Poiché nel sistema vengono immessi dati in modo standardizzato é possibile ricavare report, anche di tipo analitico, su singoli utenti o su gruppi omogenei di pazienti; fornisce inoltre indicatori di dati aggregati costituendo un vero e proprio monitor del funzionamento dei singoli servizi che costituiscono il Dipartimento.
1) Introduzione:
MfP 5 Web (MultiFunctional Platform, versione 5 Web) è una versione implementata della piattaforma informatica multifunzionale ideata dal Dipartimento delle Dipendenze Patologiche di Verona e successivamente estesa ai SerT di varie regioni italiane, inclusa la Liguria ( Serpelloni et al 2002).
La ASL 1 Imperiese nel 2003 aveva avviato un progetto denominato “Percorso Doppie Diagnosi” per promuovere l’integrazione dei Servizi di Salute Mentale e SerT nella gestione di casi classificati come “Doppia Diagnosi” ( Boselli et al., 2004).
Il progetto rifletteva una grande attenzione al nuovo tipo di domanda che, nell’ultimo decennio, era incrementata presso i centri di Salute Mentale ed i SerT e che, in seguito, ha gradualmente orientato l’organizzazione sanitaria verso differenti livelli di integrazione di questi Servizi.
Una delle tappe fondamentali per l’integrazione, l’utilizzo di strumenti operativi comuni nella gestione clinica, ci ha motivato ad analizzare il sistema informatico utilizzato dai SerT che, pur essendo allora orientato esclusivamente alle dipendenze, ci sembrava presentare possibilità di espansione e, concettualmente, rappresentava una soluzione al problema della comunicazione tra operatori dedicati allo stesso caso ma logisticamente dislocati. La piattaforma informatica appariva inoltre come un potente mezzo per creare una cultura unica di servizio e favorire l’integrazione. L’idea di modificare la piattaforma Mfp in uso ai Sert, è partita da un gruppo di operatori, in particolare medici che, o non avevano alcuna responsabilità di struttura o, al massimo, di struttura semplice CSM; tale idea è stata ben presto condivisa con gli operatori che fino ad allora si occupavano della raccolta dei dati per onorare il debito informativo aziendale e regionale. Successivamente il progetto è stato sottoposto all’attenzione dello staff della Direzione Aziendale e dei responsabili di Struttura Complessa che, pur avvallando l’implementazione e la successiva introduzione della piattaforma, non hanno attivamente partecipato al processo di modifica della precedente piattaforma lasciando quindi che il sistema rispondesse principalmente alle necessità dei clinici.
L’implementazione della piattaforma anche per la Salute Mentale ha fatto emergere varie criticità che, dal gennaio 2009 alla fine del 2010, sono state affrontate e risolte attraverso la nuova versione web che il nostro Dipartimento, primo in Italia , ha adottato a partire dal 01/01/2011.
MfP 5 web è una piattaforma informatica visibile da ogni postazione del Dipartimento Integrato di Salute Mentale e delle Dipendenze patologiche (CSM, SerT, PS ,OG, SPDC) attraverso la rete intranet aziendale, che si configura come una cartella clinica informatizzata. Dal gennaio 2012 anche i Centri Diurni e le Comunità Terapeutiche della ASL 1 Imperiese utilizzano il software nella gestione clinica quotidiana.
Il sistema informatico, con le sole eccezioni del diario clinico e della sezione dedicata all’inserimento di certificati e documenti, è assolutamente standardizzato ed è quindi in grado di fornire un output su tutti i dati immessi.
MfP5 web si compone di diverse sezioni: la sezione “Anagrafica e movimento” , che consente il monitoraggio dei rapporti e dei contatti dell’utente con i diversi servizi del Dipartimento Integrato, la sezione “Gestione clinica”, contenente a sua volta, anamnesi , diagnosi ( ICD 9 o ICD 10), diario clinico, valutazione psicopatologica, valutazione psicosociale, piano di attività individuale e terapia farmacologica. Vi è poi una sezione dedicata alla “Gestione operativa” che comprende la gestione delle prestazioni, delle riunioni di equipe e della residenzialita/semiresidenzialità, sia dal punto di vista delle attività svolte che della gestione economica delle stesse.
La sezione “Reportistica Web” permette invece di recuperare i dati, imessi in modo standardizzato all’interno del sistema, sia in forma aggregata che analitica. I report, ulteriormente filtrabili e personalizzabili per una serie di variabili, consentono la costruzione di indicatori ad hoc in base alle diverse esigenze e prospettive.
Il punto di forza di questo sistema informatico è quello di riuscire, attraverso il suo utilizzo routinario, a soddisfare contemporaneamente le esigenze di informazioni secondo le prospettive dei differenti stakeholder del Dipartimento; in particolare dell’utente/cliente, del personale dell’area clinica, dei Responsabili di Struttura Complessa e del Direttore del Dipartimento, dell’Azienda Sanitaria, della Regione e, dopo l’approvazione del Sistema Informativo Nazionale (SISM) dall’ottobre 2010, anche del Ministero. Il sistema permette una analisi del percorso secondo un modello a matrice che fa riferimento sia alla dimensione temporale (input, processo ed esito) che alla dimensione geografica (livelli differenti di analisi a seconda delle differenti prospettive) ( Thornicroft & Tansella , 2000).
La piattaforma MfP 5.0 web, interamente sviluppata e mantenuta dalla ditta Ciditech s.r.l., è concessa in licenza d'uso gratuita agli Enti che ne fanno richiesta, con un canone annuo di manutenzione/assistenza oltre che di sviluppo e “personalizzazione” del sistema.
2) Principali vantaggi:
Illustriamo ora in particolare quali sono i vantaggi secondo le differenti prospettive.
Dalla prospettiva dell’utente i principali vantaggi derivano da:
- Miglioramento della comunicazione tra gli operatori dell’equipe del Servizio con conseguente miglioramento della sinergia, tempestività, qualità percepita dell’intervento. La compilazione della cartella clinica è costituita da differenti aree suddivise per figura professionale (medici, infermieri, educatori, assistenti sociali), ciascuna delle quali accessibile solo con log in personale. In tal modo è possibile da parte di ciascun operatore venuto in contatto con l’utente, verificare altri interventi eseguiti da parte di altre figure professionali.
- Miglioramento della comunicazione tra le equipe curanti di diversi Servizi nelle diverse fasi del percorso di cura ( SPDC/CSM/ SERT/ PS). Ad esempio in occasione di un accesso in urgenza presso il PS, l’utente in carico ad un servizio del Dipartimento Integrato ha la garanzia che il medico che effettua la consulenza, possa consultare la cartella clinica ed ottenere informazioni cliniche complete. La consultazione è possibile anche da parte dei medici del presidio di Diagnosi e Cura che pure utilizzano un differente sistema informatico (ospedaliero).
- Diminuzione del rischio legato al trattamento; la sezione terapia farmacologica consente la visualizzazione della prescrizione attiva e di quella storica e fornisce un sistema di alert che raccomanda gli esami ematochimici che il clinico deve eseguire contestualmente a determinate prescrizioni ( es. emocromo per clozapina, ecg per antipsicotici tipici, litiemia e monitoraggio ormoni tiroidei in corso di trattamento con Sali di litio, etc.)
- Rapida rintracciabilità degli esami laboratoristici o di tutte le relazioni o certificazioni eseguite in una sezione dedicata. Ciò diminuisce il rischio di smarrimento delle pratiche e dei documenti.
Dalla prospettiva degli operatori dei Servizi il vantaggio principale è quello di avere uno strumento in grado di immagazzinare informazioni fondamentali per una corretta pratica clinica rendendole rapidamente accessibili. In particolare MfP garantisce :
- Miglioramento della comunicazione tra operatori intra e multiservizio (risk management) e rintracciabilità rapida degli eventi di cura.
- Condivisione e rintracciabilità delle decisioni cliniche o di progetto attraverso l’utilizzo della sezione “riunioni di equipe” e quindi possibilità di rapido e costante audit interno all’equipe stessa.
- Informazioni rispetto ai ricoveri in SPDC che deriva dal link che il sistema ha con il database aziendale delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) in modo da fornire anche il numero e la durata dei ricoveri di ogni paziente.
- Rintracciabilità rapida degli interventi farmacologici, loro monitoraggio e verifica dell’appropriatezza.
- Standardizzazione delle prescrizioni farmacologiche. Nella sezione “Terapia farmacologica” la prescrizione è visibile on line da parte degli altri operatori addetti alla somministrazione e consegna. Essa è costruita in modo standardizzato con possibilità di visualizzare il farmaco, la via di prescrizione (se da ricetta o in consegna diretta della confezione/unità posologica), il nome del prescrittore, la posologia attiva ma anche lo storico delle precedenti prescrizioni. Inoltre viene anche registrata l'avvenuta somministrazione di unità posologiche o la consegna di confezioni da parte dell’infermiere; in questo modo si può ottenere una proxy di aderenza al trattamento. Al fine di agevolare alcuni compiti “burocratici”, ma obbligatori per Legge, il sistema propone automaticamente, contestualmente alla prescrizione dei farmaci per cui è previsto, la compilazione del piano terapeutico con possibilità di rinnovo automatico o di modifica ogniqualvolta vi sia una variazione posologica del farmaco. In modo analogo, il sistema consente il monitoraggio degli esami raccomandati in corso di specifiche terapie farmacologiche ( ECG, litiemia, funzionalità tiroidea, sdr metabolica), attraverso una serie di alert, con uno scadenziario predefinito, in caso di prescrizione di determinati farmaci . Inoltre viene consentita la prescrizione ed il monitoraggio della terapia depot attraverso un report quotidiano che fornisce la lista dei pazienti che devono eseguire la terapia .
- Valutazione della qualità degli interventi e di outcome attraverso l'utilizzo di indicatori di processo e di esito.
- Analisi delle attività svolte e costruzione di possibili nuove strategie di trattamento sul singolo caso o su gruppi di utenti. Il sistema Mfp è infatti dotato di una sezione denominata “Piano di attività individuali”, in cui è possibile progettare un intervento sul singolo paziente in base ad obiettivi prefissati e verificarne il raggiungimento nell’arco temporale prestabilito.
- Monitoraggio dei drop out e dei trattamenti. Esiste una sezione denominata “Controllo dei clienti non più visti” in cui è possibile stilare una lista filtrata per case manager degli utenti che non hanno avuto alcuna prestazione dal servizio negli ultimi 60-90-120 o 180 giorni
Dalla prospettiva gestionale di chi ha funzioni di responsabilità, l’interesse all’utilizzo di MfP si sposta ad un ulteriore livello di analisi che permette :
- Il monitoraggio di alcune variabili di servizio come, ad esempio, i tempi di attesa (dalla preammissione/prenotazione della visita al primo reale contatto), il numero di visite urgenti, la distribuzione dei pazienti in lievi, gravi e gravosi, i pazienti seguiti da un team terapeutico e la loro percentuale sul totale dei pazienti. Una particolare attenzione viene dedicata ai drop out. Il sistema impone infatti, per poter procedere alla dimissione, di fornire una motivazione ( fine trattamento, abbandono, trasferimento, decesso etc). In tal modo è possibile avere un reale monitoraggio del tasso di drop out dal servizio.
- Monitoraggio dell’attività clinica, dei carichi di lavoro e delle risorse attivate sui singoli casi in modo da valutarne l’opportunità.
- Monitoraggio di alcune variabili epidemiologiche o di attività ( benchmarking interno tra servizi) o dell’aderenza a linee guida aziendali o internazionali per il trattamento di vari disturbi. Sappiamo infatti che l’adesione alle linee guida si attesta attorno al 50% per i trattamenti farmacologici ma diminuisce sensibilemente ( attorno al 10%) per i trattamenti multidisciplinari e la psicoterapia ( Van Fenema et al., 2011).
- Monitoraggio dello stile di lavoro del servizio ( es. indice di ricambio; rapporto trattamenti urgenti/ totale trattamenti), della quantità di prescrizione off label e dell’efficacia della terapia rispetto agli indicatori di outcome (come ad esempio il tasso di ricoveri in SPDC).
- Tassi di utilizzo delle strutture d’urgenza ( PS e SPDC) e della residenzialità
- Gestione della lista di attesa per l’ingresso in strutture residenziali. Esiste infatti un’apposita sezione per la gestione delle comunità terapeutiche sia dal punto di vista economico ( con la possibilità di determinare in tempo reale i costi per la residenzialità e farne una proiezione precisa rispetto all’esercizio annuale), sia dal punto di vista delle attività riabilitative che vengono svolte; in tale sezione è possibile la creazione di una lista di attesa secondo differenti criteri di priorità.
- Monitoraggio degli esiti dei trattamenti. Lo studio degli esiti dei trattamenti appare sempre più imprescindibile all’interno dei Dipartimenti di Salute Mentale (Tornichroft & Tansella, 2000). Una ricerca dell’IRER ( Rapporto 2009), che aveva lo scopo di analizzare gli indicatori di accessibilità, appropriatezza clinica ed organizzativa e dell’efficacia dei servizi psichiatrici lombardi, ha prodotto dei risultati decisamente interessanti. L’osservazione della durata di 12 mesi effettuata su pazienti afferenti a diversi Dipartimenti di Salute Mentale lombardi si è avvalsa di uno strumento validato,di misurazione dell’esito, la Honos (Wing et al. 1998). I risultati sono stati ottenuti incrociando i dati provenienti dal sistema informativo regionale “Psiche” con quelli provenienti dal consumo di farmaci ( farmaceutica territoriale) nell’intento di utilizzare anche le informazioni relative alla compliance farmacologica. Lo studio ha messo in evidenza che l’esito di un trattamento é influenzato sia dalla assunzione della terapia farmacologica che dall’essersi svolto in un’Unità Operativa piuttosto che in un'altra, mentre non appare tanto influenzato dall’intensità del trattamento (es. associazione di più figure professionali o trattamenti intensivi residenziali). Appare molto difficile, senza uno strumento che raccolga i dati clinici, prestazionali, farmacologici, di processo e di esito, nel corso dell’attività clinica quotidiana, poter spiegare perché l’essere seguito da un servizio rispetto ad un altro costituisca un fattore prognostico. Inoltre, sebbene nella realtà della psichiatria territoriale italiana, esistano molti e differenti paradigmi di riferimento, che, a loro volta si riflettono in una sostanziale disomogeneità diagnostica e di approccio terapeutico, sarebbe un errore grave non cercare di comprendere e misurare queste variabili al fine di individuare quali siano le modalità di pratica clinica ed organizzazione più efficaci per poi implementarle ed esportarle. Sebbene sia chiaro che la misurazione dei processi di cura e degli esiti del trattamento in psichiatria non sia semplice e lineare, più rischiosa appare l’autoreferenzialità, un ostacolo reale al progredire della conoscenza. In tale ottica l’audit clinico, possibile solo attraverso una raccolta di informazioni “routinaria”, diviene uno strumento preziosissimo di confronto e di formazione continua per avvicinarsi a capire quale sia attualmente la best practice.
Dalla prospettiva della ASL o dell’Azienda Ospedaliera appare prioritario il monitoraggio delle risorse in dotazione al fine di gestirle in modo ottimale ridistribuendole ai vari Servizi, secondo i livelli di attività. MfP, attraverso la sua reportistica è in grado di fornire informazioni su:
- Volumi di attività e dati prestazionali su singoli o su gruppi di operatori.
- Gestione di eventuali aspetti ritenuti strategici o competitivi rispetto ad altre realtà circostanti qualora, dall'analisi dei dati, emergano particolari necessità o criticità.
- Dati su cui basare l’eventuale richiesta di finanziamenti aggiuntivi o speciali.
- Monitoraggio della mobilità passiva ( per patologia, per distretto, per operatore).
- Monitoraggio della spesa farmacologica. Il sistema standardizzato di prescrizione infatti permette di valutare i volumi di farmaci prescritti suddividendoli tra quelli soggetti a distribuzione diretta e quelli prescritti attraverso il ricettario regionale.
- Monitoraggio del costo della residenzialità psichiatrica.
La prospettiva Regionale infine è quella di chi raccoglie i dati al fine di poter programmare la politica sanitaria a partire da una fotografia che si avvicini il più possibile alla realtà del territorio. MfP fornisce :
- Dati epidemiologici
- Dati macro di spesa ( personale, beni di consumo e farmaci) e di volumi di attività che potrebbero permettere scelte di finanziamento più consapevoli.
- Dati utili ad un bechmarking tra le differenti ASL e le diverse realtà sanitarie ( ovviamente che utilizzino lo stesso sistema o che siano in grado di fornire lo stesso output)
- Debito informativo verso il nuovo sistema informativo nazionale SISM ( Decreto Ministeriale 15/10/2010)
- Eventuali informazioni rispetto a potenziali forme di finanziamento della Salute Mentale. Ad oggi la spesa per la psichiatria viene calcolata attraverso uno storico relativo, per la maggior parte, alle spese per il personale e per le differenti forme di residenzialità. Ci sono stati diversi tentativi soprattutto in Gran Bretagna di trovare forme alternative di finanziamento ad esempio utilizzando forme di contratti che si riferivano a gruppi omogenei di pazienti ( Elphick & Anthony, 1996) o, più recentemente, attraverso il sistema del Payment by Results in cui, di fatto, si tende a legare una tariffa ad un risultato di efficacia misurato attraverso indicatori di esito di routine (routine clinical outcomes measurement) che siano non solo definiti da parte degli operatori ma anche da parte dei pazienti (in modo da ovviare al problema dell’autoreferenzialità) (Macdonald & Elphick., 2011). Il tentativo è quello di raggruppare i pazienti a seconda delle caratteristiche definite da un set di indicatori che misurano sia la natura che la severità del loro problema ( MHCT= Mental Health Clustering Tool). I pazienti passano da un cluster all’altro a seconda di caratteristiche ben definite ed a seguito di una revisione periodica del caso. Al di là della fattibilità ed applicabilità di questo sistema un po’ artificioso, appare chiaro lo sforzo di premiare, attraverso una maggiore tariffazione, i comportamenti virtuosi dei vari servizi nel trattamento di questi gruppi. L’ essere virtuosi non dipenderebbe tanto dall’abbattimento dei costi del trattamento, quanto dal fatto di ottenere un migliore risultato sia dal punto di vista del paziente che del famigliare, i quali vengono ritenuti in grado di esprimere un giudizio di valore equiparabile a quello degli operatori. Un sistema informatico che permetta di eseguire nel tempo differenti valutazioni, sia sul piano clinico psicopatologico che su quello del funzionamento sociale e lavorativo, permette inoltre di avere un set di elementi di valutazione tali da definire, in un determinato momento, l’intensità assistenziale sul singolo paziente o su gruppi omogenei, come spesso auspicato in letteratura (Percudani & Cerati, 2006). In quest’ottica abbiamo introdotto, nella piattaforma informatica, la Clinical Global Impression (CGI) (Guy, 1976) che permette di fare una valutazione puntuale ma ripetibile, delle condizioni del paziente, dell’andamento della terapia farmacologica e del bilancio costi benefici della stessa sull'assistito. La scelta è necessariamente caduta su uno strumento semplice e di rapidissima compilazione dal momento che non sono applicabili routinariamente, e quindi su grandi numeri, scale più complesse. È possibile comunque definire e marcare gruppi specifici di pazienti su cui eventualmente fare valutazioni più approfondite evidenziando all’apertura della loro cartella il fatto che rientrino in una determinata categoria oggetto di studio e richiamando quindi particolari schede o test da applicare.
3) L’output del sistema:
Come già sottolineato il punto di forza del sistema è quello di fornire una gran numero di dati in modo routinario al fine di produrre analisi statistiche, epidemiologiche, economiche retrospettive, fatto ormai riconosciuto fondamentale in letteratura (Reynolds & Thornicroft, 2002; Drummond et al., 2000; Amaddeo et al., 2000). MfP 5 Web permette da una parte l’estrazione di un insieme di indicatori aggregati e, dall’altra, l’esportazione del dato analitico in modo da poter dare spazio ad una ricerca epidemiologica ed un osservazione del reale trattamento dei pazienti psichiatrici. Attraverso una reportistica analitica si possono anche selezionare gruppi di pazienti a seconda dell’interesse specifico degli operatori alimentando quella ricerca clinica di base che può anche fornire, a coloro che non lavorano all’interno di grandi centri universitari, l’opportunità di partecipare alla comunità scientifica. Ciò comporta anche una maggiore soddisfazione professionale, fondamentale per chi si occupa di patologie croniche, come nel caso dei Servizi di Salute Mentale e delle Dipendenze Patologiche ( Rotondi & Saggin, 2002). Si deve tuttavia considerare che, l’applicabilità di un indicatore, dipende dalla disponibilità dei dati e dal costo del reporting o meglio del rapporto tra quanta informazione aggiunge un indicatore rispetto a quanto costa inserire i dati nella pratica clinica ( Hurtado et al, 2001). La registrazione standardizzata su MfP5 Web delle informazioni diagnostiche, terapeutiche, di percorso e di processo, oltre che quelle anagrafiche, rende disponibili numerosi dati senza comportare un aggravio di lavoro da parte del personale, dal momento che la piattaforma è interamente sostitutiva del cartaceo. Negli ultimi anni inoltre è andato crescendo l’interesse verso gli studi epidemiologici di tipo pragmatico rispetto a quelli maggiormente teorico esplicativi ( Thorpe K et al, 2009; Koppenaal T et al, 2011). Di fatto i trials clinici randomizzati e controllati sono disegnati per valutare gli effetti di un determinato intervento in una situazione ideale. La realtà clinica quotidiana tuttavia, introduce notevoli bias che condizionano l’efficacia di un intervento a causa della non comparabilità delle popolazioni ( selection bias ), degli interventi ( performance bias), delle osservazioni ( detection bias) e delle perdite eventuali al follow up (attrition bias). Proprio perché nella pratica clinica quotidiana sono molti i fattori che influenzano gli esiti dei trattamenti, i risultati di uno studio sperimentale, a maggior ragione se condotto in modo metodologicamente rigoroso, non appaiono sempre riproducibili e applicabili. Si è fatta strada sempre più la tendenza, da parte degli epidemiologi, ad accettare studi il cui scopo è determinare gli effetti di un intervento nelle condizioni in cui viene abitualmente praticato. L’unica condizione richiesta è quella di esplicitare a priori quale sia l’intento dello studio ed il livello di pragmaticità dello stesso. I risultati di tali studi sperimentali, siano essi prospettici o retrospettivi, sono molto più vicini alle condizioni reali di applicazione e quindi più utili al clinico ed a chi deve prendere decisioni di politica sanitaria ( Laupacis & Straus, 2007). Il dato aggregato invece, è utile per fornire una sorta di “cruscotto” direzionale ed una fotografia di alcuni aspetti del processo terapeutico in modo da attuare un’analisi dell’attività di un servizio, di una singola Unità Operativa o di un intero Dipartimento. MfP 5 web fornisce l’output di tutti i dati inseriti in modo standardizzato e nella Figura 2 vengono mostrati alcuni indicatori aggiornati in tempo reale e visibili da parte di tutti gli operatori, che costituiscono un vero e proprio “Monitor” della Unità operativa di analisi ( semplice o complessa) o dell’intero Dipartimento di Salute Mentale. Lo stesso indicatore infatti può essere filtrato per una o più unità organizzative o per archi temporali differenti ( mensile, semestrale, annuale etc).
Figura 2 . Esempi di Indicatori di dati aggregati e sintetici forniti dalla piattaforma MfP (Monitor di Servizio).
| AREA | INDICATORE | CALCOLO INDICATORE |
| SICUREZZA | Monitoraggio emocromo | Numero pazienti in trattamento con clozapina con almeno 10 emocromi annui/ totale pazienti in trattamento con clozapina |
| Monitoraggio ECG | Numero pazienti in trattamento con neurolettici con almeno 1 ECG anno/ totale pazienti in trattamento con neurolettici | |
| Monitoraggio sdr dismetabolica | Numero pazienti in trattamento con antipsicotici atipici con almeno una valutazione annua di glicemia , trigliceridemia, hb glicata , colesterolemia / totale pazienti in terapia con antipsicotici atipici | |
| Monitoraggio litiemia | Numero pazienti in terapia con Sali di litio con almeno 2 dosaggi litiemia annui/ totale pazienti in terapia con Sali di Litio | |
| ACCESSIBILITA’ | Contatto telefonico | Numero prestazioni del gruppo 1 ( attività telefonica) / totale delle prestazioni |
| Tempo attesa visita non urgente | Numero medio di giorni trascorsi dalla preammissione al trattamento dei pazienti nuovi nel periodo | |
| Indice di Attrazione | Numero di pazienti in carico non residenti nel distretto della U.O. / totale pazienti in carico alla U.O. | |
| Contatti Urgenti | Numero contatti paziente o paziente + terzi Urgenti/ totale contatti paziente o paziente + terzi | |
| CONTINUITA’ ASSISTENZIALE | Drop out precoce |
Numero soggetti passati in trattamento nel periodo senza alcun contatto nei tre mesi successivi al primo contatto / totale trattamenti avviati nel periodo |
| Drop out tardivo |
Numero soggetti passai in trattamento nel periodo con almeno tre contatti e nessun contatto successivo all’ultimo/totale trattamenti con almeno tre contatti nel periodo |
|
| Relazioni MMG | Numero soggetti nuovi nel periodo con prestazione = stesura relazione al medico di medicina generale/ totale soggetti nuovi nel periodo | |
| Tasso di rientri | Numero soggetti con un contatto nell’anno corrente e senza contatto nell’anno precedente ma con un precedente contatto con la U.O( rientri)/ totale pazienti in trattamento nell’anno | |
| ESITO | Tasso di Ricoveri in SPDC | Numero pazienti in trattamento con almeno un ricovero in SPDC nel periodo / Numero in pazienti in carico nel periodo |
| Revolving door | N. pazienti in carico con un numero di ricoveri in SPDC o altre strutture >= 3/ totale dei pazienti in carico con almeno 1 ricovero in SPDC o altre strutture | |
| Drop Out | Numero dimessi per abbandono nel periodo/ totale soggetti dimessi nel periodo | |
| PROCESSO | Riunioni d’equipe | Numero di prestazioni automatiche riunioni di equipe nel periodo/ totale delle prestazioni del periodo |
| Terapia depot | Numero pazienti in tp depot/ totale pazienti in terapia con antipsicotici | |
| Consulenze in PS | Numero di contatti paziente in PS su pazienti in carico nel periodo/ totale dei contatti paziente in ogni altro luogo | |
| Utilizzo antipsicotici | Numero pazienti con prescrizione antipsicotici e appartenenti alla classe diagnostica ICD10=F2 e F3 / totale pazienti trattati con antipsicotici | |
| QUALITA’ DEI DATI | Pazienti senza prescrizione farmacologica | Numero pazienti in carico senza alcuna terapia farmacologica prescritta / totale dei pazienti in carico |
| Pazienti senza diagnosi | Numero pazienti in carico senza alcuna diagnosi/ totale dei pazienti in carico | |
| Dimissioni | Numero pazienti dimessi nel periodo / totale dei pazienti in carico nel periodo | |
| Piani terapeutici | Numero pazienti con prescrizione che necessita di piano terapeutico e senza pianto terapeutico/ totale dei pazienti con piano terapeutico correttamente compilato | |
| EFFICIENZA | Consumo farmaci | Differenza consumo farmaci per trimestre espresso in % per ogni classe ATC |
| Indicatore ricambio utenza | Numero trattamenti conclusi nel periodo per fine trattamento-monitoraggio/ totale dei trattamenti eseguiti nel periodo (pazienti in carico) | |
| Consumo farmaci | Numero confezioni consegnate nel periodo per singola classe ATC/ totale confezioni consegnate nel periodo | |
| TIPOLOGIA UTENZA | Doppie diagnosi | Numero pazienti in carico a più di una U.O. nel periodo/ totale casi seguito dalla U.O. selezionata |
| Prevalenza trattata | (Numero pazienti in carico nel periodo/ popolazione residente >15 anni) X 1000 | |
| Incidenza trattata | (Numero nuovi pazienti nel periodo/ popolazione residente > 15 anni) X 1000 |
4) Principali limiti
Premesso che alcuni limiti possono essere superati attraverso ulteriori implementazioni ed adattamenti che rispondano alle esigenze dei diversi Dipartimenti, ci sembra utile ricordare che:
- L’utilizzo della piattaforma all’interno dei Servizi richiede da parte di tutti gli operatori conoscenze informatiche di base e la presenza di una dotazione informatica minima ( Rete intranet e un computer per ogni studio).
- La piattaforma , pur essendo gratuita, viene fornita attraverso un canone annuo di assistenza e sviluppo. Tale costo appare affrontabile se si considerano i vantaggi anche economici che il sistema fornisce (ad esempio in termini di ottimizzazione delle risorse) e solo qualora la Direzione Aziendale ne condivida l’utilità.
- Soltanto alcune prestazioni sono automatiche ( prescrizione e somministrazione della terapia, compilazione della cartella clinica, riunione di equipe) mentre altre devono essere inserite attivamente dagli operatori ( visite, colloqui, psicoterapia ad esempio).
- Poiché ogni operatore inserisce le proprie prestazioni, attraverso il login personale, vi è la possibilità che i dati, soprattutto di attività, risentano dell’accuratezza e precisione dei singoli. D’altro canto anche la possibilità di estrapolare dati di output attendibili dipende fortemente dalla costanza con la quale gli operatori immettono le informazioni nel sistema.
- Per il momento la piattaforma informatica è in uso solo al Dipartimento Integrato di Salute Mentale e delle Dipendenze Patologiche mentre i Consultori, la Neuropsichiatria Infantile e i Servizi di Psicologia e Dietologia, utilizzano ancora un sistema cartaceo. E’ tuttavia in fase di studio da parte dello staff della Direzione Aziendale l’adozione della piattaforma per tutti i servizi territoriali.
5) Il percorso di implementazione e adozione della piattaforma
Ci sembra interessante ripercorrere brevemente le tappe dell’implementazione e dell’adozione della piattaforma all’interno dei servizi.
Una prima fase di adattamento della piattaforma Mfp in uso ai SerT, è avvenuta a partire dal gennaio 2009 a cura degli Autori in collaborazione con i tecnici della Ciditech. Successivamente è proseguita parallelamente all’utilizzo della piattaforma all’interno dei servizi grazie al rilevamento delle criticità e delle proposte da parte di tutti gli operatori.
Il percorso di adozione di Mfp5 Web può essere suddiviso in tre fasi. La prima (da marzo a agosto 2010) di formazione e training , la seconda ( da settembre a dicembre 2010) di affiancamento della piattaforma alla precedente modalità di registrazione su cartaceo e la terza di utilizzo esclusivo dello strumento informatico ( da gennaio 2011).
Il piano di formazione si è svolto in due momenti, uno teorico di presentazione frontale della piattaforma ed uno di training pratico. I due momenti sono proceduti in parallelo mentre il sistema era presente ed attivo nei servizi in modo che gli operatori potessero, da subito, aver modo di mettere in pratica le nozioni acquisite durante gli incontri di formazione.
Per favorire la diffusione dell’utilizzo è stata selezionata, in base ad un interesse specifico ed alla autorevolezza riconosciuta all’interno dei singoli servizi, una figura per ogni CSM che ha assunto il ruolo di “Administrator” del sistema. Gli Administrator (prevalentemente infermieri) hanno seguito passo passo gli operatori che cominciavano a familiarizzare con la piattaforma informatica e, nello stesso tempo, hanno raccolto le criticità che venivano progressivamente evidenziate. Un problema insorto fin dall’inizio è stato quello relativo alla qualità delle informazioni. Da questo punto di vista avevamo il vantaggio di aver già svolto, negli anni precedenti ( 2005-2009) una omogeneizzazione della registrazione delle prestazioni al fine di ottemperare in modo uniforme al debito informativo aziendale e regionale.
La variabilità individuale nella scelta delle prestazioni rappresentative della propria attività è stata affrontata attraverso la costruzione di livelli differenti di dettaglio delle prestazioni stesse. Inoltre l’automatizzazione di alcune voci (prescrizione e consegna farmaci ad esempio) ha limitato la possibilità di registrazioni discrepanti. Per quanto riguarda invece i dati anagrafici o i dati farmacologici, la standardizzazione del sistema, che permette soltanto scelte obbligate, ha diminuito la variabilità, anche se gli “Administrator” continuano ad eseguire un costante controllo attraverso la reportistica, sulle eventuali anomalie nelle informazioni immesse e ne sollecitano la correzione. “L’Administrator” appare come un attore chiave, imprescindibile sia per mantenere il sistema “pulito”, cioè per la verifica della qualità dei dati, sia come riferimento autorevole per gli operatori ed è stato sicuramente una scelta vincente nella crescita della consapevolezza dell’utilità del sistema all’interno dei servizi.
La piattaforma informatica ha suscitato inizialmente nel personale una reazione di scetticismo, soprattutto in relazione ad un paventato aggravio di lavoro nonché alla preoccupazione per un possibile utilizzo dei dati, soprattutto di tipo prestazionale, in un ottica di razionalizzazione delle risorse o di mero controllo delle attività. In seguito l’utilizzo quotidiano e la famigliarità con il sistema, hanno avuto un impatto decisamente positivo soprattutto per i chiari vantaggi che ne derivano in termini di rapidità di comunicazione, di trasparenza e di facilitazione nel lavoro quotidiano. Ciò ha fatto sì che, fin dai primi mesi del 2011, la piattaforma fosse utilizzata al 100% per quello che riguarda il diario clinico e le prestazioni e, in buona parte, anche per quanto riguarda la prescrizione farmacologica. Quest’ultimo aspetto è stato indubbiamente facilitato dal fatto che, nel nostro Dipartimento, si attui dal 2009, la distribuzione diretta dei farmaci atipici e, dal 2011, anche degli altri farmaci di fascia A. Il personale infermieristico, interessato alla presenza di una prescrizione medica chiara e visibile dal punto di distribuzione, ha sicuramente esercitato una pressione positiva sui medici spingendoli ad utilizzare la piattaforma. Inoltre, come già sottolineato, il fatto che l’implementazione di MfP 5 web abbia avuto origine “ dal basso” e cioè da parte di alcuni operatori dediti all'esclusiva attività clinica, e sia proseguita con il contributo di tutti, ha favorito una progressiva accettazione da parte di tutti gli operatori in modo da poter giungere, nell’arco di un solo anno, al passaggio all’utilizzo unico della piattaforma.
Ad oggi il sistema appare ancora sottoutilizzato per quanto riguarda alcune parti (utilizzo della testistica, esami di laboratorio, agenda elettronica) e per l’utilizzo della reportistica anche se l’obiettivo per il 2012 è proprio quello di rendere tutti maggiormente partecipi all'analisi dei dati estrapolabili dal sistema. Il sistema è assolutamente trasparente e permette a tutte le figure professionali di accedere alla reportistica e di poter fare valutazioni su molti aspetti dell’agire quotidiano. Per il 2012 sono previste tre giornate, al termine di ogni quadrimestre, aperte a tutti gli operatori del Dipartimento, in cui verranno presentati dati epidemiologici, clinici, di processo ed esito in modo da alimentare proposte rispetto ad eventuali modalità organizzative, approfondimenti, monitoraggi e progetti di studio. L’idea è quella di fornire a qualsiasi figura professionale la possibilità di contribuire in modo “bottom-up” ad eventuali proposte rispetto alle modalità di lavoro, alla loro efficienza ed efficacia. Il limite insito in questo approccio è la capacità dei singoli di interpretare i dati; ciò costringe ovviamente i livelli di maggiore responsabilità gerarchica ad un confronto con gli operatori in modo che le eventuali spinte al cambiamento vengano gestite. Riteniamo comunque che Mfp, stimolando le riflessioni sull’organizzazione e la progettualità, contribuisca a mantenere un clima partecipativo, consentendo alle persone maggiormente motivate di trovare uno spazio per sostenere attraverso i dati le proprie idee e, a quelle meno intraprendenti, di avere uno strumento comunque utile nella pratica clinica.
Per quanto riguarda il futuro il sistema continua ad essere implementabile; all’interno del contratto di manutenzione/assistenza sono infatti previste giornate di sviluppo e giornate di formazione. Nel 2010 e 2011 si sono utilizzate entrambe mentre, in futuro, si darà priorità allo sviluppo ed alla personalizzazione del sistema e le giornate di formazione saranno dedicate prevalentemente al confronto dei dati dei servizi o all’approfondimento di tematiche di interesse specifico (tipologia di prescrizione per diagnosi, adesione a linee guida, analisi della best practice, tassi di ricovero, residenzialità etc).
6) Conclusioni:
In conclusione riteniamo che MfP 5 Web costituisca un potente strumento per i Dipartimenti di Salute Mentale, a maggior ragione se integrati con i Dipartimenti per le Dipendenze Patologiche, flessibile e ben accettato dagli operatori i quali, inserendo i dati durante l’esercizio quotidiano della loro attività clinica, non debbono adempiere ad ulteriori debiti informativi richiesti a differenti livelli e possono utilizzare le informazioni anche per uno specifico interesse clinico. La piattaforma costituisce inoltre un importante strumento per la ricerca clinica farmacologica ed epidemiologica di base ed un costante feedback relativo alla pratica psichiatrica quotidiana all’interno dei Servizi.
Indirizzo per corrispondenza: Dr Paolo Boselli Responsabile Struttura Semplice Dipartimentale Ricerca Epidemiologica, Dipartimento Integrato di Salute Mentale e delle Dipendenze patologiche ASL 1 Imperiese, via Nizza 4 18100 Imperia; e-mail: paolura@yahoo.it
Ringraziamenti: Si ringraziano tutti gli operatori del Dipartimento Integrato di Salute Mentale e delle Dipendenze patologiche dell’ASL 1 Imperiese e , in particolare , per il quotidiano impegno e dedizione in qualità di Administrator, che si aggiungono al normale carico di lavoro, i signori Barillà Katiuscia, Bollettieri Lucia, Pagani Giuliano e Pastorella Imperia.
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