di Greco G., Briani S., Ghetti C., Peschechera F., Mandolfo T., Albanese S.

Introduzione

I primi trattamenti con il naltrexone effettuati presso il SERT di Ravenna risalgono al 1992: ciò fa si che l'esperienza maturata in questi 4 anni nell'utilizzo di tale farmaco faccia riferimento ad un totale di 230 programmi, 121 dei quali inseriti nell'archivio informatizzato, programmi basati non solo sull'uso, in termini di somministrazione cronica, di antagonisti degli oppiacei.
Il numero dei programmi potrà anche apparire esiguo rispetto al totale dei circa 2560 progetti elaborati nello stesso periodo di tempo, ma si deve tenere conto che, specie nei primi due anni, la maggior parte delle somministrazioni brevi di naltrexone è sfuggita alla registrazione nell'archivio informatizzato del GIAS, anche perchè se da una parte questo trattamento era stato accolto dagli operatori con una buona dose di entusiasmo, dall'altra l'iniziale modesta conoscenza del farmaco aveva certamente indotto ad una grande cautela nella selezione degli utenti, non tenendo probabilmente conto di altre variabili, quali la allora solo presumibile compliance dell'utente ad una simile terapia, come dimostrato da un cospicuo numero di rapidi abbandoni. Infatti da un esame superficiale dell'elenco dei programmi e degli utenti si ricava che sempre nei primi 2 anni la percentuale delle sospensioni e quindi degli abbandoni risultava pari al 65%, riducendosi però significativamente negli anni successivi.
Sempre scorrendo questi elenchi è stato possibile riprodurre la consueta distribuzione per età, sesso e titolo di studio degli utenti che afferiscono al SERT.Elemento rilevante è stato invece il riscontro che, indipendentemente dall'esito del programma, è stato possibile mantenere per costoro, con modalità ed itinerari diversificati, una relazione con il Servizio permettendo ancora oggi di ripercorrerne la storia personale. 
Ciò è stato reso possibile dal fatto che l'utilizzo del trattamento con antagonisti ha in primo luogo favorito l'uscita dalla condizione di sofferenza creata dalla stessa dipendenza, dalla ricerca spasmodica della sostanza, dall'alternarsi di astinenza e compenso, per poi permettere di stabilire una diversa relazione con Il SERT, basata su una capacità, questa volta davvero personale, di presentare se stessi, nel recupero di un'immagine non più speculare all'assoggettamento.
Tutto ciò è confluito in uno spazio nuovo, in cui l'utente è stato in grado, al di là della durata della terapia, di offrire all'operatore migliori mezzi di comprensione, di fornire una nuova chiave di dialogo, diversa dall'ingresso. Inoltre l'opportunità di riscoprire una dimensione all'interno della propria casa, riproponendo una condizione di appartenenza alla famiglia e riconsegnando gli altri membri al proprio ruolo, ha prospettato al Servizio una base di lavoro in cui il farmaco che accontenta e tranquillizza tutti, diventa strumento di rinnovata responsabilizzazione e punto di passaggio alla comprensione della problematica-tossicodipendenza e di coinvolgimento consapevole in strategie programmatiche future.

All'inizio del 1996 pure in virtù dell'adesione al progetto di valutazione dei SERT della regione Emilia Romagna, all'interno del nostro Servizio è iniziato un processo di analisi delle terapie con il naltrexone e di riconsiderazione delle strategie di intervento sull'utenza basate sull'utilizzo di antagonisti.Si è così costituito un gruppo di lavoro ad hoc composto da due medici (un internista ed uno psichiatra), una psicologa, un'assistente sociale ed un'infermiera.
La prima fase di questo lavoro è consistita nella raccolta di informazioni relative ai programmi di tutti i ragazzi in trattamento dall'inizio dell'anno in corso, compresi coloro che nello stesso periodo lo avevano interrotto: sul medico di riferimento, sulla forma farmaceutica prescelta, sul programma associato, sulle modalità di somministrazione, su trattamenti precedenti e su eventuali interruzioni della terapia in corso.

I Dati

L'osservazione dei semplici dati numerici ci dice che dal 1/1/1996 ad oggi 51 utenti hanno assunto ed assumono il naltrexone.
Di questi, 33 sono rientri al SERT mentre 18 sono nuovi ingressi; 36 con un progetto ben definito e 15 con un programma in via di definizione o comunque con una terapia non ancora integrata.Nel corso dell'anno, 7 utenti hanno ultimato il programma così come era stato definito, 13 lo hanno abbandonato (di questi 2 sono attualmente in trattamento farmacologico sostitutivo, 1 è in regime di disintossicazione farmacologica ambulatoriale, gli altri 10 mantengono comunque una relazione con il Servizio).Per quanto riguarda i controlli effettuati sui liquidi biologici, 2 utenti mostrano urine incostantemente positive per THC, cocaina e metamfetamine, 1 per THC e cocaina almeno nelle fasi iniziali del trattamento, 5 per THC, 1 per benzodiazepine, tutti gli altri hanno fornito risultati negativi.Un esame più approfondito di questi dati e dei programmi da cui derivano ha fatto emergere la necessità di individuare una linea comune tra gli operatori del Servizio al fine di rendere più agevole ed omogenea una valutazione dei trattamenti.
Si è quindi partiti dall'elaborazione di alcune indicazioni di massima per la definizione e la gestione di un trattamento con naltrexone.In primo luogo si è definito che:* il programma deve essere chiaro, definito , esplicitato e scritto;* la sua durata è pari a 12 mesi;* l'assunzione deve avvenire in ambulatorio ( nei casi di malattia o per motivi di lavoro si è ritenuto possibile affidare il farmaco al genitore solo una volta la settimana; la possibilità dell'assunzione a domicilio viene valutata dalla microequipe di riferimento comunque non prima di due mesi dall'inizio del programma );* l'esame dei liquidi biologici deve essere effettuato due volte la settimana con un'adeguata verifica da parte degli operatori della necessità dei controlli in presenza, in particolare nei casi in cui la frequenza al Servizio risultasse carente;* gli esami ematochimici devono essere eseguiti dopo 1, 3, 6, 9, 12 mesi dall'inizio della terapia;* le interruzioni devono essere valutate singolarmente così come l'eventuale ripresa (non ritenendo accettabili più di tre interruzioni ai fini della validità del programma) e qualora la loro durata fosse superiore alle 24 ore la riammissione può avvenire previo test al Narcan;* la continuità nell'assunzione e le sospensioni devono essere verificate dal medico di riferimento durante il suo turno in infermeria (quindi almeno una volta a settimana).
Successivamente si è resa evidente un'altra necessità: quella di individuare criteri comuni inerenti le indicazioni al trattamento, le caratteristiche e la personalità del fruitore, il suo stato di salute, gli eventuali programmi precedenti (discutendo anche sull'opportunità di riproporre a chi lo avesse già ultimato, un altro programma basato sull'assunzione del naltrexone), e le valutazioni da fare sulla eventuale comparsa di consumo di nuove sostanze compreso l'abuso di bevande alcoliche.
A questo scopo si è ritenuto opportuno considerare la riscrittura della scheda del trattamento, già presente in infermeria, con l'aggiunta dell'indicazione della fine del trattamento stesso, delle date delle eventuali sospensioni e delle conseguenti riprese (test al Narcan), delle date dei prelievi del sangue e dei nomi degli operatori di riferimento con indicazione dell'itinerario associato.La fase finale di questo lavoro è consistita nell'individuare gli aspetti della personalità e della vita del tossicodipendente da considerare durante il trattamento ritenendo che la valutazione ad opera della microequipe dovrebbe avvenire a tappe predefinite cioè a 3, 6, 12 mesi.
Allo scopo è stata approntata una scheda nella quale sono stati valorizzati alcuni punti ritenuti determinanti l'andamento del programma:
* la riduzione della dipendenza da sostanze
* la capacità di gestione della relazione con il SERT
* la capacità di gestione della quotidianità
*la capacità di gestione dei rapporti con la famiglia di origine.

L'individuazione di questi punti si è resa necessaria in considerazione del percorso in progressione che dovrebbe avvenire durante il trattamento.
La valutazione avviene attraverso una scala che comprende valori (scarso, insufficiente, descreto, buono, ottimo) in relazione a quesiti tratti dalle schede inviate dalla Regione.La compilazione di tali schede è tuttora in corso, nel frattempo l'equipe sta discutendo sulla possibilità di proporre l'associazione alla scheda suddetta di un altro modulo orientato sugli operatori, in grado cioè di stimarne le aspettative specie al momento della prescrizione del trattamento.
Allo stato riteniamo infatti che l'opportunità di confrontare aspettative degli operatori e risultati del trattamento possa accordare tempo alla riflessione non solo su eventuali correlazioni tra i due parametri con eventuale riflesso sulla prognosi del trattamento stesso, ma anche fornire uno strumento di meditazione sui tempi e sulle modalità di indirizzo e di ingresso in un simile programma.

Gli incontri di gruppo

L'ultimo progetto elaborato dall'equipe di studio sui trattamenti con farmaci antagonisti è stato quello di programmare incontri di gruppo con utenti in terapia con naltrexone.
La durata complessiva di questo lavoro sarà di 6 mesi.
Gli incontri avranno cadenza settimanale e durata di un'ora e mezza ciascuno.
Il numero dei partecipanti sarà di 7 persone, il più possibile omogenee per fascie di età, e di 2 conduttori ed il gruppo si intenderà aperto solo nel primo mese nel caso in cui non sia stato raggiunto il numero prefissato.
Gli obiettivi del gruppo faranno riferimento all'offerta di uno spazio di condivisione di un itinerario di forte distacco, consentendo un luogo in cui proporre la propria scelta nella singolarità al cospetto degli altri, e di analisi e consolidamento della motivazione al cambiamento. 
Il gruppo avrà quindi lo scopo di stimolare processi di socializzazione tra gli utenti e di promuovere atteggiamenti di solidarietà reciproca.
Questo gruppo non si configura come un gruppo di psicoterapia, nonostante abbia comunque qualità terapiche, favorenti quindi un'evoluzione rispetto ai percorsi personali di crescita ma diventa un'opportunità di confronto, ritrovando nei conduttori e nei partecipanti tutti un sostegno rispetto alle proprie difficoltà, alle esperienze emotive e di vita. In quest'ottica anche il ruolo dei conduttori è attivo, partecipativo, con la finalità di facilitare una comunicazione tra i ragazzi, la libera espressione e circolazione di sensazioni ed idee, lo sviluppo di sentimenti di sicurezza, di fiducia in sè, l'acquisizione delle capacità di affrontare e cercare soluzione a problemi interpersonali.
Il gruppo non avrà argomenti predeterminati di discussione, ma questi verranno individuati dagli utenti stessi. Per quanto concerne l'individuazione dei partecipanti, sarà la microequipe, al termine del percorso di osservazione e diagnosi, a proporre questa scelta alla macroequipe, come avviene per tutti i programmi individuati. L'utente avrà a disposizione un periodo di tempo definito per confermare l'adesione al gruppo e non esisteranno controindicazioni ad un contemporaneo di psicoterapia individuale.
Non vi saranno preclusioni all'inserimento di utenti che abbiano alle spalle un periodo significativo di assunzione del naltrexone, in quanto si ritiene per loro questa un'utile esperienza di sostegno e per il gruppo una risorsa in termini di passaggio di informazioni, sensazioni ed emozioni rispetto a quanto già fatto. La sperimentazione di nuovi strumenti di lavoro, come è nei progetti del SERT di Ravenna, permetterà di avere a disposizione programmi integrati con maggiore offerta per gli utenti in trattamento con farmaci antagonisti quali il naltrexone accanto a criteri di valutazione diversificati, arricchiti di elementi utili non solo alla stima dell'efficacia del programma stesso ma anche all'economia del Servizio.