RIASSUNTO

La psichiatria, da Ippocrate sino all'inizio del XIX secolo, è strettamente unita alla medicina: non c'è la specialità in psichiatria. Esistono però in tale periodo medici che si dedicano prevalentemente ai disturbi psichiatrici. Charcot e Freud sono dei neuropatologi, Janet è medico, ma in primo tempo psicologo e filosofo.

È evidente che sino al 1930, quando la scoperta delle terapie di shock rivoluziona il campo terapeutico, il malato mentale rimaneva tale per tutta la vita, specie per i quadri oligofrenici, le demenze, la schizofrenia, ma anche per i disturbi dell'umore, seppur ciclici, e specie per quelli di personalità.

Questo viene notato da Le Bon, Sighele e poi Freud, anche per l'interesse della psicologia delle folle, le quali conglobano molti malati psichiatrici, indicati questi ultimi in una sintesi di follia isterica suggestiva ed eterodiretta: la folla è distruttiva e criminale, come del resto ci insegna la storia del primo novecento.

I trattati classici sono onnicomprensivi; esiste un capitolo dedicato alle malattie mentali in un insieme clinico eterogeneo. Dal XI sino all'inizio del XIX secolo il medico si occupa sia della medicina clinica sia di quella psichiatrica. Pinel nella sua opera "Nosologia filosofica" tratta di medicina generale e solo in capitoli specifici di psichiatria, tutti delimitati come "nevrosi" (cardiaca, gastrica, genitale e così via). Col movimento positivista, connesso evidentemente con l'ascesa della borghesia e la rivoluzione industriale, fenomeni che lo stesso Morel, cattolico e amico del vescovo di Chambery, ritiene negativi per l'uomo, la vita nelle grandi città e il lavoro industriale agiscono quali fattori degenerativi, come ritiene anche Tissot, sul corpo e sull'anima dell'uomo; questo viveva meglio nella civiltà patriarcale-contadina. Il mondo moderno, come pensa Spengler, degenera e porterà al "declino" della civiltà europea. Il neurologo americano Beard nella seconda metà del XIX secolo così addebita tutte le malattie mentali allo sforzo psichico eccessivo richiesto dalla "vita frenetica delle città" all'individuo, che non riesce a sopportarlo: aumenta così la malattia mentale e specie la "neurastenia", tipico esempio di malessere moderno: molti, secondo Beard, cercano di combatterlo con l'alcool e la droga.

In tale ottica, la teoria degenerativa ritiene che il sottoproletariato, i vagabondi, i derelitti, la donna prostituta, il ladro, i nullafacenti sono tali perché a causa della malattia mentale scendono nella scala sociale e naufragano, come voleva Darwin, nella "lotta per la vita". Il lobo frontale, come ritiene nella seconda metà del XIX secolo lo psichiatra Bianchi, risulta in loro atrofico e con poco nutrimento: la "macchina del pensiero" è quindi debole nei malati psichiatrici e nei bassi strati sociali: la sconfitta nella lotta per la vita li relega perciò in infime condizioni esistenziali.

Nella seconda metà del XX secolo, con la scoperta degli psicofarmaci e la fondazione della psichiatria secondo un modello strutturale e metabolico del sistema nervoso centrale, come confermato da ricerche sui sistemi neuroendocrini e sui neurotrasmettitori e confermato dagli studi con neuroimaging (TAC, RMN, SPET e SPECT), si assiste ad un clamoroso e importante sviluppo della psichiatria, come invero era già avvenuto nella seconda metà del XIX secolo, supportato dalla borghesia emergente e dal positivismo. Questa rinascita inoltre è stata anche alimentata dalla creazione di specifici insegnamenti universitari a carattere psichiatrico e dalla conseguente specializzazione in psichiatria. Se potessero rivivere i nostri predecessori, da Ippocrate a Chiarugi, non potrebbero che provare un forte entusiasmo anche per il fatto che quasi tutte le loro intuizioni sono state sperimentalmente confermate.

Vorremmo cominciare il viaggio attraverso la storia della psichiatria scoprendo insieme a lei cosa c'era prima che la psichiatria divenisse una disciplina a se stante; dove e come si colloca, alle origini della cultura, nell'ambito della scienza medica?

In Grecia nel VI secolo a.C. il mito viene soppiantato dall'ideologia dei filosofi della natura: Eraclito, Anassagora, Talete, Democrito fondano un materialismo scientifico che sarà la base della nascita della medicina, delle scienze e della psichiatria stessa. Ippocrate nel "De morbo sacro" valorizza il ruolo conoscitivo del cervello, dell'intelletto, e condanna le pratiche medico-psichiatriche "sacerdotali" e superstiziose e così le terapie operate dai "maghi". Questa impostazione filosofica fornisce al medico un supporto metodologico per affrontare l'indagine sulla psicopatologia. Il "fuoco" dell'intelligenza, come vuole Eraclito e la sua attività creatrice e ordinatrice, sostiene Anassagora, sono alla base del comportamento umano. Secondo Ippocrate, l'intelligenza è l'espressione creatrice che nasce dal cervello: quest'organo è la base dell'intelligenza ed è la causa, se squilibrato, delle malattie mentali. Gli dei, il destino, il malocchio, la cattiva dea Ecate non svolgono alcun ruolo patogeno sulla mente. L'intelletto forte, puro, creativo, pur essendo autonomo, può risentire della patologia cerebrale e così possono comparire sintomi psichiatrici: umori, atomi, tono vitale, se in eccesso o in difetto, alterano le costanti chimiche del cervello e da ciò origina la malattia psichica: un cervello più caldo e più secco è alla base della mania, più umido e freddo sostiene il sorgere della malinconia: nasce la psichiatria biologica che soppianta il mito e il ruolo dei templi della salute dedicati ad Asclepio. Tuttavia dall'esperienza maturata nei secoli e depositata in questi Santuari la psichiatria trova il proprio nutrimento: Ippocrate è il medico più autorevole del tempio di Asclepio nell'isola di Kos ed egli stesso si dice diciassettesimo discendente del dio della medicina, Asclepio, il figlio di Apollo.

Con Ippocrate nasce la psichiatria clinica che si fonda sull'esame dei sintomi, sulla diagnosi, sulla terapia biologica e su di un rigoroso metodo scientifico che ne avvalora il ruolo decisivo sia in stati di norma sia di patologia psichiatrica sia del sistema nervoso centrale: la "divinità", come scrive Ippocrate, vive nel metabolismo del cervello stesso. L'osservazione clinica è fondamentale: così Ippocrate nota come episodi febbrili in corso di "insania" sostengano la guarigione e ciò si ha anche con la comparsa di crisi epilettiche. Con Ippocrate nasce il concetto, poi sfruttato nel mondo moderno, della terapia di shock, dell'antagonismo fra epilessia e malattia mentale. Ippocrate isola malattie psicotiche organiche primitive del cervello, che egli chiama "freniti" e nota l'interessamento del cervello in corso di malattie internistiche (come il tifo e la polmonite) con un quadro clinico amenziale, che egli chiama "parafrenite". Definisce la neurastenia, detta "lassitudo", l'ipocondria e l'isteria: quest'ultima dovuta al vagolare dell'utero nel corpo disperato per non avere il piacere dell'orgasmo e della gravidanza. Isola le "insanie" che egli chiama catatonia, malinconia e mania, disturbi per i quali consiglia l'oppio, se il paziente è agitato, e l'infuso di radici di elleboro, se è inibito. Rappresentante della linea patrilineare, ritiene che l'isteria sia una malattia che nasce dall'insoddisfazione erotica: quindi è tipica delle vergini, delle nubili, delle vedove e delle donne sterili. Le vergini si recano al tempio di Apollo per implorare, come dice Ippocrate, "un orgasmo sessuale nel legittimo matrimonio". Si ha così una identificazione fra donna e apparato genitale che ne supporta il cammino esistenziale, che con qualche variante rimarrà stabile sino alla metà del XX secolo: l'uomo si presenta come colui che con il suo fallo dona piacere e salute. Se questo non riesce, si tratta di trovare l'immagine erotica bloccata nel profondo dell'anima femminile, di portarla alla coscienza, per cui si avrà la guarigione, come si riterrà nel XIX secolo. L'origine della cultura, delle scienze, della medicina e della psichiatria si trova nell'attività di studiosi, medici e filosofi, che vivono nella Magna Grecia, nelle isole della Grecia, nella Grecia stessa e soprattutto nell'Asia Minore, specie a Smirne, Mileto, Efeso, Pergamo. Tutti i medici e gli psichiatri dell'epoca classica, sino al XIII secolo d.C., sono originari di questo territorio: Ippocrate nasce a Kos, Galeno a Pergamo, lo psichiatra che isola la malattia maniaco-depressiva, da lui detta "circolare" è Areteo della Cappadocia. L'Università di Alessandria nasce con Teofrasto, filosofo e naturalista allievo di Aristotele.

In tutta questa temperie che parte dal VI secolo a.C. e arriva fino al V secolo d.C. con i grandi medici Ippocrate e Galeno, l'attenzione nei confronti degli studi mentali su che cosa era concentrata e che cosa invece sembrava di poca rilevanza?
Come si realizza questo?

Da Ippocrate sino alla fine del V secolo d.C. l'attenzione di tutti i medici è concentrata in special modo sulle malattie mentali: la malattia più studiata è la malinconia, seguita dall'isteria. La prima viene addebitata all'azione della bile nera (umore secco e freddo) oppure ad un tono vitale (pneuma) poco attivo, per altri alla base vi sarebbe un tono debole dei "corpuscoli", ossia degli atomi che scorrono nei "canalicoli" del cervello, che in questo caso sono lenti e radi. Insomma un cervello con poca energia chimica sostiene la malinconia; all'opposto, la mania nasce da un metabolismo in ogni senso eccitato. L'isteria, da Ippocrate sino a Freud, seppur con metafore diverse, è sostenuta nella donna affetta da tale patologia da una problematica di tipo sessuale: in parole povere, per diversi motivi essa non ha, come scrive Galeno, il "salutare orgasmo", per cui l'utero infelice vagola nel corpo; oppure la clitoride insoddisfatta lancia "umori velenosi"; oppure un trauma sessuale infantile blocca lo sviluppo di una sana relazione erotica; sempre però per questa malattia "inventata" dal maschio si tratta di una inibizione sessuale: la grande crisi isterica, ma anche ogni sintomo conversivo o ansioso, mima un "coito", un surrogato di una vita sessuale felice.

Non ha limitazione la psicopatologia antica e invade anche il campo politico: per Galeno, ad esempio, i grandi movimenti sociali, morali e religiosi, come per Lucrezio, originano da un'idea predominante che non trova alcuna giustificazione intellettiva adeguata: essa dimostra un "fanatismo": i fanatici sono inquadrati allora come gli attuali paranoici. L'isteria, che nasce con l'argonauta Melampo, indica una "malinconia furente" che origina dall'utero intasato da umori tossici, i quali ristagnano per mancanza di un rapporto sessuale che, come ritiene anche Ippocrate, svuota l'apparato genitale da umori tossici: l'uomo si presenta alla donna, nel sistema patrilineare, sia come Dioniso che appaga, sia come Apollo che cura: vero che sino alla fine del XIX secolo le terapie dell'isteria sono quelle di Ippocrate e Galeno: purghe, somministrazione di elleboro, invito al matrimonio, allontanamento da stimoli che possano eccitare la giovane donna e poi, la più frequente da Galeno sino alla metà del XIX secolo, la "titillatio clitoridis".

Al contrario la "lassitudo", la neurastenia, è causata dallo spreco dello sperma, sostanza, come ritengono tutti sulla scia di Aristotele, altamente energetica, simile a quella del sole, che non deve essere sprecata con la masturbazione.

Esistono quindi nell'antichità classica dei centri specializzati nella cura delle malattie ed in particolare di quelle mentali?

Prima di Ippocrate dominano i templi della salute diffusi in Grecia e in tutto il bacino del Mediterraneo: a Epidauro, Smirne, Efeso, Pergamo e anche nell'isola Tiberina di Roma i malati psichiatrici sono curati con bagni, lievi purghe, musica, psicoterapia suggestiva, il tutto guidato da un sacerdote che, interpretando il sogno del paziente, stabilisce la cura: l'uso di piccole dosi di oppio e la suggestione del luogo, del tempio, della grande via sacra, lo stupore del bosco sacro e soprattutto le numerose lapidi votive che erano murate nel tempio impressionano il paziente, quasi sempre di tipo nevrotico; il contenuto delle lapidi è significativo: il paziente entrò che non camminava e uscì guarito; il paziente aveva una grave "pleurite" e sfregandosi la schiena con olio e cenere del fuoco sacro guarì.

Tuttavia, in genere non esistono veri e propri centri specializzati nella ricerca e nella terapia neuro-psichiatrica, né delle altre branche della medicina. Invece esistono medici, nati soprattutto in Asia Minore, in Grecia e nella Magna Grecia, che si interessano, oltre che di clinica generale, specialmente di psicopatologia. Sono questi medici che studiano, formano delle scuole e diffondono, viaggiando seppur in condizioni molto difficili, le loro conoscenze e acquisizioni in tutto il bacino orientale del Mediterraneo ed in seguito in tutto l'Impero Romano, per cui gli studi medici e psicopatologici in generale assumono una diffusione universale nel mondo antico.

Come il mito, fioriscono in Grecia la scienza e la filosofia, dalla quale il medico e lo psichiatra traggono modelli interpretativi; basti accennare come la teoria degli umori nasca con Empedocle, quella delle qualità da Talete, quella atomistica da Democrito e come il ruolo creativo dell'intelligenza venga alla luce con Anassagora. Platone quando vuole informazioni fisiologiche e fisiopatologiche sull'organismo umano va a Locri, dove esiste una fiorente scuola di medicina diretta da Timeo, dal quale apprende come l'isteria origini dall'utero vagolante. A Smirne Marinus studia i nervi cranici; Parmenide, filosofo della natura, nasce a Elea, in Campania; Anassagora nasce a Clazomene; Posidonio, filosofo stoico con interessi psichiatrici (analizza le emozioni) nasce ad Apamea; Epicuro nasce a Samo, Empedocle ad Agrigento, Crisippo a Soli, Zenone a Cipro, il famoso matematico e fisico Archimede a Siracusa, Democrito ad Abdera, Aristotele a Stagira, Platone ad Atene; i due noti medici, neuroanatomici e psichiatri clinici nati nel IV secolo a.C., Erofilo ed Erasistrato nascono rispettivamente a Calcedonia nella Bitinia ed a Iuli (Turchia); Erofilo fa studi anatomici del cervello centrale e periferico con autopsie: isola il cervello dal cervelletto, studia le meningi, nota come il numero e l'ampiezza delle circonvoluzioni tanto più sono grandi tanto più elevata è l'intelligenza. Il famoso studioso dell'isteria, Sorano, nasce a Efeso, e così il neuranatomico Magno di Efeso; nel IV secolo d. C. il consigliere di Giuliano imperatore è Zenone di Cipro, rettore dell'Università di Alessandria e il medico personale dello stesso è Oribasio di Sardi (altri dicono di Pergamo); il famoso psichiatra a indirizzo atomistico Asclepiade, amico di Cicerone, nasce a Prusa e il suo allievo Diocle a Caristo e lo storico di tale indirizzo, Celio Aureliano, vede la luce a Sicca nella Numidia; il più grande farmacologo dell'antichità, Dioscoride, nasce ad Anazarpa in Turchia; Areteo della Cappadocia isola la psicosi maniaco-depressiva; Archigene di Apamea, Alessandro di Tralle, Aezio di Amida nascono nell'Asia Minore.

Nell'Asia Minore si sviluppa la filosofia della natura, che supporta le basi teoriche della psichiatria, specie ad opera del gruppo dei filosofi che operano nella città di Mileto. L'universalità dell'Impero Romano rende più facili gli scambi culturali e scientifici; inoltre, spinto in questo dal circolo degli Scipioni, esso accoglie tutti i medici e gli psichiatri più famosi dell'antichità, da Galeno ad Asclepiade. Colpisce che il grande imperatore e filosofo Marco Aurelio fosse spagnolo e il suo medico personale un turco, il grande Galeno. Questo neurologo e psichiatra, che localizza l'anima biologica "alla base del cervello" e vede l'importanza dell'ipofisi, opera studi anatomici e fisiologici sul sistema nervoso centrale nel "Tempio della Pace" di Roma, appositamente costruito dall'imperatore Adriano. La psichiatria ha le sue basi quindi in studiosi nati nelle regioni sopraddette e a suo fondamento il pensiero filosofico naturalistico; questo invero accade anche per la rinascita psichiatrica della seconda metà del XIX secolo, che ha le sue fonti in Darwin, Spencer e Comte; nasce così il positivismo alla base della psichiatria e della neurologia, come allora fondate sullo studio del cervello in rapporto fra sede della lesione e i dati clinici sulla sperimentazione e oggi con la correlazione strutturale e metabolica con le malattie mentali tramite le neuroimaging.

Dopo la caduta dell'Impero Romano tutto questo per mille anni è dimenticato, sino a che nel XIV secolo gli studiosi riscoprono Ippocrate, Platone, Aristotele, Galeno, Erofilo, Erasistrato, Areteo della Cappadocia: rinasce la psichiatria, inizialmente come esegesi critica del passato; il metodo investigativo e la nosologia è la stessa. La teoria corpuscolare dei disturbi mentali è del tutto simile a quella molecolare odierna. La nosologia è pure del tutto simile: lo stesso Kraepelin scrive un'opera grandiosa in diversi volumi di storia della psichiatria e la sua nosologia è del tutto identica a quella di Ippocrate, di Galeno e di Celio Aureliano. Il remoto passato delle grandi scuole di Smirne, Mileto, Pergamo, Efeso rivive, seppur spesso in modo inconsapevole, in noi: basta leggere quelli che chiamiamo i classici per essere giustamente orgogliosi di essere stati preceduti dai grandi pensatori che sinteticamente ho nominato e il cui pensiero è alla base della stessa civiltà occidentale.

Allora le prime osservazioni della malattia mentale riguardano l'isteria, quindi sono unicamente femminili e in questa categoria rientrano molti disturbi che attualmente potremmo classificare in altro modo?

L'isteria non si limita alla conversione, ma comprende tutta la psicopatologia che emerge nelle vergini, nelle nubili, nelle vedove e nelle donne sterili: è una malattia femminile che segnala sempre un deficit dell'apparato sessuale della donna, il quale definisce del tutto l'esistenza femminile: quindi nell'isteria sono inglobate categorie nosologiche connesse con la presunta etiologia sessuale: abbiamo la mania, l'ipocondria, la malinconia isteriche: in senso ristretto, dove il vagolare dell'utero colpisce, qui si forma il sintomo: se la gola, il panico; se il torace, disturbi respiratori; se il cervello, mania o malinconia; se il midollo, paralisi. L'isteria quindi è una malattia femminile connessa con problematiche psicosessuali e la creatività biologica, vero che la cura più efficace si trova nel matrimonio e Galeno ritiene che l'isteria indichi una malattia delle vedove: egli scrive infatti "la donna vedova non piange il marito ma l'orgasmo perduto; infatti l'orgasmo provocato stimolando la clitoride o un nuovo marito ridanno la sanità mentale".

L'isteria quindi delimita diversi quadri clinici non solo conversivi, in quanto essa è identificata come malattia tipica della donna, la cui etiologia è riconducibile all'apparato sessuale della stessa. Ippocrate, che descrive l'ebefrenia, la catatonia, la mania e la malinconia, per quanto si riferisce all'isteria la addebita alla mancanza di orgasmo sessuale, qualunque sia l'aspetto semeiologico. L'ebete è per natura portatore di un cervello con poco "fuoco intellettivo" e tanta "umidità" cerebrale: sciocco, parla senza un fine e di cose che non sa, piange e ride senza alcun motivo. Il malinconico cerca la solitudine, abbandona l'attività lavorativa, desidera la morte.

Areteo della Cappadocia descrive la malattia "circolare": mesti, tristi, mutacici, vestiti di nero, poi improvvisamente allegri, con in testa una corona di rose e megalomanici: dicono di "possedere tutte le navi del Pireo". Eccesso di sangue cerebrale e di umore atrabiliare sostengono rispettivamente la mania e la malinconia. Dietro queste osservazioni esiste la ricerca dei filosofi della natura che forniscono al medico la via di uscita dall'interpretazione demonologico-divina della malattia mentale, fornendo loro un modello materialistico, positivistico.

Ma le osservazioni cliniche quindi ci sono?

Il medico-psichiatra dell'età classica supporta l'etiologia secondo modelli presi dai filosofi della natura; sempre comunque egli pensa che entità organiche modifichino l'omeostasi del cervello: non identifica mai la malattia psichiatrica secondo modelli morali o ideogeni o reattivi. Atomi, umori, tono vitale sono alla base della patologia, oppure, come pensano gli eclettici, il medico deve fare diagnosi scegliendo l'etiologia secondo il sintomo predominante, mentre la scuola empirica non valorizza tanto la causa quanto "l'insieme della sintomatologia" per identificare una "sindrome".

Ad esempio, Galeno cita circa trecento volte il cervello, settanta volte la malinconia e dieci volte l'"ebetudo". I quadri clinici, seppur un poco simbolicamente diversi e forse più appariscenti, sono del tutto identici a quelli riportati dalla psichiatria attuale. Per quanto si riferisce alle nevrosi ed ai disturbi di personalità, come si evince dalla lettura del "XXX Problema" di Aristotele e dall'opera "Sulle passioni" di Galeno e come già scrissero tutti gli stoici, Posidonio, Zenone e Crisippo e poi Cicerone nelle "Tusculane", essi si esprimono con moderate oscillazioni umorali o con forme reattive a passioni esagerate: la malattia mentale stessa confina con fattori emotivi e spesso sembra una loro esagerazione.

Ma in epoca classica che tipo di terapia veniva attuata?

In generale esiste una terapia psicologica di supporto nel caso che il disturbo sia nato in via reattiva. Lucrezio parlando della malinconia d'amore invita il malato a deprezzare l'oggetto che desidera ma non ha, ed a trovare un'altra via d'uscita. Gli stoici che influenzano certe correnti psicologiche insistono sul rafforzamento dell'egemonico, l'io, che per loro deve controllare le passioni, come sostengono anche gli psichiatri ad orientamento atomistico. Galeno descrive molti casi di disturbi somatici dovuti all'ansia, alle preoccupazioni e così via. Sorano di Efeso, per quanto si riferisce all'isteria, critica la terapia che consiglia matrimonio, gravidanza e rapporti sessuali: egli ritiene che siano utili i massaggi, lo sport, attività simili a quelle dell'uomo e invita la donna a fuggire dal ruolo di moglie, madre e amante che viene imposto dal maschio. Per quanto si riferisce ai veri e propri disturbi, "insaniae", oggi detti psicotici, la terapia proposta origina dal modello etiologico: per la scuola umorale bisogna evacuare il cervello dall'umore in eccesso con infusi di radici di elleboro, una ranuncolacea che vive sulle colline del Mediterraneo: è dimostrato oggi che essa contiene sostanze alcaloidi che hanno un potere dopaminergico. Per l'ansia, i deliri e la sofferenza somatica viene usata l'"ambrosia", formata da vino falerno, liquirizia, miele e "lacrime di oppio". Per l'isteria, come già detto, si insiste sul salutare matrimonio oppure sulla stimolazione della clitoride in modo da ottenere l'orgasmo liberatore. L'onirocritico Artemidoro di Daldi consiglia, al fine di identificare la causa del disturbo, la delucidazione della scena onirica. Purghe e salassi vengono prescritti nei casi di disturbi organici acuti di tipo amenziale, al fine di liberare il cervello dalle sostanze tossiche. Celio Aureliano insiste nel consigliare di non legare i malati e pensa che ci sia la possibilità di calmarli con la musica; nei casi di isteria o di malinconia d'amore è consigliato un viaggio per mare.

Dioscoride Pedacio di Anazarba, nella Turchia del sud, oltre che medico militante nelle legioni romane di stanza sul Danubio, attivo verso il 60 d.C., lasciò un voluminoso trattato di farmacologia generale di circa 1000 pagine di grande formato che fu il testo base della terapia medica e psichiatrica sino al 1840, ossia per 1800 anni. Esamina l'attività farmacologica di circa seicentoventicinque piante medicinali, di circa cento farmaci estratti da animali, fra i quali l'estratto di testicolo per eliminare l'astenia, stimolare il tono dell'umore e l'attività erotica. Enumera anche circa cento sostanze con attività terapeutica estratte da sostanze minerali. Il suo "de materia medica" comprende numerose formulazioni di tipo psichiatrico, specie come ho detto l'estratto di testicoli, detto "castoreo" perché formato con i testicoli del castoro, animale che si riteneva molto attivo sul piano sessuale.

Questi medici curavano l'isteria in maniera diversa dalle altre malattie psichiatriche?

Fuorché il medico psichiatra e ginecologo Sorano di Efeso, che critica la teoria ippocratica e platonica, ossia isteria uguale utero infelice, e consiglia non il matrimonio bensì la verginità, la ginnastica, la frequentazione delle palestre, dove la donna può praticare esercizi sportivi e che ritiene che essa deve lavorare come un uomo e defilarsi dalle imposizioni tradizionali di donna, madre, moglie o amante, l'isterica è curata appagando il desiderio erotico insoddisfatto che si ritiene alla base della malattia. Non si pensa vi sia all'origine uno specifico disturbo fisico, ma, come scrive Platone nel "Timeo" esponendo una teoria ippocratica che aveva appreso da Timeo di Locri, teoria che giunge sino alla metà del XIX secolo, la malattia nasce da un utero che "vagabonda" nel corpo, torvo, infuriato, infelice perché non ha il piacere orgastico: quindi odori fetidi nelle narici e profumi egizi in vagina possono farlo fuggire dall'alto del corpo e farlo ritornare nella sua sede. Sino alla metà del XIX secolo la "titillatio clitoridis" è diffusa e generalmente operata dalle "matrone" su consiglio del medico, come sostiene il chirurgo Pareto nel XVII secolo e che ancora Pinel all'inizio del XIX secolo approva. Si fa poi luce su altre terapie ambientali: l'isterica deve vivere in campagna, non andare a ballare, non leggere libri d'amore, stare sempre con la madre, fuggire le relazioni superficiali: il padre deve sorvegliare che venga applicata tale impostazione terapeutica rigida.

In epoca classica i disturbi mentali erano diffusi?

Nell'epoca classica e sino all'inizio del XIX secolo non esiste la figura del neurologo o dello psichiatra, ma spesso è il primo a occuparsi di psichiatria: Ippocrate nel V secolo a.C. studia il cervello, come Galeno nel II d.C.; così fa Willis nel XVII secolo e si interessano di psichiatria Benedikt, Charcot e lo stesso Freud, tutti docenti universitari di neuropatologia. I disturbi mentali sono, in assenza di ogni terapia valida e di ogni assistenza, non solo più diffusi, ma tali malati vivono nel contesto sociale con tutti i coinvolgimenti interpersonali che ciò comporta: violenze attuate o subite, oltraggio, aggressività manifesta e così via, vero che un numero non modesto di malati mentali, sino all'opera benefica di Lombroso, sono condannati per delitti e reati da loro commessi, non tenendo in alcun conto le loro condizioni neurologiche e psichiatriche. Le malattie mentali, proprio perché non curate, sono più diffuse di oggi e in un trattato di medicina circa un quarto del suo contenuto è dedicato ai disturbi psichici, specie alla malinconia. Molto diffusa è la "frenite", ossia un disturbo psichiatrico per una idiopatica malattia cerebrale, e ancora di più la "parafrenite", una malattia neuro-psichiatrica "simpatica", ossia secondaria a malattie internistiche, specie febbrili: si tratta di psicosi amenziali, allora frequenti nel tifo, nel colera, nella polmonite, che vengono trattate con l'oppio, specie se caratterizzate da agitazione psicomotoria.

Quindi la malattia mentale era diffusa; com'era l'atteggiamento della gente nei confronti della malattia mentale a quell'epoca?

Prima di Ippocrate la malattia mentale, specie l'epilessia, detta "morbo sacro", si ritiene origini dalla maledizione degli dei: per l'epilessia, da Ecate, dea cattiva e psicopatogena. Generalmente dopo Ippocrate, nell'ambito della scienza ufficiale, che peraltro viene intesa e rispettata, il malato mentale è visto come un malato nel cervello nelle forme gravi, e nelle forme lievi, come vogliono gli stoici, come affetto da un disturbo dell'anima. Il malato è del tutto accettato, visto che tutto l'ambiente medico ritiene per vera l'interpretazione "organica": le meningi per Erofilo ed Erasistrato, il tono vitale per la corrente "pneumatica", gli umori per Ippocrate e Aristotele, gli atomi per Diocle di Caristo e per Celio Aureliano. Galeno nel II secolo d.C. prospetta per la terapia dell'anima una psicoterapia centrata sul controllo delle emozioni, come accenna anche Seneca nel "de ira".

E Galeno sulla malattia mentale cosa dice?

Galeno, oltre che grande studioso del sistema nervoso centrale, è anche valido psichiatra: la sua nosologia comprende la malinconia, la mania, la catanonia (di cui distingue tre tipi), l'ipocondria, la neurastenia, l'isteria, le freniti, le parafreniti, infine le parafrosinie, che divide in due entità: deliranti e deliranti con allucinazioni, e infine il "fanatismo", che caratterizza malati mossi da un'idea prevalente a contenuto mistico-religioso. Galeno localizza l'io, la cognitività, l'egemonico, come avevano già fatto Ippocrate e Platone, nel lobo frontale. Egli elabora un'interessante teoria circa il rapporto fra cervello e mente: esiste nel cervello una sostanza attiva che può anche essere guidata dall'egemonico in via volontaria e che lo usa come strumento per le operazioni comportamentali e cognitive: sono gli "spiriti animali", sostanze sottili, veloci, infuocate, ossia molto energiche, che coincidono del tutto con gli attuali neurotrasmettitori. Numerosi sono i suoi pazienti psichiatrici che, come egli scrive, giungono a lui da tutto l'Impero: spesso nevrotici, con batticuore, ansia, tremori agli arti a genesi emotiva.

L'attenzione alle malattie mentali in epoca classica era uno degli interessi precipui dei medici?

La psichiatria come disciplina medica nasce servendosi della filosofia materialistica dei filosofi della natura. Il cervello è la sede del pensiero; tuttavia, come dicevano Eraclito, Talete, Anassagora e Democrito, in esso esiste una scintilla divina, un fuoco, un intelletto, un potere cognitivo; però esso subisce le vicissitudini metaboliche del parenchima cerebrale, mentre in condizioni fisiologiche usa tale "fuoco", usa il cervello in via progettuale. È soprattutto il pensiero stoico, specie quello psicobiologico di Posidonio di Apamea, a influenzare la psichiatria da Galeno in poi. La malattia mentale, come ho detto, è molto diffusa e come tale è riconosciuta: non esiste alcun sentimento ostile verso di essa né teorie demonopatiche. Spesso tuttavia il malinconico sostiene di "essere indemoniato": a tal proposito però tutti i medici classici ritengono che ciò nasca semplicemente "da una mutazione magica dell'immaginazione dovuta agli umori tossici".

Questo atteggiamento dura fino alla fine dell'Impero Romano d'Occidente?

L'Impero Romano assicura una stabilità sociale che si prolunga nei secoli, sino alla sua caduta: non esistono diversità di razza e di religione: nel Pantheon sono raccolte tutte le divinità; in questo clima, nel "Teatro della Pace", costruito dall'imperatore Adriano, ad esempio, Galeno pratica esperienze neuro-anatomiche su animali: emisezionando il midollo di un maiale nota che dal lato opposto alla sezione si rileva paralisi motoria e dal lato sezionato disturbi della sensibilità. Da tutte le Università il medico viene a Roma: l'imperatore Marco Aurelio, di origine spagnola, è curato da Galeno, che è nato in Turchia; l'imperatore Giuliano ha come medico personale Oribasio di Pergamo e come consigliere Zenone di Cipro, rettore e medico dell'Università di Alessandria. Due frasi emblematiche di Galeno dicono il livello scientifico della neurologia e della psichiatria: scrive Galeno ad un suo amico medico: "ho letto nella biblioteca medica di Ostia un tuo libro sulla cura dei disturbi della memoria (coppette al capo) ma non sono d'accordo"; scrive ancora Galeno: "vado a Smirne da Marinus a studiare i dodici nervi cranici".

L'autonomia del medico e la sua autorità è diffusa, solida e riconosciuta: allorché Marco Aurelio deve recarsi sul Danubio a Vindobona chiede a Galeno di seguirlo, al che il medico risponde che seguirà le indicazioni che gli darà il sogno nella notte. Il giorno dopo dice all'imperatore di aver sognato suo padre, architetto di Pergamo, e Asclepio e che essi lo hanno consigliato di non partire.

Cosa succede alla caduta dell'Impero Romano?
L'Europa vive i secoli bui; in quella fase cosa accade della malattia mentale e delle osservazioni cliniche precedenti e come la curano?

La grande cultura scientifico-filosofica, che ha caratterizzato con la sua capillare diffusione l'Occidente classico, nel V secolo d.C. crolla, distruggendo con sé la cultura medica, filosofica e psichiatrica. Le grandi città decadono o sono distrutte; i centri universitari scompaiono. Giuliano nel IV secolo d.C. con sgomento nota la decadenza irreversibile di una società che aveva per secoli, dal V secolo a.C. per quasi mille anni, dato un contributo decisivo alla civiltà, paragonabile solo a quella raggiunta nel XIX e nel XX secolo. Egli manda il suo medico personale, Oribasio, a Delfi a chiedere perché accada tutto ciò: la Pitia, una contadina analfabeta, gli risponde: "dì al tuo imperatore che la fonte Castalia non emana più acqua, la quercia di Zeus è seccata, il tempio di Apollo è crollato".

Dal VI al XII secolo d.C. si assiste al ciclo della decadenza, caratterizzato da medici esegetici, dalla medicina araba e infine da quella monastica. Dopo il crollo dell'Impero Romano, come dice lo storico Ammiano Marcellino, che, come un organismo umano è nato, si è sviluppato, è diventato stabile, è quindi invecchiato ed è morto, la medicina, la neurologia e la psichiatria vengono a fare parte di antologie ripetitive, nelle quali i vari capitoli sono intitolati ai grandi del passato: per l'isteria si scrive "come sosteneva Ippocrate….Galeno….Erofilo", e così per le freniti, per la mania, per l'"ebetudine" e così via. Questo periodo storico di decadenza nasce con Oribasio nel IV secolo e continua sino al VII secolo d.C. con Alessandro di Tralles, Aetio di Amida, Paolo di Egina e poi al IX secolo con Theofilo, Actuarius, Myrepsis, Prisciano, Placido Papiriensis sino a giungere al primo medico europeo, Marcello di Bordeaux, invero preceduto da Aulo Cornelio Celso. Un ruolo importante sul piano terapeutico vengono ad assumere le comunità cristiane, rifacendosi al Cristo "curatore di anime e scacciatore di demoni": si pensa che l'uomo che genuinamente tiene Gesù nel cuore abbia una forte difesa contro le emozioni e le malattie mentali. Le Università classiche, da Smirne ad Alessandria, sono distrutte e le loro biblioteche bruciate: non esisterà più sino al XIII secolo alcun centro di studio. I malati mentali viaggiano verso i monasteri, si rivolgono al santo che a loro dire può agire in via benefica, ad esempio a San Clementino. Non abbiamo alcun testo che possa documentare cosa sia accaduto sul piano assistenziale, strutturale, terapeutico e sull'incidenza delle malattie psichiatriche. La malattia mentale, come quella neurologica ed internistica, naturalmente esiste, così come esisteva nel periodo prescientifico.

Scuola araba, monastica e impostazione demonologica.

Tra il VII e il XIII secolo fiorisce dapprima la medicina araba con Rasez, Avicenna er Averroé, che documentano niente altro che una non sempre precisa esegesi delle opere greche, specie di quelle di Galeno. Si trovano nelle loro opere per la parte psichiatrica assai sviluppato il tema della follia d'amore e quello della malinconia da "indemoniamento". Riprendono la medicina araba i monaci fra il X e il XII secolo: la malattia mentale nasce da un castigo di Dio per le colpe commesse. Da citare la scuola Salernitana e quella fondata da S. Bernardo da Chiaravalle. Sulla base della colpa e del castigo nel XVI e nel XVII secolo nascerà la psichiatria demonologica, fondamento dell'Inquisizione; il concetto è chiaro, come appare nel "Malleus maleficarum" di Sprenger e Hinstitor: tutti i malati mentali sono indemoniati, perché la forza malvagia, insinuandosi negli umori, contagia il corpo: l'uccisione con il rogo o l'impalamento è una grazia perché il corpo indemoniato viene così distrutto e l'anima finalmente liberata sale vicino a Dio.

Nel basso Medioevo la malattia mentale come viene trattata?

La psichiatria rinasce con le prime Università nel XIII secolo: con meraviglia e profonda commozione viene alla luce l'enorme patrimonio culturale del mondo greco-romano. Studiosi senza tradizione non potevano che ammirare e commentare il glorioso passato. I primi studiosi che nel XIII secolo scrivono sorprendenti trattati di psichiatria sono Bernardo Gordonio (fondatore dell'Università di Montpellier) e due secoli dopo Perdulcis e Thomas Willis.

Gordonio fonda l'Università di Montpellier e lascia un'opera, "Lilium Medicinae", dove il capitolo neuropsichiatrico viene denominato "malattie del capo", in cui egli descrive, generalmente citando Galeno, i seguenti disturbi: letargia, disturbi della memoria, sonnolenza, stupore, insonnia, mania, malinconia, melanconia d'amore, frenite, incubo, epilessia, spasmo.

I consigli terapeutici sono quelli desunti dalla psichiatria classica, specie da Galeno: curare con elleboro, theriaca, oppio e così via.

Rimanendo a Willis e al 1600, i malati mentali continuano a vivere in mezzo alla gente come in epoca classica o vengono un po' emarginati, come sembra rappresentare "La nave dei folli" di Bloch?

All'inizio del XVII secolo compaiono due trattati di psichiatria: il "de morbis animi" di Perdulcis, medico di Parigi, e il "de anima brutorum" di Willis, nato in Inghilterra. Il primo trattato comprende molti capitoli con una nosologia simile a quella che verrà poi ripresa nel XIX secolo: parafrosinie (psicosi paranoidi), frenite, malinconia, mania, licantropia (già da Aetio di Amida riconosciuta come malinconia), mania demoniaca (per il tipo di delirio) e gli "energumeni", ossia i veri indemoniati che, come dicono Cassianus e S. Agostino, sono tali perché il demonio è entrato nella "bile nera" che dal sangue giunge al cervello e domina l'intelletto. Malinconia ipocondriaca, malinconia isterica (originale), furore uterino, amore insano, estasi malinconica, "fatuitas" o amenza o ebetudo (ebefrenia), decadimento mnesico sono citati.

Thomas Willis nel "de anima brutorum" parla di anima "corporea" opposta a quella "razionale", per cui essa è alterata da uno squilibrio degli "spiriti animali" metabolizzati dalla ghiandola pineale che li riceve dal sangue e li distribuisce in tutto il cervello: essi sono una sorta di neurotrasmettitori. L'anima razionale è piegata dal dismetabolismo degli "spiriti animali". Le malattie psichiatriche per Willis sono simili a delle passioni morali su base però biochimica, che alterano l'immaginazione. Egli descrive accuratamente la cefalea, il letargo, il coma, il coma vigile, l'ipervigilanza, l'incubo, le vertigini, la mania e la malinconia, la stupidità o "morositas", ossia l'ebefrenia attuale.

Per Thomas Willis l'isteria è, come tutte le malattie psichiatriche, una "nevrosi", ossia un disturbo non strutturale, bensì metabolico del cervello a carico degli "spiriti animali": l'isteria come indice dell'utero che vagola è una "concezione popolare" e non scientifica; essa è una malattia "convulsiva", così come il tremore e l'epilessia, e colpisce sia i maschi che le femmine.

Che tipo di terapia veniva praticata?

Sino alla scoperta della terapia di shock (1900-1930) la cura delle malattie mentali è identica a quella praticata nel periodo classico: elleboro, purghe, salassi, oppio, bagni freddi o caldi (a seconda se il malato è inibito o agitato) e infine l'antica composizione galenica detta "theriaca".

Nel '600 i malati mentali rimangono in mezzo alla gente?

In quest'epoca generalmente il malato mentale non trova assistenza asilare se non in qualche convento. È documentato dalla letteratura che affronta questo problema dal XV al XVII secolo, proprio perché il malato mentale, anche grave, vive nelle città e nel contesto sociale, che questi malati, come si può intuire, si comportano in modo bizzarro, strano e spesso con modalità aggressive (si pensi al comportamento antisociale del maniaco e dei sofferenti di disturbi di personalità), tanto che viene spesso aggredito o deriso, oppure viene rinchiuso in carcere in caso si comporti in modo criminale. La maggior parte delle persone detenute in prigione è affetta da gravi malattie mentali, ad esempio Torquato Tasso è imprigionato perché gravemennte malinconico. In generale sappiamo che la malattia mentale non curata si estrinseca assai spesso con un comportamento auto o etero-aggressivo.

Un grande neurologo come Willis si occupa di psichiatria.
Dopo di lui cosa succede?

Giunti al XVIII secolo la psichiatria, sulle orme del medico-botanico e naturalista Linneo, sviluppa una fredda ma ampia nosologia detta "metodica": questi aveva suddiviso le piante in categorie, classi e ordini. Così due grandi nosologi di questo secolo si incamminano su tale prospettiva. Cullen suddivide, sulle orme di Linneo, i disturbi mentali in categorie, classi, ordini. La categoria "neurosi" comprende tutti i disturbi neuropsichiatrici, a loro volta suddivisi in quattro classi: adinamie, coma, spasmi, vesanie. L'isteria appartiene all'ordine degli spasmi; la malinconia a quello delle vesanie, a sua volta suddivisa in tanti ordini: allucinatoria, religiosa, attonita, errabonda, demonopatica, nostalgica, con "taedium vitae" e così via.

Anche de Sauvages nella sua "Nosologia Metodica" suddivide le malattie in classi, genere, specie: ad esempio, in questa classifica l'epilessia viene delimitata nell'ordine delle convulsioni, genere spasmi, specie epilessia, così come anche l'isteria. Nel XVII secolo compare la teoria dei "vapori"; le emozioni "riscaldano" gli umori così che da essi vengono emessi dei "vapori" (umori attenuati) i quali squilibrano il sistema simpatico-vagale che a sua volta alimenta specifici sintomi, specie quelli ipocondriaci e isterici che esprimono lo squilibrio del tono vagale, ossia del sistema in sé diffuso ed errabondo, come sostiene White. Prende campo un'insolita questione sessuale che continuerà per oltre un secolo: Tissot scrive sull'educazione del popolo, così come Dubois decenni dopo; Tissot avvisa sulle catastrofiche conseguenze dell'onanismo, Pinel inquadra l'isteria nella malinconia d'amore: la storia tipica è quella di una giovane ragazza che, innamorata di un giovane di "bassa condizione sociale", viene punita dal padre; di conseguenza ella soffre di "convulsioni": il medico la cura con numerosi salassi sino al punto che questa muore.

In epoca classica una parte delle osservazioni mediche si risolvono in osservazioni di tipo psichiatrico o neuropsichiatrico. Nel 1600, dopo la fase dei secoli bui, quando c'è una ripresa delle osservazioni di tipo scientifico, non c'è terapia nuova, rimane sempre l'elleboro. Però la parte di osservazioni della psichiatria rispetto alle altre malattie rimane sempre preponderante come in epoca classica?

Il XVII secolo segna la rinascita delle scienze in generale e anche della medicina e della psichiatria: è il periodo della trattatistica: voluminosi testi affrontano, anche in modo esteso, la psichiatria. Basti citare gli studiosi come Sennert, Riverio, Mercator, Haller, Fracastoro, Cardano, van Helmont. Partecipano a tale movimento anche i filosofi, come Bacone da Verulamio e Cartesio (amico di Willis), che affrontano problemi di fisiologia e di psicopatologia circa il ruolo delle emozioni. Galileo fonda il metodo scientifico positivo, sperimentale, e Harvey scopre la circolazione arteriosa. Zacchia affronta i problemi medico-legali connessi con i disturbi mentali. Gerolamo Mercuriale pubblica un trattato di circa 700 pagine in foglio dal titolo "de cognoscendis et curandis humani corporis affectibus", edito nel 1606; di queste, circa 200 pagine sono dedicate alla neuropsichiatria e alla psichiatria. Egli descrive la catatonia come un blocco psicomotorio nel quale i malati "mantengono la posizione che il medico fa loro assumere". La melanconia "lupina" non è di natura demonologica, ma il delirio zoopatico nasce dal fatto che il malinconico "si immagina di essere trasformato in lupo".

Si può quindi dire che nel '700, nascendo la città moderna, nasce il manicomio.

Invero già i templi di Asclepio sono in nuce dei veri ospedali per malati psichici, visto che la maggior parte delle persone che venivano a tali istituzioni risultavano individui con disturbi mentali. Dopo il X secolo specifici monasteri ricoverano gli insani, detti anche "lunatici". Il manicomio Bethlehem, aperto in Inghilterra nel 1400, in origine era un convento ed ora è deputato alla cura dei "frenitici". Nello stesso secolo a Roma viene aperto un reparto per gli "elleborosi". Ancora nel 1700 i malati mentali sono confinati nei conventi assieme a vagabondi, ladri e criminali. Reil all'inizio del 1800 descrive queste strutture dove i ricoverati sono in condizioni disperate, orribili, che dormono nudi per terra su di un giaciglio di paglia. Così anche Esquirol descrive i reparti psichiatrici ancora nel 1840: i malati sono mal nutriti e spesso picchiati o frustati. Nel XVIII secolo, ma anche nei secoli precedenti, la maggior parte dei malati mentali, scrive Zilboorg, sono imprigionati: le carceri contengono il 70% di malati mentali detenuti per reati comuni. Daquin, Pinel, Tuke, Esquirol e Chiarugi mutano profondamente tali condizioni: Chiarugi impedisce che i suoi malati mentali siano esposti nel giardino del manicomio dietro inferriate, sottoposti agli scherzi dei passanti. Dopo la metà del XIX secolo nascono i veri e propri ospedali psichiatrici, con medici che curano e assistono i pazienti anche con la "terapia morale"; i malati inoltre sono suddivisi secondo specifiche classi nosologiche. I gravi psicotici sono confinati ancora in un reparto per gli "elleborosi", affollati e in cattive condizioni igieniche.

Focoult descrive come momento fondamentale nella storia della follia la rivoluzione francese, con Pinel.
Qual è il significato di Pinel nella storia della psichiatria?

Due grandi psichiatri vivono a cavallo tra il XVIII ed il XIX secolo: Pinel in Francia e Chiarugi in Italia. Le modificazioni profonde portate dalla rivoluzione francese comportano un miglioramento delle condizioni dei malati mentali: Pinel allegoricamente viene raffigurato mentre libera dalle catene e dai ferri i malati mentali. Per quanto riguarda l'approccio psicopatologico, nella sua nosologia filosofica esso include ancora la psichiatria tra le altre malattie.

Seguendo Willis, le malattie mentali anche da Pinel sono classificate come "neurosi": l'ipocondria, ad esempio, indica una neurosi "gastro-intestinale", mentre l'isteria una neurosi dell'apparato genitale femminile, e così la satiriasi; il priapismo è invece una neurosi dell'apparato generale maschile. Le vere e proprie psicosi, chiamate "insaniae" (mania e malinconia), sono spesso scatenate da eventi stressanti, da emozioni dette "passioni".

In questo stesso periodo storico un grande psichiatra italiano è Chiarugi, direttore e riformatore illuminato dell'ospedale psichiatrico S. Bonifacio a Firenze. Egli scrive "Della pazzia in genere e in specie. Trattato medico analitico con una centuria di osservazioni". Secondo lui la malattia mentale nasce dal cervello, dal "fisico", dal mondo organico, specialmente dallo squilibrio del centro detto "sensorio comune" che collega l'anima col corpo. Egli rifiuta interventi coercitivi e indica nella "terapia morale" la vera cura della pazzia; importante è il suo apporto anatomo-patologico sullo stato del cervello nelle malattie mentali; ad esempio egli nota che nella "amenza" giovanile che esita in "stupidità", l'attuale ebefrenia, si rileva "un'atrofia del lobo frontale" e un "allargamento dei ventricoli cerebrali", dato oggi confermato con la tecnica della neuroimaging.

Pinel è a cavallo tra '700 e '800, poi cominciano ad esserci delle scuole; nasce nell'800 la scuola francese.
Cominciamo a vedere i grandi pensatori psichiatrici dell'800.

Verso la fine del XVIII secolo, sulla scia della filosofia della natura di Schelling, si ha un notevole progresso della psichiatria, che prelude a quello del XIX secolo, sostenuto dal positivismo. Nasce la scuola psichiatrica francese con la cosiddetta "psichiatria delle passioni" sostenuta da Pinel ed Esquirol. Si sviluppa contemporaneamente la psichiatria dell'inconscio e del sogno chiamata "romantica" con Heinroth, Ideler, Schubert. Le emozioni, gli eventi stressanti, l'azione di uno "psicoide" che si situa fra corpo e intelletto giocano un forte ruolo psicopatogeno. Con Spencer e Comte dopo il 1850 prevarrà l'indirizzo scientifico, "neurologico": le malattie della mente riflettono disturbi sia strutturali sia metabolici del sistema nervoso centrale. Sulla scia del pensiero volontaristico di Maine de Biran e Schopenhauer nascono anche le teorie psicodinamiche; Janet apre la strada preceduto dalla teoria neurofisiologica di Jackson: il cervello è strutturato secondo centri gerarchicamente ordinati: primitivi, ossia automatici, e recenti, ossia plastici e volontari, ma più fragili: la psicopatologia nasce per la debolezza dei centri superiori che permette l'emergere dell'automatismo inferiore, che sostiene, ad esempio, l'isteria, la psicoastenia e le stesse psicosi. I grandi psichiatri del XIX secolo sono Pinel, Chiarugi, Esquirol, Morel, Kraepelin, Krafft-Ebing, Bianchi e lo stesso Freud, che invero segue le teorie della psichiatria romantica, pur essendo partito dalle ipotesi di Charcot e di Janet: questo valorizza la debolezza dei centri superiori rispetto a quelli inferiori, ossia automatici, che agiscono nel sub-conscio. La teoria dell'inconscio, di natura topico-strutturale strettamente connesso con centri specifici di tipo neuro-organico, verrà poi capovolta da Freud col concetto di "inconscio dinamico", che contiene materiale psichico rimosso. Schubert per il sogno e Hartmann per il ruolo dell'inconscio indirizzano la psichiatria dinamica e il cosiddetto organo-dinamismo che giungerà con Ey sino alla metà del XX secolo. Morel e Magnan indicano nella "degenerazione", ossia in un'alterazione cerebrale, la causa della malattia mentale e la sua trasmissibilità in via ereditaria: dal primo ascendente con psicopatia si giunge alla quarta generazione con un ebefrenico che pone fine al ceppo morboso.

Krafft-Ebing analizza tutti i disturbi sessuali in "Psychopathia sexualis", un voluminoso volume che influenzerà decisamente Freud: la borghesia vede nella sessualità la fonte dell'irrazionale, che alimenta spesso perciò le nevrosi: giustamente verso il 1880 Dubois muterà tale termine in quello più appropriato di "psiconevrosi", facendo così scomparire dalla nosologia il termine di "neurosi" ideato da Willis nel 1600, generico e inglobante malattie neurologiche e psichiatriche, ossia tutto quello che veniva addebitato al cervello: le psiconevrosi non hanno al contrario una specifica causa anatomopatologica, cerebrale, scrive Dubois, ma segnalano problematiche psico-emotive di natura conflittuale, che migliorano con l'educazione e la terapia morale.

Rimanendo nell'ambito europeo, che allora costituiva il mondo scientifico, oltre alla scuola francese c'è anche la scuola tedesca?
In Germania prima di Kraepelin cosa c'è?

Dopo la psichiatria "romantica", in Germania prende campo una psichiatria orientata in senso clinico e che abbandona la possibilità, dati i livelli scientifici del tempo, di orientarsi verso una nosologia sistematica su base etiologica. In questo campo emerge la figura di Kraepelin, che invero, anche sulla base di sue esperienze psichiatrico-storiche, elabora una tassonomica che poco si distanzia da quella classica greco-romana. Egli puntualizza soprattutto la psicopatologia della demenza precoce, della catatonia e delle psicosi paranoidi e parafreniche, seguendo le orme della psichiatria classica. Per quanto si riferisce all'etiologia, tale tema verrà ripreso da Bleuler, prospettandolo nella "debolezza dei nessi associativi".

La psichiatria romantica nasce dalla psicologia di Novalis, di Schelling, di Mesmer, di Carus e Schopenhauer: il corpo vivente è suddiviso in soma, anima e spirito; esiste una bipolarità corpo-spirito, come fra conscio e inconscio, che diventerà, qualche decennio dopo, conflitto fra conscio e inconscio. Feuchterleben sostiene che nell'organismo si ha una lotta fra bene e male, fra conscio e inconscio: bisogna domare le emozioni, come scrive in "Dietetica dell'anima", di modo che si possa giungere al controllo delle passioni, origine della stessa malattia mentale. L'isteria per Ideler esprime la lotta dell'anima con se stessa, indice dell'incomprensione fra desideri e realtà: nasce così il rifugio nella fantasia: scrive Neumann: "la pulsione che non riesce a trovare soddisfazione diventa angoscia e malattia psichica".

Dopo il 1850 la psichiatria romantica entra in crisi con la nascita del positivismo: Saint-Simon in Francia, Griesinger e Reil in Germania propongono per la psichiatria un metodo sperimentale e scientifico e l'abbandono di speculazioni metafisiche. Ottimismo quindi nella cultura scientifica: le Università tedesche in questa nuova fase diventano i centri della cultura positivistica della seconda metà del XIX secolo. Le idee derivate da magnetismo animale, da Schelling e da Hartmann sfumano così per lasciare il posto, probabilmente in relazione alla rivoluzione industriale, ad una visione sperimentale della psichiatria. La psicanalisi si svilupperà al contrario sviluppando e approfondendo i temi tipici della psichiatria romantica: l'analisi del sogno e dell'inconscio, quale sede del materiale rimosso che deve essere portato alla luce in via terapeutica.

La psichiatria positivista dall'altro lato valorizza il ruolo decisivo del lobo frontale sia nelle operazioni cognitive sia, se alterato, nell'insorgenza di quadri psicopatologici, come operano in tal senso Fritsh e Hitzig; per tutto il XIX secolo, da Gall a Broca, da Wernicke a Pick e Halzheimer, si cerca una correlazione fra cervello, mente e quadri psichiatrici. Inizia la strada della referenza della psichiatria alla struttura del sistema nervoso centrale, sia sul piano strutturale che su quello metabolico.

Charcot, Janet, Freud

Freud teoricamente nasce sulle orme di Janet; egli nega ciò e scrive che il suo maestro è stato Mesmer. Invero apprende la psicopatologia dell'isteria da Charcot, un illustre neurologo, che identifica alcune malattie degenerative del sistema nervoso centrale e prospetta l'isteria non collegata con problematiche psicosessuali ma come un fenomeno auto-suggestivo. Un individuo molto emozionato o che abbia subito un trauma, se avverte un dolore al braccio immagina di avere una paralisi che si realizza in via auto-suggestiva, ossia in via pitiatica, dalla dea Pitié, divinità della persuasione, come penserà Babinskj.

Janet, influenzato dal filosofo Maine de Biran e dal neurofisiologo inglese Jackson, ritiene che il cervello sia organizzato in via gerarchica: in centri superiori, plastici, volontari ma soggetti a disintegrazione, e centri inferiori, arcaici, stabili, automatici. Qualora esista una "miseria della tensione psicologica" dei centri superiori, hanno la prevalenza i centri inferiori, detti "sub-consci" e da ciò la sintomatologia psichiatrica. Tale concetto verrà poi ripreso da Bleuler, che parla di "debolezza dei nessi associati" come sintomo primario della schizofrenia.

I maestri di Freud, oltre a Charcot, sono Mesmer, Schubert, Berheim, Janet, Krafft-Ebing e il neurologo Benedikt. Attraverso una sintesi, Freud riprende da Mesmer la teoria del magnetismo animale, da Schubert quella del sogno, da Janet l'ipotesi del subconscio, da Krafft-Ebing la psicopatologia sessuale e da Benedikt il concetto di psicoterapia.

Novità assoluta è il fatto che l'inconscio per lui non risulta di tipo topico, bensì dinamico, in quanto contiene il materiale psichico rimosso che in via terapeutica deve essere riportato alla luce; ciò può avvenire tramite l'analisi del sogno del paziente, vera e propria strada maestra.

Il positivismo: il cervello.

Il movimento positivistico segue una norma precisa iniziata con Gall: il cervello è la sede dove si localizzano tutte le funzioni dell'organismo, sia fisiche sia psichiche. Lo studio morfologico e funzionale indirizza ad una visione localizzazionistica del sistema nervoso centrale, con specifiche aree deputate a precise funzioni. Reil, Vicq d'Azyr, Burdach, Rolando, Leuret, Gratiolet, Broca, sino alla ammirabile "Anatomie des centres nerveux", data alle stampe da Dejerine verso la fine del XIX secolo, permettono di isolare il cervello come una materia vivente, formata da tante cellule chiamate da Waldeyer "neuroni", chiaramente isolati in via morfologica da Golgi. Soprattutto nella corteccia del cervello esistono dei campi funzionali connessi fra di loro da vie associative e con i centri sotto-corticali: talamo, sistema limbico, nuclei del tronco, ipotalamo e infine l'apparato nervoso vegetativo periferico. Soprattutto Fritsch e Hitzig dimostrano come certi luoghi del cervello svolgano funzioni ben precise: la macchina del pensiero si trova nel lobo frontale, come anche Bianchi dimostrerà verso la fine del XIX secolo; questa è l'età dell'oro delle localizzazioni cerebrali. Sulla scia della lettura delle opere dei due maggiori filosofi positivisti, Comte e Spencer, si fonda la concezione citoarchitettonica e gerarchica del sistema nervoso centrale che si sarebbe evoluta ontogeneticamente e filogeneticamente proprio in relazione, secondo un darwinismo neurologico, ad uno specifico adattamento dell'organismo rispetto all'ambiente. Il cervello, secondo una visione organodinamica, viene visto come la sede della vita globale proprio perché esso, nelle sue parti anatomico-funzionale, è essenzialmente organizzato secondo una struttura gerarchicamente inter-agente, come voleva Jackson. L'ideologia dominante, che giunge sino alla fine del XX secolo, si basa sulla concezione, scientificamente dimostrata, che fondamentalmente la psichiatria origina sempre da una patologia idiopatica o simpatica a carico del cervello.

Come procede il positivismo? Cercando sperimentalmente le "cause" e abbandonando così ogni teoria deduttiva, ossia metafisica. Se il cervello è la regione somatica interessata nella psicopatologia la relazione mente-corpo appare chiara: ogni lesione del cervello alimenta una vita psichica ad essa correlata, come ciò è dimostrato dall'anatomia patologia: ogni regione cerebrale alterata sostiene anomalie tipiche psichiatriche, emozionali e comportamentali: un cervello malato, ossia "degenerato", è alla base del comportamento deviato, sociale, comportamentale, criminale, psichiatrico.

Nell'ambito della correlazione mente-corpo-cervello si ritiene che sia soprattutto la compromissione, più o meno grave, a carico del lobo frontale che alimenta anomalie mentali. Come scrive già nel XIII secolo Ruggero Bacone, "la scienza sperimentale è la maestra di tutto… essa giunge alla verità proprio perché essa si fonda sulla connessione fra dati sperimentali e loro elaborazione da parte dell'intelletto"; questo vale soprattutto nella ricerca delle cause e della terapia delle malattie. Bacone a tal proposito così scrive: "la maggior parte degli uomini ragiona in questo modo: si è sempre fatto così, si è sempre detto così, dunque deve essere così;… ma chi vuole veramente conoscere la verità dei fenomeni naturali deve saper fare buon uso dei dati che emergono dall'esperienza". Ruggero Bacone, precursore di Galilei e di Newton, è quindi il maestro antico del movimento positivistico del XIX secolo. La sua filosofia esprime ante litteram il pensiero storico-evolutivo tipico del positivismo: bisogna passare dall'antico mitologico a quello moderno, del tutto razionale.

Cesare Lombroso.

"Genio e Follia", "L'uomo delinquente" e "La donna delinquente" sono le opere basilari di Lombroso, prima direttore dell'ospedale psichiatrico di Pescara e poi cattedratico di psichiatria a Torino. Fu anche uomo politico e d'azione partecipando alle guerre d'indipendenza nei garibaldini. Amico del fisiologo materialista Moleschott, è il rappresentante più tipico del positivismo italiano. Il deviante sociale per Lombroso, specie se ha un comportamento criminale, è sempre un malato mentale: demente, oligofrenico, spesso epilettico. Quindi bisogna non punire soltanto, ma valutare il contesto sociale, biologico, personale e neuropsichiatrico in riferimento all'atto delittuoso. Il giudizio circa il delitto deve nascere da un esame globale dello stato intellettivo, psicopatologico, sociale e neurologico in gioco nel soggetto: non punire quindi, ma "rieducare". Su questa strada, invero ottimistica, nasce la perizia medico-legale e le strutture manicomiali apposite per ricoverare i pazienti psichiatrici che hanno commesso delitti.