di Giuseppe Messina

Proposta di legge "Modifiche e integrazioni della legislazione psichiatrica nazionale"

Presentata dall’On. Paolo Guzzanti

Quando Franco Basaglia iniziò il percorso culturale e politico che avrebbe portato alla promulgazione della Legge 180, tutto avrebbe pensato, tranne che, i "posteri" avrebbero potuto "partorire" un progetto di modifica del testo della legge che porta il suo nome, così distante dal suo pensiero, da mettere in difficoltà qualsiasi commentatore.

Nel susseguirsi di "proposte di legge" che i vari parolai, che si sono susseguiti al Parlamento Italiano, sono riusciti a confezionare, sempre abbiamo creduto che almeno un concetto fosse ormai da considerarsi assodato: indietro non si torna, "mai più manicomi!".

Ma l’uomo, il politico in particolare, mostra "risorse" che non gli riconosceremmo, è capace di sedersi ad un tavolo con questa o quella associazione, sfruttando l’onda lunga di un pensiero populista e demagogico, per costruire un "progetto" (peraltro abbondantemente annunciato in campagna elettorale) fondato sulla paura del "matto", l’accanimento nei confronti dei servizi e degli operatori, l’utilizzo fuorviante di fatti di cronaca.

Già scorrendo la lettura dell’art. 1 si incontra una terminologia tipica dei sistemi cautelari ed istituzionali più rigidi, che impressionano tutti coloro che, con un notevole sforzo mentale, si propongano di calarli nell’operare quotidiano dei servizi e delle strutture: "cliniche psichiatriche umanizzate", "ambulanze attrezzate", "cittadino testimone di crisi violenta", "in grado di gestire …..fisicamente".

Cliniche psichiatriche umanizzate ("di cui all’art. 64 della presente legge", che di articoli ne conta solo 5!): cosa sono o sarebbero? Ce lo dice l’art. 4 (non 64!): niente più che nuovi manicomi, nemmeno "minicomi". Duecento posti letto, gestiti da personale medico e paramedico "addestrato" ed allocati anche nei padiglioni dei vecchi ospedali psichiatrici, all’interno dei quali l’Azienda Sanitaria dovrà essere capace di "imporre" al personale, "al di là dei dissensi", "un atteggiamento collaborativo" con i colleghi ed i familiari dei malati. Cliniche nelle quali si studiano "le prime avvisaglie" di patologia mentale, dove si rischiano sanzioni penali e civili per aver rifiutato di ricoverare o dimesso "prematuramente" (rispetto a quali parametri?) un paziente, e nelle quali si accede per attraverso concorsi che siano in grado di valutare "l’attitudine a stabilire buoni rapporti di empatia" con i pazienti ed i loro familiari!

"Ambulanze attrezzate": con che cosa? Attrezzi di difesa personale? Spray immobilizzanti o strumenti ad emissione di scariche elettriche? Gas lacrimogeni? Cinture e corde (quelle certo!). Una autovettura che si può immaginare più vicina alla macchina di 007, che ad un mezzo sanitario, in cui non mancherebbe certo una bella scritta "attenzione trasporto persona pericolosa per sé e per gli altri", ma tranquilli è attrezzata! Priorità assoluta, codice viola!

Personale in grado di gestire "fisicamente" un paziente: c’è poco da commentare. Tutti coloro che operano nei servizi psichiatrici o fanno un corso di culturismo accelerato o verranno trasferiti in altri settori dove non è richiesta una "particolare" prestanza fisica. Sono invece aperte le adesioni (con tutto il rispetto) a scaricatori di porto, sollevatori di pesi, boxeur, parà dell’esercito! Uomini e donne, fisicamente fragili, non fanno al caso!

Ma dove la proposta necessita di maggiore approfondimento, è certamente l’art. 3, relativo al TSO in condizioni di degenza ospedaliera: sinceramente è difficile commentare un articolo così aggressivo nei confronti degli psichiatri e degli operatori della salute mentale, ma, a mio parere costituisce uno stimolo ad affrontare un problema molto delicato, che poi è il "fulcro" della legge Basaglia.

Premetto che non sono un "fautore" acritico del TSO e che ne riconosco alcuni limiti procedurali che potrebbero essere corretti: ad esempio l’utilizzo, a volte "cautelativo", di trattamenti psichiatrici, la automaticità della convalida (a volte senza nemmeno vedere il paziente), la ristrettezza dei tempi di ricovero, sono i punti deboli su cui, certamente, si potrebbe riflettere.

Nella proposta Guzzanti (a parte il riferimento ossessivo ad amici e parenti!) si prevede che un paziente debba essere ricoverato fino ad uno "stabile" superamento della crisi: avulso da un contesto che definire "cautelativo" è come mettere l’acqua di rose nella varechina, il concetto mi sembra corretto e, peraltro, non molto distante da quello che la buona pratica clinica prevede in tutti i settori sanitari.

Ma, certamente il buon psichiatra e i suoi "fisicamente adeguati" infermieri, empaticamente addestrato da videocassette e materiale illustrativo e selezionato in base alla capacità di stabilire rapporti empatici, non corre certamente alcun rischio (civile e penale) in merito alla gestione di un TSO!

A parte ogni ironia, però, il mio pensiero si rifà a quanto affermava Basaglia dopo la promulgazione della legge 180: occorre pensare che, nel tempo, saranno necessari aggiustamenti ad un percorso normativo sperimentale, che potrebbe necessitare di appositi correttivi.

Ciò che mi sembra assodato è che, comunque si affronti e da qualunque parte politica si legga, il concetto di "trattamento obbligatorio" è sempre (in tutti i campi della medicina) un segno di debolezza del sistema preventivo, una sconfitta che (come in tutte le sfide) deve essere messa in conto e con la quale occorre, prima o poi, confrontarsi.

Letto in questi termini, il TSO possiede intrinsecamente caratteristiche "cautelari" nei confronti del paziente e del sistema sociale che sono tangenziali al sistema della cura, ma che lo condizionano in maniera determinante.

Nell’attuale sistema normativo i meccanismi di tutela e la ricerca di garanzie per il paziente e la collettività, hanno determinato una soluzione "salomonica" che ha mostrato, in sede di applicazione, una certa rigidità nei confronti della pluralità di fatti e situazioni che, come in ogni settore sanitario, non possono essere previsti per legge.

Ecco che allora nel nostro operare quotidiano (e non certamente perché previsto da una legge) dovrebbe sostenerci il "buon senso", quel modo di pensare che è capace di analizzare le situazioni in maniera saggia ed assennata, non pedissequamente legato ad una normativa, ma soprattutto capace di essere rivolto al supremo interesse della "persona" che è sottoposta a una modalità tanto particolare, quanto aggressiva, di trattamento.

Non ci sono, insomma, leggi e norme che tengano di fronte a un ricovero che limita coattivamente la libertà individuale, seppure all’interno di una modalità di cura!

Ci sarebbe molto altro da commentare, tali e tanti sono i riferimenti che offendono, feriscono, umiliano e mortificano anche l’ultimo degli operatori della salute mentale: ma un pensiero finale lo vorrei rivolgere a chi ha redatto una tale proposta di legge: Fabrizio De Andrè recitava in una bellissima canzone "….l’inferno esiste solo per chi ne ha paura"!

Art 1. L’art. 33. della legge 833/78 viene abrogato e sostituito dal presente articolo:

Norme per il pronto soccorso, gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori.

• Negli ospedali generali e presso le istituende cliniche psichiatriche umanizzate (di cui all’art.64 della presente legge) devono essere operativi speciali servizi di pronto soccorso psichiatrico dotati di unità mobili con ambulanze attrezzate e dotate di personale medico e paramedico capace di stabilire rapporti empatici di collaborazione con i malati ed i loro familiari. Tali servizi si attivizzano non appena un paziente o un familiare o un cittadino testimone della crisi violenta chiede il loro intervento e si recano immediatamente sul luogo indicato dal richiedente. Il personale medico e paramedico dell’unità mobile dev’essere in grado di gestire verbalmente, fisicamente e con opportuni farmaci sedativi le eventuali resistenze d’un paziente agitato e, in caso di necessità, di chiedere l’appoggio della forza pubblica. L’ambulanza del pronto soccorso psichiatrico provvede poi a trasportare il paziente alla sede del Pronto Soccorso, ove il paziente viene sottoposto, ove necessario, ai primi interventi psicologici e farmacologici e poi trasferito ai vecchi Reparti di Diagnosi e Cura (RPDT) o alle nuove cliniche umanizzate previste da questa legge.
• Negli RPDT e nelle nuove cliniche umanizzate il ricovero dovrà protrarsi per tutti il tempo necessario a un’adeguata osservazione, diagnosi e terapia (fino a 3 mesi, rinnovabili con apposita verifica e autorizzazione). Data l’incapacità di alcuni malati mentali di capire l’utilità o l’urgenza delle terapie, le terapie potranno essere disposte d’autorità come Trattamenti Sanitari Obbligatori da uno psichiatra dei servizi pubblici o delle cliniche pubbliche o private a ciò autorizzate. (il comma relativo all’intervento del sindaco è totalmente abolito).
• Nel corso del Trattamento Sanitario Obbligatorio, l’infermo ha diritto di comunicare con i familiari o gli amici da lui o da lei indicati

Art.2. L’Art. 34. della legge 833/78 viene abrogato e sostituito dal presente articolo:

Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori per malattia mentale.

• Le leggi regionali disciplinano l’istituzione di servizi che svolgono funzioni preventive, curative e riabilitative per i malati di mente, se possibile in collaborazione con le famiglie.
• Tutte queste funzioni preventive curative e riabilitative devo essere offerte da personale addestrato a stabilire rapporti di comprensione e collaborazione empatica sia coi malati che coi loro familiari.

Art. 3 L’art. 35 . della legge 833/78 viene abrogato e sostituito dal presente articolo:

Procedimento relativo agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di degenza ospedaliera.

• Il provvedimento col quale viene disposto il TSO in condizioni di degenza ospedaliera deve essere notificato, entro 48 ore dal ricovero, al Giudice tutelare competente (che dovrà essere sempre reperibile) del comune interessato.
• Il Giudice tutelare, se in tal senso sollecitato da amici o familiari del paziente, dovrà accertare che il ricovero e TSO sia stati attuati nel rispetto delle norme stabilite in questa legge.
• Se il provvedimento, di cui al primo comma del presente articolo, è adottato nei confronti di cittadini stranieri o di apolidi, ne va data comunicazione al Ministero dell’Interno e al Consolato competente.
• Il TSO deve protrarsi per il tempo necessario ad una terapia capace di assicurare uno stabile superamento della crisi.
• La terapia, inoltre, dovrà uniformarsi alla prassi prevista per le patologie accertate nei processi di osservazione e di diagnosi.
• Il Giudice tutelare nomina l’amministratore di sostegno del paziente o, ove questo sia già stato nominato, lo informa del ricovero e lo invita a vigilare sul patrimonio dell’infermo.
• Chi è sottoposto a TSO e chiunque tema eventuali soprusi al danni del paziente può chiedere al T+ribunale competente accertamenti sulla regolarità del provvedimento di ricovero del TSO. Il Tribunale è tenuto a dare, entro una settimana, conferma della regolarità del ricovero o comunicazione dei provvedimenti adottati.

Art. 4. L’art. 64 della legge 833/78 viene abrogato e sostituito dal presente articolo:

Nuove norme per l’assistenza psichiatrica

• Lo Stato e le Regioni sono tenute a stanziare, per l’assistenza psichiatrica, una percentuale della spesa pubblica non inferiore alla media dei vari paesi europei.
• Le regioni, nell’ambito dei rispettivi piani sanitari regionali, provvedono alla istituzione di cliniche specialistiche umanizzate e capaci di accogliere dignitosamente un massimo di duecento pazienti, in altrettanti posti letto e in adeguati spazi per l’osservazione e la terapia dei malati di mente. I limiti oggi vigenti sul numero dei posti letto in rapporto alla popolazione sono abrogati.
• Tali cliniche, come ogni struttura psichiatrica, dovranno essere gestite da personale medico e paramedico addestrato a stabilire rapporti empatici e collaborativi tra i pazienti e i loro familiari.
• Per la realizzazione di nuove cliniche umanizzate potranno essere utilizzate, dopo le opportune disaggregazioni, anche i padiglioni e le strutture dei vecchi ospedali psichiatrici nonché i relativi spazi verdi.
• Una regolare assistenza psichiatrica domiciliare dovrà essere assicurata ai malati che possono essere curati in casa e alle famiglie disposte ad accoglierli. L’operatore psichiatrico cui il malato è stato affidato dalla struttura psichiatrica dovrà recarsi una e, se necessario, più volte la settimana al domicilio del paziente, per controllare che i farmaci siano assunti regolarmente e come prescritto, provvedendo, in caso contrario,al sollecito trasferimento del malato al Pronto Soccorso Psichiatrico o alla struttura psichiatrica competente.
• Qualora la famiglia non sia disposta ad accogliere il malato, questi dovrà essere assegnato o ad una Comunità terapeutica umanizzata o ad una Clinica psichiatrica umanizzata.

• Oltre alle attività riabilitative (artistiche, culturali e lavorative) interne alla Clinica psichiatrica umanizzata, questa dovrà assicurare, ai pazienti ritenuti affidabili, attività esterne di lavoro protetto e simbolicamente retribuito per promuovere un loro graduale reinserimento sociale.

• Le Aziende Sanitarie Locali dovranno proporre, e se necessario imporre, agli operatori della psichiatria, della psicoterapia e dell’assistenza sociale, al di là dei loro eventuali dissensi, un comportamento collaborativo sia con i colleghi che con le famiglie dei malati, nel supremo interesse del paziente.

• A questo fine, le strutture sanitarie dovranno, se necessario anche in forma di video-cassette illustrative, regolari Seminari teorico-pratici di formazione e aggiornamento del personale medico e paramedico, finalizzati a migliorare la sua capacità di stabilire rapporti empatici e collaborativi sia coi malati che con i loro familiari.

• Le strutture psichiatriche competenti dovranno promuovere la ripresa della ricerca scientifica in campo psichiatrico, destinando a tale ricerca almeno il 10% dei fondi complessivamente stanziati per l’assistenza psichiatrica.

• Per la prevenzione delle patologie psichiatriche gravi, le dirigenze della strutture psichiatriche dovranno promuovere un’efficace attività di screening nelle scuole e nelle famiglie per individuare e trattare tempestivamente le prime avvisaglie di tali patologie al fine di prevenirne l’aggravamento e facilitarne il superamento.

• Le strutture e gli operatori psichiatrici responsabili di aver rifiutato di ricoverare, o dimesso prematuramente, o abbandonato a se stessi malati mentali che commettono reati contro le persone o le cose dei familiari o di altri cittadini dovranno affrontare le relative sanzioni penali e civili.

• Nei concorsi per l’inserimento del personale medico e paramedico psichiatrico nei rispettivi luoghi di servizio dovrà essere aggiunto un parametro di valutazione psico-attitudinale finalizzato ad accertare, oltre alle necessarie competenze psico-patologiche e farmacologiche, l’attitudine a stabilire buoni rapporti di empatia e collaborazione con le persone assistite e con i loro familiari.

Art. 5. Viene istituita una Commissione Nazionale Permanente per l’Assistenza ai Malati Mentali (CONAP) dotata di Rappresentanze Regionali, composta in misura paritetica di operatori sanitari (psichiatri, psicologi e paramedici), da un lato, e di familiari dei pazienti e di pazienti collaborativi, dall’altro, ed incaricata di promuovere, d’intesa col Ministro della Sanità o con un suo rappresentante, una costante collaborazione tra operatori e destinatari dell’assistenza nonchè un aggiornamento e miglioramento (ma non uno snaturamento) di questa legge e dei servizi in essa previsti.