In Italia, la "evidence-based psychiatry" ha avuto un momento di grande successo ma ora sembra apparentemente messa in discussione. Qual e' la situazione in Canada e qual e' la sua opinione sulla evidence-based psychiatry in generale?
Probabilmente sapete che io vengo dall'Universita' che e' stata la culla dell'evidence-based medicine, esattamente nel 1992, undici anni fa. Da allora il concetto di "evidence-based" e' stato applicato un po' a tutto, dalla medicina di base alle specialita' mediche alla psichiatria. Praticamente si potrebbe applicare anche al pecorino il "bollino" dell'evidence-based. Ma c'e' ovviamente un limite a tutto ed io nel mio intervento, venerdi' prossimo, parlero' proprio degli errori concettuali e interpretativi che possono essere commessi a riguardo del concetto di evidence-based. Se guardiamo a tutta la storia della medicina evidence.based, ci accorgiamo che la maggior parte degli studi ha riguardato il rapporto causa-effetto e quello tra efficienza ed efficacia.
Innanzitutto penso che si debba dare una definizione di cosa s'intende per evidenza prima di passare alla psichiatria evidence-based. Nel mio ultimo libro infatti ho affermato che si deve dare dell'evidenza una definizione piu' ampia, indicando essa le informazione e i dati necessari per capire effettivamente il problema sanitario e attuare il processo decisionale piu' idoneo. Si puo' dire che la medicina, e cosi' anche la psichiatria, avrebbero dovuto essere fondate sull'evidenza sin dall'inizio anche se in passato essa era piu' che altro basata su convinzioni. Oggi abbiamo piu' dati su morfologia, funzioni, epidemiologia clinica, la biostatistica, il lavoro sperimentale. Tutto questo ci consente di risolvere i problemi sanitari e di assumere decisioni piu' idonee. Io penso che la psichiatria basata sull'evidenza sia il settore piu' interessante in cui applicare il concetto di evidenza stessa ma, al contempo, che sia anche il piu' difficile perche' la psichiatria si basa su cio' che in epidemiologia chiamiamo "soft data", cioe'dati che differiscono da quelli "hard" relativi a numeri, a parametri evidenti. I dati "soft" sono invece quelli per esempio riguardanti l'ansia e il dolore e quindi la grossa sfida sta nel "come" definire questi aspetti. C'e' una disciplina chiamata "clinimetrica", creata vent'anni fa a Yale, che riguarda la misurazione e la classificazione dell'osservazione dei dati clinici.
Abbiamo l'impressione che l'evidence-based medicine, soprattutto rispetto alla psichiatria, possa tendere, se mal usata, a un riduzionismo e questo secondo noi e' un grosso problema perche' noi parliamo appunto di "soft data", di vita, e la vita e' piu' complessa di qualunque sistema "linneaiano" di classificazione in cui la si voglia includere. Se c'e' un'area di studi medici basata sulla clinica, quella e' proprio la psichiatria perche' si modifica plasticamente nel tempo. Cosa pensa a tal proposito?
Anche se studiamo questi fenomeni complessi della vita in ogni caso tendiamo a dare delle definizioni e quindi dobbiamo dire chi e' psicotico e chi non lo e', chi ha il tal disturbo piuttosto che l'altro. Se per esempio esaminiamo il Manuale Diagnostico e Statistico dell'A.P.A. vediamo che la maggior parte delle definizioni e' basata sul consenso. Adesso ci troviamo percio' a lavorare su del materiale che e' enormemente piu' chiaro di quanto non fosse precedentemente. C'e' da dire anche che dal '92 sono state date tre definizione dell'evidence-based medicine che riflettono la nostra visione in proposito. Abbiamo notato che, comunque, il problema non riguarda solo la qualita' delle evidenze disponibili. Dall'ultima definizione a nostra disposizione, si deduce che deve derivare da un'integrazione delle migliori evidenze, dell'esperienza clinica e dei valori relativi al paziente e questo vale sia per la medicina che per la psichiatria basata sull'evidenza.
La sfida imposta da questo triplice approccio e' che in psichiatria i valori relativi al paziente sono difficili da definire o addirittura mancano. Ad esempio in un paziente psicotico e' arduo sapere quali sono i valori e quindi il processo decisionale viene inficiato e talvolta la famiglia svolge un ruolo vicariante. Le caratteristiche precipue del paziente psichiatrico portano percio' a un cambiamento della medicina basata sull'evidenza, quindi sui classici trial clinici randomizzati in doppio cieco perche' e' difficile fare uno studio in cieco su un paziente psichiatrico.
In generale, l'obiettivo della evidence-based medicine e' quello di creare dei protocolli di comportamento da parte degli psichiatri,di fronte a determinate patologie, onde consentire piu' di ora un confronto tra le parti. E' d'accordo?
Penso di si', anche se c'e' una cosa da aggiungere. Praticando la medicina evidence-based noi cerchiamo di prendere le decisioni migliori per i nostri pazienti. Oggi disponiamo di evidenze maggiori rispetto al passato ma non abbiamo la possibilita' di valutare se uno psichiatra che opera sulla base dell'evidence-based psychiatry sia effettivamente migliore di un altro che non la utilizza. Ci manca ancora un sistema di valutazione dell'evidence-based psychiatry di tal fatta. La psichiatria e' basata su vari fattori quali le convinzioni, le rivendicazioni, la comprensione dei paramentri fisiologici e farmacologici e sull'evidenza. Quindi una psichiatria basata sull'evidenza dovrebbe risultare dall'integrazione di tutti questi approcci complementari. Non avremo pero' mai abbastanza evidenze perche' la medicina e' gia' di per se' una sinfonia incompiuta. Dobbiamo utilizzare cio' che abbiamo a disposizione, integrando forse delle convinzioni con la comprensione di dati tangibili. Ma questo non e' necessariamente sufficiente: dobbiamo cercare di utilizzare l'approccio della medicina basata sull'evidenza cosi' come lo comprendiamo adesso e, come gia' detto, e' estremamente difficile ma anche estremamente entusiasmante vista le caratteristiche prettamente umane della psichiatria.