Recentemente mi è stato chiesto di rivisitare la psicopatologia del trauma attraverso i rimandi che ci ha dato il cinema. Il compito era tutto sommato semplice, per via della sterminata filmografia che ha trattato di eventi traumatici generatori di storie personali sofferte. L’occhio del cinema è in effetti decisamente portato a ricercare chiari eventi stressanti che giustificano la psicopatologia successiva, ed in ogni caso la trama, cioè le storie personali dei protagonisti, devono inserirsi con coerenza a partire dagli avvenimenti precedenti e come precursori di avvenimenti futuri. Individuare la fonte della psicopatologia significa quindi dare un senso alla diegesi del film.
 
  Al contrario il DSM-5, massimo strumento della psichiatria clinica (si può però usare anche un tono ironico nell’affermarlo), affronta la questione dei sintomi prevalentemente su un piano descrittivo, definendo sintomi e comportamenti in modo esatto e specifico, senza curarsi dell’origine della loro genesi. Con un’eccezione: i Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti. In questo unico caso infatti, i disturbi sono caratterizzati dall’esistenza di un fatto certo scatenante in grado di spiegare interamente la psicopatologia. Il DSM-5 elenca in questo capitolo una serie di disturbi ad insorgenza nell’infanzia o nell’adulto che sono definiti da cluster di sintomi. Essi sono il Disturbo reattivo dell’attaccamento, il Disturbo da impegno sociale disinibito, il Disturbo da stress post-traumatico (PTSD), il Disturbo da stress acuto, i Disturbi dell’adattamento e altri due disturbi con altra o senza specificazione.
  Tra questi disturbi, il PTSD è certamente quello più noto. Coniato per i veterani reduci dalla guerra del Vietnam e sempre più raffinato nelle successive edizioni del DSM, riprende l’eredità di migliaia di anni di descrizione delle conseguenze delle guerre nei combattenti (ad esempio nell’Iliade e nell’Epopea di Gilgamesh di 4500 anni fa). Le definizioni sono state quelle di “cuore del soldato”, “nevrosi da guerra” e altre ancora.
  Attualmente il DSM-5 descrive per il PTSD quattro cluster di sintomi: a) sintomi intrusivi (ricordi ricorrenti, sogni ricorrenti, flashback, sofferenza psichica o reazioni fisiologiche collegate a fattori che simboleggiano o assomigliano all’evento), b) sintomi di evitamento di situazioni che evocano il trauma, c) alterazioni negative di pensieri ed emozioni (amnesie, negatività, persecutorietà, colpevolizzazione, rabbia, vergogna, colpa, distacco, anedonia) anche descritti come sintomi di numbness cognitivo, e d) alterazioni dell’arousal (irritabilità, scatti di rabbia, ipervigilanza, risposte di allarme).
 
  Ma il PTSD è davvero plasmato dagli eventi tragici di contesto, come guerre o calamità pubbliche di vasta portata?
 
  Se si guarda al DSM-5 non si trova in effetti una definizione di questo tipo: il PTSD può essere causato da singoli eventi non necessariamente inseriti in un ampio contesto tragico e non necessariamente vissuti in prima persona. Se il primo criterio diagnostico è infatti quello di aver fatto esperienza diretta dell’evento traumatico (vissuto in prima persona o accaduto ad altri), è anche ammesso anche il solo di venire a conoscenza di un evento traumatico violento o accidentale accaduto a un familiare o a un amico. Non viene invece fatta menzione a guerre o calamità generali. Come si vede, il DSM-5 offre quindi un’ampia discrezionalità nell’attribuire questa diagnosi.
  Esiste poi il problema della diagnosi differenziale rispetto al Disturbo da stress acuto, che presenta criteri piuttosto sovrapponibili a quelli del PTSD. Le differenze risiedono infatti solo nella minore importanza alle alterazioni negative di pensieri ed emozioni (dei sette criteri previsti per il PTSD viene conservato solo il criterio della persistente incapacità di provare emozioni positive), nella maggiore enfasi su una componente dissociativa (amnesia, depersonalizzazione, derealizzazione) e sul fatto che non deve durare più di un mese dopo l’evento. Successivamente diventa un PTSD. Insomma dobbiamo proprio scordarci l’associazione tra guerre e PTSD che avevamo imparato a suo tempo.
 
  In definitiva quindi le definizioni del DSM-5 ci lasciano un po’ spiazzati, tanto che dovremmo guardare al PTSD in una luce diversa da quella che molti si sono fatti. Nella cultura psichiatrica di chi ha una certa età, in effetti, il PTSD è ancora collegato alla sua dimensione originaria, cioè agli eventi bellici in grado di produrre una radicale destrutturazione della persona, fino alla manifestazione di una psicosi.

  La filmografia sul PTSD classico (cioè quello post-bellico) è a questo proposito piuttosto ricca, direi esclusivamente americana, e mai esausta. Personalmente ricordo l’effetto shoccante che mi fece all’epoca il film Il cacciatore, diretto nel 1978 da Michael Cimino, dove i protagonisti (interpretati da Robert De Niro, Christopher Walken e John Savage) presentano reazioni post-traumatiche importanti e violente. Tre amici reduci da tragiche esperienze nel corso della guerra in Vietnam, affrontano il ritorno a casa in modo diverso. Dei tre il più sconvolto è Nick, che si stordisce in una dimensione aliena dal mondo circostante attraverso il gioco della roulette russa, fino a soccombere con un ultimo colpo alla testa di fronte all’amico Michael che non è neanche in grado di riconoscere. I sintomi di Nick corrispondono a quelli elencati tra le alterazioni negative di pensieri ed emozioni, in particolare per gli aspetti dell’amnesia dissociativa e per il distacco ed estraneità dagli altri.
  Recente è invece American Sniper, film del 2014 diretto da Clint Eastwood che racconta la storia di un provetto cecchino arruolato in Iraq. Il film è basato sulla biografia del famoso cecchino Chris Kyle. Quando torna a casa, gli aspetti psicopatologici di Kyle sono quelli del disturbo del sonno, dell’isolamento e dei flashback. Talvolta effettua inoltre azioni di difesa inadeguate, per un’interpretazione della realtà condizionata dall’esperienza in Iraq. Qui troviamo diversi dei sintomi del PTSD.
  In mezzo a questi due film, ve ne sono diversi altri, tra cui: Tornando a casa diretto da Hal Ashby (1978), Nato il quattro luglio diretto da Oliver Stone (1989), Allucinazione perversa diretto da Adrian Lyne (1990), Forrest Gump diretto da Robert Zemeckis (1994), Salvate il soldato Ryan diretto da Steven Spielberg (1998), The Manchurian candidate diretto da Jonathan Demme (2004).
  Se in tutti questi film ritroviamo la sintomatologia descritta nei quattro cluster del DSM-5, a volte le conseguenze del trauma possono essere così destruenti da causare non solo una profonda alterazione del comportamento pur anche con innesti allucinatori, ma anche una vera e propria lacerazione psicotica duratura dell’identità. Si pensi ad esempio a Birdy – Le ali della libertà, film del 1984 diretto da Alan Parker, dove il protagonista reduce dal Vietnam assume l’identità di un uccello (rimandando alla sua passione giovanile di ornitologo), del quale assume i movimenti caratteristici, con atteggiamento catatonico e stereotipato.
  In sintesi, quindi il PTSD classico è ben rappresentato nella filmografia, in particolare quella statunitense. Più complesso è invece il capitolo del trauma non legato ad un ampio contesto tragico, ma derivante da storie personali. Di esso scrivo nel prossimo post (http://www.psychiatryonline.it/node/6285).