I primi trattamenti con antagonisti degli oppiacei al Ser.T. di Venezia risalgono al 1987/88. Già da allora il naltrexone veniva proposto all'interno di un programma terapeutico che prevedeva anche interventi di tipo psico sociale oltre che medico farmacologici. In questa breve relazione, vogliamo presentare alcune considerazioni sul naltrexone sulle quali ci sembra importante soffermarci per una eventuale discussione e per confrontarci con l'esperienza di altri Servizi.

PERCHE' UN PROGRAMMA DI ALMENO 6 MESI

Il programma, generalmente, viene proposto dopo che una "miniequipe", composta dal medico, psicologo e assistente sociale ha effettuato una fase di valutazione.
Quando necessario si utilizza tale periodo per procedere ad una disintossicazione. Negli ultimi tempi abbiamo comunque osservato che si presentano più frequentemente al Ser.T. utenti, a volte già disintossicati, che portano una specifica richiesta di iniziare una terapia con antagonisti.
A nostro avviso ciò è dovuto soprattutto alla maggior conoscenza del farmaco tra i td sia per lo scambio di esperienze tra di loro che alla diffusione di materiale informativo al Ser.T. Al paziente e ai familiari, prima di iniziare il trattamento, vengono sempre chiariti il meccanismo d'azione e i rischi connessi alla terapia. Quando possibile, viene chiesta la collaborazione ai familiari perchè seguano e partecipino al percorso terapeutico del paziente. Il programma proposto è quello di proseguire per almeno 6 mesi, in quanto riteniamo che questo sia il tempo minimo sufficiente per arrivare ad un cambiamento dello stile di vita.
Per molti soggetti si ritiene necessario continuare la terapia anche oltre i 12 mesi. La prolungata astensione dall'uso di sostanze stupefacenti è inoltre di importanza preminente per ulteriori interventi psicologici e sociali finalizzati alla riabilitazione e garantisce un impatto psicologico favorevole non solo al paziente ma anche alle famiglie.

FASE DI INDUZIONE

Per la maggior parte dei pazienti la fase di induzione avviene a livello ambulatoriale. Per quelli invece che incontrano difficoltà ad essere gestiti con una terapia solo ambulatoriale o che ripetutamente hanno avuto dei fallimenti di disassuefazione, l' induzione viene fatta a livello ospedaliero. Da circa 4 anni anni esiste un protocollo d'intesa con il reparto Malattie Infettive di Venezia, grazie al quale possono avvenire dei ricoveri programmati. Quando il progetto è quello di iniziare un trattamento con naltrexone, dopo la fase di disintossicazione (in cui non si usano agonisti), viene eseguito il Narcan test e l'inizio della terapia avviene in regime di ricovero.

GESTIONE DELLA FASE DI MANTENIMENTO

Nella fase di mantenimento il paziente si presenta 3 volte alla settimana al Ser.T. per l'assunzione del farmaco e per sottoporsi a drug tests. Quando gli operatori o l'utente stesso richiedono un controllo più serrato, si concorda una presenza quotidiana al Servizio. La lunga fase di mantenimento ha come obiettivo quello di rafforzare passo dopo passo l'evoluzione positiva del cambiamento rispetto al punto di partenza, e la progressiva differenziazione dagli altri td attivi. A tale scopo potrebbe essere utile far accedere i pazienti in trattamento naltrexonico non solo in fasce orarie differenziate ma anche in una sede alternativa rispetto al luogo dove viene somministrata la terapia sostitutiva.

PERCHE' "NO" ALL'AFFIDO FAMILIARE

Non utilizziamo l'affidamento del naltrexone ai familiari in nessuna fase del trattamento. Riteniamo infatti che la funzione di controllo debba essere assunta dal Servizio e non dai familiari. Spesso sono soprattutto i genitori che chiedono di gestire la terapia con la scusa di far accedere il meno possibile il figlio al Ser.T. La preoccupazione di proteggerlo dal contatto con gli altri td del Servizio, nasconde spesso il desiderio di rinforzare il controllo sul figlio stesso. E' quindi importante non colludere con la frequente complicità di uno od entrambi i genitori con il figlio td e ridefinire i ruoli al fine di ridimensionare il concetto tossicomanico di autogestione della terapia sia da parte dell'utente che dei suoi familiari.

IN QUALI CASI PUO' ESSERE UN SUPPORTO PARTICOLARMENTE UTILE

Contrariamente all'idea comunemente diffusa tra utenti, familiari e talvolta anche medici, che è un farmaco epatotossico, dalla nostra esperienza clinica risulta che proprio nelle epatopatie di tipo cronico, soprattutto da Hcv, il naltrexone può portare ad importanti miglioramenti clinici.
Nella condizione di drug free il paziente può essere meglio guidato ad un cambiamento dello stile di vita soprattutto per quanto riguarda le abitudini alimentari (regolarità nei pasti, dieta, riduzione dell'assunzione di alcoolici). 
Spesso il paziente prende coscienza della sua malattia epatica,[ ma anche di altre malattie (es l'ulcera)], per l'emergere di sintomi che prima erano mascherati dall'uso di droghe anestetiche. Questo favorisce l'aggancio allo specialista infettivologo dando così la possibilità di sottoporre il paziente ad un corretto monitoraggio clinico con esami ematochimici seriati, visite specialistiche, ecografie ed eventuale biopsia. 
Dal dicembre 95 è stato attivato con i colleghi infettivologi dell'Ospedale un ambulatorio settimanale presso il Ser.T. al quale vengono inviati utenti td con problematiche infettivologiche. La possibilità di somministrare al Ser.T. la terapia interferonica parallelamente a quella con naltrexone, potrebbe dare maggiori garanzie di una corretta assunzione dell'interferone rispetto all'assunzione domiciliare. In nessun caso abbiamo registrato una epatotossicità imputabile al naltrexone; al contrario, gli indici di funzionalità epatica spesso migliorano progressivamente quale conseguenza di un cambiamento dello stile di vita.
Il naltrexone può essere uno strumento terapeutico utile nel formulare programmi riabilitativi per quei soggetti che sono vincolati da provvedimenti legali, quali una segnalazione della Prefettura ai sensi dell'art.75 o come alternativa al carcere ai sensi dell' art.47 bis. Il lungo programma farmacologico con l'antagonista e la presenza plurisettimanale al Ser.T. per l'assunzione del farmaco, esami urine e colloqui di sostegno psicosociale permette un regolare e prolungato controllo del Servizio sull'utente. Spesso alla fine del programma naltrexone, l'utente viene sottoposto, per due mesi, solo a controlli dei metaboliti urinari. La prolungata astensione dall'uso di stupefacenti può essere utilizzata anche nel guidare l'utente a formulare l'idea di un possibile programma comunitario od aiutarlo a superare quella fase caratterizzata dall'ambivalenza rispetto a questa scelta (da una parte l'intenzione di voler entrare in CT dall'altra l'idea di potercela fare da solo). In alcuni casi ,infatti, gli operatori individuano, per un determinato paziente, l'inserimento in una Comunità terapeutica come obiettivo finale necessario per raggiungere risultati stabili e possibili solo al di fuori dall'ambito familiare, mentre l'utente è ancora molto lontano da un'idea di Comunità o non ancora in grado di fare determinate scelte. 
La condizione di drug free permette inoltre al paziente di affrontare in maniera ottimale i colloqui propedutici in Comunità Terapeutica. Potrebbe infine essere utile iniziare il trattamento con naltrexone durante la carcerazione, a fine pena. A nostro parere ciò faciliterebbe l'aggancio o il ritorno del paziente al Servizio, mantenendolo in una condizione di drug free nell'impatto con il contesto ambientale precedente la carcerazione. Tale modalità di itervento, comunque, non è stata ancora attivata presso il nostro Servizio

PROBLEMATICHE RELATIVE A PROGRAMMI NALTREXONE

Molto spesso bisogna affrontare alcuni preconcetti sia dell'utente che dei suoi familiari sul farmaco. L'epatotossicità segnalata sul foglietto illustrativo è spesso fonte di discussione e di resistenze, talvolta anche alibi, per non iniziare una terapia con antagonisti. Al contrario, in alcune occasioni, bisogna "smitizzare" il farmaco quando, soprattutto i familiari, lo vedono come meta finale per la risoluzione della tossicodipendenza.
Durante il programma non sono pochi gli utenti che, pur assumendo regolarmente il naltrexone, abusano di altre sostanze sostitutive degli oppiacei (cocaina, ecstasy, cannabinoidi e soprattutto alcool). Particolari problemi ci pone la buprenorfina il cui uso è molto diffuso tra i nostri utenti. Fino ad oggi il laboratorio cui inviamo i campioni urinari, non è in grado di effettuare la ricerca di tale sostanza. Questo non ci permette di seguire correttamente la fase di disintossicazione in cui alcuni utenti continuano l'uso di tale sostanza o la sostituiscono all'eroina. Il test al naloxone è inefficace nel precipitare una sindrome astinenziale in chi fa uso di buprenorfina mentre sviluppa una forte sintomatologia d'astinenza 3-6 ore dopo la somministrazione di 10 o 25 mg di naltrexone.
Anche durante la fase di mantenimento alcuni utenti riescono ad assumere ugualmente buprenorfina soprattutto quando il blocco dei recettori da parte del naltrexone si va riducendo. Un altro problema che si presenta di frequente, è l'incompatibilità tra gli impegni di lavoro dell'utente e l'orario di apertura del Servizio. Quando il paziente vuole garantirsi la riservatezza nell'ambito lavorativo, coinvolgiamo il medico di base perchè sia lui a richiedere al datore di lavoro la concessione di permessi orari. Successivamente noi certifichiamo al medico che tali permessi sono realmente usufruiti per l'assunzione della terapia. Spesso è difficile valutare se la domanda da parte del paziente di iniziare una terapia con naltrexone sottende richieste di tipo strumentale.
Questo avviene soprattutto da parte di utenti con alta componente sociopatica per ottenere dei benefici di legge (es la possibilità di uscire durante gli arresti domiciliari per assumere la terapia e per colloqui), oppure da parte di utenti che utilizzano il naltrexone come alibi per tranquillizzare i familiari. Sono soprattutto questi pazienti, non motivati, che mettono in atto trucchi per mascherare la non assunzione del farmaco (farsi scivolare le compresse in una manica, nasconderle nel cavo orale, vomitare una volta usciti dal Servizio) e verso i quali va accentuato il controllo diretto del personale sanitario.
Alcuni lavori riportano l'opportunità di far seguire un trattamento con naltrexone a ragazzi che si trovano nella fase di rientro dalla comunità. Noi non siamo d'accordo che tale strategia terapeutica avvenga di prassi, ritenendola un "ritorno al farmaco" dopo che la Comunità ha speso molte energie per creare nel paziente un cambiamento sulla modalità di pensare al farmaco. Potrebbe invece essere utile solo nei casi in cui il paziente abbia avuto problemi nelle ultime fasi del programma comunitario e si valuti sia particolarmente a rischio nelle prime fasi di ripresa di contatto con l'ambiente di origine. Non abbiamo registrato alcun caso di overdose durante il trattamento con naltrexone; si sono però verificati alcuni episodi di overdose, in un caso letale, dopo pochi giorni dalla sospensione volontaria dell'antagonista da parte del paziente.
L'interruzione di ripetuti trattamenti con naltrexone da parte dell'utente, se da un lato pone dubbi sull'utilità di riproporre lo stesso tipo di terapia , dall'altro può essere utilizzata terapeuticamente nel fargli elaborare i fallimenti in funzione di aumentare la motivazione ad un programma più strutturato Per concludere riteniamo comunque indispensabile che il programma con naltrexone , così come altri tipi di interventi farmacologici, debba essere sempre integrato da un contemporaneo supporto sociale e psicologico individuale , familiare o di gruppo.
La sola terapia farmacologica è spesso fallimentare e può creare dei "falsi positivi", portare cioè a miglioramenti che il paziente valuta come definitivi ma che per gli opertori sono solo relativi e temporanei.