Il Disturbo Borderline di Personalita' nella pratica clinica.

Si tratta di un disturbo molto grave, molto frequente, non solo a livello della popolazione generale ma soprattutto nei Servizi ambulatoriali, nella psichiatria di tutti i giorni. Una patologia estremamente complessa su cui si sovrappongono tutta una serie di altri quadri quali abusi di sostanze, alcoolismo, tentativi di suicidio, piccole depressioni, violenze. Una patologia estremamente impegnativa per la quale si considerano due fondamentali approcci che si confrontano e si integrano: l'approccio psicofarmacologico, legato ai momenti di crisi, e un approccio psicoterapeutico, che puo' essere di vario tipo, dalla psicoterapia di sostegno e di appoggio fino alla psicoterapia del gruppo familiare o individuale psicoanalitica.
Questi sono pazienti importanti, perche' sono giovani, perche' spesso su questo disturbo si sovrappone un abuso di sostanze, quindi afferiscono al SERT come tossicofilici o tossicodipendenti, ma in realta' al di sotto di questa patologia di copertura c' e' questa patologia importante della personalita'. Cessano magari dopo qualche anno l'abuso di droghe, diventano depressi o alcoolisti, o violenti o antisociali. Quindi e' un disturbo in continua trasformazione nella storia della vita di questi pazienti che richiede degli interventi diversi a seconda anche della fase evolutiva.

Quali sono i riflessi sulla terapia farmacologica di questi pazienti nell'ottica di un approccio diagnostico di tipo dimensionale?

Il trattamento farmacologico nell'ambito dei disturbi di personalita' non si fa sulla base di un criterio categoriale, quindi non esiste un trattamento del Borderline, ma esiste un trattamento degli aspetti dimensionali, clinico-psicopatologici, che il Borderline presenta in quel momento. Dunque il trattamento e' meramente dimensionale, il borderline in certi momenti puo' essere quieto e tranquillo, puo' essere semplicemente apatico, depresso annoiato, in altri momenti e' impulsivo aggressivo e quindi,a seconda della prevalenza psicopatologica del momento, il trattamento va adeguatamente orientato. La categoria, dal punto di vista del trattamento psicofarmacologico, risulta meno fruibile.

Quali sono gli altri svantaggi legati alla diagnosi categoriale?

Come sempre nella prassi clinica la categorizzazione diagnostica e' per avere una immagine della situazione, immagine che non e' sufficiente, e' sfocata, e' una immagine approssimativa, di cui si tiene conto; poi bisogna fare tutto un lavoro successivo.
Una diagnosi di Depressione Maggiore di per se cosa significa?
E' una depressione in fase iniziale? E' una depressione con delle componenti ansiose?
E' una depressione con delle pulsioni eteroaggressive o autoaggressive? Quindi la diagnosi categoriale e' soltanto il primo passo, per dire: "ho a che fare con un paziente che probabilmente e' affetto da quello che oggi si definisce Disturbo Dell'Umore", andiamo a vedere oltre, questo non e' sufficiente a dirmi che debbo usare degli antidepressivi; ci puo' essere una personalita' sottostante borderline, quindi i Triciclici sono controindicati, lo fanno stare peggio. Abbiamo a che fare con un uomo malato, con una patologia dell'umore, ora andiamo oltre, non possiamo fermarci a questo, fermarci a questo e' molto approssimativo, non e' clinico.

In questa ottica cosa pensa della proposta di un VI asse (psicodinamico) nel DSM IV, potrebbe essere di aiuto? 

In questa ottica multidimensionale, per completare la conoscenza possiamo anche aggiungere un altro asse; puo' essere utile, certamente, sapere i meccanismi di difesa che uno ha.
Nella nostra clinica di Parma ogni paziente ha una valutazione di asse I ed una valutazione di asse II, ma non ci fermiamo alla categorizzazione diagnostica, valutiamo anche il temperamento, le difese, i meccanismi di coping, etc., se vogliamo avere una immagine diagnostica completa del paziente. Sapere che uno presenta un meccanismo di difesa tipo acting out, oppure che agisce nel senso della fuga dalla realta' puo' essere utile per conoscere il paziente. Fino a che ci muoviamo in questa ottica penso che l'aggiunta di un asse per le difese possa essere utile. Poi bisogna vedere come questo si traduce sul piano del comportamento medico, dell'intervento, spesso siamo pieni di conoscenza che poi non si riesce a tradurre in un comportamento terapeutico adeguato.
Il clinico nella pratica non fa una divisione in assi, pero' nella sua visione clinica le cose le coglie; parlando con il paziente non frammenta ne' ordina queste sue conoscenze in assi particolari, pero' stando insieme al paziente riesce a derivare questi dati, li mette tutti insieme, tenendoli poi in considerazione nel suo agire, la cosa si articola in maniera naturale.