Oggi, per parte mia sento di dover sottolineare l’attenzione particolare va riservata all’analisi e al ruolo che i Servizi per la salute mentale si troveranno ad avere per le ricadute sociali di quando il sistema non riuscirà più a garantire risorse che diamo per scontate. Adesso già è evidente in ambito sanitario, dove le risorse non bastano, e cominciano a crearsi delle priorità fra pazienti e fra contesti ( giovani e anziani , pazienti a rischio pazienti senza rischio , ospedale e territorio, cura e riabilitazione ..) . Quali tracce lascerà nel futuro impiego di risorse sempre più scarse questa differenziazione (antagonista dello spirito universalistico con cui è nato il SSN)?
In secondo luogo, se si allarga il ragionamento alle risorse economiche in generale, i gruppi sociali più fragili e più frustrati, o i territori tradizionalmente in sofferenza (ad esempio le regioni del sud) come si comporteranno? Non credo che basterà per la Psichiatria “competere per le risorse” … credo che i Servizi per la salute mentale dovranno fare uno sforzo importante che li porti a fare un salto avanti, come sempre hanno dimostrato di saper fare nella loro storia, in special modo da 40 anni a questa parte.
Un paio di giorni fa Franco Veltro, che aveva già contributo alla “Psichiatria per bene” con una bella intervista molto simile scrive dal Molise
Caro Gerardo,
il nostro DSM è regionale con 3 CSM, 3 SPDC, 3 Centri Diurni e 13 Strutture Residenziali. Abbiamo subito fatto un comunicato stampa tramite la direzione generale e sanitaria che i CSM restavano aperti per le emergenze/urgenze, per praticare le terapie a lunga azione, i colloqui psichiatrici, psicologici, interventi infermieristici indifferibili con tutte le precauzioni previste, ciò distanza di due metri nelle stanze colloqui e distanziamento di un metro e mezzo all’accettazione con uso mascherine. Nell’unita da me diretta, Campobasso, ho ritenuto opportuno anche usare nastri adesivi di diverso colore per percorsi differenziati, zone interdette, e distanziatori. Nonostante fossimo a Campobasso, equipe unica tra Spdc e Csm, siccome il Presidio ospedaliero è Covid-19 Hub, abbiamo accorpato i turni formando squadre di lavoro medici-infermieri a turnazione lunga 12 ore. Pertanto, ci sono solo 2 medici che si alternano di giorno in reparto con la stessa squadra infermieristica mentre le reperibilità notturne sul PS sono effettuate dai medici territoriali. Di intesa ovviamente con la direzione strategica ho aumentato le ore di specialistica ambulatoriale di psichiatra e le ore del Serd nella casa circondariale di Campobasso. Come in tutta Italia è stato interrotto il turnover presso le Strutture Residenziali e interdetto l’accesso al CSM così come ogni forma riabilitativa esterna. I Centri Diurni non sono stati chiusi ma “alleggeriti” con la presenza degli utenti più bisognosi in modo da garantire il distanziamento, con programmi domiciliari e telefonici. Abbiamo fatto adottare anche l’auto isolamento per alcuni pazienti provenienti da zone ad Alto rischio. Il CSM ha iniziato un triage telefonico di rischio Covid-19 per pazienti bisognosi di visite e di accesso al centro. Ai professionisti è stata chiesta una lista di pazienti ad Alto rischio per ricadute, per scarsa aderenza ai programmi terapeutici e per “comportamenti a rischio infezione Covid-19” per programmare interventi intensivi. Il CSM ha iniziato a funzionare con il telefono chiamando tutti i pazienti al punto tale che sembra davvero un Call-Center. Sono stati interrotti tutti i programmi di gruppo salvaguardando solo alcune terapie di coppia per soggetti ad alto rischio. Dal primo aprile iniziamo con il “Programma strutturato di intervento sulla crisi psicologica da epidemia Covid-19”, basato su due linee di azioni principali, rivolto alla popolazione generale (PG) e ai soccorritori di prima linea o soggetti ad alto rischio (PR) per esposizione. Si costituisce un Nucleo Direzionale di esperti e operatori qualificati per gli interventi. Sarà effettuato un comunicato stampa per 2 linee telefoniche dedicate per ogni CSM per accogliere la domanda in giorni e orari diversi per entrambe le linee di intervento. Per la PG viene prevista una valutazione strutturata tramite semplici strumenti per differenziare le problematiche psicologiche in stress-correlate, di Ansia e Depressive con interventi differenziati; se risultassero problematiche invece di quadri diagnostici più severi come PTSD o depressione grave il clinico opterà per l’accesso diretto. Anche per PR la metodologia è simile, gli strumenti diversi, con interventi terapeutici condotti sempre online anche con colloqui via Skype. A tal proposito ho ricevuto una donazione per un impianto aggiuntivo d’impostazione Wi-Fi al fine di potenziare la rete. Come potevi aspettarti in questo mese ho lavorato qui a Campobasso con diversi colleghi di lavoro (psichiatri, psicologi, Terp e infermieri) per mettere a punto un “Intervento Psicoeducativo Strutturato per la Gestione online di problematiche psicologiche stress-correlate, ansiose e depressive in corso di epidemia Covid-19”. Il corso sarà disponibile gratuitamente con la dichiarazione di alcune garanzie, tra le quali l’impegno ad effettuarlo come previsto in modo strutturato a cura di operatori esperti di psicoeducazione.
Roberto Lezzi lavora in Friuli V.G. e ci dà una testimonianza preziosa e significativa :
Caro Gerardo, ti scrivo volentieri da questa mia “nuova” prospettiva di primario di un CSM24 ore in FVG, ove opero da due anni, visto che prima avevo lo stesso ruolo a Treviso, in Veneto.
Mi sento di dire, citando Tiresia nell’Edipo Re, che “camminiamo sull’orlo della sorte”.
Considerazioni generali sulla sicurezza
MI si dice che per gli interventi domiciliari, territoriali, ambulatoriali…su pz covid19+, avremo dei kit con tuta, visiera, guanti e mascherina chirurgica. Non certo per la generalità dei pazienti ovviamente, ignoti sull'esserlo o meno. Operiamo, come tutti gli operatori di altri Servizi territoriali, con la mascherina chirurgica (che riutilizziamo se la fornitura finisce). E' evidente che la situazione ha travolto qualsiasi sistema di produzione e approvvigionamento, anche se il sistema a un certo punto deve organizzarsi e corrispondere ai bisogni. Le procedure sono queste. E' mia opinione però che queste, anche quando rispettate, non siano né tutelanti dell'operatore, né efficaci rispetto alla prevenzione dei contagi. Se effettuo una visita domiciliare necessaria, o una visita in carcere (esempio di venerdì scorso), o in CSM con un pz in crisi (altro esempio di venerdì; pz che nel pomeriggio è stato ricoverato per polmonite)… per non parlare di un TSO, e il pz magari è covid positivo senza che lo si sappia… c'è un rischio di contagio, di espanderlo ad altri pazienti e fra operatori. Un risultato può essere, al di là del rischio per la salute degli operatori, che un servizio che opera su centomila abitanti (e che gestisce l'assistenza psichiatrica con tutte le relative urgenze), debba addirittura chiudere o si ritrovi dimezzato. Troverei indicato…in un contesto "senza rete" come il recarsi a domicilio o l'effettuare ricoveri in CSM24 ore, ma anche la visita ambulatoriale…che la mascherina garantisca una protezione più elevata. In generale penso che i classici due tamponi dovrebbero essere effettuati a tutti i sanitari, lasciando a casa i positivi, e dotando appena possibile chi è esposto… (psichiatria, medicina generale, continuità assistenziale) di mascherine fp2 che riducano al massimo il rischio. Se non altro eviteremmo di diventare noi stessi untori e di paralizzare i servizi in cui lavoriamo. Credo che queste considerazioni, di per sé molto banali, valgano per tutta l’assistenza territoriali, di qualsiasi tipo
Considerazioni generali sulla psichiatria.
In tutte le regioni, e quindi anche in FVG, abbiamo avuto indicazione di sospendere le attività non essenziali e le urgenze. Di conseguenza abbiamo sospeso le visite di controllo, sostituendole con telefonate e in molti casi utilizzando software di videoconferenza (zoom, skype). Tuttavia…e questo vale per tutti i servizi sanitari, limitarsi alle urgenze vuol dire creare urgenze… Di conseguenza non possiamo certo permetterci di non effettuare prime visite, visite domiciliari e di controllo a favore dei pazienti complessi, o la cui storia e/o psicopatologia non consente sospensione delle attività, nonché ovviamente le terapie long acting in CSM. Vi sono poi le urgenze territoriali, nel nostro caso i ricoveri in CSM 24 (in FVG i posti letto in CSM24 e in SPDC rispondono ai complessivi bisogni di tipo psichiatrico, con il numero di 1 pl ogni 10.000 abitanti che rappresenta lo standard nazionale). Abbiamo dovuto sospendere i tirocini lavorativi, le attività di socializzazione e riabilitative, gli interventi educativi domiciliari (effettuati da personale delle cooperative) in FVG estremamente capillari. Il sistema per il momento tiene. Non abbiamo maggiori urgenze, né crisi. Tuttavia credo sia ragionevole pensare che il mese di aprile sarà foriero di ben altro andamento primaverile estivo. Da una parte infatti gli utenti confinati a domicilio e che hanno visto interrompersi i percorsi abilitativi vivranno in modo sempre più pesante questa condizione, e quanto meno dovranno essere visti più frequentemente in CSM. Dall’altra avremo i nuovi casi, e mi riferisco a disturbi d’ansia, fobici, attacchi di panico, post-traumatici. Un altro settore, non necessariamente di interesse psicopatologico, ma che non di meno finisce per coinvolgerci (magari impropriamente), riguarda la moltitudine dei comportamenti disadattivi, o antisociali…o comunque legati alle conflittualità relazionali nei vari contesti. In questa situazione la convivenza, in famiglie già conflittuali, diventerà particolarmente gravosa…e da questo punto di vista dobbiamo pensare (o dovremo pensare) a team congiunti (servizi sociali, CSM, consultori) per interventi ad hoc. Diciamo… Interventi di deebreefing. O con un modello similare. Credo che la situazione inizialmente più critica riguarderà, dal punto di vista adattivo…disabili, disturbi cognitivi, autistici, e a questo riguardo è verosimile che il CSM venga coinvolto.
Considerazioni organizzative sulla psichiatria.
Sul piano organizzativo dobbiamo essere pronti ad alcune riaggregazioni, relative al presentarsi di utenti covid19+, non sintomatici (se lo sono la psichiatria non è certo il contesto adeguato), che però necessitano di trattamento di tipo residenziale. Questo implica vi siano settori paralleli, esempio: pl di SPDC non covid e pl di SPDC covid+, e un team specifico per questa seconda unità, o un potenziamento complessivo del team così da poter effettuare interventi su entrambi i due settori. Dobbiamo considerare che nel caso di pazienti covid19+ gli operatori devono intervenire con dpi (tuta, visiera, mascherina), sia nel caso di ricovero psichiatrico, sia in caso di intervento su utente covid19+ sintomatico che è degente in una pneumologia o malattie infettive. E’ evidente che il personale aggiuntivo va individuato riorganizzando il perosnale dei CSM.
Analogamente a quanto sopra, ciò può dirsi per altri contesti di intervento (posti letto di comunità per gli utenti inseriti in CT o AP che diventano positivi).
Un altro problema è invece se molti operatori diventano covid19+. A questo riguardo non vorrei che un atteggiamento “negazionista” di direttori di struttura, direzioni aziendali, trascurasse di effettuare i dovuti controlli o garantire protezioni (sicurezza di cui un’azienda ulss è civilmente e penalmente responsabile). Da un punto di vista organizzativo ciò rischierebbe di determinare all’improvviso una chiusura di interi servizi. Sapere chi è covid19+ implica lasciare a riposo chi lo è, riorganizzarsi, tutelare i pazienti. Ciò che può verificarsi è la necessità di accorpare due o più CSM, sino a una riorganizzazione centralizzata per team e funzioni. In definitiva, dobbiamo avere in mente più piani organizzativi, sia rispetto a utenti covid19+ non sintomatici che necessitano ricovero di nostra competenza (non solo in Spdc, ma anche in appartamenti protetti e comunità terapeutiche), quindi con nuove realtà da costituire riorganizzando in modo flessibile le risorse di personale del territorio e delle cooperative, sia rispetto alla eventualità di una progressione di contagio fra operatori che implichino un riadattamento più centralizzato.
Un’ulteriore nostra implicazione è, e dovrà essere, il supporto a operatori sanitari impegnati in prima linea, a contatto con i decessi continui e la gravosità assistenziale, non escludendo da ciò i medici di medicjna generale, per molti versi molto esposti. In questo senso una modalità potrebbe essere coinvolgerli con un semplice questionario sull’esperienza che questi colleghi stanno vivendo, con indicazione di una mail numero di telefono da contattare (predisponendo in CSM un team ad hoc), dall’altra organizzare con i coordinatori dei loro servizi dei gruppi (piccoli) di deebreefing.
In conclusione… credo che le situazioni critiche si presenteranno nel corso del mese che verrà, e dobbiamo avere in mente diverse linee di condotta, da più prospettive. Diversi piani A, B e C. Così da non trovarci impreparati.
Concludo il diario di oggi con un ringraziamento a coloro che mi hanno mandato un contributo. Non sono pochi e questo è un bellissimo segnale. Invito chiunque abbia da dare un contributo a seguire il loro esmepio
gerfavaretto@gmail.com
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