Quest’articolo illustra l’influenza pratica dei recenti sviluppi della filosofia della psichiatria in cinque aree fondamentali: la pratica centrata sul paziente, i nuovi modelli di erogazione dei servizi, la ricerca neuroscientifica, la formazione psichiatrica, e l’organizzazione della psichiatria come una disciplina internazionale scientificamente orientata, rivolta alla cura del paziente. Concludiamo con una nota sul ruolo della filosofia nell’impedire lo stigma del disturbo mentale.
Secondo il grande psicologo e filosofo del ventesimo secolo William James, la filosofia è "uno sforzo insolitamente pervicace per pensare chiaramente" (1). Il bisogno di avere un pensiero chiaro in psichiatria, nasce dal fatto che il nostro soggetto solleva problemi di significato oltre che difficoltà empiriche con particolare intensità. Un recente forum in World Psychiatry, che affronta "la sfida della comorbilità psichiatrica", fà il punto sulla questione. Il forum si occupava di questioni empiriche come il possibile impatto dei futuri progressi della genetica del comportamento sulle classificazioni psichiatriche, ma gran parte del dibattito si concentrava su difficoltà concettuali; sul significato, per esempio, di termini chiave quali "malattia", "disturbo" (4), e "sindrome" (5); sulla tensione tra "affidabilità" e diversi aspetti della "validità" (6); e sulle rivendicazioni delle classificazioni categoriali e dimensionali di riflettere "lo stato naturale, non soltanto il modo in cui il clinico pensa allo stato naturale" (7).
Come Allen Frances ha sottolineato nel suo ruolo di Presidente della DSM-IV Task Force (8), una cosa è riconoscere l’importanza delle difficoltà concettuali in psichiatria, ben altra cosa è fare qualcosa in merito. In quest’articolo, perciò, andremo a porre l’attenzione non sui problemi ma sulle soluzioni. Questi ultimi anni hanno visto una sorprendente esplosione del lavoro interdisciplinare tra filosofia e psichiatria (9). Piuttosto che tentare una completa analisi del campo, tuttavia, andremo ad illustrare cosa la filosofia può fare per la psichiatria, citando esempi di ciò che si sta già facendo in cinque importanti aree: a) la pratica centrata sul paziente, b) i modelli di erogazione dei servizi c) la ricerca, d) la formazione e) le organizzazioni internazionali.
PAZIENTI: LA FILOSOFIA METTE I PAZIENTI IN PRIMO PIANO
La filosofia, attraverso un nuovo modello che lega valori e prove d’efficacia, chiamato pratica basata sul valore (value-based practice) (VBP), fornisce strumenti specifici che ci consentono di svolgere il lavoro scientifico in modo che sia più centrato sul paziente (10). VBP è il supporto teorico e professionale per un efficace sistema decisionale in sanità dove sono coinvolti valori diversi (e quindi potenzialmente in conflitto). La VBP, un po’ come la democrazia politica, comincia dal rispetto per i valori diversi e dipende da una buona metodologia per la sua efficacia pratica.
Il corretto procedimento nella VBP, come indicato nella tabella 1, si basa su 10 indicatori chiave. Il punto di partenza per il giusto svolgimento della VBP è la completa attenzione all’importanza del singolo paziente (indicatore 1). Dove i valori si trovano in conflitto, tuttavia, la VBP cerca di realizzare un approccio bilanciato al processo clinico decisionale attingendo da una gamma di diverse prospettive di valore, rappresentata in questo caso dal gruppo multidisciplinare.
Il fatto di raggiungere un equilibrio delle prospettive di valore dipende a sua volta da quattro fondamentali capacità cliniche: crescente consapevolezza, capacità di ragionamento, capacità conoscitive e comunicative (indicatori dal 3 al 6). Gli approcci basati sui valori e quelli basati sulle evidenze, come suggeriscono i tre indicatori seguenti (indicatori dal 7 al 9), sono complementari. In particolare, come David Sackett, uno dei maggiori esponenti della pratica delle prove d’efficacia, ha sottolineato, essi sono entrambi essenziali per creare collaborazioni concrete tra i professionisti, i pazienti e le famiglie dei pazienti (11). Questo aspetto del corretto svolgimento della VBP si riflette nel modello partecipativo del sistema decisionale riassunto nell’indicatore 10 della tabella 1.
Tabella 1 Dieci indicatori per il corretto svolgimento della pratica basata sui valori
Attività clinica: La pratica basata sui valori è centrata sul paziente ed è multidisciplinare
1. Centrata sul paziente: la prima fonte d’informazione sui valori in ogni decisione è la prospettiva del paziente/ della famiglia in questione.
2. Multidisciplinare: i diversi valori dei membri del gruppo multidisciplinare permettono un approccio bilanciato per risolvere le differenze.
Capacità cliniche: La pratica basata sui valori dipende da quattro importanti capacità cliniche
3. Consapevolezza: dei valori, spesso molto diversi, rilevanti per una data decisione.
4. Capacità di ragionamento: per esplorare le differenze di valore.
5. Conoscenza: dei valori presumibilmente rilevanti per una data decisione (compresi i risultati di ricerca).
6. Capacità comunicative: per capire i valori e risolvere i conflitti.
Ricerca: La pratica basata sui valori e la pratica delle prove d’efficacia lavorano insieme
7. Il principio "a due piedi": tutte le decisioni sono basate sia su fatti che su valori.
8. Il principio "della ruota che stride": si tende ad osservare i valori solo quando questi entrano in conflitto.
9. Il principio "guidato dalla scienza": la crescente conoscenza scientifica crea nuove scelte nel sistema sanitario, e di conseguenza anche nuovi valori.
Organizzazioni: La pratica basata sui valori dipende dalla collaborazione tra chi assume le decisioni
10. Una nuova alleanza: le organizzazioni basate sui valori definiscono politiche che promuovono collaborazioni fra i garanti del processo decisionale in Sanità.
Le fonti filosofiche della VBP comprendono discipline formali astratte come l’analisi linguistica, la fenomenologia e l’ermeneutica (10). Ma le sue applicazioni pratiche comprendono già un certo numero sia di trattamenti (12) che di politiche e iniziative per lo sviluppo dei servizi in seno alla Modernisation Agency del Servizio Sanitario Nazionale (National Health Service) del Regno Unito (www.connects.org.uk/conferences). Elemento centrale di tutte queste iniziative, è una guida per la formazione professionale che approfondisce le potenzialità della VBP (13). Questa guida, che è il risultato di una collaborazione senza precedenti tra un Dipartimento di Filosofia (presso l’Università di Warwick) e una struttura che provvede alla formazione interna (il Sainsbury Centre for Mental Health), è stata recentemente lanciata a Londra dal Ministro dello Stato responsabile della salute mentale, Rosie Winterton, e sarà la base per la formazione dello staff clinico in prima linea dall’aprile del prossimo anno in ciascuna delle principali regioni del servizio sanitario nazionale (NHS) in Inghilterra e nel Galles.
I futuri sviluppi della VBP saranno sostenuti da un attivo programma di ricerca internazionale in piena espansione. Un particolare centro d’interesse di questa ricerca è il ruolo dei valori nella classificazione e nella diagnosi. Lo psichiatra americano e co-editore (insieme a Fulford) della rivista internazionale Philosophy, Psychiatry, & Psychology, John Sadler, è stato particolarmente attivo in questo campo (14,15). Un meeting sui metodi di ricerca tenutosi l’anno scorso a Londra, e finanziato dal governo britannico, ha raccolto il lavoro sui valori in diagnosi da fonti fenomenologiche (16,17) empiriche (18) come pure filosofiche. Questo lavoro contribuirà allo sviluppo di modelli più completi di classificazioni psichiatriche attraverso il lavoro delle WPA Sections di Philosophy and Humanities in Psychiatry e di Classification, Diagnostic Assesment and Nomenclature (19).
C’è anche in corso una ricerca sull’istruzione. Werdie van Staden, psichiatra e filosofo presso la Pretoria University, e fondatore, insieme a Tuviah Zabow della Capetown University, del Philosophy Special Interest Group nella South African Society of Psychiatrists, ha stabilito con la Warwick University Medical School un programma congiunto di ricerca sull’istruzione, che affronta il tema dell’efficacia della formazione professionale nella VBP per gli studenti di medicina.
SERVIZI: LA FILOSOFIA INCORAGGIA NUOVI MODELLI DI FORNITURA DI SERVIZI (SERVICE DELIVERY)
Al giorno d’oggi, in molte parti del mondo i servizi per la salute mentale sono forniti da team multidisciplinari. Questo garantisce che una serie di competenze diverse (medica, psicologica, sociale, ecc.) siano disponibili per andare incontro ai bisogni del singolo paziente. Tuttavia, il lavoro di gruppo è troppo spesso associato al conflitto e a fallimenti nella comunicazione, con il risultato che i pazienti sono a rischio di "sfuggire alla rete" per via dell’assenza di un processo decisionale d’équipe (20). Inoltre, vi sono alcune culture con modelli di disturbo completamente diversi, per esempio quelle dove le famiglie e la rete sociale sono investite di un’importanza maggiore rispetto all’autonomia individuale (21).
In uno studio che combina il lavoro filosofico sui concetti di disturbo con i metodi empirici della scienza sociale, Anthony Colombo e i colleghi della Warwick University hanno dimostrato che difficoltà del genere nel gruppo multidisciplinare sono spesso dovute a differenze non riconosciute nei modelli del disturbo (22). Malgrado la contestata situazione del concetto di disturbo mentale, la maggior parte dei professionisti di questo campo oggigiorno afferma di operare secondo un modello biopsicosociale condiviso (23). Ma quello che lo studio di Colombo et al. ha dimostrato è che in pratica, e spesso inconsapevolmente, diverse discipline professionali effettivamente operano con modelli impliciti molto diversi (da cui derivano i conflitti e le difficoltà nel lavoro di gruppo multidisciplinare). Studi analoghi al progetto di Colombo et al. sono attualmente in fase avanzata alla Linköping University in Svezia e al Maudsley Hospital di Londra.
Lo studio di Colombo et al. illustra uno dei ruoli prevalenti della filosofia nella psichiatria. Come afferma il filosofo J. L. Austin della Oxford, lo specifico output del "pensiero chiaro" in filosofia è quello di fornirci un quadro più completo del pieno significato dei complessi concetti attraverso i quali noi creiamo un senso al mondo che ci circonda (24).
La fenomenologia, e le imparentate discipline dell’esistenzialismo e l’ermeneutica, sono particolarmente utili nel fornirci un quadro "più completo". La fenomenologia, come riconosce Karl Jaspers (25,26), fornisce una serie di strumenti pratici per lavorare con i significati personali, oltre che con le scoperte scientifiche, in psicopatologia. Questo è un dato importante nell’ambito della ricerca (vedi sotto). Ma la fenomenologia e le connesse discipline stanno già creando nuovi modelli di erogazione dei servizi che si adattino in modo più diretto ai significati individuali e culturali. Tali modelli includono: l’uso che lo psichiatra e filosofo irlandese Patrick Bracken fa della fenomenologia heidegeriana per fornire nuovi approcci alla gestione del disturbo da stress post-traumatico nelle società tradizionali (27); l’uso che lo psicologo e filosofo americano Steven Sabat fa dell’analisi discorsiva per migliorare la comunicazione con le persone colpite dall’Alzheimer (28); e il lavoro del filosofo tedesco Guy Widdershoven sul sistema decisionale collaborativo, anche per l’Alzheimer, che si serve del "circolo ermeneutico" (29).
RICERCA: LA FILOSOFIA RICONNETTE LA MENTE E IL CERVELLO NELLA RICERCA
Non è un caso che l’emergenza per una nuova ed efficace filosofia della psichiatria negli ultimi anni del ventesimo secolo sia coincisa con i drammatici progressi nel campo delle neuroscienze (9). Come ha sottolineato niente meno che una neuroscienziata come Nancy Andreasen, le stesse neuroscienze sono uno dei fattori che hanno spinto le questioni filosofiche tradizionali, come la natura dell’identità personale e la nostra conoscenza di "altre menti", in cima all’agenda psichiatrica (30).
La nuova filosofia della psichiatria non è certo estranea a problemi di questa importanza (31-33). Gli studi di neuroimmagine dell’isteria dello psichiatra inglese Sean Spence, per esempio, sollevano un certo numero di problemi tradizionali della psichiatria nello stesso modo provocatorio anticipato da Andreasen (34), e un programma di ricerca congiunto tra le Warwick e Oxford Universities e l’Institute of Psychiatry di Londra, finanziato dal McDonnell-Pew Centre for Cognitive Neuroscience di Oxford, ha messo insieme filosofi, neuroscienziati e pazienti, in una collaborazione di studio sulla schizofrenia pubblicata in una speciale doppia edizione di Philosophy, Psychiatry, & Psychology, a cura del filosofo Christoph Hoerl della Warwick University (35).
E’ in particolar modo, però, attraverso la tradizione fenomenologica, con la sua attenzione all’esperienza soggettiva, che la nuova filosofia della psichiatria si sta maggiormente collegando alla ricerca neuroscientifica (36-39). Gli studi d’immagine, in particolare, richiedono modi più elaborati per descrivere e definire i contenuti dell’esperienza e i loro legami con le funzioni cerebrali (40,41). Il lavoro del gruppo di Cologne sulla precoce individuazione e predizione delle malattie psicotiche, per esempio, attinge direttamente da metodi fenomenologici (42). La ricerca in questo ambito è, comunque, un procedimento a doppio senso, nel quale pure la fenomenologia e la filosofia della mente attingono dalle numerose sfaccettature della psicopatologia (43,44).
Il precursore nel campo delle potenziali applicazioni della fenomenologia in psicopatologia fu naturalmente Karl Jaspers (45), forse il primo filosofo-psichiatra . Consolidandosi sulla forte tradizione del ventesimo secolo del lavoro concettualmente basato sulle classificazioni e le diagnosi (46,47), la nuova filosofia della psichiatria ha ripreso la teoria di Jaspers nel collegare i significati con le cause in psicopatologia (48-51). Ma una forte tradizione del lavoro fenomenologico fu mantenuta per gran parte del ventesimo secolo in molte nazioni europee (specialmente Francia, Germania e Italia), in Giappone e nell’America meridionale (9).
E’ impossibile, nei limiti di quest’articolo, anche solo elencare i vari illustri e recenti nomi che hanno dato il loro contributo a questa tradizione. Le principali aree di lavoro comprendono sia sintomi specifici (52-55), che le più ampie questioni affrontate dalla nosologia psichiatrica (56). Gli esempi del lavoro compiuto in quest’area, che derivano dalle fenomenologie di filosofi di rilievo del ventesimo secolo come Martin Heidegger, Maurice Merleau-Ponty e Jean Paul Sartre, sono compresi in molte raccolte recenti (9,57); i nuovi lavori vengono regolarmente recensiti nella sezione History and Philosophy della Current Opinion in Psychiatry(es., 58); mentre un riepilogo più esauriente sarà dato in uno dei volumi nella collana della Oxford University Press intitolata International Perspectives in Philosophy and Pshychiatry (59).
FORMAZIONE: LA FILOSOFIA CONTRIBUISCE AL GENERICO TRAINING DELLE CAPACITA’ PROFESSIONALI NELLA FORMAZIONE PSICHIATRICA
La ricerca nella filosofia della psichiatria richiede le stesse elevate capacità professionali d’ogni altra disciplina tecnica. Quando si tratta della formazione e del training professionale, però, la filosofia è in grado di dare un più ampio contributo alla psichiatria, attraverso lo sviluppo delle generiche capacità di riflessione, il "pensiero chiaro" dell’aforisma di William James (vedi sopra), che sono essenziali in tutte le aree della pratica.
Il manuale formativo per la VBP cui si è fatto riferimento prima, è un esempio ben sviluppato dell’efficacia della filosofia da questo punto di vista (13). Gli esercizi adoperati per lo sviluppo delle capacità della VBP sono basati direttamente sulle idee di filosofi come J.L. Austin (24) e R.M. Hare (60), che lavorano nelle aree più astratte della teoria filosofica del valore. Ciò nondimeno, questi esercizi formativi sono stati accolti particolarmente bene, negli studi pilota, non tanto dagli psichiatri accademici, ma dai tutori dei pazienti, dagli infermieri dei reparti psichiatrici, dagli assistenti sociali e da quanti lavorano in quelle aree impegnative che si occupano in prima linea di salute mentale come l’intervento di crisi e l’ "assertive outreach" (61).
Un intero programma di studi per la filosofia della psichiatria è stato introdotto, al Royal College of Psychiatrist’, nell’ultima revisione del corso per il livello più alto di formazione psichiatrica, intitolato "MRCPsych" (62). Oltre alle altre fonti citate in quest’articolo, la formazione professionale in quest’area trarrà ricche risorse dalla filosofia classica (63,64) e dalla storia delle idee (65,66).
ORGANIZZAZIONI: LA FILOSOFIA APPOGGIA UNA SOCIETA’ "INTERNAZIONALE" APERTA NEL CAMPO DELLA SALUTE MENTALE
La psichiatria è atipica tra le discipline mediche nell’essere particolarmente vulnerabile ad usi illeciti ai fini del controllo politico o sociale. I famigerati "deliri di riformismo", sulla base dei quali ai dissidenti politici era fatta diagnosi di "schizofrenia" nell’ex Unione Sovietica, sono solo un esempio della nostra vulnerabilità in quest’ambito (67).
La prevenzione di questi abusi coinvolge una vasta gamma di risorse (politiche, scientifiche, legali e formative). In genere, la filosofia contribuisce in ciascuna di queste aree, attingendo dalla filosofia transculturale (68), storica (69,70), dottrinale e politica (71). Tra gli altri risultati, un lavoro del genere dimostra come la vulnerabilità alla base della psichiatria in quest’ambito, nasca da un’incapacità di mantenere un equilibrio tra diverse prospettive. Nell’Unione Sovietica, fu il predominio non bilanciato dell’etica sovietica a distorcere le valutazioni diagnostiche (72). Questo portò ad una sorta di cecità concettuale derivante da ciò che il filosofo politico del diciassettesimo secolo e fondatore dell’empirismo britannico, John Locke, chiamò "entusiasmi" (73). Abbiamo visto simili "entusiasmi" in psichiatria dall’inizio alla fine del ventesimo secolo (per la psicoanalisi alle prime armi in America, per esempio, e più recentemente, in alcune parti, per un modello ristretto di "psichiatria biologica" (74).
Possiamo contrastare tali "entusiasmi" solo sostenendo ciò che Jim Birley, un ex-Presidente del Royal College of Psychiatrists, e presidente fondatore dell’organizzazione riformista Geneva Initiative for Psychiatry, ha chiamato una "società aperta" nella psichiatria internazionale (75). La nuova filosofia della psichiatria contribuirà a sostenere una simile società aperta, in parte attraverso il quadro più completo della struttura concettuale del soggetto che, come osservato in precedenza, è il suo output caratteristico, ma anche, e in modo significativo, attraverso la sua stessa organizzazione come disciplina aperta e collegiale, che introduce il pluralismo metodologico, e abbraccia la diversità intellettuale e culturale (9).
I futuri sviluppi internazionali nella filosofia della psichiatria saranno sostenuti da un International Network for Philosophy and Pschiatry (INPP), lanciato dal Sud Africa come parte del meeting biennale del 2002 della South African Society of Psychiatrists, ospitato dai professori Tuviah Zabow e Werdie van Staden. L’INPP è stato istituito per sostenere le organizzazioni locali, nazionali e legate al tema. Collaborando da vicino con le nuove Sezioni sia del WPA che dell’European Psychiatric Association, l’INPP punterà a contribuire allo sviluppo della psichiatria internazionale come una "società aperta" fortemente dinamica dello stesso tipo immaginato da Jim Birley.
CONCLUSIONI: LA FILOSOFIA METTE LA PSICHIATRIA IN PRIMO PIANO
Forse la difficoltà più grossa con la quale la psichiatria ha concluso il ventesimo secolo è stata la continua stigmatizzazione alla quale sia pazienti che medici erano soggetti. Nonostante gli sviluppi delle neuroscienze, la psichiatria era ancora percepita da molti in qualche modo come " non scientifica" (76), e i disturbi mentali continuavano a comportare ingiustificate associazioni negative come violenza e incurabilità (12).
La filosofia, nel darci un quadro più completo della struttura concettuale della psichiatria, dimostra che il nostro soggetto, lungi dall’essere scientificamente incompleto, è semplicemente molto più difficile che in altre aree del sistema sanitario. La filosofia è importante in psichiatria per la stessa ragione per cui è importante nella fisica teorica. Entrambe le discipline richiedono chiare riflessioni sui concetti come pure sofisticati strumenti scientifici per raccogliere dati.
Entrando nel ventunesimo secolo, comunque, altri campi della medicina, insieme a quello psichiatrico, affronteranno sempre più le difficoltà concettuali portate dal progresso scientifico (77). Pertanto, relazionandosi con la filosofia attraverso le cinque importanti aree qui delineate, la psichiatria, lungi dall’essere in secondo piano rispetto alle altre discipline mediche com’è stato nel ventesimo secolo, si trova a guidare la scienza medica nel ventunesimo secolo.
Note
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*Traduzione di Viviana Wagner, riveduta da Andrea AngelozziL’articolo è uscito in lingua inglese in "World Psychiatry. Official Journal of World Psychiatric Association (WPA)", Volume 3, Number 3, October 2004, pp. 130-135. Ringraziamo l’editor della rivista, il prof. Mario Maj, che ci ha consentito la traduzione
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