi. Personalizzare significa anche realizzare interventi adeguati agli stadi del cambiamento di cui sopra.

Programmi di massa

Vi sono programmi progettati per raggiungere vasti strati della popolazione di un determinato Paese. Sono stati sperimentati con successo anche programmi collegati ad incentivi economici: ad esempio competizioni a premi come "Quit and Win", negli USA (10000$ di premio).

Il concorso Quit and Win svoltosi in Svezia nel 1988 produsse un 20% di astensioni ad un anno e tante altre campagne analoghe o identiche in altri Paesi Europei hanno dato risultati eccellenti. Nel 1994 il Quit and Win internazionale organizzato dalla Finlandia in collaborazione con la WHO interessò 13 Nazioni, due anni dopo 25 Nazioni e nel 1998 ben 50 Nazioni per un totale di 200000 fumatori coinvolti.

Sebbene altri programmi abbiano dimostrato tassi di astinenza più alti, i successi legati al Quit and Win rimangono quelli più convenienti sotto il profilo economico e della praticabilità su larga scala.

Metodi alternativi

Molti altri trattamenti sono stati proposti: ad esempio ipnosi, agopuntura, farmaci antagonisti periferici della nicotina come la lobelina, e speciali collutori progettati per rendere disgustoso il sapore della sigaretta. Vi è una grave carenza di evidenze positive della reale efficacia di tali metodi: pochi studi randomizzati ed adeguatamente controllati con follow up di tutti i partecipanti sono stati condotti in merito. D’altronde da una parte l’effetto placebo può comunque essere positivamente valutato in sé quanto a beneficialità, dall’altra c’è poco da guadagnare dal tentare in ogni modo di dissuadere una persona incline a tentare uno di quegli approcci per smettere…!

L'aiuto farmacologico

Il più importante precursore del tentativo di smettere coronato da successo è il riconoscere di dovere prendere in mano il controllo di sé, cancellando definitivamente l’idea magica che una pillola o altre tipologie di cura possano vicariare la responsabilità personale del cambiare il proprio comportamento.

Ciò non significa ricorrere al vieto slogan del passato "se vuoi lo puoi", enfatizzando un libero arbitrio che la dipendenza non può non intaccare pesantemente.

A questo punto, se questo riconoscimento sussiste, la terapia farmacologica può fare realmente la differenza in termini di probabilità di successo del trattamento.

Negli ultimi 20 anni l’efficacia della terapia sostitutiva con nicotina è stata ampiamente dimostrata in tutto il mondo. È stato definitivamente accertato che la NRT raddoppia la probabilità di successo sia di altre tecniche efficaci di trattamento, sia di interventi autogestiti dai fumatori o di interventi brevi presso il medico di famiglia.

Il suo razionale è semplice: molte delle difficoltà dello smettere discendono dai problemi posti dalla sindrome di astinenza da nicotina.

La sua documentata utilità ed efficacia nel raddoppiare l’outcome dei trattamenti risiede nella sua capacità di attenuare la gravità della sindrome astinenziale, facilitando nel fumatore in trattamento il fronteggiamento delle difficoltà connesse all’astensione dal tabacco.

Gli strumenti farmacologici per la NRT

I prodotti per la terapia sostitutiva sono disponibili in molte forme, come la gomma da masticare, il cerotto transdermico, lo spray nasale, gli inalatori e le compresse sublinguali (le ultime non in Italia).

Le differenze tra esse riguardano non solo la via di somministrazione e la farmacocinetica, ma la loro capacità di offrire diverse risposte situazionali al craving per la sigaretta e alla nostalgia del rituale del fumare, risposte ben inteso alternative al riprendere a fumare (rimedio "default" nel tabagista…!).

Tutte le forme farmaceutiche citate non sono in grado di assicurare, di norma, livelli ematici di nicotina che superino il 50% di quello fornito dalla sigaretta, purtuttavia la loro efficacia è stata ben dimostrata, come si è detto.

Non è stata attestata la superiorità di una forma farmaceutica rispetto alle altre, semplicemente vi sono casi in cui una preparazione non è tollerata mentre l’altra sì: il cerotto è da usare con cautela o evitare in soggetti dermatopatici cronici o allergici, la gomma da non utilizzare in persone con problemi rilevanti di masticazione.

Dopo un’iniziale posizione cauta secondo cui la NRT doveva essere prescritta solo in casi selezionati di pazienti con dipendenza fisica da nicotina grave o almeno media (almeno 7 punti al test di Fagerstrom), inoltre per un periodo di non più di 8 settimane e assolutamente non in caso di cardiopatie croniche, oggi le Linee Guida più autorevoli raccomandano un uso "largo" della NRT in tutti coloro che stanno tentando di smettere, un periodo di trattamento fino a 3 mesi e una valutazione caso per caso delle controindicazioni, superabili anche in caso di cardiopatie, ben inteso sotto stretta sorveglianza medica.

Solo per la gravidanza la raccomandazione di un contegno terapeutico radicalmente "drug free" resiste, tetragona ai flutti della moderna rivisitazione critica di indicazioni / controindicazioni della NRT.

Le terapie non sostitutive

Dei molti farmaci testati al di fuori della NRT solo per alcuni vi è una chiara e piena evidenza di efficacia. Tra di essi clonidina e nortriptilina vantano i dati più eclatanti a loro favore; i due farmaci sono stati però surclassati di recente dal bupropione, un antidepressivo atipico con effetto prevalente su alcuni circuiti cerebrali noradrenergici e serotoninergici. Il bupropione è stato già registrato all’estero specificamente per la cura del tabagismo (in USA, Canada e Messico è stato il primo farmaco non nicotinico registrato per il tabagismo), in Italia lo si sta sperimentando ufficialmente a Pisa e se ne prevede l’ingresso in commercio entro l’estate del 2000.

Il suo meccanismo di azione non appare legato all’effetto antidepressivo, ma a meccanismi neurochimici comuni ad altri farmaci efficaci in altre tossicodipendenze.

In particolare è stato evidenziato da più trial clinici come il bupropione e il cerotto alla nicotina impiegati assieme in pazienti non depressi abbiano effetti sinergici sul piano terapeutico.

La valutazione diagnostica e dell'outcome

La tendenza attuale è di non porre soverchia attenzione alla valutazione diagnostica preliminare al trattamento del tabagista, nel presupposto che interventi come quello psicoterapeutico cognitivo — comportamentale e/o farmacologico sostitutivo con nicotina non abbisognino di una piena e previa definizione diagnostica.

Ci si limita pertanto ad applicare in modo talora stereotipato l’unico test in qualche modo validato dall’esperienza di anni di lavoro clinico in tutto il mondo nonché dalla letteratura scientifica: il test di Fagerstrom).

A ben vedere, però:

1. il test di Fagerstrom dichiaratamente è stato costruito per rendere più agevole e rapida la definizione del grado di dipendenza fisica da nicotina in soggetti tabagisti, e non svela né dà indicazioni di approfondimento su altri aspetti diagnostici (ad esempio le componenti psicologiche ed i condizionamenti culturali dell’abitudine al fumo);

2. contrariamente a quello che si potrebbe intendere di primo acchito leggendo i testi più accreditati in materia, tale test, anche nella sua versione aggiornata, il FTND, è stato più volte e con argomentazioni solide attaccato circa la sua validità, ad esempio, nella dipendenza lieve da tabacco, o circa sue imperfezioni intrinseche, di costrutto (inadeguata definizione dei criteri di scoring, ad esempio).

È pensiero di molti studiosi ed operatori che oggigiorno nei Centri Antifumo specializzati si debba invece lavorare per arricchire la diagnosi del tabagista in funzione della successiva terapia, compatibilmente con il necessario contenimento dei costi (soprattutto in termini di ore di lavoro / singolo paziente, vincolo questo di estrema attualità nella realtà operativa della sanità pubblica italiana). Si pensa che questa controtendenza possa esitare nel miglioramento della capacità curativa dei Servizi preposti, analogamente a quello che è già accaduto in Servizi per le Tossicodipendenze (ad esempio in Emilia Romagna) che hanno seguito questo percorso, che diventa poi un abito mentale.

Circa la valutazione del risultato, si tratta di un’esigenza quanto mai avvertita dagli operatori del settore. E qui i problemi sono per così dire "primordiali", mancando ancora prima di tutto un glossario condiviso, che renda confrontabili ricerche che pure sono in corso in Italia: che cosa significa successo terapeutico? qual è la definizione di "fumatore" e di "ex fumatore", così come di "non-fumatore"? fino a quando questo inghippo non verrà risolto, non si potrà progredire nell’azione di confronto dell’efficacia di metodi e approcci differenti al trattamento del tabagista.

TEST DI FAGERSTROM PER LA DIPENDENZA DA NICOTINA

Data____________________ Paziente_______________________ Esaminatore_________________________ Punteggio=

1) Dopo quanto tempo fumi la tua prima sigaretta dopo il risveglio? entro 5 minuti 3

dai 6 ai 30 minuti dopo 2

dai 31 ai 60 minuti dopo 1

dopo 60 minuti 0

2) Trovi difficile trattenerti dal fumare in luoghi dove è proibito, sì 1

ad esempio in chiesa, in biblioteca, al cinema, ecc.? no 0

3) A quale sigaretta faresti più fatica a rinunciare? alla prima del mattino 1

ad una qualsiasi delle altre 0

4) Quante sigarette fumi al giorno? non più di 10 0

11 — 20 1

21 — 30 2

31 e oltre 3

5) Fumi più sigarette durante le prime ore dopo il sì 1

risveglio rispetto al resto della giornata? no 0

6) Fumi anche quando sei ammalato e devi stare sì 1

a letto la maggior parte della giornata? no 0